קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות - Prevention and early detection of malignant diseases

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	עודכן על־ידי פרופ' חוה טבנקין וד״ר אמנון להד, חלק מההמלצות בייעוץ פרופ' גד רנרט והמלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה
שם הפרק	נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

ראו גם – מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות – חוזר מנכ"ל

ראו גם – מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות - Prevention and early detection of malignant tumors

שיעורי התחלואה בסוגי הסרטן השונים עולים בעולם כולו וגם בישראל. כמו כן, עולים השיעורים עם הגיל (מ־200 מקרים ל־100,000 בגילים 39-35 עד ל־4,450 ל־100,000 בגילים 70 ומעלה. בנוסף קיימים הבדלי מגדר וקב' אתניות בשיעורי מחלות הסרטן השונות.

הגידולים הממאירים השכיחים בישראל הם: סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הריאה והקנה, סרטן הערמונית, סרטן שלפוחית השתן, מלנומה של העור, סרטן השחלות והרחם, לימפומה ממאירה ולויקמיה.

להלן טבלת שיעורי היארעות של הגידולים השכיחים ביותר לפי מין וקב' אתניות:

שיעור היארעות מתוקנן ל־100,000 (נתוני המרכז לרישום סרטן לשנת 2008)

סוג השאת	נשים יהודיות	נשים ערביות	גברים יהודים	גברים ערבים	הערות
סרטן השד חודרני	87.4	56.5			פי 1.5 ביהודיות, ההבדל הולך ומצטמצם
סרטן המעי הגס ופי הטבעת (*)	30.6	29.7	41.8	32.9	שכיח יותר בגברים יהודים
סרטן הקנה והריאה	13.9	8.6	27.9	46.8	שכיח ביותר בגברים ערבים. פי 1.5 ביהודיות לעומת ערביות
סרטן הערמונית			69.2	34.7	פי 2 ביהודים, השכיחות הולכת ועולה, יתכן על רקע של בדיקות סריקה.
סרטן שלפוחית השתן	(*)6.0	(*)3.8	26.5	23.0
סרטן הרחם והשחלות	21.6	(**)15.3			פי 1.5 ביהודיות. משנת 2004 מגמת ירידה בעיקר של סרטן שחלות בקרב נשים יהודיות.
מלנומה	10.9	(*)1.9	7.0	(*)1.7	שכיח בהרבה בקרב יהודים
סרטן הקיבה	(*)5.4	(*)4.2	8.9	10.2	שכיח ביותר בקרב גברים
סרטן צוואר הרחם C1N3 ממוקד	5.3	2.3			הפחות שכיח בקרב גידולי מערכת המין בנשים יהודיות.
לימפומה ממאירה שאינה הודג'קין	11.9	8.3	15.3	11.7
לויקמיה	(*)6.4	6.2	8.8	12.3	שכיח יותר בקרב גברים לעומת נשים
כליה	6.1	(*)3.8	13.7	10.1

משנת 2000 קיימת מגמת ירידה בקרב הנשים היהודיות ויציבות משנת 2004 בקרב הגברים היהודים. מגמת עלייה בקרב האוכלוסיה הערבית. עדיין נמשכת (נכון ל־2007)

* נתוני 2007
** נתוני שחלה מ־2007, נתוני סרטן הרחם מ־2008.

מניעה ראשונית

פעולות למניעת סרטן עדיפות ויעילות על פני פעולות לגילוי מוקדם. גילוי מוקדם המתבצע על פי הקריטריונים אמנם אמור להפחית תחלואה ותמותה אך איננו מונע מחלה ועלויותיו גבוהות מאוד. על פי הבדלי המגדר והקבוצות האתניות השונות, אין ספק כי יש קשר בין אורח החיים והתפתחות גידולים ממאירים וחלק ניכר ממחלות הסרטן איננו גזירה משמים אלא ניתן למניעה. עישון אחראי לשליש ממקרי הסרטן, תזונה לקויה אחראית לשליש נוסף, הורמונים ל־10-15% ופגמים בגנים השונים ל־10% נוספים. דהיינו 80% מכלל מקרי הסרטן נגרמים על ידי גורמים סביבתיים הניתנים למניעה. במחקר שבוצע באנגליה נבדק הקשר בין 14 מרכיבי אורח חיים לבין כ־10 סוגי סרטן ונמצא כי 14 מרכיבים אלה תורמים להתפתחות 42% מכלל מקרי הסרטן. מרכיבי אורח חיים שלהם המשקל המשמעותי ביותר להתפתחות סוגים שונים של סרטן כוללים עישון, (19.4%), הימנעות מאכילת ירקות ופירות (4.7%), צריכת אלכוהול (4%), משקל עודף והשמנת יתר (5.5%). אי לכך חלק ניכר ממקרי הסרטן ניתנים למניעה על ידי שינוי אורחות החיים.

• בישראל יש כמיליון מעשנים ולכן יש חשיבות עליונה להימנעות מעישון, התרחקות מעשן הסיגריות ומעישון פסיבי והפסקת עישון וגמילה ממנו. האפקט הטוב ביותר של הפסקת עישון מושג אם נעשה במהלך שנות השלושים אבל גם הפסקה עישון לאחר גיל 50 תפחית את הסיכון לסרטן. המחלות הממאירות העיקריות הקשורות בעישון הן סרטן הקנה והריאה, הלבלב, שלפוחית השתן, סרטן המעי, הפה, הוושט והלוע. יש לבצע פעולות הסברה והדרכה בנושא מניעת העישון החל מהגיל הרך ובית הספר היסודי. יש לעזור ולפעול בתחום הפסקת העישון למתבגרים ומבוגרים צעירים. על הלא מעשנים להקפיד על זכותם לאוויר ללא עישון. העישון הפסיבי הוכח כמעלה שכיחות המחלות הקשורות בעישון ובעיקר סרטן הריאה, אצל החשופים לו. לפיכך יש להקפיד על איסור עישון במקומות ציבוריים (ראו פירוט נושא העישון בנספח מס' 12).
• שמירה על תזונה בריאה ומאוזנת מבחינה קלורית, תוך הקטנת צריכת השומן מן החי וצריכת אלכוהול, הגדלת כמות הפירות והירקות הטריים והימנעות מהשמנה (ראו פירוט בנספח 8 תזונה נבונה).
• פעילות גופנית סדירה בכל גיל הכוללת הליכה, או ריצה או רכיבה על אופנים או שחיה במשך כ־150 דקות לשבוע. פעילות גופנית של 60-45 דקות ליום במרבית ימי השבוע תניב הגנה נוספת מפני סרטן (ראה נספח מס' 9 פעילות גופנית).
• מניעת מלנומה: בישראל קיימת עליה שנתית של 1.4% בתמותה ממלנומה בקרב גברים יהודים ו־1.8% + בקרב נשים יהודיות במשך 30 השנה האחרונות. מעריכים כי 80% מכמות החשיפה לשמש בחיים מתרחשת לפני גיל 18. מניעת גידולים ממאירים של העור כולל מלנומה יכולה להיעשות ע"י הימנעות מחשיפה יתרה לשמש בשעות החמות בין 10.00 ל־16.00 אחה״צ. על בהירי עור להימנע משהות בשמש ללא משקפי שמש, ביגוד מתאים וכובע. כמו כן מומלץ לכל הגילים, החל מתינוקות ופעוטים להשתמש במסנני שמש למניעת הקרינה אולטרה סגולית מסוג BI A ולהקפיד על מסננים שאינם יורדים במים. יש לייעץ להורים להגביר מודעותם לסכנה שבהיחשפות לשמש בגיל הצעיר ולהקפיד על

שימוש במסנני שמש עם מקדמי הגנה מס' 15. רק לבעלי עור בהיר במיוחד ועם נמשים מומלצים מקדמים גבוהים יותר (מס' 25). בשהות ממושכת בשמש יש להקפיד ולהימרח כל שעה. חשוב להשגיח על שינויים בנגעי העור הקיימים, העשויים להחשיד לממאירות כגון שינוי צבע, גודל (קוטר מעל 6 מ"מ), צורה (גבולות לא סדירים, אסימטריה), נגעים המשתנים במהירות, והופעת דימום. מניעה של סרטן השד בישראל בשנת 2007 היתה הארעות סרטן השד 3,574 מקרים חדשים של סרטן חודרני בנשים (ו־57 מקרים בגברים) לפי רישום הסרטן הלאומי. זהו הסרטן השכיח ביותר. המידע האפידמיולוגי שהצטבר לאורך שנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד הנו בעיקרו מחלה הנגרמת ע"י דפוסי התנהגות אישיים ובחלקו הקטן מחלה הנגרמת בשל תקלות גנטיות ספציפיות. מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ־10% מכלל מקרי סרטן השד וכשליש נוסף מכלל החולות יכולות לספר על ספור משפחתי של סרטן השד בדרגות קרבה שונות. העובדה שבמרבית מדינות העולם המפותח נצפתה עלייה ניכרת לאורך השנים בשיעור החולות בסרטן השד מצביעה על המקום המרכזי של גורמי התנהגות באטיולוגיה של המחלה. הגורמים שנמצאו כמשפיעים על סרטן השד הם: גורמים המגבירים סיכון: גיל מוקדם של תחילת הוסת

• גיל מאוחר של סיום הוסת
• גיל מאוחר של לידת ילד ראשון.
• שימוש ממושך בגלולות למניעת הריון. (בשנים האחרונות הופיע מידע לפיו שימוש בגלולות המודרניות שבהן ריכוזי ההורמונים מופחתים אינו מראה על עליה בסיכון)
• טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הוסת (HRT) באסטרוגן+פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד כבר לאחר שנה והסיכון גדל משמעותית לאחר 5 שנות טיפול. גם במעקב של 11 שנים נשמרת תוספת תחלואה זאת. הטיפול ההורמנלי החליפי מגביר גם את הסיכון לסרטן השחלות.
• טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד, מלווה בירידה בתחלואה בסרטן שד, הן במעקב קצר והן במעקב ארוך, אולם אפשרי רק בנשים ללא רחם ומלווה בעליה בתחלואה קרדיאווסקולרית בזמן הטיפול.
• השמנת יתר.
• שתיית יתר של אלכוהול.
• קרינה מייננת, חשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילים 10-14. גם חשיפה בגילאים מאוחרים מלווה בעליה בסיכוי לסרטן.
• מיעוט לידות או העדר לידות.
• תזונה עתירת שומן
• שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות ובחשיפה לעייפת (ג'ט לג).
• גנטיקה — סיפור משפחתי של סרטן השד ופגם בגנים 1 BRCA ו־2 BRCA.
• עישון — נמצא קשר חלש בין עישון והארעות סרטן השד אך נמצא בקרב נשים שלקו

בסרטן השד שעור מובהק גבוה יותר של תמותה מסרטן השד ומכל הסיבות בקרב מעשנות לעומת לא מעשנות. גורמים המקטינים סיכון לחלות בסרטן השד

• לידת ילד ראשון בגיל 20 ולידת ילדים רבים. (חשוב לעבור הריון מלא)!
• הנקה.
• פעילות גופנית סדירה.
• תזונה עתירת ירקות.

המלצות למניעה ראשונית של סרטן השד באופן מעשי ניתן להשפיע על הסיכון לחלות בסרטן השד ע"י הפעולות הבאות:

• הימנעות והפסקת עישון
• ביצוע פעילות גופנית סדירה של 150 דקות לשבוע.
• משקל גוף תקין והימנעות מהשמנה ותזונה מתאימה דלת שומנים.
• צריכה מוגברת של ירקות ממשפחת המצליבים והמכילים אינדולים.
• הימנעות יחסית משתיית אלכוהול.
• הנקה לאחר כל לידה
• אמנם גיל לידת ילד ראשון ומספר ילדים הם החלטות חברתיות אך חשוב להעביר לנשים את המידע בדבר הקשר בין גיל לידה ראשונה ומספר ילדים והסיכון לסרטן השד.
• הימנעות משימוש לא הכרחי בהורמונים ומטיפול הורמונלי ממושך לאחר הפסקת הוסת.
• לגבי נשים נשאיות הפגם בגנים 1 BRCA ו־2 — ניתן לשקול כריתת שדיים ו/או כריתת שחלות כטיפול מונע. יש ירידה ב־50% בהארעות סרטן השד אם כריתת השחלות מבוצעת לפני גיל 40.
• טיפול תרופתי למניעה — יש לשקול מתן תרופות כמו טמוקסיפן ורלוקסיפן לנשים, שהן בסיכון גבוה לסרטן השד. אין הוכחה כי תרופות אלה גורמות לירידה בתחלואה בנשים נשאיות לגן 1 BRCA. כמו כן יש לתרופות אלה תופעות לוואי כמו שכיחות גבוהה של אירועים טרומבואמבולים ושכיחות גבוהה של סרטן רירית הרחם במתן טמוקסיפן (ראו פירוט בנספח 17 — טיפול תרופתי מונע).

מניעת סרטן המעי הגס סרטן המעי הגס הוא השני בשכיחותו במדינת ישראל והארעות המחלה בשנת 2007 הגיעה ל־2419 חולים. ממאירויות המעי הגס והרקטום בעלות פוטנציאל ממית משמעותי ביותר. עם זאת הפוטנציאל למניעה ראשונית ולגילוי מוקדם אפקטיבי בממאירויות אלה הנו גדול. גורמי הסיכון העיקריים לסרטן המעי הם:

• תזונה לקויה הכוללת צריכת מזון עתיר קלוריות, עתיר שומנים ובעיקר שומנים רב בלתי רוויים ובשר אדום.
• חוסר פעילות גופנית
• צריכת אלכוהול (קשר חלש).
• השמנת יתר — נמצאה כגורם עצמאי לסרטן המעי הגס.

המלצות למניעה ראשונית של סרטן המעי הגס והחלחולת

• צריכה גבוהה של פירות ובמיוחד ירקות מכל הסוגים.
• צריכת סיבים, סידן וחומצה פולית. (לסידן השפעה מגינה מפני סרטן המעי)
• תזונה דלת קלוריות ומניעת השמנה
• פעילות גופנית סדירה 150 דקות לשבוע.
• טיפולים תרופתיים: במספר רב של מחקרים אפידמיולוגים ומחקרי התערבות (מחקרים אקראיים מבוקרים) נמצא כי אספירין ו/או תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAID) כולל חוסמים סלקטיביים של האנזים 2 COX מפחיתים סיכון לסרטן המעי. נמצא כי לאספירין השפעה מגינה מפני הישנות פוליפים במעי. כמו כן לגבי הטיפול באספירין אין עדיין הוכחה לכך שבמינון נמוך הוא יעיל למניעת סרטן למרות הדגמות רבות בספרות כולל בתוצאות מחקרים מישראל וטיפול במינון גבוה נושא בחובו סיכונים לדימומים. לגבי בולמי C0X2 נמצא כי מנעו סרטן מעי באוכלוסיות סיכון ובחולי מחלת פוליפוזיס משפחתית (FAP) אך נושאים איתם סיכונים לתחלואה לבבית ולכן אין המלצה כיום להשתמש בהם כטיפול מונע בסרטן המעי. בתחשיבי עלות־תועלת נמצא כי יהיה צורך לטפל ב־ 471 - 962 אנשים למשך 5 שנים ע״מ למנוע מקרה סרטן אחד כאשר על כל 800 מטופלים בתקופה זו יהיה אירוע אחד של דימום מוחי ו־2-1 אירועים של דימום מסיבי ממערכת העיכול).

בנוסף נמצא כי טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת HT מפחית באופן מובהק הארעות סרטן המעי בנוטלות ההורמונים לעומת אלה שלא נטלו אך במקביל העלה הארעות של סרטן השד ומחלות לב וכלי דם ואירועים טרומבואמבולים. אין להמליץ על נטילת טיפול הורמונלי למניעת סרטן המעי.

W איתור מוקדם של מחלות ממאירות מטרת האיתור המוקדם הוא להפחית תחלואה ותמותה מאותם גידולים ולשפר את יכולת ההחלמה וההישרדות כמו גם את איכות החיים. לא ניתן לאתר מוקדם את כל הגידולים הממאירים. ואיתור מוקדם אין פירושו תמיד בריאות טובה יותר. לחלק מהגידולים אין בדיקות מספיק מהימנות או שהבדיקות כרוכות בסיכון יתר כאשר מתבצעות כבדיקות סריקה המוניות. לחלק העלות עולה על התועלת, בחלק האיתור המוקדם אינו מפחית תחלואה ותמותה ורק גורם לחרדות מיותרות. לכן פעולות למניעת סרטן עדיפות על פני פעולות לגילוי מוקדם. להלן התייחסות לאיתור המוקדם של מספר גידולים שכיחים ופחות שכיחים.

W איתור מוקדם של סרטן השד לגילוי מוקדם של סרטן השד יש ערך אמיתי ומוכח בהורדת התמותה מהמחלה בתנאי ביצוע קפדניים ואיכותיים. השיטה הממולצת ביותר לאיתור מוקדם היא ביצוע ממוגרפיה אחת לשנתיים בגילים 74-50. המלצה זו מבוססת על 8 מחקרים משבדיה, אנגליה, קנדה וארה״ב אשר הראו כי

איתור מוקדם באמצעות ממוגרפיה מפחית תחלואה ותמותה מסרטן השד בשיעורים של 40%-20%. בשנת 2009 הכיר גם כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת במדיניות זאת. בעקבות ממצאים אלה קיים בישראל מערך גילוי ממוגרפי מזה 19 שנה ותוכנית לאומית מזה 15 שנה. מחקר נורבגי עדכני הראה ירידה קטנה יותר של 10% בתמותה בעקבות שימוש בממוגרפיה כנראה עקב השיפור בטיפול האונקולוגי. בשנת 1996 הוחל בתוכנית סריקה שיטתית של כלל אוכלוסיית הנשים מגיל 74-50 באמצעות ממוגרפיה. התוכנית כוללת זימון יזום לכל הנשים ובקרת איכות של כל התהליכים הקשורים לנושא. ההעינות לבדיקה בישראל מגיעה ל־68% לאחר 8 שנות פעילות לעומת הענות של 70-80% במדינות מערביות רבות. קושי נוסף הוא בהקפדה על ביצוע הבדיקה אחת לשנתיים כנדרש. התוכנית מגלה כל שנה כ־1000 גידולים ממאירים בשד, בנשים ללא סימנים מחשידים מרבית הגידולים מתגלים בשלב מוקדם יחסית. עם זאת בשנת 2000 נפתח הנושא לדיון מחודש & Gotzsche PC 0 Olsen. פרסמו Lancets בשנת 2000 מאמר מבוסס על הערכה מחודשת של תוצאות מחקרי הסריקה. נמצא כי במרבית המחקרים היו ליקויים מתודולוגים בשיטת האקראיות בבחירת הנבדקות, באיסוף הנתונים ועיבודם. מסקנתם הייתה כי אין הצדקה לתוכניות לאומיות של ממוגרפיה סורקת. לאחר הערכות מחודשות ומטה אנליזות נוספות הוגשו התנגדויות לגישה זו ונכון להיום, למרות שלא בכל המחקרים נצפתה הפחתה מובהקת בתמותה מסרטן השד בקבוצה שעברה בדיקות סריקה כל שנתיים, ולמרות הביקורת, ההמלצה עדיין היא לבצע ממוגרפיה סוקרת כל שנתיים החל מגיל 50. העדות החזקה ביותר ליעילות הבדיקה היא בטווח הגילים 74-50. אין ספק כי לא נאמרה המילה האחרונה בנושא. בנוסף, עדיין חלוקות הדעות לגבי מספר נקודות נוספות הקשורות לבדיקות הסריקה לאיתור מוקדם של הסרטן השד 1. הוספת בדיקה ידנית על ידי רופא המבוצעת היטב לבדיקת הממוגרפיה: כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת ממליץ גם על בדיקת שדיים החל מגיל 50. המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל וכוח המשימה לרפואה מונעת של ארה״ב אינם ממליצים על בדיקת שד ידנית כבדיקת סריקה לכלל אוכלוסיית הנשים. 2. ממוגרפיה מגיל 49-40: הדעות חלוקות לגבי ההמלצה לבצע ממוגרפיה סריקה לכלל אוכלוסיית הנשים בגיל זה. בשנת 2009 שינה כוח המשימה של ארה״ב את המלצתו הפוליטית מהעבר וכרגע ההמלצה היא כנגד ביצוע הבדיקה בגילאים אילו לנשים בסיכון רגיל. כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת אינו ממליץ על כך לכלל אוכלוסיית הנשים וכן גם המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל. במחקר מבוקר בו השתתפו 160000 נשים בגילים 40-49 סקירה שנתית בעזרת ממוגרפיה עם מבט בודד הפחיתה את התמותה ב־17% במהלך 10 שנים והתוצאה לא הייתה מובהקת מבחינה סטטיסטית. הסיכונים בבדיקה שד שנתית לכלל אוכלוסיית הנשים מגיל 40-49 היא תוצאות חיוביות כוזבות בשכיחות גבוהה הגורמות לדאגה רבה בקרב הנבדקות ולעליות גבוהות למערכת הבריאות.

3. כיום ההמלצה היא לבצע ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 + בדיקת רופא רק לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד באם, אחות או בת שהתגלה אצלם סרטן השד לפני הפסקת הווסת. לגבי נשים להן סיפור משפחתי של אם או אחות שלקו בסרטן השד בגיל צעיר יש להמליץ כי הגיל בו יש להתחיל בביצוע בדיקות סריקה צריך להיות ב־5 שנים פחות מהגיל בו נמצא הסרטן בבת המשפחה. 4. לא נמצאה עדות כי הכשרת נשים לביצוע בדיקה עצמית של השד כבדיקת סריקה, מפחיתה תחלואה ותמותה. מחקרים מבוקרים לא הדגימו כל תועלת בבדיקה זו. מחקר גדול בסין שבוצע על אוכלוסייה של רבע מליון נשים, לא הדגים כל יתרון לבדיקה הידנית ולעומת זאת מצא עליה ניכרת בביצוע ביופסיות מיותרות. אם זאת יש להמליץ בפני הנשים להיות עירניות לגושים בשדיים, עדיין מרבית הגידולים מתגלים ע״י הנשים עצמן!. 5. NNS - Number Needed to Screen: יש לזכור כי על מנת לאתר חולת סרטן אחת מגיל 50 יש לסרוק 200 נשים ועל מנת לאתר חולה אחת מתחת גיל 50, יש לסרוק 1000 (נתוני ד״ר גד רנרט התוכנית הלאומית לאיתור מוקדם של סרטן השד). 6. בדיקת MRI של השד: הבדיקה הודגמה לאחרונה כבעלת יכולת גילוי סרטן שד גבוהה מזו של ממוגרפיה בקבוצת הנשים הנושאות תקלות גנטיות ואושרה ע״י משרד הבריאות. ההמלצה היא ביצוע MRI של השד כבדיקת סקירה אחת לשנה לנשאיות הפגם בגנים BRCA2n BRCAI. כמו כן נשים המצויות בסיכון על פני החיים של מעל 20% לפתח סרטן שד, גם אם לא נמצאה אחת מהמוטציות, זכאיות לביצוע בדיקת MRI שדיים פעם בשנה. ההמלצה לנשאיות המוטציות הנ״ל היא ביצוע MRI פעם בשנה וחצי שנה אחריה ביצוע ממוגרפיה ובדיקת רופא. המלצה זאת איננה על בסיס מחקרי RCT, אולם נתמכת במטה אנליזה של מחקרי עוקבה ונובעת מהסיכון הגבוה במיוחד של נשים אילו. לסיכום: נכון להיום ההמלצה היא לביצוע ממוגרפיה סוקרת ללא בדיקת רופא אחת לשנתיים מגיל 74-50 לכלל אוכלוסיית הנשים בישראל. במסגרת תוכנית סריקה ייעודית הכוללת זימון אישי, ומעל גיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון. בדיקת ממוגרפיה סוקרת אחת לשנה + בדיקת רופא מגיל 49-40 לנשים להן סיפור משפחתי של סרטן השד אצל אם, אחות או בת. או עם מחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה ובדיקת MRI של השד אחת לשנה לנשאיות המוטציה 1+2 BRCA.

על פי המועצה הלאומית לאונקולוגיה בדיקת ממוגרפיה כסריקה תתבצע רק במכונים שקיבלו אישור לכך מהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד המופעלת ע״י משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן, והנמצאים תחת בקרת איכות טכנית וקלינית של התוכנית. בנשים הנמצאות במעקב לתיסמונת סרטן השד המועברת בתורשה, ובנשים במעקב בשל ממאירות של המעי הגס, השחלה או הרחם, תבוצע ממוגרפיה לפי שיקולו המקצועי של הרופא המטפל ובדרך כלל מגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.

W איתור מוקדם של סרטן המעי הגס סרטן המעי הגס הוא הנפוץ ביותר בקרב גברים ונשים. (שיעור דומה בקרב גברים ונשים ושכיח יותר בקרב האוכלוסיה היהודית). סך מקרי התמותה מסרטן המעי הגס מגיע ל־1500 + פטירות לשנה (ד״ר בר חנא, משרד הבריאות). סרטן המעי הגס ממלא את הקריטריונים העיקרים המצדיקים בדיקות סקירה המחלה שכיחה וקטלנית, זמן המעבר מנגע טרום־סרטני לסרטן הוא 10-5 שנים, זמן המאפשר בדיקות סקר לאיתור מוקדם וכריתת הגידולים. אי לכך ברור כי לאיתור המוקדם חשיבות רבה משום שבאמצעותו אנו מאתרים לא רק גידולים ממאירים בתחילת התהוותם אלא בעיקר, אדנומות, פוליפים ומצבים קדם־סרטניים ובכך מונעים התפתחות סרטן. הנושא השנוי במחלוקת הוא מהי הגישה המיטבית למניעה ואיתור מוקדם של סרטן המעי באוכלוסייה הכללית בגילים 75-50? וחלוקות הדעות בישראל ובעולם לגבי סוג הבדיקה המומלצת בכלל האוכלוסייה כבדיקת סקירה. נכון להיום מומלצות מספר גישות: 1. במספר מחקרים אקראיים מבוקרים נמצא כי ביצוע בדיקת צואה לדם סמוי בשיטת FOBT מפחיתה ב־15%-33% את התמותה מסרטן המעי. מדובר ב־3 בדיקות עוקבות של צואה פעם בשנה עד פעם בשנתיים מגיל 74-50 לכלל האוכלוסייה וביצוע קולונוסקופיה לאלה שתוצאת בדיקת הדם הסמוי היא חיובית. חשוב להשתמש רק בערכות בעלות רגישות גבוהה . מחקרים פרוספקטיביים רבים הראו כי שיטה זו מפחיתה תמותה מסרטן המעי. הבעייתיות היא חוסר הענות לאחר מספר שנים כאשר החשיבות היא התמדה בבדיקת דם סמוי סוקרת כל שנה. כמו כן רגישות הבדיקה לאיתור פוליפים איננה גבוהה. היתרון הוא שהבדיקה פשוטה ולא פולשנית ונמצאת בסל השירותים של כל הקופות. 2. על פי מספר מחקרי מקרה ביקורת טובים ביצוע סיגמואידוסקופיה אחת ל־5 עם או בלי בדיקת דם סמוי אחת לשנה מפחיתה את התמותה מסרטן המעי ב־40%. החסרונות הם שמדובר בבדיקה פולשנית, היא איננה מכסה את כל שטח המעי ו־50% מהנגעים לא יתגלו. אנו איננו ממליצים על בדיקה זו כבדיקת סקירה. 3. ביצוע קולונוסקופיה אחת ל־10 שנים החל מגיל 50 או לפחות פעם בחיים בין הגילים 55 ל־65. המלצה זו מבוססת על מחקר ביקורת אחד בלבד המראה על הקטנת תמותה מסרטן המעי ב־57% ומאקסטרפולציה ממודלים המבוססים על גילוי וכריתת פוליפים. עם זאת מדובר בבדיקה פולשנית עם אפשרות להתנקבות המעי ולסיבוכים נוספים, במיוחד כאשר תבוצע כבדיקת סקירה למיליוני אנשים. כמו כן התורים לבדיקות קולונוסקופיה לצורך אבחון בישראל הם ארוכים מאוד באזורים מסוימים (עד 3 חודשים) ולכן יקשה על המערכת להיערך לביצוע קולונוסקופיה כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. הבדיקה איננה מומלצת כבדיקת סריקה לכלל האוכלוסיה. הבדיקות האנדוסקופיות לא התקבלו עד היום ככלי לתוכניות סקירה לאומיות בשום מדינה בעולם משום שאינן עומדות בחלק מהקריטריונים הנדרשים מבדיקת סריקה (בדיקה פולשנית, עליות גבוהות, סיכון להתנקבות המעי). עם זאת יש מקום להמליץ עליה לאלה שאינם מבצעים בדיקת

דם סמוי בצואה. ההמלצה מבוססת על דעת מומחים ובהעדר מחקר קליני מבוקר. כ״כ הבדיקה איננה נמצאת בסל השירותים כבדיקת סקירה לכלל האוכלוסיה. בשנים האחרונות מתנהל מחקר המשווה בדיקת דם סמוי לקולונוסקופיה כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן המעי — תוצאותיו יפורסמו בעוד מספר שנים. מתוצאות ראשונות עולה כי שעור ההענות לביצוע דם סמוי בצואה או קולונוסקופיה הינו נמוך בקרב הנחקרים. 4. קולונוסקופיה וירטואלית מלווה טומוגרפיה ממוחשבת. הבדיקה נמצאה בארה״ב דומה ביעילותה לקולונוסקופיה רגילה לצורך גילוי ואבחון פוליפים בגודל 7 מ״מ ומעלה באנשים אסימפטומטים. גם לבדיקה זו כמו לקולונוסקופיה יש חסרונות של פולשנות, צורך בהכנה באמצעות חוקנים, פרה־מדיקציה. חוסר יכולת להרחיק נגעים שיתגלו וטרם הוכחה יעילותה של בדיקה זו בהפחתת תחלואה ותמותה. חישוב תאורטי מצא שביצוע קולונוסקופיה וירטולית ילווה בעליה של מקרי סרטן עקב הקרנה ברמה של 5 מקרים לכל 10,000 בדיקות בגלאי 50. כאמור, לכל אחת מהשיטות מ־ 4-1 יתרונות וחסרונות. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת טרם הכריע מהי הבדיקה העדיפה. איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי ממליץ על קולונוסקופיה פעם ב־10 שנים. כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת ממליץ על בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה מגיל 50 או סיגמואידוסקופיה אחת ל־5 שנים. איגוד הגסטרואנטרולוגים בישראל ממליץ על הכנסת קולונוסקופיה לסל השירותים כבדיקת סקירה פעם בחיים לכל האוכלוסייה בסיכון נמוך בין הגילים 74-50. המועצה הלאומית לאונקולוגיה ומשרד הבריאות ממליצים על ביצוע בדיקה בעלת רגישות גבוהה לגילוי דם סמוי בצואה אחת לשנה לכל האוכלוסיה מגיל 50 במסגרת תוכנית סקירה יזומה בזימון אישי. טכנולוגיה חדשה הנמצאת בפיתוח מסתמכת על זיהוי פרופיל של אירועים גנטיים הקשורים לגידול, אותם ניתן לזהות בצואה או בסרום של נבדקים. יתכן ובעתיד תחליף טכנולוגיה זו אם תצליח את כל השיטות הקיימות. המלצתנו בשלב זה: 1. המשך ביצוע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי פעם בשנה (עם אפשרות של פעם בשנתיים) באופן קבוע בגילים 75-50 כבדיקת סקירה לכל האוכלוסיה. ולמי שנמצאה תוצאה חיובית ביצוע קולונוסקופיה. 2. ביצוע קולונוסקופיה פעם ב־5 שנים מגיל 40 לכל אלה עם סיפור משפחתי של סרטן המעי אצל אב, אם, אחים או אחיות. לחילופין, יש להתחיל בביצוע הקולונוסקופיה בגיל שהוא 10 שנים פחות מהגיל בו אובחן הסרטן אצל בן המשפחה. 3. למטופלים עם תסמונת מורשת לא פוליפוזית — HNPCC או עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם תסמונת מורשות לא פוליפוזיות (Lynch Syndrom /HNPCC) מומלצת בדיקת קלונוסקופיה מגיל 25 ובהמשך — על פי שיקול דעת רפואי. 4. למטופלים עם תיסמונת מעי פוליפוזי מורשת (FAP) — בדיקת קולונוסקופיה תקופתית ממועד האבחון ולמטופלים עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם FAP — מומלצת בדיקת קולונוסקופיה החל מגיל 15. תדירות על פי שיקול דעת רפואי.

5. למטופלים עם מחלת מעי דלקתית (IBD) מומלצת בדיקת קולונוסקופיה תקופתית על פי שיקול דעת רפואי. (המלצות 3-5 מבוססת על דעת מומחים ללא מחקרים מבוקרים). 6. על פי המלצת איגוד הגסטרואנטרולוגים בהתבסס על דעת מומחים בעולם בהעדר מחקר קליני מבוקר אפשר להמליץ על קולונוסקופיה פעם ב־10 שנים או לפחות פעם אחת בין הגילים 65-55 לאלה שאינם מבצעים בדיקות דם סמוי בצואה. קולונוסקופיה איננה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סקר לאוכלוסייה בסיכון נמוך. משרד הבריאות הכריז בשנת 2006 על תוכנית לאומית לסרטן המעי הגס שבמסגרתה מוזמנים כל התושבים מגיל 50 לבצע את הבדיקה. כל אחד מקבל לביתו הזמנה לביצוע הבדיקה ואם מביע רצונו להשתתף (ע״י שליחת גלוייה) נשלחת לביתו ערכת בדיקת דם סמוי בצואה לביצוע למשך 3 ימים. לאחר ביצוע הבדיקה תשלח הערכה למעבדה הארצית. על פי דו״ח משרד הבריאות משנת 2010 שעור האוכלוסייה מגיל 74-50 שעבר לפחות בדיקה אחת של דם סמוי בצואה בשנה האחרונה או קולונוסקופיה ב־6 השנים האחרונות (כולל בדיקות עקב תלונות ובדיקות לאיתור מוקדם) עמד על 47%-41% בקרב בני 59-50 ו־53% בקרב בני 74-70. ההענות לבדיקת דם סמוי בצואה כבדיקת סקר עמדה בשנת 2009 על 27% בלבד.

W איתור מוקדם של מלנומה של העור לא הוכחה תועלת בסריקה מוקדמת למלנומה. עם זאת יש להיות מודעים לכך כי גברים ונשים בהירי עור, ועם נמשים אטיפים הם בסיכון גבוה למלנומה. על הרופאים ועל החולים עצמם להיות עירנים לנגעים בעור החשודים לממאירות כמו אסימטריה, גבולות לא סדירים, שינוי בצבע הנגע או נגעים שגדלו או השתנות במהירות. על פי כוחות המשימה לרפואה מונעת בקנדה ובארה״ב, בדיקת העור על ידי רופא כבדיקת סקירה לכלל האוכלוסייה איננה מפחיתה תחלואה או תמותה. לכן ההמלצה היא שאין הצדקה לבצע בדיקת סריקה לגילוי מוקדם באוכלוסיה בסיכון רגיל. לגבי אוכלוסיה בסיכון גבוה עם סיפור משפחתי של מלנומה, ריבוי שומות מלנוציטריות והופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחה הקרובה ואלה הנחשפים לשמש בין השעות 10-16 על פי דעת מומחים בלבד ובהעדר מחקר קליני מבוקר מומלצת בדיקת עור. חוזר מנכל משרד הבריאות מ־ 2011 ממליץ בדיקה שגרתית לחולים שנחשפו לקרינה מיננת כחלק מהטיפול בגזזת.

W איתור מוקדם של סרטן הערמונית

• כ־18% מהגברים יחלו בסרטן הערמונית במהלך חייהם.
• כ־200,000 מקרים חדשים בארה״ב בשנה. בשנת 2007 התגלו בארץ 2,890 מקרים חדשים של סרטן הערמונית, אבל בשנת 2009 היו רק 401 פטירות עקב סרטן הערמונית בארץ על פי משרד הבריאות והלישכה המרכזית לסטטיסטיקה.
• גורם השני בשכיחותו לתחלואה, אך לא לתמותה מסרטן. השכיחות עולה עם הגיל עד 2/3 מהגברים מעל גיל 80.
• מחלה מפושטת לא ניתנת לריפוי.

איגודים שונים ממליצים על בדיקת ידנית רקטלית (DRE) ובדיקת דם ^PSA כבדיקות איתור מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים. לעומת זאת דעת הגופים העוסקים ברפואה מונעת כולל כוח המשימה האמריקאי וכן על פי משרד הבריאות בישראל חוזר מנכ״ל 10/12 מיוני 2012 — בדיקה רקטלית ידנית (DRE), מהווה חלק מבדיקה גופנית כללית על פי שיקול דעת רפואי ואיננה מהווה בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. באשר לבדיקת חלבון ^PSA — ידוע שאחוז ניכר מהגברים הקשישים לוקה בסרטן הערמונית בצורה אסימפטומטית, זאת לפי נתיחות שלאחר המוות. עד היום אין עדיין עדות שגילוי מוקדם של סרטן הערמונית מקטין תמותה מהמחלה, שני מחקרים לגבי DRE לא הראו אפקט מיטיב. בשנת 2009 התפרסמו תוצאות שני מחקרי ענק בהם עברו הנבדקים חלוקה אקראית לבדיקת PSA כבדיקת סקר לעומת טיפול רגיל. המחקר הראשון התקיים בארה״ב, במטרה להעריך את השפעת ביצוע בדיקת סקר, 1 PSA־DRE, שנתיות על התמותה מסרטן הערמונית. במחקר השתתפו 76,693 גברים בגילאי 55-74 בתחילת המחקר. זמן מעקב חציוני היה 11.5 שנים. בזרוע המחקר: הצעה לבדיקת PSA שנתית במשך 6 שנים 1־DRE שנתי במשך 4 שנים. זרוע הביקורת: טיפול ״רגיל״ (לעיתים כלל סקירה). כאשר 4<PSA נבחר כערך הסף להפניה לצורך המשך טיפול. בקבוצת הסקירה התגלו 2820 מקרי סרטן ערמונית לעומת 2322 בקב' הביקורת. (1.16-1.29, 1.22=RR). לאחר 7 שנים היו 50 מקרי מוות בקבוצת המחקר ו־44 בקבוצת הביקורת (0.75-1.70, 1.13=RR). לאחר 10 שנים, 92 ו־82 בהתאמה (0.83-1.50, 1 1.1=RR). החוקרים סיכמו ששיעורי התמותה לאחר 7-10 שנות מעקב היו נמוכים ולא שונים בין הקבוצות. יש לציין שבמחקר היו הרבה נבדקים שהחלו בבדיקות קודם לתחילת המחקר, חלק מקבוצת הביקורת ביצע בדיקות שלא במסגרת המחקר וחלק מאילו שנמצאו להם רמות PSA גבוהות לא עברו המשך בירור וטיפול. המחקר אירופאי — בוצע במספר מדינות וכלל 182,000 גברים בגילאי 74-50 שנים. בזרוע המחקר: הוצעה סקירת PSA כל 4 שנים בממוצע. ובזרוע ביקורת: טיפול רגיל. 3<PSA שימש כסף להפניה להמשך בירור. המעקב נמשך 11 שנים בממוצע. סרטן הערמונית נמצא ב־8.2% מקבוצת הסקירה ו־4.8% בקבוצת הביקורת. שיעור התמותה מסרטן הערמונית היה נמוך בקבוצת המחקר בגילאי 55-69. (0.68-0.91, 0.79 = RR). מתחת לגיל 50 ומעל גיל 70 היו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן הערמונית בקבוצת המחקר. החוקרים חישבו שכדי למנוע מקרה מוות אחד מסרטן הערמונית יש לסקור 1,055 גברים ולטפל ב־37. מסקנת החוקרים הייתה שסקירה המבוססת על PSA הפחיתה את שיעור התמותה מסרטן הערמונית ב־20%, אך הייתה קשורה בסיכון גבוה לאבחון וטיפול יתר. בעיה מרכזית נוספת שלמרות גודלו העצום של מחקר זה לא נמצאה כלל ירידה בתמותה הכללית-0.99 (1.02-0.97). מחקר שבדי קטן בהרבה אך עם מעקב של 20 שנה, מצא גם הוא ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא כל ירידה בתמותה הכללית. מסקנת האורולוגים שביצעו מחקר זה הייתה שאין הצדקה לביצוע בדיקות סקר לסרטן הערמונית באמצעות PSA. שני מאמרים שכללו מטה־אנליזה הגיעו למסקנות דומות, שלא נמצא ערך ברור לבדיקת סריקה. שתתכן מעט ירידה בתמותה ישירה אך במחיר של טיפול אגרסיבי במספר גדול

ביותר של מטופלים שלא יהנו מהגילוי המוקדם. ובשניהם לא נמצאה ירידה בתמותה הכללית. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת פרסם ב־2012 את מסקנותיו, לאחר לחצים פוליטיים רבים סופית המליץ כנגד ביצוע בדיקת PSA כבדיקת סקר. לדבריהם, בדיקת סריקה בעזרת PSA גורמת לירידה קטנה או כלל לא לירידה בתמותה מסרטן הערמונית אבל מלווה בעליה משמעותית בטיפול שחלקו איננו נחוץ. המלצת כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת היא ברמת D, כנגד שימוש בבדיקת סריקה המבוססת על PSA. הטיפול בסרטן הערמונית מלווה בתחלואה ותמותה ניכרות ואין הוכחות חותכות שהוא משנה את מהלך המחלה בסרטן הממוקם לבלוטה. מחקר שהתפרסם לאחרונה הראה יתרון קל של כריתה מלאה של הערמונית על פני חוסר טיפול לגבי תמותה מסרטן הערמונית. לא היה כל שוני בתמותה הכללית. בנוסף רק 5% מהחולים התגלו על ידי בדיקות סריקה. מספר ניתוחים תיאורטיים הדגימו איבוד של 8-3 חודשי חיים באיכות טובה לכל חולה שעבר בדיקת סריקה. בעקבות זאת, ניתן לסכם שסריקה בעזרת DRE או PSA עלולה להזיק לחולה יותר מלהועיל לו, זאת בנוסף למחיר הכלכלי האדיר של ביצוע סריקה לכל האוכלוסייה (בארה״ב מוערך מחיר ביצוע הסריקה והבדיקות הנלוות לכל הגברים מעל גיל 50 בשני מיליארד דולר לשנה). בתחשיב עלות־תועלת נטען כי על כל מליון גברים מגיל 50 ומעלה שעברו בדיקת PSA כבדיקת סריקה ל־110,000 יהיו ערכי PSA גבוהים, מתוכם 90,000 יעברו ביופסיה ו־20,000 יאובחנו כלוקים בסרטן. אם 10,000 מהם יעברו ניתוח 10 ימותו עקב הניתוח, 300 יפתחו אי נקיטת שתן ו־4000 ילקו באין אונות וזאת כאשר בחלק ניכר מהמקרים סוג הסרטן לא היה משפיע על מהלך חיי החולה לו לא התגלה. בהתבסס על חוזר מנכ״ל משרד הבריאות מיוני 2012 אין הצדקה לבצע כשיגרה בדיקות סריקה לגילוי מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים בישראל. לסיכום: אין מקום ואיננו ממליצים על סריקה מוקדמת של סרטן הערמונית באופן שיטתי לכלל אוכלוסיית הגברים מגיל 50. עם זאת, אין המלצה זו סותרת ביצוע בדיקת PSA באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה על פי שיקול דעת רפואי. אם מבצעים זאת באדם ללא סימפטומים לפי בקשתו, יש להסביר יתרונות וחסרונות ולתעד. בהתבסס על דעת מומחים בלבד, מומלץ לבצע בדיקת PSA ובדיקת TRUS (אולטרה סאונד) אחת לשנה מגיל 50 באוכלוסיה בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ־70 בקרוב משפחה בדרגה ראשונה.

W איתור מוקדם של סרטן השחלה הוצעו מספר שיטות לסריקה לסרטן השחלות: בדיקת סמני גידול בדם (בעיקר 125-Ca), ביצוע אולטרסאונד גניקולוגי ובדיקה ידנית. כל השיטות בעלות יעילות נמוכה למציאת סרטן הממוקם לשחלה (השלב היחידי של סרטן השחלות הניתן לריפוי). מחקר מעקב באמצעות אולטרסאונד בנשים אסימפטומטיות הסתיים ב־5% ניתוחים מיותרים של פתיחת בטן.

בחישוב תאורטי בסריקה של 100,000 נשים מעל גיל 45 ימצאו 40 מקרי סרטן השחלה (לא רק Stage A) במחיר של למעלה מ־5,000 ממצאים חיובים שגויים ו־160 סיבוכים מלפרוסקופיות. לאחרונה בוצעו מספר מחקרים שבדקו יעילות אולטרה סאונד וגינלי וסמן 125-CA בנפרד כבדיקות סריקה לכלל הנשים לאיתור מוקדם של סרטן השחלה. הסגוליות (specificity) של בדיקת ה־125 CA היתה 99.8% ושל בדיקת האולטרה־סאונד 98.7%. עתה נערך בבריטניה מחקר הבודק את השילוב של אולטרהסאונד וגינלי + סמן 125-CA כבדיקת סריקה לכלל הנשים. לאחרונה נמצא שבנשים אשכנזיות עם סיפור משפחתי ומוטציה בגנים ל-1/2 BRCA ישנו סיכון של עד 80% לפתח סרטן השחלה. בקבוצה זאת יש הצדקה לסריקה לסרטן שחלה, להפניה ליעוץ גנטי ולשקילת כריתה מניעתית של שחלות בסוף תקופת הפריון. לסיכום: על פי חוזר מנכ״ל משרד הבריאות מיוני 2012 — אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן השחלה. לנשים המשתייכות לקבוצות הבאות מומלץ לפנות ליעוץ גנטי: א. סיפור אישי או משפחתי של סרטן שד, שאובחן לפני גיל 50. ב. סיפור משפחתי של סרטן שחלות. ג. סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל 50. ד. לנשים שמוגדרות לאחר היעוץ הגנטי כנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן השחלות מומלץ לעבור החל מגיל 25 בדיקה תקופתית שתכלול בדיקה גינקולוגית, בדיקת על קול של הנרתיק ובדיקת 125-CA.

W איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם כוחות המשימה לרפואה מונעת של ארה״ב וקנדה ממליצים על איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם באמצעות ביצוע משטח צוואר הרחם (Pap Smear) לכל הנשים מתחילת גיל קיום יחסי מין ועד גיל 65. תדירות הבדיקות היא אחת לשנה למשך מספר בדיקות ואם שליליות — לעבור לבדיקה אחת ל־3 שנים. לגבי נשים מגיל 65 ומעלה, שטרם נבדקו, מומלץ לבצע 3 בדיקות ואם תקינות אפשר להפסיק. בישראל סרטן צוואר הרחם איננו שכיח והוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין. ביצוע תוכנית לאומית באופן יזום לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם באמצעות סריקה יזומה של כלל אוכלוסיית הנשים בסיכון רגיל איננו מומלץ ע״י משרד הבריאות עם זאת מומלץ לבצע בדיקת משטח מצוואר הרחם אחת ל־3 שנים מגיל 65-25 (חוזר מנכ״ל יוני 2012). הטיעון בעד ביצוע הבדיקה כבדיקת סקירה לכל הנשים הוא, שבדיקה זו מאתרת מצבים טרום סרטניים, שהטיפול בהם מונע סרטן לחלוטין גם אם אינו שכיח. האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ולמיילדות ממליץ להתחיל לבצע משטח מצוואר הרחם עם התחלת יחסי מין אך לא לפני גיל 21, פרט לנשים בסיכון גבוה במיוחד שלהן יש מקום להתחיל עוד קודם (לדוגמה — נערות שהחלו לקיים יחסי מין קודם לגיל 15) לבדוק 3 בדיקות במשך שנתיים ברציפות ואם הממצאים שליליים בכל הבדיקות לעבור לבדיקה אחת ל־3 שנים עד גיל 65.

באשה בת 65 שלא היתה במעקב קודם מומלץ ליטול 3 בדיקות רצופות אחת ל־12-6 חודש ובהעדר ממצאים חיובים לחדול. סל הבריאות כולל משטח צוואר הרחם אחת ל־3 שנים כבדיקת סקר בין הגילים 54-24. המלצתנו היא ביצוע משטח צוואר הרחם כבדיקת סקר לנשים בסיכון נמוך אחת ל־3 שנים בין הגילים 65-25. בשנת 2007 אושר לשימוש ע״י משרד הבריאות חיסון כנגד וירוס הפפילומה (HPV) הגורם לסרטן צוואר הרחם. החיסון מאושר לנשים בגיל 26-9, רצוי לחסן את הנשים לפני תחילת קיום יחסי מין וההמלצה כיום היא לחסן בגילים 18-13. החיסון טרם נכנס לתוכנית החיסונים של משרד הבריאות. ניתן לרכוש אותו במסגרת פרטית ובמסגרת הביטוחים המשלימים. (ראה פירוט בנספח 7 חיסונים חדשים).

W איתור מוקדם של סרטן הריאה בדיקות צילום חזה וציטולוגית ליחה הוכחו כלא יעילות בהורדת תמותה לרבות במעשנים. לאחר מספר מחקרים שלא כללו קבוצת ביקורת התפרסם מחקר חדש גדול ומבוקר. במחקר שכלל למעלה מ־53,000 נבדקים, שכולם היו בסיכון גבוה לסרטן הריאה. נכללו נבדקים בני 74-55, עם היסטוריה של לפחות 30 שנות קופסא. נבדקים נכללו אם היו מעשנים בזמן הכניסה למחקר או הפסיקו ב15 השנים הקודמות למחקר. במחקר הייתה השוואה של CT ספירלי עם קרינה מופחתת למול צילום חזה רגיל. בוצעו 3 בדיקות בהפרש של שנה. זמן המעקב הממוצע היה 6.5 שנים. בקבוצת ה־0 היו 247 מקרי מוות מסרטן הריאה ל־100,000 שנות אדם לעומת 309 בקבוצת צילומי החזה. במיוחד מרשימה העובדה של ירידה של 6.7% בכלל מקרי המות בקבוצת ה־0. יש לציין שרק 3.6% מהממצאים החשודים בריאות היו סרטן. לא נעשתה הערכת עלות־תועלת ולא בדיקה של איכות חיים. הרבה יותר נבדקים בקבוצת ה־0 עברו התערבות ניתוחית. הבדיקה לא הוכנסה לסל התרופות והטכנולוגיות בישראל כבדיקת סקר (2012). כמו כן להערכתנו יש לחכות עדיין לדיון שיתקיים בעקבות פרסום מחקר זה. יש לקוות שהמחקר לא ינוצל על ידי חברות הטבק כדי להשרות ביטחון מזוייף שהעישון פחות מסוכן כיוון שיש דרך לאיתור מוקדם כביכול. יש לזכור שגם בקבוצת ההתערבות, שיעור המות מסרטן הריאה היה גבוה. כמו כן עישון גורם בעיקר לתמותה מתחלואה קרדיאווסקולרית. על פי חוזר מנכ״ל משרד הבריאות מיוני 2012 אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הראיה. גם אנו מצטרפים להמלצה זו — בשלב זה אין הצדקה להמליץ על בדיקה זאת לכול המעשנים, וההמלצה לביצוע CT ראות תהיה לפי שיקול דעת רפואי פרטני ובעקבות פניה של מטופלים. מומלץ לבצע צלום חזה אחת לשנה למי שהיו חשופים תעסוקתית לאסבסט.

W ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן (735-743) שרי ליברמן, יועצת גנטית, אפרת גבאי, יועצת גנטית, פרופ' אפרת לוי־להד המכון לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי־צדק.

באופן כללי כ־10%-5% מהגידולים הממאירים השכיחים נובעים מסיבה תורשתית ברורה, אם כי ישנן ממאירויות ספציפיות בהן שיעור זה גבוה יותר (30% ממקרי סרטן שחלה בישראל, לפחות 25% ממקרי סרטן מדולרי של בלוטת התריס). במשפחות בהן יש חשד לממאירות תורשתית (טבלה 1) מומלץ על ייעוץ גנטי להערכת הסיכון, ולקביעת הצורך וההיתכנות של בדיקה גנטית לגילוי מוטציות בגנים האחראים להופעת הממאירות. מרבית תסמונות הסרטן מורשות בצורה אוטוזומלית דומיננטית, כלומר שלפרטים בריאים ישנו סיכוי של 50% שלא ירשו את המוטציה המשפחתית, וסיכון של 50% שירשו את המוטציה המשפחתית. מי שלא ירש את המוטציה המשפחתית אינו מצוי בסיכון יתר, בעוד שנשאים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון מוגבר לסרטן. גם אם אבחנה גנטית אינה אפשרית, הייעוץ חשוב לזיהוי התסמונת המשפחתית וקביעת תוכנית מעקב/מניעה בהתאם.

טבלה 1: קריטריונים לחשד קליני לממאירות תורשתית מקרים רבים של סרטן מאותו סוג או מסוגים שונים ע״פ מספר דורות במשפחה המורחבת. .1 לפחות שני מקרי סרטן קשורים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים, אח/ות, בן/ת) .2 הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה (לרוב < 50 שנה) .3 הופעת סרטן במספר אברים בבן משפחה קרוב, כגון שילובים של סרטן השד והשחלה, סרטן רחם וסרטן המעי הגס. .4 הבדיקה הגנטית מוצדקת אם יש עדות לכך שניתן להבחין בין מי שמצוי ומי שאינו מצוי בסיכון, ואם ישנה אפשרות למניעה או לגילוי מוקדם יעילים בנשאים. מצב זה מוכח כיום לגבי בדיקות ספציפיות במספר ממאירויות: סרטן שד ושחלה - מוטציות ב־ 1 BRCAI־BRCA2 א. ייעוץ גנטי: מוטציות בגנים BRCA1/2 גורמות לעליה בסיכון לחלות בסרטן שד ובסרטן שחלות. ליעוץ גנטי בעניין זה מומלץ להפנות ע״ס הסיפור משפחתי כמפורט בהמשך. ב. בדיקת מוטציות בגנים BRCA1/2: בארץ ישנן אוכלוסיות שונות (בעיקר יהודים ממוצא אשכנזי או עירקי) בהן יש מוטציות שכיחות בגנים אלה. אצל אשכנזים בריאים, שכיחות המוטציות היא 2.5%. מוטציות אלה מסבירות כ־10-12% ממקרי סרטן השד וכ־40% ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא אשכנזי. בעדות שבהן יש מוטציות שכיחות, מאחר ועלות הבדיקה נמוכה, הקריטריונים לבדיקה נרחבים יותר. בעדות אחרות, מומלץ לבצע בדיקה מלאה של הגנים הללו (בדיקת רצף), המבוצעת כיום במעבדות פרטיות בארץ. מקובל להמליץ על בדיקת רצף אם הסיכוי לזיהוי מוטציה הוא 10% לפחות (ע״ס מודלים מקובלים כמו BRCAPRO).

ג. מעקב ומניעה בנשאיות BRCA1/BRCA2. כריתת שחלות מניעתית סביב גיל 40 הוכחה כמקטינה תחלואה ותמותה גם מסרטן השד וגם מסרטן השחלה, וגם מורידה תמותה כללית (total mortality). מעקב לסרטן השד והשחלה מתחיל בגיל 25-30 וכולל MRI שד אחת לשנה (מצוי בסל הבריאות לנשאיות).

טבלה 2: קריטריונים קליניים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד/שחלה משפחתי

מוטציה מזוהה במשפחה א. או גנים אחרים) BRCA1/2 בני משפחה שבמשפחתם זוהתה מוטציה בגנים הקשורים לסינדרום סרטן שד/שחלה תורשתי). נשים שחלו בסרטן שד: ב.

• כל חולת סרטן שד דו צדדי
• חולת סרטן שד שאובחן בגיל <40
• חולת סרטן שד+שחלה
• חולת סרטן שד ממוצא אשכנזי / עיראקי בכל גיל
• חולת סרטן שד עם סיפור משפחתי של:

1) סרטן שחלה במשפחה 2) שתי חולות סרטן שד נוספות בכל גיל 3) קרובה נוספת שחלתה בסרטן שד ואובחנה לפני גיל 50 גברים שחלו בסרטן שד - בכל גיל ג. נשים שחלו בסרטן שחלה ד.

• כל אישה שחלתה בסרטן שחלה

ה. נשים בריאות עם סיפור משפחתי של סרטן שד/שחלה:

• קרובה מדרגה ראשונה או שניה עם סרטן שד + סרטן שחלה
• קרובה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן שד דו צדדי
• גבר עם סרטן שד
• קרובה מדרגה ראשונה עם סרטן שחלה (או 2 קרובות שחלו בסרטן שחלה בכל

דרגת קרבה)

• 3 קרובות עם סרטן שד
• 2 קרובות עם סרטן שד שאובחן מתחת לגיל 50 (אחת מהן קרובה מדרגה ראשונה).

סרטן המעי הגס - בדיקת מוטציות ^MYH^ APC ובירור גנטי ^HNPCC בשלושת התסמונות המפורטות להלן הוכח שאמצעי מעקב ומניעה מתאימים מקטינים תחלואה בסרטן, ומקטינים תמותה מסרטן המעי הגס.

א. פוליפוזיס אדנטמטוטי משפחתי — Familial Adenomatous Polyposis) FAP): התסמונת מתאפיינת בקיום > 100 פוליפים במעי הגס כבר בעשור השני לחיים. כשממצא כזה מתגלה במעי הגס, מומלצת בדיקת מוטציות בגן הגורם למחלה, APC. נשאים מצויים בסיכון לחלות בממאירויות לאורך כל מערכת העיכול. ב. תסמונת Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer) HNPCC): תסמונת זו מלווה גם בסיכון לממאירויות נוספות (בעיקר סרטן רחם וסרטן דרכי השתן). כיום ידועים ארבעה גנים (MSH2, MLHI, MSH6, PMS2) שמוטציה באחד מהם עשויה לגרום לתסמונת זו. גנים אלה הם חלק ממערכת תיקון נזקים לדנ״א, ופגיעה בהם מובילה להופעת אי יציבות גנומית המתבטאת ברמת הגידול Microsatellite instability) Msn). התסמונת מאובחנת קלינית ע״ס הסיפור המשפחתי, וישנם קריטריונים לביצוע בירור לתסמונת (טבלה 3). הבירור הגנטי מבוצע בהתייחס למוצא: באנשים ממוצא אשכנזי או גרוזיני, שבהם קיימות מוטציות שכיחות, ניתן להתחיל בבדיקת מוטציות אלה. ביוצאי עדות אחרות, או אם נשללו המוטציות השכיחות, מבוצעת בדיקה דו־שלבית: א. בדיקה של רקמת הגידול: ע״י בדיקת ^DNA לאי יציבות גנומית (-MSI) או בדיקת אימונוהיסטוכמיה הבודקת את הביטוי החלבוני של הגנים המצויינים לעיל. ב. אם מזוהה MSI בגידול, או ירידה בביטוי אחד החלבונים, מומלצת בשלב השני בדיקת רצף של הגנים הרלוונטים הגורמים לתסמונת.

טבלה 3: קריטריונים לבירור גנטי של HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer): הקריטריונים של בתסדה (עדכון 2004)

תסמונת זו תוארה לראשונה ב־2002. בניגוד לשאר התסמונות המתוארות בפרק זה, ההורשה היא אוטוזומלית רצסיבית. לאנשים בסיכון יש שני עותקים פגומים של הגן MYH, כתוצאה מכך שהוריהם היו נשאים. לאחים/אחיות של חולים יש סיכון של 25% להיות חולים, אך הסיכון למחלה בצאצאים הוא נמוך, אם לא מדובר בנישואי קרובים. התסמונת היא דמויית FAP, אך קלה יותר — מספר הפוליפים פחות, וסרטן המעי הגס מופיע בגילאים מבוגרים יותר. ייתכנו ממאירויות לאורך כל מערכת העיכול, וגם באיברים אחרים, אך בשכיחות פחותה לעומת FAP או HNPCC. ישנן שתי מוטציות שכיחות ^MYH, המופיעות בכל האוכלוסיות, ומסבירות כ־75% מהמקרים. לכן במקרי פוליפוזיס שאינם FAP קלאסי, ניתן להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת מוטציות אלה עוד לפני בדיקת הגן APC.

סרטן מדולרי של בלוטת התריס - בדיקה למוטציות ^RET 25-40% ממקרי הסרטן המדולרי של בלוטת התריס נובעים ממוטציות בגן RET ויכולים להופיע באופן מבודד או כחלק מהספקטרום של Multiple Endocrine Neoplasia) MEN2 2) הכולל גם פיאוכרומוציטומה ואדנומה של הפארא־תירואיד. אצל נשאי מוטציות ^RET מקובלת כריתה מניעתית של בלוטת התריס כבר בילדות.

סרטן הכליה - בדיקה למוטציות בגן לסנדרום Von-Hippel Lindau ביטוייה עיקריים של התסמונת כוללים סיפור משפחתי מתאים (סרטן הכליה, פיאוכרומציטומה, המנגיובלסטומות במערכת העצבים, רטינומות). כ־20% מהמקרים נגרמים על ידי מוטציה חדשה וללא סיפור משפחתי ולכן מומלץ ייעוץ גנטי גם במקרים של סרטן בכליה בגיל צעיר ו/או סרטן כליה דו־צדדי או רב מוקדי.

לסיכום: תסמונות סרטן תורשתיות מגדילות מאוד את הסיכון לחלות בסרטן, בד״כ העליה בסיכון היא לגידולים מסויימים. מספר רב של תסמונות מוכרות היום, ובחלקן הגדול ניתן לאתר את המוטציה הגורמת להן במדוייק. חשוב לציין שגם אם אבחנה גנטית אינה אפשרית מומלץ לפנות לייעוץ גנטי לשם זיהוי התסמונת המשפחתי וקביעת תוכנית מעקב/מניעה לקרובים שחלו ולקרובים בריאים בהתאם לסיפור המשפחתי. בכל המצבים הנ״ל, או כשיש ריבוי ממאירויות במשפחה, מומלץ להפנות או לפנות ישירות ליחידת ייעוץ לסרטן משפחתי (למכונים גנטיים/מרפאות אונקו־גנטיות). בשל ההתקדמות המהירה החלה בתחום, מומלץ לחזור ולהתייעץ במקרים בהם בירור גנטי בעבר לא הוביל לאבחנה חד משמעית.

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 375-394 ,256-265 ,224-247 ,209-212
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 642-646 ,496-500 ,448-489
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 901 ,804-825 ,800-801 ,798 ,735-743