סוכרת טרום היריונית - היבטים מיילדותיים - Pregestational diabetes - obstetric aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סוכרת טרום הריונית – היבטים מיילדותיים
Pregestational diabetes – obstetric aspects
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת, היריון

90% ממקרי סוכרת בהיריון יהיו GDM.

Pregestational Diabetes נמצא ב-1% מכלל ההריונות.

היריון הוא מצב של עמידות לאינסולין. הרגישות לאינסולין יורדת ב-56% עד שבוע 36. היצור של הורמונים אנטגוניסטים לאינסולין כמו hPL, פרולקטין, פרוגסטרון, GH וקורטיזול תורמים למצב. לכן, הדרישה לאינסולין עולה במהלך ההיריון.

יש לאזן את רמות הגלוקוז בנשים הרות סוכרתיות באמצעות שילוב של דיאטה, פעילות גופנית ואינסולין.

נשים במשקל תקין זקוקות ל-kcal/kg‏30-35 ביום. הרכב הצריכה הקלורית צריך להיות:

פיזור הצריכה הקלורית במהלך היממה:

צריכת האינסולין עולה במהלך ההיריון, בעיקר בשבועות 28-32:

מטרת הטיפול להגיע לרמות גלוקוז תקינות ככל האפשר:

mean capillary glucose levels צריך להישאר סביב mg/dL‏100 .

מדידת Glycosilated Hb A1c מספקת מידע על מידת האיזון בחודשיים-שלושה האחרונים. רמתו לא תעלה על 6%. יש למדוד רמה פעם בטרימסטר.

Hb A1c של 8% משקף רמת גלוקוז ממוצעת של 180 mg/dL. עליה או ירידה של כל 1% משקפת שינוי של 30 mg/dL ברמת הגלוקוז הממוצעת.

יש להנחות מדידת רמת קטונים בשתן בכל פעם שרמת הגלוקוז בדם גבוהה מ- 200 mg/dL.

בהיריון יש שכיחות גבוהה יותר של היפוגליקמיות. במצב כזה עדיף כוס חלב ולא נוזל ממותק. המטופלת צריכה בהישג יד גלוקגון למקרה של היפוגליקמיה קשה ואבדן הכרה.

אינסולין: (2004 ,NEJM)

טיפול באינסולין מתחלק ל-3:

1. prandial (bolus) insulin: מנסה לחקות את התגובה הפיזיולוגית לאוכל.
2. basal insulin: שחרור קבוע במינון נמוך שמעודד lipolysis ויצור של גלוקוז בכבד.
3. correction-dose: מתקן היפרגליקמיה בין ולפני ארוחות.

אינסולין סטנדרטי -

• Regular: מורכב מדימרים של אינסולין.
• Neutral Protamine Hagedorn) NPH): הוספת מולקולת אבץ יוצרת הקסאמר (שש מולקולות), מה שגורם לספיגה האיטית.
• Lente : נחשב intermediate.
• Ultralente: נחשב Long-acting.

Regular ו- NPH משמשים בתפקיד של bolus ו-basal.

Insulin Analogues -

• Lyspro - מולקולת ליזין הוחלפה בפרולין. האינסולין נשאר כמונומר, הספיגה מהירה והפעילות הביולוגית זהה. ההשפעה מתחילה תוך 5-10 דקות מההזרקה, שיא הפעולה 30-90 דקות, ומשך האפקט 2-4 שעות. משמש בעיקר ל-bolus לאחר ארוחות. אינו גורם להיפוגליקמיה.
• Aspart: מולקולת הפרולין הוחלפה באספרטט. פעילות ביולוגית כמו של Lyspro-n.
• Lantus) Glargine): האינסולין long-actings הראשון. בשימוש מ-2001. גליצין מוחלף באספרגין ויש תוספת של 2 מולקולות ארגינין, מה שמשנה את הנקודה האיזואלקטרית של המולקולה 7-PH ניטרלי. כאשר מזריקים את הגלרגין, החומר שוקע ואח״כ משתחרר בהדרגה. ההשפעה מתחילה תוך 2-4 שעות, ונמשכת -20 24 שעות.
• Serum insulin profiles are based on a subcutaneous injection of 0.1 to0.2 unit per kilogram of body weight large variation within and between persons may be noted. Data are from DeWittand Hirsch.*

אינסולין מסוג short או Lispro ,regular) rapid, aspart) נוטלים לפני הארוחות כדי להפחית את העלייה בגלוקוז לאחר האוכל.

Regular ניתן 30 דקות לפני הארוחה, ליספרו ואספרט ניתן מייד לפני הארוחה.

את האינסולינים בטווח הביניים נותנים בבוקר, בתוספת אינסולין מסוג short או rapid לפני ארוחת ערב ולפני השינה.

1 יחידת אינסולין תוריד גלוקוז ב- mg/dL‏30.

10 גר' גלוקוז מעלים גלוקוז ב- mg/dL‏30.

1 יחידת אינסולין מכסה 10 גר' גלוקוז.

איך ניתן אינסולין ?

1. Standard - מחלקים את מנת האינסולין היומית הנדרשת ל- 2/3 בבוקר ו- 1/3 בערב, בתערובת של 2/3 (Intermediate (NPH ו- 1/3 Short (regular). הפרוטוקול מתוכנן כך שה - Short מכסה את ארוחת הבוקר וה- Intermediate מגיע לשיא הפעולה בארוחת צהרים ולקראת הערב. בערב, ה- Short מכסה את ארוחת ערב וה- Intermediate ייתן כיסוי עד לבוקר. זה אמנם פרוטוקול פשוט אבל הבעיות כוללות: זמן השיא של Intermediate יכול להשתנות בין חולה לחולה וליצור חוסר התאמה בין שיא הפעילות לזמן הארוחה. בעיה נוספת היא שברגע שהחולה הזריקה היא מחויבת להתאים את הארוחות, והבעיה שלישית: ההזרקה של intermediate בערב יכולה לגרום להיפוגליקמיה לילית.
2. Intensive - זריקות ביום של אינסולין קצר (regular או lyspro) לפני כל ארוחה, ורק לפני השינה מזריקים Intermediate . מטרת ה- intermediate ליצור רמת אינסולין בסיסית לאורך הלילה. לקראת הבוקר יש קורטיזול גבוה שמעלה את התנגודת לאינסולין ומביא לעליה בצריכת האינסולין, תופעה הקרויה Down Phenomena .
3. Long term - מבוסס על מנה של אינסולין ארוך (Ultralente) הניתן בזריקה אחת בבוקר וחצי מנה בערב וזה נותן כיסוי של 24 שעות עם רמות אינסולין בסיסיות, ועל גבי זה נותנים אינסולין קצר לפני כל ארוחה.

סיבוכים אימהיים

היריון קשור להחמרה בסיבוכי הסוכרת.

Diabetic retinopathy

הסיבוך הוסקולרי השכיח ביותר בסוכרת, מתחיל מרטינופתית רקע ועד לעיוורון. הסיבה המובילה לעיוורון בגילאים 24-64. מוגדרת כ:

1. Background Retinopathy:
   • מיקרואנוריזמות - הרחבת קפילרות רטינליות, נקודות אדומות.
   • lots & Dots : דימומים קטנים ברשתית.
2. Pre Proliferative Retinopathy:
   • מיקרואנוריזמות ודימומים תוך רשתיים נרחבים יותר.
   • Soft exudates = Cotton wool spots בצקת בתוך סיבי העצב ברשתית סביב עורקיקים חסומים.
   • הרחבה ורידית של כלי דם בקוטר משתנה - Intra-Retinal Microvascular) Abnormalities ‏(IRMA's) כלי דם קטנטנים חדשים בתוך הרישתית.
3. Proliferative Retinopathy: מאופיינת בנאו-וסקולריזציה נרחבת.
   • וסקולריזציה חדשה בכל הרישתית.
   • דימומים סביב עצב הראייה.
   • Fibroglial Proliferation - גורם להיפרדות רישתית.
   • גלאוקומה.
   • בצקת מקולרית.

ל- 98% מהנשים עם סוכרת מעל 15 שנים יש לפחות . Background Retinopathy

כיצד משפיעה הסוכרת על הרטינופתיה ?

רמות הגלוקוז הגבוהות מפחיתות את זרימת הדם ברישתית וגורמות היפוקסיה ואיסכמיה.

מסלול הסורביטול: המרת גלוקוז תוך-תאי לסורביטול ע״י מספר אנזימים, הצטברות סורביטול ופרוקטוז גורמים היצרות כלי-דם קפילריים ועיבוי של הממברנה הבסיסית. גם היצמדות הטסיות מוגברת. היפרגליקמיה גורמת להגברת רמת החלבונים בפלסמה: פיברינוגן ואלפא-גלובולין המגבירים את צמיגות הדם ומפחיתים את הזרימה ברישתית.

בהיריון יש נטייה להחמרה של הרטינופתיה, בעיקר אם יש במקביל יתר ל.ד ופרהאקלמפסיה או אם מבצעים איזון מהיר של רמת הגלוקוז.

DCCT = Diabetic control Trial - מחקר RCT מ-1993 (NEJM) - בדק האם ניתן למנוע סיבוכי עיניים בחולי סוכרת type-I ע'^ התערבות אינטנסיבית מול טיפול קונבנציונלי. נמצא כי טיפול אינטנסיבי הביא להפחתת הסיכון (primary prevention) והפחתת ההחמרה (secondary prevention) ברטינופתיה, 76% ו- 54% בהתאמה.

הטיפול ברטינופתיה הוא - לייזר.

אם יש רטינופתיה לפני ההיריון נטפל בלייזר לפני ההיריון.

אישה עם סוכרת טרום הריונית זקוקה לבדיקת פונדוס בטרימסטר ראשון ומעקב צמוד במהלך ההיריון.

Diabetic Nephropathy

מופיעה ב- 5-10% מההריונות. רוב המחקרים לא הראו הידרדרות במהלך ההיריון כאשר המחלה היתה -mild moderate .

הידרדרות end stage renal diseased דווחה כאשר הקריאטינין גבוה מ- 1.5 mg/d/L או בנוכחות פרוטאינוריה קשה מעל 3 גר' ב-24 שעות.

אם יש נפרופתיה לפני ההיריון, הנשים בסיכון לפתח סיבוכי היריון כמו יתר ל.ד, אי ספיקה שליתית, ולידה מוקדמת יזומה עקב הידרדרות בתפקודי הכליה.

לפני ההיריון נבדוק תפקודי כליה, קראטינין, יחס אלבומין לקריאטינין, איסוף שתן 24 שעות לחלבון.

מיקרואלבומינוריה = עד 300 מ״ג/יממה.

פרוטאינוריה = מעל 0.5 גר'/יממה.

Staging של הנפרופתיה לפי Morgensen

1. Hypertrophy/hyperfunction :Stage I: קיים תמיד ב 1-Type -לעתים מיקרואלבומינוריה, הפיך ע״י איזון סוכרתי קפדני.
2. Renal lesions without clinical signs :Stage II עיבוי הממברנה הבסיסית של הגלומרולי והטובולי, מופיעה בד״כ תוך שנתיים-שלוש.
3. Incipient nephropathy :Stage III מיקרואלבומינוריה 0.03-0.3 גרי/יממה, מופיעה ב-25-40% מהחולות תוך 7-15 שנים, GFR שמור, שכיח י.ל.ד.
4. Clinical nephropathy :Stage IV מאקרואלבומינוריה ופרוטאינוריה > 0.5 גרי/יממה, שיא ההופעה בין 10-15 שנה מאז תחילת המחלה, תמיד מלווה בי.ל.ד.
5. Renal failure :Stage V: מרגע הופעת דרגה IV ה-GFR יורד בקצב של 10 מ״ל/דקה בשנה, לכן מעבר ממוצע לשלב - V כ- 7 שנים.

גורמים הקשורים להופעת/החמרת נפרופתיה:

• חוסר איזון הסוכרת, גלוקוז גבוה מעבה את ה -GBM ופוגע במספר מנגנונים שמביאים לבסוף להגברת חדירות האנדותל.
• י.ל.ד. מגביר את הסיכון להתפתחות נפרופתיה והחמרתה.
• דיאטת דלת חלבון מאיטה את קצב החמרת הנפרופתיה (<0.6-0.8 גרי/יממה).

מעכבי ACE אסורים בהיריון: גורמים לאמבריופתיה, אי-ספיקת כליות, ופגיעה בהתפתחות הגולגולת.

מחקר DCCTs הראה כי איזון הגלוקוז הביא להפחתת הסיכון (primary prevention) והפחתת ההחמרה (secondary prevention) גם בנפרופתיה -34% ו- 56% בהתאמה.

עבודות שונות הראו שהפרוטאינוריה בהיריון מוחמרת, אך משתפרת לאחר הלידה.

Chronic hypertension

ב-5-10% מהחולות עם סוכרת טרום הריונית.

יתר ל.ד, בעיקר בנוכחות נפרופתיה מעלה את הסיכון לפתח פרהאקלמפסיה, אי ספיקה שליתית ו-stillbirth.

תחלואה ותמותה פרנטלית

התוצאות העובריות הן טובות יותר כאשר הסוכרת מאוזנת ואין סיבוך וסקולרי.

הקלסיפיקציה של presilla White ניסתה לנבא סיכון פרינטלי יחסית למועד הופעת הסוכרת ונוכחות מחלה כליתית (F), רטינופתיה (R) או סיבוך לבבי (H)

Major congenital anomalies - ‏6-12% מהילודים לנשים סוכרתיות.

היפרגליקמיה בשבועות 5-8, בזמן האורגנוגנזיס פוגעת בעובר. לכן שיעור ההפלות גבוה.

כאשר Hb A1c תקין - 5-6%, שיעור המומים המולדים דומה לאוכלוסיה הכללית (2-3%). כאשר הריכוז מגיע ל-10%, שיעור האנומליות מגיע ל- 20-25%.

הגלוקוז הגבוה בדם האם ע1בר לעובר ומגרה יצור אינסולין בלבלב העוברי. האינסולין הוא הורמון גדילה פוטנטי, שמגרה גדילה של העובר, בעיקר של רקמת השומן.

עוברים של סוכרתיות לא מאוזנות נמצאים בסיכון לתמותה עוברית ומקרוזומיה עם פיזור גבוה של שומן סביב הכתפיים ובית החזה.

ערכי הגלוקוז ה-postprandial קשורים לסיכון למקרוזומיה.

סיבוכים נאונטליים: היפוגליקמיה, שיעור גבוה יותר של RDS, פוליציטמיה, אורגנו מגליה, הפרעות אלקטרוליטיות והיפרבילירובינמיה.

סיבוכים מיילדותיים

• ריבוי מי שפיר.
• לידה מוקדמת (עקב ריבוי מי שפיר).
• פרהאקלמפסיה - ב-15-20% ^type-I, בעיקר אם האיזון לקוי ויש יתר ל.ד.
• IUGR - פי 2 אם יש יתר לחץ דם ונפרופתיה.
• ניתוחים קיסריים: שיעור עולה.

יעוץ טרום הריוני

• בדיקת איזון הסוכרת.
• חשיבות איזון לפני הכניסה להיריון.
• ל-40% מחולות סוכרת type-I יש הפרעה בטיירואיד - נשלח TSH.
• יש לתת לכולן חומצה פולית. לפחות 400 |ig.
• נבדוק נוכחות רטינופתיה - פונדוס.
• איסוף שתן לחלבון.
• אק״ג.
• להפסיק טיפול ב- ACE .

משאבת האינסולין

ערך מורחב – משאבות אינסולין - Insulin pumps

מחקה הפרשת אינסולין פיזיולוגית.

נשתמש במשאבה ב- lyspro

50-60% מהתצרוכת היומית תגיע מהמשאבה, השאר (40-50%) בבולוסים לפני ארוחות וארוחות ביניים.

יתרונות: שליטה טובה יותר בהיפוגליקמיה, פחות היפוגליקמיה, החולות מרוצות.

חסרונות: עלות, אם המשאבה מתקלקלת, החולות בסיכון ^DKA.

מתי ניילד?

בנשים לא מאוזנות - נבצע בדיקת בשלות ריאות אם ניילד לפני שבוע 39.

לאחר מתן צלסטון- נעלה את מינון האינסולין בחמשת הימים הבאים, תוך מעקב רמת גלוקוז.

ניתוח קיסרי מעל 4,500 (לפי ACOG).

ניהול הלידה

הימנעות מהיפרגליקמיה בזמן הלידה תפחית את הסיכון להיפוגליקמיה של הילוד לאחר הלידה.

עם תחילת השלב האקטיבי של הלידה, נתחיל טיפול משולב של אינסולין וגלוקוז.

קצב הזלפת הגלוקוז הינו קבוע - 100 cc לשעה.

מינון האינסולין משתנה בהתאם לרמות הגלוקוז הנמדדות. כאשר הגלוקוז מעל 100, נתחיל בהזלפת אינסולין IV.

לאחר הלידה

בזמן הנקה, יש להוסיף 500 kcal ביום.

חטיף לפני ההנקה יפחית סיכון להיפוגליקמיה.

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd 1118, ACOG 60 march 2005

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון