מניעת אלואימוניזציה על רקע אי התאמת Prevention of alloimmunization due to RH incompatibility - RH
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
מניעת אלואימוניזציה על רקע אי התאמת RH | ||
---|---|---|
Prevention of alloimmunization due to RH incompatibility | ||
יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי התאמת RH
כ-17% מהנשים ה-D-שליליות (D-negative) יפתחו ריגוש אם לא יקבלו Anti-D immunoglobulins. 90% ירוגשו בלידה ו-10% במהלך ההיריון, ברוב המקרים כתוצאה מדימום מהעובר לאם (Feto-maternal hemorrhage) בשליש השלישי. רוב הנשים יעברו ריגוש לאחר דימום מהעובר לאם שקטן מ-0.1 מ״ל. מתן Anti-D immunoglobulins בשבוע 28-29 מפחית את הסיכון לאלואימוניזציה (Alloimmunization) בשליש השלישי מכמעט 2% ל-0.1%.
המלצות למניעת אלואימוניזציה בנשים D-שליליות
- ההמלצות בארה״ב של ACOG (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists) הם לתת מנה של µg 300 Anti-D immunoglobulins בשבוע 28-29. חלק מהמרכזים נותנים מנה נוספת, אם הלידה לא התרחשה תוך 12 שבועות מהמנה הראשונה. בבריטניה נותנים מנה של µg 100 בשבוע 28 ומנה נוספת של µg 100 בשבוע 34.
- מומלץ לתת Anti-D immunoglobulins עד 28 ימים לאחר הלידה. אם משחררים אישה ללא Anti-D immunoglobulins, ככל שחולף הזמן, כך היולדת פחות מוגנת.
- זמן מחצית החיים של Anti-D immunoglobulins הוא 24 ימים, למרות שהכיילים יורדים עם הזמן. אם הלידה התרחשה תוך 3 שבועות ממתן מניעתי של Anti-D immunoglobulins, לאחר מתן Anti-D immunoglobulins בשל היפוך עובר חיצוני למצג ראש (ECV, External cephalic version) או דמם בשליש השלישי, ניתן לוותר על מנה נוספת בהנחה שלא היה דימום גדול מהעובר לאם.
מצבים שעלולים לגרום לאלואימוניזציה במהלך הריון
- הפלה מאיימת (Threatened abortion)- הדעות חלוקות האם הינה התוויה למתן Anti-D immunoglobulins מניעתי. נוכחות האנגד (Antigen) D על כדוריות הדם האדומות דווחה כבר ביום ה-38 להיריון ותוארו מקרים של דימום מעובר לאם בשבועות 7-13. עם זאת, ריגוש שנובע כתוצאה מהפלה מאיימת נחשב נדיר. רופאים רבים מוותרים על מתן Anti-D immunoglobulins בהפלה מאיימת לפני שבוע 12.
- אירועים/ התערבויות בשליש הראשון- מאחר ומסת תאי הדם האדומים בעובר בשליש הראשון היא קטנה, יש לתת מנה של µg 50 Anti-D immunoglobulins, שתספיק כדי להגן מפני ריגוש מ-2.5 מ״ל של תאי דם אדומים. לאחר שליש ראשון יש לתת µg 300 .
- הריון מולארי (Molar pregnancy)- הסיכון לאלואימוניזציה במקרים של מולה (Mole) אינו ידוע. באופן עיוני, במקרים של מולה שלמה לא התרחשה יצירת איברים (Organogenesis), לכן לא צפוי ריגוש ולא צפויים אנגדים של D על תאי הטרופובלסט (Trophoblastic), אם כי השערה זאת נשללה. במולה בלתי שלמה, העובר יכול למות רק לאחר תחילת יצור הכדוריות האדומות. לאור העובדה שהאבחנה בין מולה שלמה ובלתי שלמה מבוססת על בדיקה פתולוגית (Pathologic), סביר לתת Anti-D immunoglobulins בנשים עם חשד להיריון מולרי, לפני ריקון הרחם.
- מוות עוברי תוך-רחמי (IUFD, Intra Uterine Fetal Death)- ב-11-13% מהמקרים של מוות עוברי תוך-רחמי ללא סיבה ברורה (כמו יתר לחץ דם אימהי או מומים עובריים), הסיבה היא דימום מעובר לאם. רוב הרשויות ממליצות לתת Anti-D immunoglobulins לנשים D-שליליות, שחוו מות עובר בשליש שני/שלישי ובמקביל לבצע בדיקה לזיהוי דימום מסיבי (Massive) מעובר לאם, על-מנת לקבוע צורך במתן מנה נוספת.
- דמם בשליש שני ושלישי- לא ברור מה הסיכון לאלואימוניזציה לאחר דמם בשליש שני ושלישי, אך מקובל לתת Anti-D immunoglobulins במקרים של דמם מתמשך עיקש, גישה מקובלת למעקב מבוססת על ביצוע חוזר של בדיקת קומבס (Coombs test) כל 3 שבועות. אם הקומבס חיובי, יש מספיק נוגדנים ואין צורך בטיפול נוסף. אם הוא שלילי, יתכן והיה דימום מסיבי מעובר לאם ויש לבצע מבחן KB (Kleihauer–Betke) כדי לקבוע את כמות ה-Anti-D immunoglobulins הנוספת שיש לתת.
- חבלה בטנית- לא ברור מה הסיכון המדוייק לדימום מעובר לאם במקרים אלו, אך מקובל לתת Anti-D immunoglobulins ולבצע סקירה לדימום מעובר לאם.
- היריון עודף- עבודה אחת הראתה ש-3 נשים עברו ריגוש, כשהלידה התרחשה יותר מ-12 שבועות לאחר המתן של Anti-D immunoglobulins בשבוע 28. לכן, יש מומחים שהמליצו על מתן מנה נוספת אם הלידה לא התרחשה יותר מ-12 שבועות לאחר המתן של Anti-D immunoglobulins. מאחר וההמלצה מבוססת על מספר בודד של מקרים, ההחלטה נשארת לשיקול דעתו של הרופא המטפל.
למרות מדיניות המניעה, 0.1-0.2% מהנשים בסיכון יפתחו אלואימוניזציה. 2 סיבות:
- אי עמידה בנוהלים (לא ניתן חיסון בשבוע 28, לא ניתן חיסון לאחר הלידה כשהעובר D-חיובי ואי זיהוי של מצבים שעלולים לגרום לאלואימוניזציה במהלך ההיריון ומצריכים מתן Anti-D immunoglobulins.
- אותם 0.1-0.2%, שירוגשו למרות מניעה.
המלצות לבדיקות סקר לנשים D-שליליות
- יש הממליצים לבצע סקר נוגדנים חוזר בשבוע 28 לפני מתן Anti-D immunoglobulins כדי לאבחן ריגוש שהתרחש מוקדם, לפני שבוע 28, אם כי השכיחות של ריגוש מוקדם כזה נמוכה, 0.18%. ההחלטה נשארת לשיקול דעתו של הרופא המטפל.
- בדיקה לאחר לידת עובר Rh-חיובי לנוכחות דימום מוגבר מהעובר לאם- הסיכון לדימום גדול מ-30 מ״ל (המכוסה ע״י µg 300 של Anti-D immunoglobulins) הוא 1:1,250. בעבר הומלץ לבצע סקירה לנשים בסיכון לדימום מעובר לאם כמו חבלה בטנית, היפרדות שליה, שלית פתח, התערבות תוך רחמית, הריון מרובה עוברים והפרדה ידנית של השליה, אבל סקירה כזו איתרה רק 50% מהנשים שהזדקקו לAnti-D immunoglobulins נוסף. לכן, המלצת האיגוד האמריקאי לבנקאי דם (American association of blood banks) היא שכל הנשים ה-Rh שליליות, שיולדות עובר Rh חיובי, יעברו בדיקת KB או בדיקת שושנת לאיתור וחישוב דמם מעובר לאם.
- נשים שהן Du-חיוביות אינן צריכות להיבדק ואינן בסכנה אלואימוניזציה.
מתן Anti-D immunoglobulins בהריון מרוגש
אם נמצאה נוכחות נוגדנים נוגדי-D אין לתת Anti-D immunoglobulins. יש לנהוג עפ״י הנוהלים המקובלים למעקב אחר הריון מרוגש.
Management of Alloimmunization During Pregnancy
תוספות
בניהול אלואימוניזציה מ-anti Kell בדיקה של מי השפיר אינה נמצאת בקורלציה לחומרת האנמיה העוברית. Duffy - ס״ה שני נוגדנים: Fya ו Fyb, רק Anti Fya גורם למחלה המוליטית של היילוד, מחלה שיכולה להיות חמורה (Duffy Dies...).
Clinical Expert Series Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy
תוספות בלבד
שכיחות אלואימוניזציה: 6-7 מקרים ל- 1,000 לידות חי. קיימים 4 תכשירי אנטי-D כולם מופקים מפלסמה של גברים D שליליים שעברו ריגוש ע״י הזרקות חוזרות של RBC שהן D חיוביות.
שניים מהתכשירים מופקים באמצעות cold ethanol fractionation, ומכילים כמות קטנה של ״זיהום״ ב-IgA ולכן ניתנים IM בלבד.
שני האחרים (ביניהם ה- WinRho המיוצר בשיטת ion-exchange chromatography) מכילים רק IgM ולכן ניתן לתת אותם IV או IM.
זמן מחצית החיים של אנטי-D הוא 24 ימים.
ב- 15-20% מהנשים שקיבלו אנטי-D בשבוע 28 נמצא טיטר נמוך של נוגדנים בזמן הלידה (בד״כ 1:2 או 1:4).
1 מתוך 1,000 לידות קשורה ל- excessive FMH. רק 50% מהמקרים נזהה. המחבר מציע לבצע בדיקת רוזטה לכל הנשים שליליות לאחר הלידה. אם הבדיקה שלילית, ניתן D-^w במינון סטנדרטי. אם חיובי - נבצע KB ונטפל בהתאם להיקף ה-FMH.
אין לתת יותר מ-5 מנות של אנטי-D במתן IM תוך פרק זמן של 24 שעות. אם צריך, ניתן את הכמות המחושבת IV בחלוקה ל-3 מנות (מקסימום 3,000 IU או 600µg בכל מנה).
גישה אבחנתית
15% מהלבנים הם D שליליים.
לאישה לבנה D שלילית יש סיכוי של 85% להתעבר מגבר D חיובי. 60% מהגברים החיוביים יהיו הטרוזיגוטים. 40% הומוזיגוטים. בערך 55% מהאנשים הם הטרוזיגוטים ל-RhD. במקרים כאלה רק מחצית מהצאצאים שלהם יהיו D חיוביים. אב שנולד לו ילד Rh שלילי הוא הטרוזיגוט.
הטבלה הבאה מחשבת מה הסיכוי של אב להיות הטרוזיגוט עפ״י שיוך אתני ועפ״י מס' הילדים ה- Rh חיוביים שנולדו לו. ככל שמספר הילדים ה-Rh חיוביים שנולדו לו גבוה יותר, הסיכוי שיהיה הטרוזיגוט נמוך יותר. כך למשל, זכר שהוא D חיובי, CE שלילי ו-ce חיובי מכונה Dce. אם לא נולדו לו ילדים Rh חיוביים, הסיכוי שיהיה הטרוזיגוט הוא 94%.
היום משתמשים בטכניקות DNA כדי לקבוע אם קיימים אצל האב 2 גנים RhD .
השלב הבא לאחר קביעת הטרוזיגוטיות האב יהיה קביעת RhD אצל העובר. לשם כך, ניתן לבצע דיקור מי שפיר (ולנסות להימנע ממעבר דרך השליה כדי לא לעורר ריגוש).
רגישות ה-PCR ממי השפיר- 96.9% עם סגוליות של 100%. מה מקור לזיהוי שגוי של Rh שלילי?
- הבעל אינו האבא...
- Rearrangement בגן ל- RhD קיים ב-2% מהגברים, ואז למרות גנוטיפ שלילי, האנטיגן יימצא על הכדוריות האדומות של העובר וגרמו ריגוש.
- פסאודוגן של RhD דווח ב-69% מהשחורים בדרום אפריקה וב-% 21 מהאפרו-אמריקאים בארה״ב. במקרה כזה, האישה היא Rh שלילית בבדיקה סרולוגית, אך כל הגן ל- RhD נמצא בכרומוזום 1 שלה. הגן יכול לעבור לעובר ואז נקבל false positive בדיקור מי השפיר, שכן פנוטיפית העובר שלילי אך הגן גן קיים אצלו. הדבר יוביל להתערבות
שלא לצורך. לכן, נהוג לשלוח דגימת דם של האם כדי לשלול אפשרות ל-פסאודוגן. אם האם נושאת את הפסאודוגן, יש לבדוק גם את העובר לנוכחותו.
בעתיד יחליפו שיטות free fetal DNA-typing מדם האם את דיקור מי השפיר לקביעת סוג הדם העוברי.
MCA
מודדים את ה-PSV באזור הפרוקסימלי של ה-MCA, קרוב למוצאו מהקרוטיד. מדידה דיסטלית יותר תיתן מהירות נמוכה יותר. העובר צריך להיות ״רגוע״ בזמן הבדיקה. האצות יעלו את מהירות הזרימה, בעיקר בשלבים מאוחרים של טרימסטר שלישי. מהירות הזרימה עולה עם גיל ההיריון, לכן משתמשים בעקומות סטנדרטיזציה.
לאחר שבוע 35, יש false positive גבוה יותר בזיהוי אנמיה עוברית, לכן אם נמדוד זרימות גבוהות אחרי שבוע 35, יש לבצע דיקור מי שפיר לקביעת AOD450 ובשלות ריאתית.
סיכון לתמותה עוברית מקורדוצנטזיס: 1-2%.
במקרים בהם דיקור מי השפיר בשבוע 35 מראה שהעובר לא בשל ריאתית עדיין, וה-AOD450 מראה סיכון לאנמיה, הוכח כי מתן פנוברביטל 30 מ״ג 3 X ביום לאימא מפחית את הצורך ב- exchange transfusion לעובר ב-75% מהמקרים.
בהריון הבא אחרי הריון עם ריגוש
הטיטרים האימהיים אינם פרדיקטיבים לאנמיה עוברית. אם בן הזוג הטרוזיגוט, יש לבצע דיקור מי שפיר (או free fetal DNA) לקביעת סוג הדם העוברי כבר בשבוע 15.
המעקב אחר זרימות ב-MCA או, ה-^AOD450 מתחיל משבוע 18. שאר האלגוריתם נשאר כמו בהריון ראשון.
עירוי דם תוך רחמי
ב-1963 דיווח Liley על עירוי דם אינטרה-פריתונאלי. השיטה שימשה במשך 20 שנה לטיפול במקרי הידרופס.
עם התפתחות ה-US, השיטה הוחלפה בעירוי לחבל הטבור. יש מרכזים המשלבים את שתי השיטות בו¬זמנית, כך שהדם שנספג מהפריתונאום באיטיות משמר המטוקריט יציב ומגדיל את האינטרוול בין הדיקורים.
יש מרכזים באירופה שמעדיפים את החלק האינטרה-הפטי של הורידים הטבוריים לצורך מתן דם. היתרון -פחות ברדיקרדיה עוברית מאחר ופוגעים פחות בעורק הטבורי. בנוסף, אם ישנה דליפה של דם, הדם יגיע לחלל הפריתונאום וייספג משם.
הדם המשמש לעירוי נלקח מתורמים עם סוג דם -O, או דם מהאם. המנה הניתנת מוכנה בהמטוקריט 75-85% כדי למנוע volume overload. המנה עוברת הקרנה ב-25Gy של קרינת y כדי למנוע תגובת GVH. יש המשתמשים בפילטר לסינון לויקוציטים.
הדיקור יהיה באזור האינסרציה של וריד הטבור לשליה. יש המשתמשים במשתק כמו vecuronium במינון של 0.1 mg/kg לפי משקל העובר.
סך כל כמות ה-RBC שניתן בעירוי מחושב לפי המטוקריט העובר, נפח הדם בעובר-שליה והמטוקריט המנה הניתנת. אם יש במנה המטוקריט של 75% ניונן להכפיל את הערכת המשקל העוברי ב- 0.02 כדי לחשב את כמות הדם שיש לתת בעירוי על-מנת להשיג עליה של 10% בהמטוקריט.
המטרה - להביא את העובר להמטוקריט של 40-50%. לאחר העירוי צפויה ירידה בהמטוקריט של 1% ביום.
באנמיה חמורה אין להעלות את ההמטוקריט ביותר מפי 4, כדי לאפשר למערכת הקרדיווסקולרית להתמודד עם השינוי בצמיגות הדם. במצב כזה נבצע דיקור נוסף לעירוי דם לאחר 48 שעות.
ה-Hydrops ישתפר לרוב לאחר עירוי אחד או שניים. Placentomegaly הוא הסימן האחרון שמשתפר בתהליך.
לאחר מתן דם, ניתן להמשיך במעקב MCA, אם כי הסף יורד ל- 1.32 MoM (במקום 1.5 MoM) לאחר העירוי השני. לאחר 2 עירויים אין מידע לגבי יעילות הזרימות ב- MCA בניבוי אנמיה.
רוב המרכזים יתנו את העירוי האחרון עד שבוע 35, כך שהלידה תהיה צפויה בשבועות 37-38.
סמוך למועד הלידה כדאי לתת עירוי נוסף כדי שאם נצטרך לבצע לידה מכשירנית בשל מצוקה עוברית, נוכל לעשות זאת.
מתן פנוברביטל לאמא במשך 7-10 ימים לפני הלידה משרים בשלות של הכבד שתאפשר conjugation של הבילירובין. מחקר רטרוספקטיבי אחד הראה שע״י מתן פנוברביטל הצורך בביצוע neonatal exchange transfusion לטיפול בהיפרבילירובינמיה יורד.
המקרים המורכבים לניהול הם נשים עם IUFD בטרימסטר שני משנית למחלה המוליטית. למרות שתוארו עירויי דם בשבועות צעירים מ-20, בחלק מהמקרים הדיקור יגרום למ1ת העובר. גישה אחת מדברת על עירוי דם אינטרה-פריתונאלי החל משבוע 15-16 עד גדילה של העובר שתאפשר עירוי דם לחבל הטבור. אין הנחיות לגבי כמות הדם שמזריקים.
דווחו גם שילובים של פלסמהפרהזיס !-MG לאם. המחבר מציע פלסמהפרהזיס יום כן יום לא - 3 פעמים בשבוע 12 להיריון. לאחר הפרוצדורה השלישית נותנים IVIG במינון 1 g/kg ומנה נוספת של IVIG למחרת. בהמשך, מנה שבועית של IVIG במינון 1g/kg עד שבוע 20.
תוצאות
הדיווח הגדול בספרות הוא של קבוצה הולנדית שדיווחה על הישרדות של 89% מתוך 740 מקרים שטופלו בעירוי דם רחמי. כאשר היה הידרופס בנוסף לאנמיה, שיעור ההישרדות ירד ל-78%. במקרים של 55% - severe hydrops .
לאחר מספר עירויי דם, האריתרופוייזיס העוברי מדוכא והתינוקות נולדים חסרי רטיקולוציטים, כך שכמעט רק כדוריות דם של התורם נמצאים בדמם. מתן אריתרופוייטין לאחר הלידה החליף את הצורך במתן עירויי דם חוזרים גם לאחר הלידה.
ב-90% מהמקרים outcomes צפוי להיות טוב.
איבוד שמיעה סנסורו-נוירלי שכיח יותר בילדים אלה עקב החשיפה הממושכת שלהם לבילירובין. לאחר הלידה יש להפנות את כל הילדים לבדיקות שמיעה חוזרות בכל שנה משנות חייהם הראשונות.
עירוי דם לעובר
המטוקריט רצוי: מיד טרימסטר 35-40%, טרמסטר שלשי 45-50%. המטוקריט במנה: 75%.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון