קידום בריאות ורפואה מונעת - מעקב טרום לידתי באישה בלא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	עודכן ערי פרופ' אליעזר קיטאי ותוספות ערי פרופ' יונה אמיתי ונירה הירש - משרד הבריאות
שם הפרק	נספח מס' 11 - מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

ראו גם – מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal Follow Up

לפני היריון מתוכנן

• שיחה בנושא תכנון המשפחה, אנמנזה כללית, משפחתית וגינקולוגית.
• יש לתדרך את הנשים להימנע מעישון ושתיית אלכוהול במהלך היריון, וליידע על יתרונות הפחתת משקל עודף לפני כניסה להיריון.
• מומלץ נטילת חומצה פולית 400 מק״ג ליום כשיגרה בכל תקופת הפוריות. לאלה שלא נהגו כך מומלצת נטילת חומצה פולית, 400 מק״ג ליממה, מרגע תכנון היריון (לפני תחילת ההיריון) ובמהלך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים שאצלן או במשפחתן היה מקרה של עובר עם מום התעלה הנוירלית (NTD) המינון הוא 5 מ״ג ליממה.

ברור מצב חיסון אדמת ואבעבועות רוח ומתן חיסון בהתאם לפני ההיריון.

• במידה ואין תיעוד על מתן 2 מנות חיסון כנגד אדמת בעבר ו/או מתן חיסון כנגד אבעבועות רוח מומלץ לחסן את האישה לפני הכניסה להיריון.
• בדיקת טיי זקס - מדובר במחלה תורשתית המתבטאת בהפרעה מטבולית הגורמת לנזק מוחי, ולתמותה עד גיל 4. בבדיקת דם בודקים את נשאות אחד מבני הזוג למחלה, ובמקרה נשאות בודקים גם את בן הזוג השני. הבדיקה מומלצת לבני הזוג מייד לאחר הנישואין, ובמידה ולא בוצעה טרם ההיריון יש לבצעה במהלך ההיריון מוקדם ככל האפשר ולפני שבוע 16.
• בדיקה לאישור היריון (BHCG).
• מתן מידע לגבי בדיקות הסקר הגנטיות המומלצות על־ידי משרד הבריאות בהתאם למוצא בני הזוג (רשימה מצורפת בסוף הנספח).

בדיקות שגרה במהלך ההיריון

בדיקת רופא

• בתחילת ההיריון.
• בשבוע 20-17.
• בשבוע 28-24.
• בשבוע 36-32.
• לקראת הלידה: לאחר מועד הלידה המשוער, מעקב כל 3-2 ימים עד שבוע 42.

בדיקת אחות

פעם בחודש, (משבוע 36 פעם בשבועיים) הכוללת:

• פתיחת כרטיס מעקב בתחילת ההיריון.
• שיחה.
• שקילה.
• מדידת לחץ הדם.
• בדיקה לנוכחות בצקת.
• בדיקת שתן בסטיק לנוכחות סוכר, חלבון, אצטון וסוכר.
• שמיעת דופק העובר החל משבוע 13.
• מעקב תנועות העובר (החל משבוע 26).
• שיחה עם הרופא או האחות על נזקי העישון ואלכוהול, עלייה במשקל, תזונה.
• ביצוע אמדן מצב רגשי/נפשי לאיתור סיכון לדיכאון (על פי נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות).

בדיקות מעבדה

• בדיקת סוג דם ו-Rh במידה ולא ידוע וקומבס.
• בדיקת דם ל-VDRL.
• בדיקת דם ל-HIV ו- HbsAg בקבוצות סיכון.
• ספירת דם: אחת לטרימסטר ו-6 שבועות אחר הלידה.
• בדיקת המוגלובין אלקטרופורזה לתלסמיה לקבוצות סיכון או על פי תוצאות ספירת הדם.
• בדיקה ל- Tay Sachs אם לא בוצעה לפני הכניסה להיריון לנשים יהודיות מקבוצות סיכון.
• בדיקת נוגדנים לאדמת: מומלצת רק אם יש חשד קליני למחלה או בעת פעילות מוגברת של המחלה בארץ, וזאת לנשים שמצב חיסונן אינו ידוע.
• לנשים בקבוצות סיכון בלבד, לשקול סרולוגיה לטוקסופלסמה, קלמידיה ו-CMV (לא מומלץ על-ידי משרד הבריאות).
• בדיקת שתן כללית ותרבית: מומלצת בשבועות ההיריון הראשונים.

תבחין משולש

יבוצע בין השבועות 20-16. התבחין כולל בדיקת חלבון עוברי (β-HCG,‏ α-FP) ואסטריול חופשי. תוצאות הבדיקה ובהתחשב בגיל הנבדקת משוקללות להערכת הסיכון למום כרומוזומלי בעובר. מומלץ להוסיף בדיקת אינהיבין המגדילה את דיוק חישוב הסיכון למום כרומוזומלי.

כאשר הסיכון המוערך גדול מ-1:380 יש אינדיקציה לביצוע בדיקת מי שפיר.

ערכי החלבון העוברי משמשים גם לאיתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים בתעלה העצבית.

בדיקת אלפא פיטו-פרוטאין

החלבון מיוצר על-ידי העובר וניתן למצאו בריכוז נמוך בדם האם. הבדיקה מבוצעת בין שבועות 20-16 להיריון ומשמשת כבדיקת סינון ל:

1. איתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים בתעלה העצבית.
2. איתור הריונות בסיכון לתיסמונת דאון (בשילוב בדיקות נוספות כמפורט לעיל).

בדיקת על-שמע (אולטרא-סאונד) של העובר

מומלצות 3 בדיקות במהלך ההיריון:

• בדיקה ראשונה, בדיקת השליש הראשון, תבוצע בין השבועות 12-6 ומטרתה לקבוע את גיל ההיריון, מיקום שק ההיריון, מספר העוברים, נוכחות דופק עוברי ולשלול היריון חוץ רחמי.
• בדיקה שנייה, בדיקת סקירת מערכות, תבוצע בשבועות 25-19, ומטרתה הערכת גודל העובר, מיקום השליה, כמות מי השפיר ומבנה גוף העובר.
• בדיקה שלישית, הערכת גדילה, תבוצע בשבוע 34.

במקרה של היריון מרובה עוברים מומלץ לבצע בדיקת שקיפות עורפית בין השבועות 14-10 כבדיקת סקר לתיסמונת דאון, וזאת מאחר ורגישות התבחין המשולש פחותה במקרה זה. (נמצאת בסל עבורן).

מומלץ ליידע גם את כל הנשים עם עובר יחיד על האפשרות לבצע בדיקת שקיפות עורפית כבדיקת סקר בין השבועות 14-10 (טרם אושר בסל השירותים).

לפי דרישת האישה ההרה ניתן לבצע גם בדיקת סקירת מערכות מוקדמת בשבוע 17-13, אולם ביצוע בדיקה זו אינו מונע את הצורך בבדיקת סקירה מאוחרת יותר, שתבוצע בין השבועות 25-19 במרווח מספיק גדול מביצוע הסקירה הראשונה.

בדיקת מי שפיר

מבוצעת בין השבועות 20-16.

בבדיקה זו נבדק הקריוטיפ העוברי מתאים בנוזל שנשאב בבדיקה. מטרתה שלילת מומים כרומוזומליים.

ההתוויות לבדיקה:

• כל אישה בת 35 ומעלה, כבדיקת שגרה.
• אישה שבתבחין משולש או בתבחין משולש - אינהיבין שבוצע לה הוערך הסיכון למום כרומוזומלי >1:380.
• נשים עם רמות חלבון עוברי גבוהות.
• נשים שאצל עוברן אותר מום אנטומי בסקירת מערכות מוקדמת.
• נשים צעירות מגיל 35 עם סיכון גבוה מהרגיל למום כרומוזומלי בעובר: נשים בדרגת קרבה ראשונה למי שנולד להם ילד עם תיסמונת דאון, או נשים שנולד להן ילד עם תיסמונת דאון בהריונות קודמים. נשים בקטגוריה זו יש להפנות לייעוץ גנטי בעת תכנון ההיריון. לפי שיקול דעת הגנטיקאי ניתן לבדוק את הקריוטיפ העוברי במקרים אלה בבדיקת סיסי שיליה המבוצעת בשבועות ההיריון הראשונים.

העמסת סוכר 50 גרם (GCT)

מבוצעת לכל הנשים ההרות בין השבועות 28-24.

ערך גלוקוז > 140 מ״ג/ד״ל לאחר שעה מחייב להמשיך במבחן העמסה עם 100 גרם גלוקוז. אם לאחר שעה > 200 מ״ג/ד״ל — זוהי סוכרת הריונית.

לאחרונה בעקבות מחקר בינלאומי המליצה האגודה האמריקאית לסוכרת כי בדיקת הסקר לסוכרת בהיריון תתבצע בתבחין אחד של העמסת 75 מ"ג סוכר לאחר לפחות 8 שעות צום לילה. ערך אחד לא תקין בצום (92 מ"ג סוכר ומעלה) או 180 מ"ג ומעלה לאחר שעה מהעמסה או 150 מ"ג ומעלה — שעתיים לאחר העמסה יספיקו לאבחון סוכרת הריונית — המלצות אלה טרם התקבלו בישראל.

בדיקת COOMBS

מבוצעת בתחילת ההיריון ובשבוע 28-24 לכל הנשים ההרות עם Rh שלילי. (לנשים שסוג דמן אינו ידוע יש לבדוק אותו בעת תכנון ההיריון או מייד בתחילתו).

אישה עם Rh שלילי אשר לא פתחה נוגדנים כנגדו צריכה לקבל חיסון 300 מק״ג Anti D.

לאחר ביצוע בדיקת סיסי שליה או מי שפיר, קורדוצינטזיס, אחר הפלה, אחר היריון מחוץ לרחם, אחר חבלה בבטן ובשבוע ה-28 להיריון. ולאחר לידה אם הילוד הוא Rh+.

בדיקת (GBS (Group B Streptococcus.

אין מקום לבצע בדיקת סקר שגרתית לנוכחות GBS בהיריון.

תרבית ל-GBS תבוצע בנשים הנמצאות באחת מקבוצות הסיכון הבאות:

1. אישה שילדה בלידה קודמת ילוד שחלה ב-GBS.
2. ירידת מים לפני שבוע 37.
3. צירים לפני שבוע 37 הגורמים שינויים ברורים בצוואר הרחם.
4. ירידת מים מעל 18 שעות.
5. בקטראוריה עם GBS בכל ריכוז שהוא במהלך ההיריון.
6. חום מעל 38 מעלות במהלך הלידה.

1הנחיות כלליות:

• תרופות בהיריון:

ככלל רצוי להימנע מנטילת תרופות בהיריון, אלא אם יש צורך ותועלת רפואיים בנטילתן. יש לוודא שהתרופה הנרשמת מסווגת בקטגורית התרופות המותרת בהיריון. (A-B).

• מתן ברזל:

החל מהחודש הרביעי להיריון. מקובל לשלב עם חומצה פולית.

• תשאול על אלימות במשפחה:

מומלץ לתשאל כל אישה הרה לגבי פגיעה ואלימות (גופנית, נפשית ומינית) מצד בן הזוג. אלימות במשפחה עלולה להחריף בהיריון.

• תשאול לגבי דיכאון/הערכת מצב נפשי רגשי — באמצעות שאלון ע״י אחיות בתחנות טיפת חלב במהלך ההיריון ו-4-9 שבועות לאחר הלידה.

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 137-133 ,21-17