קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל לידה ועד שנתיים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from birth to two years

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	עודכן על-ידי פרופי יונה אמיתי
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת מלידה ועד גיל שנתיים
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

סקירה ואיתור מוקדם

מאז שנת 2009 מתבצע סקר מטבולי-גנטי נרחב לכל הילודים בישראל במחלקת תינוקות לפני שחרורם. הסקר כולל את המחלות הבאות: תת-תריסיות, PKU שנכללו בעבר ועוד 8 מחלות מטבוליות (פרטים בנספח מס' 11 - מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון). מאז 2010 מתבצעת לכל היילודים בדיקת סינון שמיעה לאיתור מוקדם של חרשות מולדת, בשיטה של פלטים קוכלארים (Otoacustic Emissions). במרבית בתי החולים מתבצעת ליילודים בדיקת "החזר אדום" לשלילת ירוד ורטינובלסטומה. אם לא נכתב במכתב השחרור של הילוד, שהבדיקה בוצעה - יש לבצעה בבדיקה הראשונה במרפאה.

עד גיל שנה מומלץ לבצע 3-2 בדיקות רופא ואחת ל- 2-1 חודשים בדיקת אחות. בחודש הראשון ביקור אצל אחות פעם בשבועיים. הבדיקה הראשונה על-ידי הרופא תיערך במשך החודש הראשון לאחר הלידה, הבדיקה השנייה בגיל 2 חודשים והשלישית בגיל 9 חודשים. מגיל שנה עד שנתיים מומלצת בדיקת רופא אחת ו-3 בדיקות על-ידי אחות (פירוט ריכוז פעולות בנספח מס' 2).

בשנת החיים הראשונה בכל ביקור אצל האחות, רצויה שקילה, מדידת אורך, היקף ראש, ייעוץ בנושא תזונה נכונה, הורות ומניעת תאונות. הערכת התפתחות תעשה אחת ל-3 חודשים.

כל בדיקת רופא בשנת החיים הראשונה תכלול בדיקה פיזיקלית כללית, הערכת גדילה בהתאם לעקומות הגדילה והערכת התפתחות (ראו פירוט בנספח מס' 3), עם דגשים מיוחדים לכל תקופה. (ההסתדרות הרפואית הקנדית אינה ממליצה על מבחן דנבר כבדיקת סריקה לכל הילדים).

בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פישוק האגן, קולות לב ואוושות, ודופק פמורלי. יבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות ההורים מבעיית שמיעה. יש להנחות את ההורים להשכיב את התינוק על הגב בעת שינה ולהשכיבו על הבטן בעת עירנות, בהשגחת ההורים, להקטנת הסיכון להתפתחות פלאגיוצפליה. תינוקות עם סיפור משפחתי של נקע מולד בפרק הירך (DDH) או עם גורמי סיכון ל-DDH (מצג עכוז, משקל לידה פחות מ-2.5 ק"ג או מעל 4 ק"ג, הריון תאומים או ממצא מחשיד בבדיקת פרקי האגן) יופנו לבדיקה על קולית (US) של פרקי הירכיים. הגיל המומלץ לבדיקה זו הוא 8-6 שבועות.

בעקבות ביצוע סינון שמיעה בילודים לחרשות מולדת, בוטלה בדיקת הסינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב בגיל 7-9 חודשים. עם זאת מתבצעת בדיקת שמיעה ע״י האחות בגיל 7 חודשים באמצעות פעמון והפקת רעשים ליד האוזן.

בבדיקת הרופא בגיל 9 חודשים יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראיה, פזילה ושמיעה.

בכל ביקור יבדקו הפרעות התנהגות ותיפקודי הורה-משפחה-תינוק והתרשמות מרמת התקשורת עם התינוק.

בעת ביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ובעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם מאפשרות דיכאון אצל האם. בסוף שנת החיים הראשונה, תיבדק רמת ההמוגלובין בהתאם להמלצות משרד הבריאות. בדיקת דם להמוגלובין בגיל שנה הינו מדד איכות לאומי של משרד הבריאות. החל משנת 2012 הנחיות משרד הבריאות למתן ברזל עד גיל 18 חודשים ובדיקת דם נוספת לרמת המוגלובין בגיל 18 חודשים.

יעוץ

תזונה: יש חשיבות רבה להנקה בחודשי החיים הראשונים (עד חצי שנה לפחות אם אפשר). במקביל להנקה (או לתחליפי הנקה - תרכובות מזון לתינוקות = תמ"ל) מומלץ להתחיל בכמויות קטנות (2-1 כפיות עד פעמיים ביממה) של "טעימות של מזון כולל תמ"ל, דייסות ודגנים המכילים גלוטן, בין גיל 4 ל-6 חודשים. מתום החודש הששי יוצגו מזונות משלימים בכמויות הולכות וגדלות כדי לספק את הצרכים התזונתיים וההתפתחותיים של התינוק הגדל. מגיל 6 חודשים יש לעבור להזנה משלימה ובהדרגה להוסיף ארוחות והזנה בחלב או תמ"ל, עם דגש על מזונות עשירים בברזל ודייסות לתינוקות מעושרות בברזל. בהמשך יש לבדוק תזונה נכונה ומצב התפתחות השיניים. יש להנחות בנושא הצורך במתן ויטמין D3 וברזל בשנת החיים הראשונה. צריכת הסידן המומלצת: בגיל 6-0 חודשים 210 מ״ג ליום. מגיל 12-6 חי 270 מ״ג ליום ומגיל 3-1 שנים 500 מ״ג ליום.

בגיל 9-7 חודשים מומלץ לתת לתינוק בנוסף ליניקה או תמ"ל, גם: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתיניקות מעושרות בברזל, ירקות, פירות. מוצרי חלב ניגר וגבינות - מומלץ לדחות לגיל 9 חודשים, ושתיית חלב פרה מומלץ לדחות לגיל שנה בגלל היותם מקור דל לברזל. חשיפה מוקדמת אינה מגבירה את הסיכון לאלרגיה.

כללי: יש לדון בנושא הרגלי השינה, השכבת התינוק בעת שינה וערנות, רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקי העישון הפסיבי. יש לשים לב לתפקוד משפחתי לקוי, הזנחה child abuse . יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה.

מומלץ להקדיש זמן ״פתוח״ בעת הביקור אצל הרופא או האחות על מנת לאפשר להורים להעלות את דאגותיהם, ולחזק אותם בתפקיד החדש של ההורות. משפחה עם תינוק מהווה שלב מרכזי במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי. בכי ממושך של תינוק, הפרעות שינה של התינוק וההורים הינם נושאים חשובים ושכיחים. יש חשיבות רבה לבטיחות התינוקות והפעוטים כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי, תרופות ועוד. פירוט הנושא בנספח מסי 5 בטיחות ילדים.

חיסונים

יש לדון עם ההורים לגבי חשיבותם הרבה של החיסונים בגיל זה והקפדה על מתן במועד המומלץ של תוכנית החיסונים מלאה.

החיסונים הניתנים ללא תשלום בתחנות טיפת חלב על-ידי משרד הבריאות ב-24 חודשי חייו הראשונים של התינוק, כוללים את התרכיבים הבאים: החיסון נגד דלקת כבד B, "החיסון המחומש" נגד דיפתריה-טטנוס ושעלת (אסלולרי), המופילוס אינפלואנזה B ופוליו (תרכיב מומת), החיסון המצומד נגד 13 זנים של פנאומוקוקים, החיסון נגד נגיף רוטה, "החיסון המרובע" נגד חצבת-חזרת-אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) והחיסון נגד דלקת כבד A (ראו נספח מס' 6א - לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות ובבתי-ספר 2013).

חיסון נגד שפעת מומלץ לכל הילדים מגיל 6 חודשים ומעלה לקראת עונת החורף (אוקטובר-דצמבר) ובמהלכה. החיסון המומת ניתן בהזרקה לשריר. בפעם הראשונה של מתן החיסון (ועד גיל 9 שנים), יש לתת 2 מנות בהפרש של חודש ולאחר מכן, לחסן מדי שנה לפני בא החורף במנה אחת. קיים גם חיסון חי-מוחלש הניתן באמצעות תרסיס לשני נחירי האף, עד גיל 5 שנים. אין לתת חיסון זה לילדים חולי אסתמה. הרכב שני סוגי החיסונים זהה.

תוספי תזונה

ויטמין D3

מומלץ על-ידי משרד הבריאות מתן ויטמין D3 ‏ 400 - יח' בינלאומיות (2 טיפות ליום) מהלידה ועד גיל שנה, ללא קשר לסוג התזונה (תמ"ל או הנקה). נשקלת האפשרות להרחיב את ההמלצה לפעוטות מעבר לגיל שנה ובעיקר בעונת החורף. עיקר אספקת וויטמין D לגוף היא מסינטזה של וויטמין D בעור בהשפעת קרינת השמש. יש חשיבות רבה לחשיפה מבוקרת וזהירה לשמש (עם נקיטת אמצעי זהירות מפני עודף קרינה וכוויות שמש). כיום לא מומלץ לתת תוסף של ויטמין A באופן שיגרתי.

ברזל

אנמיה מחוסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות ויש חשיבות רבה במניעת חסר ברזל ובאיתור מוקדם שלו.

לכן ממליץ משרד הבריאות על מתן ברזל מגיל 4 חודשים עד 18 חודש לכל הילדים. מינון הברזל הינו 7 מ״ג ליום עד גיל חצי שנה ו-15 מ״ג ליום עד גיל 18 חודשים. בגיל שנה ובגיל 18 חודשים יש לבצע בדיקת דם להמוגלובין. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על שיפור והעשרת תזונת התינוקות בברזל ובשאר מרכיבי המזון החיוניים ולאו דווקא מתן תכשירי ברזל (למעט פגים, ילדים עם הפרעות גדילה וכדי). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה ועל כן יש חשיבות לתוספת תכשירי ברזל.

תינוקות הניזונים מכמות מומלצת של אבקת חלב לתינוקות מהסוגים המצויים היום בשוק והמועשרים בברזל אינם זקוקים לתוספת תכשירי ברזל. תינוקות המקבלים בהזנתם 10 מ״ג ברזל ליום, לא יזדקקו לתוספת. במקרה של ספק בקשר לכמות ומהימנות מתן כלכלה כנ״ל, יש להעדיף את מתן תכשיר הברזל כטיפול מונע.

פירוט תזונה נכונה ב נספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות.

• פעילות גופנית: בחודשי החיים הראשונים ועד גיל שנה, יש להקפיד להשכיב על הבטן בשעות הערנות ולאפשר משחקי רצפה מספר פעמים ביום וזחילה ברחבי הבית כאשר התינוק מתחיל לנוע, ולזחול, לעמוד וללכת - יש לעודדו לכך. בגיל שנה-שנתיים מומלץ לצבור 180 דקות פעילות במהלך היום בעזרת תנועה עצמאית בבית ובחצר, טיפוס במדרגות, ריקוד וכל משחק שחביב על הילד. מומלץ לא לחשוף ילדים צעירים מגיל שנתיים לטלוויזיה ומשחקים/סרטים במחשב.
• קרינה מייננת: יש למעט בחשיפה לקרינת רנטגן ככל האפשר בעיקר צמצום שיקופים, צילומי CT, אנגיוגרפיה וצינטורים הכרוכים בקרינה ניכרת. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

רפואה מונעת מלידה עד גיל שנתיים

יעוץ סקירה ואיתור	חיסונים ותוספות
הנקה והרגלי אכילה נכונים, טיפול בתינוק, צורת השכבה, רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, האכלה נכונה, שמירה על בריאות השיניים.	משקל, אורך, היקף ראש בדיקת התפתחות וגדילה ובדיקה גופנית יסודית	החיסון נגד דלקת כבד A+B. חיסון נגד נגיף רוטה. החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים. "החיסון המחומש" DTaP-HiB-IPV "החיסון המרובע" נגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) החיסון נגד שפעת.
מניעת תאונות בית. הימנעות מחומרים רעילים, תרופות וחפצים מסוכנים.	בגיל חודשים: מרפס, איוושות לב, דופק פמורלי, פיסוק, רפלקס אור ופזילה, אברי מין	מתן ויטמין D3 עד גיל שנה לכל התינוקות.
מושב בטיחות ברכב.	בגיל 4-3 חודשים: בדיקה כמו בגיל חודשיים ובדיקת קשר עין.	מתן ברזל מגיל 4 חודשים עד גיל 18 חודשים
חשיפה מבוקרת לשמש. סכנות העישון הפסיבי. תיפקוד הורה-משפחה-תינוק. יש לשים לב להתעללות והזנחה.	בגיל 11-7 חודש: בדיקת התפתחות, פזילה ושמיעה. בגיל שנה עד שנתיים: הערכת הליכה.
	בדיקת רמת המוגלובין בגיל שנה ובגיל 18 ח' לכל הילדים.

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים: 132, 8-11 ,5 ,2 ,1
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 636-639 ,572-575
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 897-898 ,653-656