פגיעות מעיכה - Crush injury

פגיעת מעיכה נגרמת על-ידי לחץ ממושך על אברי גוף שונים וגוררת בעקבותיה תסמונת הכוללת סיבוכים מערכתיים רבים. פגיעות מעיכה נגרמות לרוב עקב רעידות אדמה, תאונות במכרות, תאונות ברכבות, הפצצות באזורים מיושבים ופעולות טרור. פגיעת מעיכה יכולה להופיע גם במקרים בודדים, עקב תאונות דרכים קשות.

הגדרה קלינית של תסמונת המעיכה ניתנה לראשונה ב-1941 על-ידי Beall- Bywaters לאחר ה״בליץ״ על לונדון. הם תיארו מספר פגיעות מעיכה קשות עם אי-ספיקת כליות קשה בעקבותיהן וכינו לראשונה את התופעה "The crush syndrome״. כמו-כן תיארו מצב של לחץ גדול על הגפיים במשך שעות ארוכות מלווה בירידת לחץ הדם ובהתפתחות אי-ספיקת כליות חדה. בשתן החולים נמצאו גרגירים שצבעם כהה, ובבדיקה שלאחר המוות הובחן, שאבוביות הכליה הכילו חומר שצבעו כהה וכן שינויים ניוונים. שיעור התמותה היה כ-66%.

סימנים קליניים

הסימנים הקליניים המופיעים בנפגעי פציעות מעיכה עם חילוצם, משתנים בהתאם לאזור הגוף שנלחץ ולמשך הזמן שבו היה לחוץ. בפגיעות מעיכה הכוללות את הבטן, בית החזה, הראש, הצוואר או הגב - סיכויי ההישרדות נמוכים לרוב עקב כישלון לב-ריאה.

בנפגעים עם פגיעות מעיכה בגפיים בולטים אזורים בצקתיים בעלי עור מבריק עם נוקשות שרירים. ברוב הנפגעים אין תנועה עצמונית של האבר הנלחץ וקיימים אזורי תחושה מופחתת (היפואסתזיה), ללא קשר למהלך עצבי מסוים. בחלק מהנפגעים לא ניתן למשש דפקים רחיקנית מהאזור שנלחץ. לרוב הנפגעים אינם מתלוננים על כאבים. בפצעי מעיכה פתוחים אנו עדים לרקמות קרועות, כולל כלי דם והנפגע נמצא בהלם גם עקב איבוד דם רב. השתן של הנפגעים כהה מאוד, עם גבישים מגורגרים בצבע חום-כהה במשקע. כמה שעות לאחר חילוץ הנפגעים תופחות והולכות הבצקות, הדפקים רחיקנית ממקום הפגיעה יכולים להיעלם עקב לחץ האזור הבצקתי, וכמות השתן המופרשת קטנה עד כדי הפסקה מלאה של הטלת השתן. בבדיקות מעבדה נמצאו: כמות רבה של מיוגלובין בדם, עלייה ברמת האשלגן והזרחן בדם, חמצת מטבולית, ערכי CPK גבוהים ביותר (אלפי יחידות) ומיוגלובין בשתן. בנתיחה שלאחר המוות של נפגעי מעיכה נמצאו אבוביות הכליות מלאות בחומר שצבעו חום עם שינויים ניווניים.

פתופיזיולוגיה

הלחץ המכני על רקמת השריר גורם למוות מידי של התאים בעוד שמות תא עקב איסכמיה תלוי בסוג הרקמה ובמשך קיום האיסכמיה. הלחץ המכני גורם להרס רקמתי ולאיבוד תוכן התא אל מחזור הדם - אם קיימת עדיין זרימת דם באזור הנפגע. לעתים קרובות, עם חילוץ האבר ושחרור הלחץ, מתחילה זרימת דם, ותוכן התאים נכנס באופן פתאומי ובכמויות גדולות אל מחזור הדם. בו-בזמן קיימת יציאה בלתי מבוקרת של מים מתוך כלי הדם עקב נזק לדופנות הנימיות, מצב הגורם לבצקת ולירידת נפח הנוזל התוך-כלי עם ירידה בלחץ הדם ועלייה בהמאטוקריט.

תוצרי הפירוק של תאי השריר, בעיקר מיוגלובין, מצטברים בדם וגורמים לנזק כלייתי ולהפסקה בהטלת השתן. התוצאות של ירידה בנפח הנוזל התוך-כלי (היפוולמיה), אי-ספיקה כלייתית חדה ורבדומיוליזיס, הן חמצת מטבולית ועלייה ברמת האשלגן בדם. בעקבות שחרור זרחן מתאי השריר ההרוסים שוקעים מלחי זרחת הסידן ברקמות השונות בשלב הפגיעה בשריר. עם התחלת הטיפול המשתן משתחררים מלחים אלה וחלה עלייה ברמת הסידן בדם. שכיחות ההתרחשות של אי-ספיקת כליות חדה בנפגעי מעיכה קשים מגיעה ל-50% מהמקרים ללא טיפול מונע וכרוכה בתמותה גבוהה. ניסיון העבר הוכיח, שאי-ספיקת כליות בעקבות תסמונת מעיכה, קשה יותר לטיפול מאי-ספיקת כליות עקב הצטברות מיוגלובין מסיבות אחרות.

האזור הנגוע בפגיעת מעיכה פתוחה מכיל רקמה נמקית ומהווה קרקע נוחה להתרבות חיידקים. טיפול אנטיביוטי לא יועיל ברוב המקרים כל עוד לא סולקה כל הרקמה הנמקית. לעומת זאת, בפגיעות מעיכה סגורות מהווה העור מחסום חשוב נגד חדירת החיידקים. עקב כך אלח-דם הוא סיבוך שכיח בפגיעות מעיכה פתוחות או בפגיעות נרחבות בעיקר שעברו טיפול כירורגי. לעתים קיים צורך בכריתת חלקי גף מזוהמים בכדי להציל את חיי הנפגע.

טיפול

הטיפול בנפגעי מעיכה מתרכז בבעיה המקומית ובסיבוכים המערכתיים. הניסיון הטיפולי בפגיעות מעיכה עד כה מוכיח, כי טיפול נמרץ ומידי, הכולל מתן נוזלים בכמות גדולה והבססת השתן, ימנע סיבוכי אי-ספיקת כליות חדה בהמשך. פצועים שטופלו מידית עם הגיעם לבית חולים במתן כמויות נוזלים גדולות לא לקו בסיבוכי אי-ספיקת כליות חדה. לעומת זאת, פצועים אשר לא קיבלו טיפול זה לקו בסיבוכי אי-ספיקת כליות חדה בשכיחות גבוהה (יותר מ-50% מהנפגעים) עד כדי צורך בדיאליזה ולעתים עם תוצאה קטלנית.

הטיפול המקומי באזור הפגיעה שנוי במחלוקת. נטוש ויכוח, האם פסציוטומיה נרחבת אמנם משפרת את מצב הגף שנמעך. הפסציוטומיה מהווה פעולה יעילה לשחרור הלחץ המקומי בגף הבצקתי, משפרת את זרימת הדם ואת הפרוגנוזה של האבר הפגוע. אולם, פתיחת העור במקרי פציעות מעיכה מאפשרת חדירת חיידקים והתרבותם בקרקע מזון נוחה ומגדילה את סיכוני הזיהום וסכנת המוות מאלח- דם. במקרים של פצעי מעיכה פתוחים או לאחר ביצוע פסציוטומיה, מקובל על הכל, כי יש לסלק את כל הרקמה הנמקית וללא פעולה זו לא תחול תגובה רצויה לטיפול אנטיביוטי. לעתים תידרש קטיעת חלק מהגף בגלל זיהום ניכר.

טיפול מידי בשטח האירוע

אבחון - קביעת האבחנה של פגיעת מעיכה בשטח קלה עקב הכרת נסיבות האירוע. לעומת זאת קביעת האבחנה בשלב מאוחר יותר - בבית החולים, הנקבעת אך ורק על-פי הסימנים הקליניים המודגמים על-ידי החולה - קשה.
רישום - עקב העובדה, שהסימנים הקליניים בנפגע מעיכה משתנים מהר ומקשים לעתים קרובות על קביעת האבחנה, חשוב מאוד הרישום בשטח האירוע, תוך תיעוד האירוע, חלקי הגוף שהיו נתונים תחת לחץ וזמן החילוץ. פצועים שהגיעו לבית חולים ללא רישום, טופלו בבעיות האורתופדיות והנירולוגיות ללא מתן תשומת לב לאפשרות של התפתחות תסמונת מעיכה, ובהמשך לקו באי-ספיקת כליות.
מתן נוזלים - התקנת עירוי לווריד מיד עם איתור הנפגע אפילו עוד לפני חילוצו, לצורך מתן נוזלים בכמות גדולה למניעת אי-ספיקת כליות חדה. יש לתת כ-500 מ״ל נוזלים (קריסטלואידים) לשעה, ואם הדבר אפשרי, להחדיר צנתר לשופכה ולעקוב אחר הטלת השתן.
חסימה - כיום לא מקובלת ההנחה, שלפיה יש מקום לחסימה מלאה קריבנית מאזור הפגיעה.
פינוי - העברת הנפגע לבית החולים היא בקדימות פינוי גבוהה ביותר, בהיטס אם אפשרי, תוך יידוע בית החולים הקולט שמדובר בנפגעי מעיכה.

הטיפול בבית החולים

1 . מניעת אי-ספיקת כליות - את תסמונת המעיכה ניתן למנוע על- ידי טיפול במתן נוזלים בכמות גדולה. עקרונות הטיפול מבוססים על השתנה מרובה והבססת השתן תוך: א. התקנת עירוי מרכזי ומתן תמיסות קריסטלואידים כדי 500 מ״ל לשעה להבטחת השתנה מיקטית (מינימלית) של 300 מ״ל לשעה. ב. מעקב אחר לחץ הדם, C.V.P וכמות השתן, מדי שעה. ג. מעקב אחר מאזן האלקטרוליטים בדם מדי 6 שעות. ד. מתן ביקרבונאט 44.5 מא״ק לכל 1/2 ליטר נוזלים שני (תמיסות איזוטוניות) למניעת חמצת מטבולית ושמירה על ערכי pH של השתן ברמה של 6.5 ומעלה. ה. מתן מאניטול 1 גי/ק״ג לתוך הווריד באם נפח השתן הוא פחות מ-300 מ״ל לשעה. ו. מתן דיאמוקס (אצטזולאמיד) כדי 250 מ״ג לווריד אם pH של השתן נמוך מ-6.5 למרות הטיפול בביקרבונאט למניעת בססת מטבולית (עקב מינון-יתר של ביקרבונאט). ז. לעתים קיים צורך במתן קלציום גלוקונאט עקב איבוד סידן בהשתנה המרובה. סידן יינתן גם במקרים שבהם קיימת היפרקלמיה קיצונית עם סכנת קרדיוטוקסיות. יש להמשיך בטיפול זה עד היעלמות המיוגלובין מהשתן וירידת ערכי ה-CPK לערכים הקרובים לערכי התקן. משך הטיפול שנדרש הוא כ-60 שעות. 2. הטיפול המקומי - הדעה הרווחת כיום היא, שאין לבצע פעולות ניתוחיות בפגיעות מעיכה סגורות. העור מהווה מחסום מצוין בפני התפתחות זיהום המסכן את חיי הנפגע. גם אם חלק מהעור נפגע ומת, הוא עדיין משמש מחסום חשוב בפני חדירת חיידקים. לשריר יכולת יוצאת דופן להתאושש מהלחץ, לכן אין מקום לפסציוטומיה בטיפול בפגיעות מעיכה סגורות, למעט מצבים שבהם שחרור הלחץ חיוני להמשך זרימת הדם ולהצלת חלק הגף הרחיקני. מטרת הפסציוטומיה במקרים אלה היא להציל חלק מהגף הרחיקני. במקרים אלה יש להקדיש את תשומת הלב לכך, שהשריר המת מהווה קרקע טובה להתפתחות זיהום, העלול לסכן את חיי הפצוע, ויש להמשיך את הפסציוטומיה בכריתה נרחבת של כל השריר המת. במקרים של זיהום, שאין להשתלט עליו, יש לקטוע את הגף הפגוע. בפגיעות מעיכה פתוחות עם רקמה נמקית, דרושה כריתת הרקמה הנמקית עד גבולות רקמה בריאה ומתן טיפול אנטיביוטי רחב-טווח.

ראו גם

לנושא הקודם חבלות בכלי דם בילדים
לנושא הבא: חבלות הדף - Blast injuries

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות