חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון - Diabetic ketoacidosis during pregnancy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
חמצת קטוטית סוכרתית במהלך היריון | ||
---|---|---|
Diabetic ketoacidosis during pregnancy | ||
יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חמצת קטוטית סוכרתית, סוכרת, היריון
סיבוך מטבולי מסכן חיים של סכרת. למרות שנפוץ יותר בסכרת 1 Type, תואר גם בסכרת 2 type ובסכרת הריונית, במיוחד לאחר מתן צלסטון ו- p בלוקר לצירים מוקדמים.
DKA מופיע ב- 1-3% מההריונות הסכרתיים, (שיעור ^fetal loss בנשים עם DKA הוא 10-20%).
DKA מתייחס לטריאדה של דיאבטיק (=גלוקוז גבוה), קטו (נוכחות קטונים) אצידוזיס (חמצת 7.3>PH). לפיכך, DKA מאופיין בערכי סוכר גבוהים, אוסמטויק דיורזיס המלווה במצב של התייבשות, פירוק חומצות שומן והיווצרות גופי קטון (β-hydroxybutyrate ו-acetoacetate).
שכיחות מוות עוברי 10%. לא ברור מה הגורם העיקרי לפגיעה בעובר. הוצעו מס' מנגנונים:
- ירידה בזרימת הדם לרחם ולשליה עקב היפוולמיה אימהית.
- היפוקסיה אימהית גורמת להיפוקסיה עוברית.
- מעבר של קטונים דרך השליה - וחמצת עוברית.
- ערכי הגלוקוז הגבוהים וההיפוקלמיה גורמים לאפקט אינוטרופי שלילי על לב העובר, הפרעות קצב לב העובר ועד דום לב.
בניטור עוברי נראה הפחתה בווראביליות, האטות מאוחרות ופרופיל ביופיזי לא תקין.
DKA מתרחש בעיקר בטרימסטרים השני והשלישי (ב-80-90% מהמקרים) עקב העלייה בעמידות לאינסולין, !presenting symptomo של חולות חדשות עם סכרת 1 Type שטרם אובחנו.
בהיריון, DKA מופיע ברמות נמוכות יותר של גלוקוז בהשוואה לנשים לא הרות. בעבודה מסין הרמה הממוצעת ב-DKA בהיריון היתה mg/dL293 לעומת mg/dL495 בנשים לא הרות.
- גורמים התורמים לעליה בסיכון ל-DKA בהיריון
- Insulin resistance המאפיין הריון. הרגישות לאינסולין יורדת ב-56% עד שבוע 36. היצור של הורמונים אנטגוניסטים לאינסולין כמו hPL, פרולקטין וקורטיזון תורמים למצב. לכן, הדרישה לאינסולין עולה במהלך ההיריון, מה שמסביר את הסיכון ל-DKA בטרימסטר השני והשלישי.
- העליה בפרוגסטרון בהריון מפחיתה את המוטיליות במעי, מה שמעלה ספיגת קרבוהידרטים ותורם עוד להיפרגליקמיה.
- Accelerated starvation - הגלוקוז הוא מקור האנרגיה העקרי לעובר ולשליה. בטרימסטרים השני והשלישי יש רעב מוקדם, מה שמוביל לירידה של רמת הגלוקוז בצום אצל האם. בנוסף, המחסור היחסי באינסולין מוביל לעלייה ב- free fatty acids שהופכים בכבד לקטונים.
- הקאות: גורמות לסטרסס ומצב רעב עקב עליה בהורמונים האנטגוניסטים לאינסולין. הקאות בשילוב דהידרציה גורמים להתפתחות קטואצידוזיס.
- ירידה ביכולת ל-buffering: העלייה ב- minute ventilation בהיריון מביאה לאלקלוזיס רספירטורי בעקבותיו הכליה מעלה את הפרשת הביקרבונט, כך שיכולת סתירת הקטונים יורדת.
- גורמים מחמירים
- מחלה אינטרקורנטית.
- זיהום, בעיקר UTI .
- הקאות.
- דהידרציה.
- Non-compliance
- בעיה במשאבת האינסולין.
- היריון לא מאובחן.
- קורטיקוסטרואידים.
- B-mimetics
עבודות שונות הראו כי עד 30% מהמקרים מופיעים במקרים שהסכרת לא הייתה ידועה/מאובחנת, וב-25% מהמקרים הסיבה הייתה non-compliance .
צירים מוקדמים באישה עם סכרת מעלים את הסיכון ל-DKA לאור הצורך בטיפול ב-β אגוניסטים ובסטרואידים. β אגוניסטים יכולים להעלות רמת גלוקוז בדם, רמת FFA ורמת קטונים דרך גירוי גלוקונאוגנזה, ליזיס של גליקוגן ואקטיבציה של lypolysis. גם הסטרואידים להבשלת הריאות יכולים להחמיר היפוגליקמיה ואינסולין רזיסטנס.
- אבחנה
- סימפטומים: בחילה, הקאות, חולשה,פוליאוריה/פולידיפסיה, כאבי בטן, תיתכן הפחתה בתחושת עובר.
- סימנים: היפר-וונטילציה, הבל פה חמצתי, סמני התייבשות, טכיקרדיה, תת-לחץ דם, יובש בריריות, Kussmaul Breathing (נשימה עמוקה ומהירה, עם ריח של קטונים, בניסיון לפנות C02), ירידה במשקל, ושינויים במצב ההכרה עד קומה עקב שוק היפוולמי.
- מעבדה:
- היפרגליקמיה (200-800 מג%).
- חמצת מטבולית ( 7.3>pH ו Bicarbonate 15 mEq/L>) עם Anion Gap גבוה (ההפרש בין הקטונים והאניונים הנמדדים בדם, מחושב:
- (Na+) - (Cl- + HCO3-) > 12
- ניתן למדוד אצטון חיובי בשתן (בסטיק) וקטונים בדם.
- חמצת קלה 7.3-7.2,
- חמצת בינונית 7.2-7.0
- חמצת קשה נמוך מ 7.0
- היפונתרמיה (הנובעת מהיפרגליקמיה).
- היפוקלמיה הביטוי הראשון עשוי להיות היפרקלמיה בשל החמצת (שמכניסה מימן לתאים ומוציאה תמורתו אשלגן לדם), חוסר האינסולין והפגיעה בתפקוד הכלייתי, אך למעשה יש חסר אמיתי באשלגן כתוצאה מאובדן בשתן ובהקאות.
- היפופוספטמיה (אופיינית מאוד ל DKA).
לרוב חמצת מטבולית מתפתחת במשך ימים (2-5 ימים בממוצע) ומאופיינת בהופעה הדרגתית של התסמינים.
- אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת של חמצת מטבולית עם AG גבוה:
- קטואצידוזיס אלכוהולי.
- חמצת לקטית.
- אי ספיקת כליות.
- הרעלת אתילן גליקול או מתיל אלכוהול.
- הרעבה.
KUSMAUL = Ketoacidosis, Uremia (CRF), Salicilats, Methanol, Alcohol, Undernutrition (starvation), Lactic acidosis.
- אבחנה מבדלת של היפוגליקמיה
Hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic state- HHS - סיבוך של סכרת טרום הריונית מסוג Type 2- NIDDM מאופיין בערכי סוכר גבוהים מאוד, מצב של התייבשות והעדר קטונים. נדיר מאוד בהריון.
- טיפול
DKA הוא מצב חרום ! הטיפול מבוסס על:
- עירוי נוזלים.
- אינסולין.
- תיקון רמת האלקטרוליטים.
- חיפוש הטריגר שגרם ל-DKA
ה-volume deficit גבוה יותר מ-DKA באישה לא הרה.
- פעולות מיידיות
- יש לקרוא לעזרה.
- יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה - הערכת מצב הכרה, מצב התייבשות.
- הערכת סימנים חיוניים: חום דופק לחץ דם תפוקת שתן על ידי הכנסת קטטר.
- מדידת רמת סוכר בגלוקומטר, פתיחת שני עירויים תוך חיבור לנוזלים 0.9 Nacl ולקיחת דמים: ספירת דם, כימיה, CROSS- PH. חישוב Anion Gap.
- מדידת אצטון בשתן על ידי סטיק.
- במידה והאישה מטופלת במשאבה יש לנתקה ולשלוח לבדיקה.
- מעבדה חוזרת כל 1-2 שעות: אלקטרוליטים, גלוקוז, גזים בדם וקטונים.
- טיפול תרופתי
- אינסולין: loading dose של 0.2-0.4 u/kg. maintenance של אינסולין: 2-10 u/hr (או 0.1 יחידות לק"ג לשעה - באישה ששוקלת 60 ניתן 6 יח' בשעה).
- נוזלים: איזוטונים. ס"ה 4-6 ליטר:
- ליטר אחד בשעה ראשונה.
- 500-1,000 מ"ל בשעה למשך 2-4 שעות.
- בהמשך 250 מ"ל בשעה.
- גלוקוז: כאשר רמת הגלוקוז יורדת מתחת ל- mg/dL250 = (mmol/L14) נתחיל לתת גלוקוז 5% IV.
- יש לשמור את ערכי הסוכר סביב %150-250 mg
- אשלגן: אם רמתו תקינה או נמוכה נתחיל בעירוי של 15-20 mEq/hr. אם הרמה ההתחלתית גבוהה, נחכה עד שיגיע לרמה תקינה ואז נתחיל בעירוי של 20-30 mEq/hr .
- ביקרבונט: אם 7.1>PH ניתן אמפולה של ביקרבונט (= 44 mEq) בליטר של סליין 0.45.
העובר
הערכה של מצב העובר כוללת:
- הדגמת דופק עוברי בשבועות הריון צעירים.
- מומלץ ניטור עוברי רציף בשבועות מתקדמים.
- במקרה של NRFHR יש לאזן את האישה לפני החלטה על ילוד.
- ביצוע פרופיל ביופיזי.
- בדיקה גניקולוגית.
- במקרה של מוות עוברי יש לאזן את האישה לפני התחלת ילוד וסיום ההריון.
גם בנוכחות שינויים במוניטור ובפרופיל הביופיסי אין אינדיקציה מיידית לייילוד בניתוח קיסרי, שיכול להחמיר את המצב הבסיסי. לכן, יש לייצב את המטופלת, וברוב המקרים הסטטוס העוברי ישתפר אף הוא.
המדידה המעבדתית של הקטונים במבחן ניטרופרוסיד מתייחסת לרמת ה- Acetoacetate.
במצב של DKA, רוב הקטונים שנוצרים בכבד הם דווקא p-hydroxybutyrate שלא נמדדים, כך שהתוצאה שנקבל תשקף קטוזיס "קל" יותר מזה הקיים, ולכן גם ערכים נמוכים מאוד של קטונים מספיקים כקריטריון אבחנתי.
חישובים והכנת תמיסות
- אינסולין
כל פלקון של אינסולין מכיל 10 מ"ל, 100 יחידות ב-1 מ"ל.
שמים 100 יחידות אינסולין בתוך 100 מ"ל סליין ואז:
- כל 1 מ"ל = 1 יחידת אינסולין.
- לא סופרים את האינסולין במאזן הנוזלים.
או ששמים 100 יחידות אינסולין בתוך 1,000 מ"ל סליין
ואז:
- כל 1 מ"ל = 0.1 יחידות אינסולין.
- כן מתחשבים באינסולין במאזן הנוזלים. (אם האישה מקבלת 5 יח' אינסולין בשעה = 50 מ"ל נוזלים).
- אשלגן
בכל 1,000 מ"ל לא שמים יותר מ- 3 גר' KCL אחרת שורף בווריד.
באמפולה אחת 3 גר' ב- 20 מ"ל.
כל 1 מ"ל = 2 mEq.
באמפולה של 20 מ"ל יש 40 mEq .
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון