כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק החזר שלפוחית-שופכן - טיפול אנטיביוטי מניעתי - Vesicoureteral reflux - prophylactic antibiotic therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| החזר שלפוחית-שופכן - טיפול אנטיביוטי מניעתי | ||
|---|---|---|
| Vesicoureteral reflux - prophylactic antibiotic therapy | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר בוריס צ'רטין, ד"ר אורלי פרט 
|
|
דלקת בדרכי השתן היא פתולוגיה שכיחה בילדים. שכיחות הדלקות נעה בין 5% בילדות וכ-2%-1% בבנים. השילוב של הרפלוקס ודלקת בדרכי השתן מגביר את הסיכון לחלות בפיילונפריטיס, להיווצרות צלקות בכליות, להופעת יל"ד ולאי ספיקה כלייתית כרונית. נפרופתיה הקשורה לרפלוקס היא הסיבה לאי ספיקה כלייתית סופנית ב-25%-3% מהילדים וב-15%-10% מהמבוגרים על פי סדרות שונות. עד היום אין תמימות דעים לגבי התזמון וההחלטה על טיפול תרופתי או ניתוחי ברפלוקס הכלייתי. בשל העובדה ששכיחות ה-VUR יורדת עם גדילתו של הילד מחד, ושרק אחוז נמוך, אך לא מבוטל, מהילדים ממשיך לסבול מהמחלה ודורש פתרון ניתוחי בסופו של דבר מאידך, מרבית האורולוגים והנפרולוגים של הילד מתחילים בטיפול אנטיביוטי מניעתי מייד לאחר האבחנה, במטרה להפחית את אחוז הזיהומים ולמנוע היווצרות צלקות בכליות.
לאחרונה הצטברו הוכחות מוצקות אשר מעלות ספקות באשר ליעילות טיפול אנטי-בקטריאלי מונע בחולים עם רפלוקס שלפוחיתי-שופכני, הן לצורך מניעת זיהומים והן למניעת היווצרות צלקת כלייתית חדשה. הזמינות של טיפול אנדוסקופי ויעילותו בכל דרגות ה-VUR, מעלה את השאלה האם אין מקום להמלצה לתיקון כירורגי בחולים עם VUR כאשר הסיכוי להיעלמות ספונטאנית של המחלה קטן, ללא צורך בתקופת המתנה מיותרת.
מטרות הטיפול האנטיביוטי המניעתי
התפישה העומדת מאחורי ההחלטה לטפל בטיפול אנטיביוטי היא כי ניתן להרוויח זמן ללא אירועים של זיהומי שתן, עד אשר ההתארכות הטבעית של הקטע האינטראמורלי של השופכן תאפשר את בניית מנגנון הסגירה של המסתם השלפוחיתי-שופכתי ותמנע את החזרת השתן אל תוך השופכן, היינו היעלמות ספונטאנית של ה-VUR.
יעילות הטיפול האנטיביוטי המניעתי
על אף העובדה שטיפול אנטיביוטי מניעתי הומלץ על ידי אורולוגים ונפרולוגים רבים במשך שנים רבות, לא נמצאה הוכחה מוצקה בספרות הרפואית ליעילותו במניעת זיהומים חוזרים והיווצרות צלקת כלייתית, ולכן רבים לאחרונה המחקרים המנסים למצוא תשובה לשאלה האם טיפול אנטיביוטי מניעתי בילדים עם VUR אכן מפחית את אחוז הזיהומים בדרכי השתן, והאם הוא מהווה כלי בטוח למניעת צלקות, נפרופטיה ואי ספיקה כלייתית.
עד כה, במרבית המחקרים העוסקים בטיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי לזיהומים והיווצרות צלקת כלייתית סיכמו קבוצות לא הומוגניות של חולים בגילאים שונים החל מגיל 6 חודשים ועד 14-18 שנים, בחלקן עם VUR ובחלקן עם זיהומים חוזרים ללא הימצאות רפלוקס.
לאחרונה Wheeler וחבריו סיכמו תוצאות של 10 מחקרים אקראיים ומבוקרים במטרה לבדוק את תוצאת הטיפול בחולים הסובלים מ-VUR באמצעות מעקב בלבד, ללא התערבות כירורגית וללא טיפול מניעתי. הנקודות הסופיות של סקירה זו היו:
- האחוז הכולל של ה-UTIs
- הנזק הכלייתי
- אחוז החולים עם הופעת יתר לחץ דם
- תפקוד כלייתי כולל שנמדד על פי GFR
מחברי המאמר לא הגיעו למסקנה שגילוי מוקדם של VUR והתחלה מיידית של טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי מפחיתים את אחוז הזיהומים החוזרים בדרכי השתן ומונעים את התפתחות הנפרופטיה בחולים אלה. בנוסף לא ברור אם קיים יתרון לטיפול האנטי-בקטריאלי המניעתי על פני הטיפול הניתוחי. המחברים טענו שיש צורך במחקרים אקראיים פרוספקטיביים במטרה לברר האם קיים יתרון לטיפול האנטי-בקטריאלי ארוך הטווח בחולים עם VUR.
במטרה לענות על השאלות הללו פורסמו לאחרונה מסקנות שני מחקרים פרוספקטיביים אקראיים אשר ניסו לבדוק האם טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי מונע נזק כלייתי בחולים עם VUR.
Garin וחבריו סיכמו תוצאות של מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי אשר במהלכו גויסו 236 חולים לאחר אירוע של דלקת חריפה של הכליה. 218 חולים סיימו מעקב לאורך שנה. הנזק הכלייתי אצל כל החולים שהשתתפו במחקר נבדק בעזרת מיפוי כליות DMSA. צריך לציין, שחולים עם דרגות גבוהות של VUR (דרגה IV ו-V) וחולים עם VUR משני למחלה של שלפוחית השתן לא נכללו במחקר. לאחר תהליך של רנדומיזציה נחקרו שתי קבוצות חולים. קבוצה ראשונה של 113 חולים שנמצאו עם VUR וקבוצה שנייה של 105 חולים ללא VUR.
כמחצית החולים מכל קבוצה קיבלו טיפול אנטי-בקטריאלי מונע והחולים הנותרים היו במעקב בלבד. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין הקבוצות מבחינת גיל ומין החולים ודרגת ה-VUR. סה"כ 17% של חולים סבלו מאירועים נוספים של UTI במהלך השנה, כאשר מרביתם היו דלקת של כיס השתן בלבד (Cystitis). רק אצל 5.5% מהחולים שסבלו מזיהום חוזר, התפתחה דלקת חריפה של הכליה. לא היה הבדל סטטיסטי מובהק מבחינת הזיהומים החוזרים בין אלה עם VUR מול אלה ללא הימצאות של רפלוקס.
בנוגע ליעילות הטיפול האנטי-בקטריאלי המונע, לא נמצאה הוכחה מוצקת ליתרון טיפול זה בחולים עם VUR. שבעה מתוך 55 חולים שקיבלו טיפול אנטי-בקטריאלי מונע פיתחו דלקת חוזרת בדרכי השתן, לעומת רק חולה אחת בתת-קבוצה אשר לא קיבלה טיפול מניעתי. יתר על כן, אצל כל 7 חולים עם זיהום חוזר למרות הטיפול אנטיביוטי, היה החיידק שצמח בתרבית השתן עמיד לאותו סוג של אנטיביוטיקה שהיה בשימוש במהלך הטיפול המונע. סוגיה זו מעלה שאלה האם טיפול אנטי-בקטריאלי מונע, אשר לעתים ניתן ביד רחבה, לא מעלה את אחוז החיידקים העמידים לטיפול אנטיביוטי.
למרות שמספר החולים שסבל מדלקת כלייתית במהלך המעקב היה גבוה יותר בקבוצת החולים עם ה-VUR, הבדל זה לא הגיע למובהקות סטטיסטית משמעותית.
התפתחות נזק כלייתי תחת טיפול אנטיביוטי
אחת המטרות העליונות של טיפול ב-VUR היא מניעה או הפחתת הנזק הכלייתי.
במחקר של Garin וחב' שתואר לעיל, רק 5.9% מכלל החולים פיתחו צלקת כלייתית במהלך שנת המעקב. מתוכם 7 חולים היו עם VUR מול 6 חולים ללא VUR. לא היה הבדל בין הקבוצות עם וללא טיפול אנטיביוטי מניעתי.
הממצאים במחקר של Garin וחבריו קיבלו תמיכה גם בעבודה אקראית פרספקטיבית של Pennesi וחבריו. מחברים ממרכזים שונים סיכמו תוצאות של מעקב שנמשך 4 שנים בחולים עם דרגות VUR מ-II עד IV אשר אובחן לאחר אירוע של דלקת חריפה של הכליה. כמו במחקר הקודם, חולקו החולים בצורה אקראית לשתי קבוצות. קבוצה אחת שקיבלה טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי וקבוצה שנייה ללא טיפול אנטיביוטי. שוב מיפוי כליות DMSA שירת ככלי מרכזי בקביעת נוכחות של צלקת כלייתית.
אחד האפיונים של המחקר היה שחולים שקיבלו טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי הפסיקו אותו לאחר השנתיים הראשונות למרות שהמשיכו לסבול מרפלוקס כלייתי.
במחקר השתתפו 100 חולים שמחציתם קיבלו טיפול אנטי-בקטריאלי מונע ומחצית של החולים הנותרים היוו קבוצת ביקורת. שוב לא היה הבדל סטטיסטי משמעותי, הן מבחינת דרגת הרפלוקס וחן מבחינת גיל ומין המטופלים בין שתי הקבוצות.
במעקב לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי מבחינת אירועי ה-UTI בין שתי הקבוצות בשנתיים ראשונות של המעקב, כאשר 33% מכלל החולים סבלו מאירוע אחד לפחות של דלקת חריפה של הכליה. כמו כן, לא נמצא הבדל בדרגת הרפלוקס בין החולים אשר סבלו מדלקת חריפה של הכליה בקבוצה של מקבלי הטיפול האנטי-בקטריאלי לבין קבוצת הבקרה.
במעקב בן שנתיים, לאחר שהטיפול האנטי-בקטריאלי הופסק אצל כל החולים, פיתחו UTI רק 3 מתוך 100. כמחצית החולים מכל קבוצה המשיכו לסבול מ-VUR על פי בדיקות הדמיה לאחר מעקב של 4 שנים.
הממצא החשוב ביותר במחקר היה שאצל אף חולה לא נוצרה צלקת חדשה במהלך 4 שנות המעקב, כולל אצל אלה שסבלו מאירוע של Acute Pyelonephritis. מחברי המאמר סיכמו שטיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי לא מועיל בחולים עם VUR, ולעומת זאת מעקב קפדני וטיפול אנטי-בקטריאלי אגרסיבי, מייד עם התחלת הסימפטומים, הם דרך טובה ויעילה למניעת נזק כלייתי.
קיימות כמובן נקודות תורפה רבות להמלצות אלה. אחוז החולים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן היה גבוה עד 33%. למרות שמרביתם סבלו מ-Cystitis. גם אחוז החולים שסבלו במהלך המעקב מ- Acute Pyelonephritis היה לא קטן. כל החולים היו תחת השגחה צמודה ומעקב קפדני אשר אפשרו התחלה מהירה של טיפול אנטי-בקטריאלי, עם התחלת הסימפטומים של Acute Pyelonephritis, ומניעת היווצרות צלקת חדשה בכליות. מצב זה לא תמיד תואם למתרחש במציאות היומיומית בילדים עם מחלת VUR.
הטיפול הכירורגי
מתעוררת גם השאלה האם הילדים, ללא טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי, לאחר אירוע של UTI במהלך המעקב מועמדים לטיפול כירורגי ב-VUR כמקובל במקרה של ילדים המפתחים Breakthrough UTI בזמן טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי?
עם שינוי הגישה לטיפול הכירורגי ב-VUR ופיתוח חומרים המאושרים על ידי ה-FDA לטיפול אנדוסקופי ברפלוקס, גדל מספר החוקרים התומכים בטיפול מיני פולשני מוקדם או במקרים אחרים, במקום טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי.
לפני מספר שנים השוותה קבוצה של חוקרים מאיטליה בין יעילות הטיפול האנדוסקופי ב-VUR לבין יעילות הטיפול האנטי-בקטריאלי המניעתי. התוצאה של שנת מעקב הצביעה בצורה חד משמעית שאחוז אירועי ה-UTI ונזק כלייתי היה נמוך בהרבה בקבוצת החולים אשר עברו טיפול אנדוסקופי ב-VUR מאשר בקבוצת החולים אשר קיבלו טיפול אנטי-בקטריאלי מניעתי.
סקירת הספרות בנושא הטיפול האנדוסקופי ב-VUR מצביעה על כך שטיפול אנדוסקופי ב-VUR מפחית את הסיכון לדלקת חריפה של כליה וגם מפחית את אירועי ה-Cystitis בצורה משמעותית, ושכיחותו בין 5.5%-3% על פי סדרות גדולות.
לנוכח העובדה שהטיפול האנדוסקופי במחלקות מסויימות הוא טיפול הבחירה בכל דרגות ה-VUR, נבדק לאחרונה האם טיפול זה יעיל במניעת הזיהומים בדרכי השתן ומאפשר הגנה לכליה. תוצאות העבודה יתפרסמו בכינוס הקרוב של American Academy of Pediatrics בבוסטון (Unpublished data). חמש מאות ושבעה ילדים הסובלים מ-VUR ראשוני עברו טיפול אנדוסקופי. דרגות הרפלוקס היו III ,II ו-VI 25%, 47% ו-26% בהתאמה. מרבית הילדים עברו את הערכת הנזק הכלייתי בעזרת מיפוי כליה DMSA.
מעקב החציון היה 13 שנה ואצל כ-78% מכלל החולים נמצאה צלקת כלייתית לפני הטיפול הכירורגי.
הידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי, למרות תיקון מוצלח של הרפלוקס, התרחש בכמחצית החולים עם פגיעה כלייתית קשה (תפקוד יחסי של פחות מ-20% במיפוי DMSA לקראת הניתוח). יחד עם זאת, החולים הנותרים לא הדגימו הידרדרות נוספת בתפקוד הכלייתי, לאחר תיקון מוצלח של הרפלוקס. כמו כן החולים שאצלם הרפלוקס השתפר משמעותית (ירד בדרגה) אך לא תוקן, לא הדגימו החמרה בתפקוד הכלייתי היחסי או הגלובלי או היווצרות של צלקת חדשה.
רק 5.6% מהחולים סבלו מאירועי Cystitis במהלך המעקב ללא עדות לחזרת המחלה. לעומת זאת, בבדיקת 11 (2.2%) ילדים שסבלו מאירועים של Febrile UTI נמצאה חזרת המחלה אשר הובילה לניתוח אנדוסקופי נוסף ב-78% מהמקרים.
מסקנות המחקר ברורות: טיפול אנדוסקופי מוצלח מונע היווצרות של צלקת כלייתית חדשה ומלווה באחוז מזערי של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. יחד עם זאת, אותם חולים אשר חוזרים עם סימנים של Acute Pyelonephritis דורשים עיבוד מחדש במטרה לשלול חזרת המחלה וטיפול בהתאם.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteral reflux in children. The Lancet 2004;364:1720-1722
- Garin EH, Olavarria F, Nieto VG, et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;3:626-632
- Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al, for the North East Italy Prophylaxis in VUR study group. Pediatrics 2008;121:1489-1494
- Capozza N, Caoine P. Dextranomer/hyaluronic acid copolymer implantation for vesico-ureteral reflux: a randomized comparison with antibiotic prophylaxis. J Pediatr 2002;140 (2):230-234
- Koyle MK, Clement M, Cooper CS, et al. Critical appraisal: antibiotic prophylaxis and endoscopic injection for VUR. Issues in Urology 2006;18(3)
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בוריס צ'רטין - מנהל יחידה לאורולוגיית ילדים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ד"ר אורלי פרט- המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים