האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

טרום סוכרת - Prediabetes

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



טרום סוכרת
'
יוצר הערך ד"ר אמיר תירוש
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת


ראו גם – הגישה הטיפולית בטרום סוכרת

Prediabetes או המצב הטרום סוכרתי, למרות שמו, מגדיר קבוצת סיכון לא רק למחלת הסוכרת אלא גם לתחלואת לב וכלי דם. אצל אחוז לא מבוטל מאוכלוסיית העולם המערבי ניתן למצוא ערכי סוכר בדם בטווח ה"טרום סוכרתי" דבר שהופך קבוצה זו לאטרקטיבית במיוחד כקבוצת התערבות בניסיונות למנוע בה את התפתחות הסוכרת והתחלואה הקרדיו-וסקולרית.

הגדרה

ההגדרה הרשמית של המצב הטרום סוכרתי, כפי שניתנה ע"י איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) בשנת 2000 [1], כוללת את כל האנשים שאצלם מוצאים אפילו בדיקה בודדת של סוכר בדם החורגת מהערכים התקינים, אך אינה עומדת בקריטריונים של איגוד הבריאות העולמי לאבחנה של סוכרת[2]. בשל כך, בהגדרה של טרום סוכרת נכללים כלל האנשים עם אי סבילות לגלוקוז IGT ‏ (Impaired Glucose Tolerance –- ערכי סוכר בדם בין 140 ל-200 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר העמסת סוכר) ו/או גלוקוז מופרע בצום IFG ‏– (Impaired Fasting Glucose).

לגבי ההגדרה של IFG, קיים ויכוח בספרות בין האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) לאגודה האירופאית לחקר הסוכרת (EASD) באשר לערכי הסוכר הנכללים בטווח זה. האגודה האמריקאית לסוכרת המליצה בדצמבר 2003 לקבוע את ערך הסף 100 מ"ג/ד"ל כערך המבדיל בין רמות סוכר תקינות בצום לבין IFG‏[3]. לעומתה, המלצת ה-EASD ממאי 2006 היא להותיר את ערך הסף כ-110 מ"ג/ד"ל, כך שטווח ה-IFG נותר 125-110 מ"ג/ד"ל [4]. הדיון היכן למתוח את הגבול בין הערך התקין של רמות הסוכר בצום ובין המצב הטרום סוכרתי הופך לאחרונה להיות מורכב יותר, כיוון שנמצא כי בקבוצות אתניות שונות ניתן להגדיר סיכון מוגבר לסוכרת באמצעות ערכי סוכר שונים [5]. נוסף על כך, נמצא כי הסיכון למחלת הסוכרת עולה כבר בערכי סוכר הנמצאים בתוך הטווח התקין (נורמוגליקמיה) בקרב קבוצת הגיל הצעירה, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון נוספים למחלת הסוכרת [6], [7].

אפידמיולוגיה של המצב הטרום סוכרתי

המצב הטרום סוכרתי, כאמור, מתייחס לאלו המוגדרים כ-IFG ו/או לאלו המוגדרים כ-IGT. מתוצאות מחקרים אפידמיולוגיים על קבוצות אוכלוסייה שונות מתברר כי לא קיימת חפיפה טובה בין מבחן העמסת הסוכר לבדיקת רמות הגלוקוז בצום, כך שאבחנה של מצב טרום סוכרתי מתייחסת לכל אלו שרמת הסוכר בדמם נמצאה חורגת מהטווח הנורמוגליקמי לפחות במבחן אחד, ואינה מחייבת מתאם בין שתי הבדיקות [8] ,[9] , [10] (תרשים). נמצא כי רק כ-30% מאלו שמוגדרים כסובלים מ-IGT יאובחנו גם כסובלים מ-IFG כאשר רמת הסוכר שלהם תיבדק בצום [10]. רק כ-50% מאלו שרמות הסוכר שלהם בצום היא מעל 110 מ"ג/ד"ל אך מתחת ל-126 מ"ג/ד"ל יאובחנו גם כ-IGT לאחר מבחן העמסת סוכר. המלצת ועדת מומחים של האגודה האמריקאית לסוכרת לפני כ-4 שנים הייתה, כאמור, להוריד את ערך הסף של IFG ל-100 מ"ג/ד"ל כדי להגדיל את המתאם בין בדיקת הסוכר בצום ובין מבחן העמסת הסוכר [3]. על ידי שינוי ההגדרה ניתן להגיע למתאם של כ-60% בין IFG ל-IGT, אבל במחיר של עלייה בשיעור (כ-20%) הממצאים החיוביים הכוזבים (False Positive) (11). לדוגמה, בעקבות שינוי הקריטריונים עלה שיעור המוגדרים כסובלים מ-IFG בדנמרק מ-11.8% באוכלוסייה הבוגרת ל-37.6%, מספר הטרום סוכרתיים בקבוצת הגיל 64-40 בארה"ב עלה מ-8.5 מיליון ל-24.9 מיליון ו-28.7% מכלל האוכלוסייה בסין וכ-5.7% בצרפת יוגדרו כסובלים מ-IFG‏[11].

פתופיזיולוגיה

בדומה לתהליכים המוכרים בפתופיזיולוגיה של סוכרת מסוג 2, גם בשלב הטרום סוכרתי קיים חוסר יחסי באינסולין במקביל לעמידות לאינסולין ברקמות, כך שערכי הסוכר בדם גבוהים מהטווח התקין וקיימת היפראינסולינמיה משנית. מספר עבודות שהתפרסמו לאחרונה בספרות מציעות כי IFG נגרם עקב עמידות לאינסולין בכבד, המתבטאת בהיפרגליקמיה בצום, ואילו IGT נובע בעיקר מעמידות לאינסולין בשריר השלד (האחראי על קליטת עיקר הגלוקוז מהדם לאחר ארוחה)‏ [12], [13].

אף על פי שהגיוני לחשוב, כי גורמי הסיכון של טרום סוכרת יהיו זהים לגורמי הסיכון עבור סוכרת מסוג 2, עד כה לא היה כל מחקר פרוספקטיבי שבדק את גורמי הסיכון להתפתחות טרום סוכרת. עם זאת, במחקר בנשים פרה-מנופאוזליות נמצא, כי השמנה והיקף מותניים מוגבר נמצאו באסוציאציה עם טרום סוכרת [13]. ממצאים דומים דווחו גם בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל (גברים ונשים) [14]. במחקר אחר הודגם קשר ישיר בין טרום סוכרת לגיל, בעיקר לגבי IGT‏ [15].

Screening

טרום סוכרת מתגלה ברוב המקרים כממצא מקרי בבדיקת סוכר לשלילת סוכרת מסוג 2. נכון לעכשיו, לא קיים כל מידע בספרות המדגים יתרונות ארוכי טווח מביצוע סקירה של אוכלוסיות לנוכחות טרום סוכרת. בשל כך, ובהיעדר גורמי סיכון מוגדרים, לא ניתן להמליץ על סקר אוכלוסיות. על פי ההמלצות של האגודה האמריקאית לסוכרת, אם מתגלה IFG בבדיקת סקר לסוכרת, יש לבצע מבחן העמסת סוכר לשלילת סוכרת [16].

המשמעות הקלינית של טרום סוכרת

סיכון לסוכרת מסוג 2

הסיכון להתפתחות סוכרת בקרב אנשים עם ערכי סוכר בטווח של טרום סוכרת הוא גבוה פי 6 לעומת אנשים עם ערכי סוכר תקינים. בין 10%-3% מהאנשים עם טרום סוכרת יתקדמו בתוך שנה לערכי סוכר המתאימים לאבחנה של סוכרת מסוג 2. נתונים אלו מבוססים בעיקר לאנשים עם אי סבילות לגלוקוז. בתוכנית למניעת סוכרת בארה"ב (DPP) נמצא כי השיעור השנתי של התפתחות סוכרת בקרב אלו שהיו עם IGT בקבוצת הביקורת (עם או ללא IFG) עמד על כ-10% [17], ואילו במחקרים אחרים דווחו אחוזים נמוכים יותר [18]. במחקרים אלו נמצא, כי נוכחות IGT ו-IFG יחד מהווה גורם סיכון חזק יותר להתפתחות סוכרת מאשר הימצאות של כל הפרעה באופן נפרד.

ככלל, ברוב האוכלוסיות הנבדקות, שיעור המעבר מ-IFG או IGT לסוכרת גלויה הוא דומה. ל-IGT רגישות גבוהה יותר [19], ואילו ל-IFG סגוליות גבוהה יותר בחיזוי הסיכון לסוכרת [20]. עם זאת, חשוב לזכור כי במחקרי תצפית ארוכי טווח נמצא, כי לא כל האנשים עם ערכי סוכר בטווח הטרום סוכרתי יתקדמו לסוכרת גלויה, אלא רק כ-50% מהם. נוסף על כך, בין רבע לשליש מאנשים אלו יחזרו לערכי סוכר תקינים (נורמוגליקמיה) במעקב ארוך שנים [20].

סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולרית

בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים וסבילות תקינה לגלוקוז, נוכחות של ערכי סוכר בטווח הטרום סוכרתי הוא גורם סיכון להתפתחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית [21] , [22] [23]. במחקר פרוספקטיבי נמצא, כי הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים בקרב טרום סוכרתיים הוא פי 3-2 יותר בהשוואה לאנשים עם ערכי סוכר תקינים, והוא גבוה במיוחד בקרב צעירים עם טרום סוכרת [24]. למעשה, הסיכון הקרדיו-וסקולרי בקבוצה זו כמעט שווה לסיכון בקרב חולים עם סוכרת גלויה [25], ובכך, ככל הנראה, עיקר החשיבות באבחנת המצב הטרום סוכרתי. אחד ההסברים לסיכון המוגבר לתחלואה לבבית הוא נוכחות גבוהה יותר של יתר גורמי הסיכון למחלה טרשתית כבר בקבוצת הטרום סוכרתיים, בדומה לחולי סוכרת מסוג 2. במספר עבודות, ביניהן גם עבודות אשר בוצעו באוכלוסייה הישראלית, נמצא כי בנוכחות טרום סוכרת נמצא שיעור גבוה יותר של טריגליצרידים, רמות נמוכות יותר של HDL, ערכים גבוהים יותר של לחץ דם והשמנה מרכזית [26], [27]. כאשר נבדקו כלל גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים במודלים רב-משתנים, נמצא כי נוכחות אי סבילות לגלוקוז (IGT) במצב הטרום סוכרתי היא האחראית על הסיכון הקרדיו-וסקולרי המוגבר, ולאו דווקא נוכחות IFG ‏[21], [22], [23].

הטיפול בחולה עם טרום סוכרת

הקו המנחה בגישה למטופל עם ערכי סוכר שנמצאו בטווח הטרום סוכרתי הוא הסיכון המוגבר של מטופל זה ללקות הן בסוכרת והן במחלת לב וכלי דם. מספר מחקרי התערבות לצורך מניעה של התפתחות סוכרת בוצעו בקרב אנשים עם טרום סוכרת, אבל עד כה לא פורסמה עבודה פרוספקטיבית גדולה שניסתה למנוע את התפתחות האירועים הקדיו-וסקולריים בקרב קבוצה זו.

שינוי אורח החיים

לא ניתן להפריז בחשיבות של התערבות באורח חייו של המטופל במטרה למנוע את התקדמותו מהמצב הטרום סוכרתי לכדי אבחנה של סוכרת גלויה. בכל המחקרים שפורסמו עד כה, נמצא כי לשינוי תזונה, ירידה במשקל ו/או פעילות גופנית השפעה מגנה בפני התפתחות סוכרת. בתוכנית מניעת הסוכרת (DPP) הודגם כי ירידה במשקל של כ-6% ממשקל הגוף ההתחלתי ופעילות גופנית במשך כ-150 דקות בשבוע (כגון הליכה מהירה) הצליחו למנוע כ-58% ממקרי הסוכרת בקרב טרום סוכרתיים (במעקב ממוצע של כ-2.8 שנים) [17]. יש לציין כי למרות שבסיום המחקר רבים מהמשתתפים עלו בחזרה למשקלם ההתחלתי, ההבדל בהרגלי הפעילות הגופנית נותר בעינם, וכך גם האפקט המגן מפני התפתחות סוכרת. במחקר מניעת הסוכרת שנערך בפינלנד (Finnish Diabetes Prevention Study) ‏[18] נקבעו 5 יעדים לשינוי באורח החיים של נחקרים עם טרום-סוכרת:

  1. ירידה במשקל >5% ממשקל הגוף ההתחלתי.
  2. תכולת שומן בדיאטה הקטנה מ-30% מכלל הקלוריות.
  3. הרכב שומן רווי בדיאטה <10% מכמות הקלוריות.
  4. סיבים תזונתיים בדיאטה בכמות של 15 גרם לכל 1,000 קילו-קלוריות לפחות.
  5. פעילות גופנית בעוצמה בינונית של 4 שעות שבועיות לפחות.

מי מבין הנחקרים שהצליח לעמוד במספר הרב ביותר של יעדי אורח החיים, הדגים את האחוז הנמוך ביותר של התפתחות סוכרת. מחקרים רבים נוספים הוכיחו את היכולת למניעת סוכרת באמצעות התערבות אינטנסיבית בשינוי אורחות החיים (בעיקר על ידי דיאטה ופעילות גופנית) בקרב טרום סוכרתיים בקבוצות אתניות שונות[28], [19] , [20] , [21] [22] , [23] , [24] , [25] [26] , [27] , [29], [30]. כיוון שרוב מחקרי ההתערבות השתמשו בדיאטה דלה בשומן ומועשרת בסיבים תזונתיים, לא ניתן בשלב זה לקבוע אם דיאטות שונות, כדוגמת דיאטה דלה בפחמימות או באינדקס גליקמי, יהיו יעילות אף הן במניעה או בדחייה של ההתקדמות לסוכרת בקרב טרום סוכרתיים.

במחקרי ההתערבות השונים שבהם הוגדר שינוי אורח החיים כיעד, נעשה לרוב שימוש בצוות מולטי-דיסציפלינרי הכולל רופאים, אחיות סוכרת, תזונאים, פסיכולוגים ומאמני כושר/פיזיוטרפיסטים לצורך תמיכה במטופל הבודד וחינוכו לשינוי מהותי בהרגליו. החשש הוא כי גישה זו, אם תועתק מהמודל המחקרי לטיפול באוכלוסייה הרחבה, תימצא כבלתי יעילה משיקולי עלות-תועלת [31]. פתרון אפשרי כדי ליישם בכל זאת תוכניות התערבות למניעת סוכרת שבהן העלות למערכת הבריאות נמוכה יותר הוא לבצע התערבות קבוצתית, במספר חולים. גישה זו נמצאה יעילה יותר בהיבט עלות-תועלת [32].

טיפול תרופתי

מספר רב של מחקרים בוצעו בניסיון למנוע סוכרת בקרב אנשים עם אי סבילות לגלוקוז באמצעות טיפול תרופתי. התרופות שנעשה בהן שימוש היו כאלו עם השפעה ידועה על מטבוליזם הגלוקוז ו/או על הפרשת אינסולין, ואשר נעשה בהן שימוש נרחב בטיפול במחלת הסוכרת. במחקרים אחרים, שבוצעו במטרה להעריך את השפעת הטיפול בגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים (כדוגמת תרופות להורדת לחץ דם) על תחלואת לב וכלי דם נאסף גם מידע על היארעות מחלת הסוכרת וגם הם יוזכרו בפרק זה.

Metformin

תוכנית מניעת הסוכרת האמריקאית, במקביל לזרוע המחקר שבדקה את השפעת שינוי אינטנסיבי באורח החיים, נבדקה גם ההשפעה של מטפורמין נוסף על ייעוץ רגיל לשמירה על אורח חיים בריא על היארעות סוכרת, בקרב חולים עם IGT ו-IFG. אף שמטפורמין נמצא יעיל במניעת סוכרת בקבוצה זו (ירידה של כ-31% בהשוואה לקבוצת הביקורת), יעילותו הייתה קטנה באופן משמעותי בהשוואה לקבוצה שבה בוצעה התערבות אינטנסיבית בשינוי אורח החיים (58% כמפורט מעלה) [17]. חשוב לציין, כי למרות שהשפעת המטפורמין בחלק מהמטופלים נותרה גם זמן רב לאחר הפסקת הטיפול בתרופה, כבר כשבועיים לאחר הפסקת הטיפול במטפורמין, כרבע מההשפעה החיובית של התרופה נעלם. תופעה זו מצביעה על כך, שלפחות בחלק מהנחקרים, הטיפול במטפורמין רק מיסך את התקדמות ההפרעה המטבולית לכדי סוכרת גלויה [33].

Tolbutamine

מחקר ההתערבות הראשון שניסה למנוע התפתחות סוכרת בחולים טרום סוכרתיים בוצע כבר בשנות ה-70 של המאה הקודמת באמצעות תרופה ותיקה זו מקבוצת הסולפונילאוריאה [34]. במהלך כ-10 שנות מעקב נמצא כי שמירה על דיאטה הצליחה למנוע התפתחות של סוכרת בקבוצה זו, ללא כל השפעה נוספת בקבוצה שבה הוסף גם טולבוטמין. למרות התוצאות הראשוניות המאכזבות עם תרופה זו, נמצא כי בתת-קבוצה של נחקרים (22 סה"כ) שאצלם ההיענות לטיפול הייתה מלאה בכל משך המחקר, לא התפתח אף מקרה של סוכרת. עד כה לא נעשה שימוש בתרופות מקבוצת הסולפונילאוריאה במטרה למנוע סוכרת בחולים עם אי סבילות לסוכר, הן נוכח התוצאות המאכזבות והסכנה לאירועי היפוגליקמיה והן עקב עדויות סותרות לגבי השפעתן של תרופות מקבוצה זו על תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית [35], [36], [37].


Prediabetes07.jpg


Acarbose

תרופה זו מעכבת את האנזים a-גלוקוזידאז במערכת העיכול ובכך מעכבת את ספיגתן של הפחמימות ומורידה את שיא עליית הסוכר בדם לאחר הארוחה. מחקר הSTOP-NIDDM- בדק את השפעת התרופה בקרב חולים עם IGT על התפתחות סוכרת [38]. בקבוצת המטופלים התקדמו 32% לכדי אבחנה של סוכרת בהשוואה ל-42% שטופלו באינבו (P=0.0015). ממצא נוסף היה, ששיעור גבוה יותר מקרב המטופלים באקרבוז נסוגו ממצב של IGT לכדי סבילות נורמלית לסוכר. בדומה לתוצאות עם מטפורמין במחקר ה-DPP, גם במחקר זה נצפה שיעור גבוה יותר של הופעת סוכרת בתקופה המיידית לאחר הפסקת הטיפול בתרופה, דבר המרמז על מיסוך הסוכרת בחלק מקבוצת המטופלים [39]. ייתכן שלאקרבוז יש השפעה חיובית גם על תחלואה קרדיו-וסקולרית בקרב טרום סוכרתיים [38], אך דרושים מחקרים נוספים להדגמת השפעה זו.

Troglitazone

תרופות ממשפחת התיאזולידינדיונים (TZD) מגבירות את הרגישות לאינסולין. מחקר ה-TRIPOD שנערך על התרופה המקורית ממשפחה זו, טרוגליטזון, בקרב נשים עם עבר של סוכרת הריונית, הופסק זמן קצר לאחר התחלתו עקב הפסקת שיווק התרופה נוכח הדיווחים על סכנת רעילות כבדית. עם זאת, בקבוצה המטופלת עד הפסקת המחקר כבר ניתן היה להדגים ירידה של כ-55% בהיארעות של סוכרת בהשוואה לקבוצה שטופלה באינבו [40]. ההשפעה החיובית של התרופה על היארעות סוכרת נמשכה בקבוצת המטופלות גם כ-8 חודשים לאחר הפסקתה, עובדה המצביעה ככל הנראה על שינוי המהלך הפתופיזולוגי הטבעי של המחלה על ידי טרוגליטזון. חיזוק נוסף להשפעה החיובית של תרופות ממשפחת ה-TZD התקבל מתוצאות מחקר ה-DREAM (64) שהדגים כי רוזיגליטזון מנע בכ-60% את התפתחות מחלת הסוכרת בהשוואה לטיפול באינבו בקרב חולים עם IGT או IFG.

Orlistat

מחקר ה-XENDOS בדק את השפעת אורליסטאט (מעכב של האנזים ליפאז במערכת העיכול) בקרב מטופלים הסובלים מהשמנה, רבים מהם עם טרום סוכרת [41]. במשך 4 שנות המעקב, הקבוצה שטופלה באורליסטאט נוסף על ייעוץ בשינוי אורח החיים הדגימה ירידה משמעותית יותר במשקל וכ-30% פחות מקרים חדשים של סוכרת בהשוואה לקבוצה שקיבלה ייעוץ בלבד. ההשפעה הרבה ביותר הודגמה בקרב מטופלים עם IGT, שבהם נמנעה סוכרת בכ-45% [41].

עיכוב מערכת הרנין- אנגיוטנסין

מחקרים קליניים רבים הן בתרופות מקבוצת מעכבי האנזים המהפך (Angiotensin Converting Enzyme – ‏ACE) והן מקבוצת מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין 1 (Angiotensin Receptor Blockers‏- ARB) הדגימו כי פגיעה במערכת הרנין-אנגיוטנסין מונעת או לפחות מעכבת את ההתפתחות של סוכרת מסוג 2 ‏[42] , [43] , [44] , [45] , [46] , [47] , [48] , [49]. בסיכום עבודות אלו ניתן להבחין כי מעכבי ACE מורידים את היארעות הסוכרת ב-34%-14% ואילו קבוצת ה-ARB בכ-25%-19%. תוצאות מחקרים אלו מסוכמות בטבלה 1. מחקר מאוחר יותר, שבוצע במטרה לבדוק באופן פרוספקטיבי את האפשרות שעיכוב מערכת הרנין-אנגיוטנסין מסייעת במניעת סוכרת, הנו מחקר ה-MAERD‏ (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication). נוסף על השפעת רוזיגליטזון על מניעת סוכרת (כמתואר מעלה) נבדק בזרוע נוספת של המחקר אם טיפול ברמיפריל (מעכב ACE) יעיל במניעה של מחלת הסוכרת בקרב חולים טרום סוכרתיים (נוכחות IGT או IFG‏) [45]. בניגוד לתוצאות החיוביות שדווחו במחקרים הקודמים, הירידה הקלה של כ-7% בהיארעות סוכרת בקרב קבוצת הטרום סוכרתיים שטופלו ברמיפריל בהשוואה לקבוצה שטופלה באינבו לא נמצאה משמעותית מבחינה סטטיסטית. עם זאת, הטיפול ברמיפריל כן נמצא יעיל יותר מטיפול באינבו בהתייחס לנסיגה של ערכי הסוכר מהטווח הטרום סוכרתי לנורמוגליקמיה. ייתכן שבמשך זמן רב יותר תימצא משמעות קלינית לנסיגת המטופלים עם טרום סוכרת לטווח הנורמוגליקמי בדמות ירידה בתחלואה של סוכרת ומחלות לב וכלי דם, אך המעקב שנמשך כ-3 שנים בלבד היה קצר מכדי להדגים השפעה אפשרית זו.


Prediabetes08.jpg


Prediabetes09.jpg


סיכום

המצב הטרום סוכרתי מוגדר כהימצאות ערכי סוכר בטווח של IGT או IFG, כלומר ערכי סוכר הגבוהים מהערכים התקינים, אך אינם עומדים עדיין בקריטריונים לאבחנת סוכרת. מצב זה הוא גורם סיכון משמעותי הן לתחלואה בסוכרת והן למחלות לב וכלי דם. למרות ההגדרה ה"רשמית" של המצב הטרום סוכרתי, ניתן לדעתי להרחיבו לקבוצה רחבה יותר של מצבים שבהם ידוע כי הסיכון לסוכרת ו/או למחלה קרדיו-וסקולרית הוא גבוה, גם ללא קשר לערכי הסוכר, כגון נוכחות התסמונת המטבולית או היסטוריה של סוכרת הריונית בנשים. היתרון בזיהוי מגוון מצבים אלו בקרב מטופלינו הוא המידע הרב שמצטבר לאחרונה בספרות המקצועית בדבר כלים להתערבות כדי למנוע או לעכב את ההידרדרות הטבעית של המצב הטרום סוכרתי לכדי תחלואה גלויה. עד כה לא פרסם כל גוף בין-לאומי רשמי קווים מנחים לגילוי ולטיפול במצב הטרום סוכרתי, וחשוב לזכור, כי אף לא אחת מהתרופות שנמצאו יעילות במניעת סוכרת בקרב טרום סוכרתיים (מפורטות בסקירה זו) מאושרת לשימוש בהתוויה של מניעת סוכרת. במאי השנה הייתה החברה האוסטרלית לסוכרת הראשונה מבין איגודי הסוכרת בעולם שפרסמה קווים מנחים לניהולו של המטופל הנמצא עם ערכים טרום סוכרתיים [50] (עיקרי ההמלצות מובאים בטבלה 2), ובין המלצותיה גם טיפול תרופתי בקבוצת החולים שאצלם נכשל ניסיון ההתערבות בשינוי של אורח החיים. איני בטוח כי כמות המידע המצויה כיום מצדיקה טיפול תרופתי באחוז כה גדול מהאוכלוסייה (הן מבחינת בטיחות והן מבחינת שיקולי עלות-תועלת) במטרה למנוע התפתחות סוכרת. עם זאת, זיהוי מוקדם של המצב הטרום סוכרתי, הכרת הסיכון המוגבר הכרוך במצב זה, עידוד המטופל לשנות את אורח חייו, טיפול אגרסיבי יותר בגורמי הסיכון הנלווים (כגון יתר לחץ דם ודיסליפידמיה), האפשרות לשימוש בתרופות שנמצאו יעילות גם במניעת סוכרת (כגון מעכבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין בנוכחות יתר לחץ דם או אורליסטאט בנוכחות השמנה חולנית) ועליית המודעות של הצוות המטפל למצב הטרום סוכרתי ייתכן שיסייעו במניעת התפתחות סוכרת ו/או מחלת לב וכלי דם בקבוצה זו.

ביבליוגרפיה

  • Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J

Hypertens 2003;21:1563-1574

  • Abdul-Ghani MA, Sabbah M, Muati B, et al. High frequency of pre-diabetes, undiagnosed diabetes and metabolic syndrome among overweight Arabs in Israel. Isr Med Assoc J 2005;7(3):143-147

הערות שוליים

  1. ↑ US Department of Health and Human Services, American Diabetes Association. HHS, ADA warn Americans of “prediabetes”. Press release. 27 Mar 2002, Washington, DC: DHHS, 2002 http://www.hhs.gov/news/press/2002pres/20020327.html
  2. ↑ ‏ World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999 http://www.diabetes.com.au/pdf/who_report.pdf
  3. ↑ 3.0 3.1 The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-3167
  4. ↑ Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia 2006;49:822-827
  5. ↑ Shai I, Jiang R, Manson JE, et al. Ethnicity, obesity, and risk of type 2 diabetes in women: a 20-year follow-up study. Diabetes Care 2006;29:1585-1590
  6. ↑ Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med 2005;353:1454-1462
  7. ↑ Arky RA. Doctor, is my sugar normal? N Engl J Med 2005;353:1511-1513
  8. ↑ DECODE-Study group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetologia 1999;42:647-654
  9. ↑ Glumer C, Jorgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population: the Inter99 study. Diabetes Care 2003;26:2335-2340
  10. ↑ 10.0 10.1 Benjamin SM, Valdez R, Geiss LS, et al. Estimated number of adults with prediabetes in the US in 2000: opportunities for prevention. Diabetes Care 2003;26:645-649
  11. ↑ Borch-Johnsen K, Colagiuri S, Balkau B, et al. Creating a pandemic of prediabetes: the proposed new diagnostic criteria for impaired fasting glycaemia. Diabetologia 2004;47:1396-1402
  12. ↑ Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006;29:1130-1139
  13. ↑ 13.0 13.1 Bock G, Dalla Man C, Campioni M, et al. Pathogenesis of pre-diabetes: mechanisms of fasting and postprandial hyperglycemia in people with impaired fasting glucose and/or impaired glucose tolerance. Diabetes 2006;55(12):3536-3549
  14. ↑ Piche ME, Despres JP, Pascot A, et al. Impaired fasting glucose vs. glucose intolerance in pre-menopausal women: distinct metabolic entities and cardiovascular disease risk? Diabetic Med 2004;21:730-737
  15. ↑ Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002;25:829-834
  16. ↑ Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403
  18. ↑ 18.0 18.1 19. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350
  19. ↑ 19.0 19.1 Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002;19:708-723
  20. ↑ 20.0 20.1 20.2 Shaw JE, Zimmet PZ, de Courten M, et al. Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. What best predicts future diabetes in Mauritius? Diabetes Care 1999;22:399-394
  21. ↑ 21.0 21.1 21.2 23. Decode Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999;22:233-240
  23. ↑ 23.0 23.1 23.2 Liao D, Shofer JB, Boyko EJ, et al. Abnormal glucose tolerance and increased risk for cardiovascular disease in Japanese-Americans with normal fasting glucose. Diabetes Care 2001;24:39-44
  24. ↑ 24.0 24.1 Bjornholt JV, Erikssen G, Aaser E, et al. Fasting blood glucose: an underestimated risk factor for ardiovascular death. Results from a 22-year follow-up of healthy nondiabetic men. Diabetes Care 1999;22:45-49
  25. ↑ 25.0 25.1 Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199-270
  26. ↑ 26.0 26.1 Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. The rising prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes Care 2002;25:829-834
  27. ↑ 27.0 27.1 Tirosh A, Rudich A, Shochat T, et al. Changes in triglyceride levels and risk for coronary heart disease in young men. Ann Intern Med. 2007;18;147(6):377-385 יתר לחץ דם או אורליסטאט בנוכחות השמנה חולנית) ועליית המודעות של הצוות המטפל למצב הטרום סוכרתי ייתכן שיסייעו במניעת התפתחות סוכרת ו/או מחלת לב וכלי דם בקבוצה זו. 24 כתב העת הישראלי לרפואה מס' 8 - התסמונת המטבולית, דצמבר 2007
  28. ↑ Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544
  29. ↑ Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyl intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-162
  30. ↑ Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-297
  31. ↑ Eddy DM, Schlessinger L, Kahn R. Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes. Ann Intern Med 2005;143:251-264
  32. ↑ Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-3236
  33. ↑ Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of withdrawal from metformin on the development of diabetes in the diabetes prevention program. Diabetes Care 2003;26:977-980
  34. ↑ Sartor G, Schersten B, Carlstrom S, et al. Ten-year follow-up of subjects with impaired glucose tolerance: prevention of diabetes by tolbutamide and diet regulation. Diabetes 1980;29:41-49
  35. ↑ Meinert CL, Knatterud GL, Prout TE, et al. A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes II. Mortality results. Diabetes 1970;19:789-815
  36. ↑ Engler RL, Yellon DM. Sulfonylurea KATP blockade in type II diabetes and preconditioning in cardiovascular disease: time for reconsideration. Circulation 1996;94:2297-2301
  37. ↑ Riddle MC. Editorial: sulfonylureas differ in effects on ischemic preconditioningis it time to retire glyburide? J Clin Endocrinol Metab 2003;88:528-530
  38. ↑ 38.0 38.1 Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-2077
  39. ↑ Kaiser T, Sawicki PT. Acarbose for prevention of diabetes, hypertension and cardiovascular events? A critical analysis of the STOPNIDDM data. Diabetologia 2004;47:575-580
  40. ↑ Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796-2803
  41. ↑ 41.0 41.1 Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-161
  42. ↑ Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, et al. Ramipril and the development of diabetes. JAMA 2001;286:1882-1885
  43. ↑ Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensinconvertingenzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-616
  44. ↑ Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-2997
  45. ↑ 45.0 45.1 DREAM Trial Investigators, Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006 12;355(15):1551-1562
  46. ↑ Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003
  47. ↑ Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759 -766
  48. ↑ Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875-886
  49. ↑ Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-2031
  50. ↑ Twigg SM, Kamp MC, Davis TM, et al. Australian Diabetes Society; Australian Diabetes Educators Association. Prediabetes: a position statement from the Australian Diabetes Society and Australian Diabetes Educators Association. Med J Aust 2007;7;186(9):461-465

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר תירוש, מחלקה פנימית א ו-ג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה