האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הערכה תפקודית בקשישים - מבחן "קום ולך" מתוזמן ומבחן קצר לאבחון מנטלי - Functional performance assessment of the elderly - Up & Go test and MMSE

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הערכה תפקודית של הזקן – מבחני Test Up & Go ו-MMSE
'
Hampl.png
יוצר הערך ד"ר דניאל דליות
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מבחן קצר לאבחון מנטלי

במסגרת הטיפול הטוב בזקן, שמעניק רופא המשפחה עם צוות המרפאה, נשאלות תמיד שאלות בנושא רפואה מונעת. אנו מאמינים כי הטיפול בזקן העצמאי התשוש והסיעודי הוא הולם, אך רוצים גם בגיל הזקנה לשים דגש על רפואה מונעת טובה על כל סוגיה: ראשונית, שניונית ושלישונית למען מניעת בעיות, איתור בעיות סמויות וניסיון לשימור הקיים. הרפואה המונעת השניונית, מיועדת בין השאר לאיתור בעיות שאינן גלויות. אנו מנסים, למשל, למצוא את הזקנים השברירים (Frail) בראשית תהליך השבריריות (Frailty), כדי שנוכל להעצים אותם ולמנוע את התוצאים (Outcomes) הרעים: תחלואה, ירידה תפקודית ותמותה, שמואצים בתסמונת זו.

נוסף על כך, אנו מעוניינים להעריך ירידה בזיכרון, ולפני שאנו שולחים מטופל למרפאת זיכרון או לגריאטר, יכולים אנו לעשות בדיקת קוגניציה, ועל פי תוצאותיה להרגיע את המטופל (אם הבדיקה טובה מאוד), להמליץ לו על פעילויות מוחית וגופנית טובה (אם הבדיקה טובה או קצת פחות טובה), להפנותו לבדיקה חוזרת או לשלוח אותו לייעוץ של גריאטר, למשל, בשאלה של דמנציה.

לפי מחקרים שונים, פלח האוכלוסייה הזקנה, שבה הרפואה המונעת מבחינת עלות תועלת היא המשמעותית ביותר, הוא הפלח של האוכלוסייה השברירית. בקרב הזקנים העצמאים, הצלולים שאינם Frail, כל שיש לעשות מלבד רפואה טובה הוא לעודדם לפעילות גופנית ומנטלית ככל האפשר. בזקנים הסעודים והמרותקים יש להשגיח על ניוד הולם, מניעת סבל וכאב וטיפול סיעודי טוב. בקרב אוכלוסיית הזקנים (עצמאים או תשושים קלים) שהם Frail, יש לפעול למען העצמת יכולותיהם הגופניות והנפשיות. נשאלת השאלה כיצד לאתר מטופלים אלה. בדיקות רבות הוצעו כדי לאתר אוכלוסייה חשובה זו. בדיקה פשוטה ביותר מבחינה טכנית, אך הכוללת בחובה מידע אדיר, היא בדיקת Up & Go Test. תוצאה טובה בבדיקה זו קשורה בעצמאות תפקודית גבוהה, תוצאה רעה קשורה בירידה תפקודית ובסיכון לנפילות. בדיקה פשוטה נוספת היא בדיקת ה-MMSE‏ (Mini Mental State Examination), בדיקת סריקה קוגניטיבית, שניתנת לאחר אימון קצר לעשייה תוך 10 דקות.

Timed Up & Go Test

הבדיקה היא במטופל הלבוש נוח, המשתמש בעזר הליכה במקרה הצורך. המטופל יושב בכיסא יציב עם ידיות, ישיבה מלאה. בהישמע הפקודה: Up & Go! (או בעברית פשוטה קום ולך!) על המטופל לקום, ללכת שלושה מטרים בקו ישר, להסתובב, לחזור לכיסא ולהתיישב. לפי הכלל, יש להתייחס לתוצאת הבדיקה השנייה. הזמן התקין הוא 10 שניות או פחות. זמן לא תקין מובהק הוא מ-20 שניות ומעלה. תוך כדי הביצוע ניתן, כמובן, לצפות ביציבות עמידה, צעד, אורך צעד והתנדנדות.

הבדיקה יכולה לזהות אנשים שהם בסיכון לנפילות, לשברים ולירידה תפקודית. בדרך כלל משתמשים בבדיקה שציינו עם מרחק של 3 מ', אך יש וריאציות שונות שהותאמו למבצעים שונים. משתמשים בבדיקה לצורך מחקרים שונים לאו דווקא בנושא ירידה תפקודית אלא בהקשרים שונים, כולל ליקוי בתזונה למשל. מהירות הליכה + TUG הן בדיקות בעלות רגישות גבוהה לשינוי במצב של המטופל [1]. ניתן להשתמש במבחן כשבודקים קבוצות ייחודיות, למשל נשים ששברו חוליה. נשים עם שברי חוליה הן בסיכון גם לשבר מפרק הירך. מחקר שבדק נשים ששברו חוליה, הראה שמבחני הליכה (כולל TUG) ושיווי משקל שונים, בצמוד לסיפור נפילות עבר, ניבאו שברי מפרק ירך [2] .

יש גרסאות שונות למבחן (מרחקים שונים) שעברו תיקוף, והתברר כי הן טובות באותה מידה כמנבאות סיכון לנפילה בזקנים. מחקר על גרסה שונה של TUG הראה רגישות טובה ואמינות בין בוחנים [3] .

המבחן הוא במתאם טוב עם תבחיני ניוד ושיווי משקל אחרים. מחקר שהעריך TUG 3 מ', בהשוואה לבדיקות אחרות הראה תוצאות במתאם טוב עם מבחן שיווי המשקל על שם Berg, מהירות הליכה ומבחן התפקוד על שם Barthel. ה-TUG מנבא יכולת של המטופל לצאת וללכת לבד בביטחון. הנתונים מראים ש-TUG הוא אמין, יכול להיות בר שימוש במעקב במשך הזמן, מהיר, אינו דורש ציוד מיוחד או אימון, ויכול להיות בקלות חלק מבדיקת שגרה [4] .

המבחן משמש במחקרים לתיקוף כלים חדשים. מחקר בדק יחס בין 2 טסטים של יכולת צעידה - MSL ‏ (Maximal Step Length) ו-RST‏ (Rapid Step Test) - לבין טסטים סטנדרטיים של שיווי משקל בעמידה, הליכה, ניידות וליקוי תפקוד בקבוצה של מבוגרים בסיכון. התוצאות הראו ש-MSL הוא במתאם טוב עם תפקוד גופני ועם TUG‏ [5].

המבחן גם משמש בבדיקות פיזיולוגיות כמו צריכת חמצן. מחקר בדק השערה שליקוי בניידות ובעמידה מעלה צריכת חמצן במשך בדיקה פונקציונלית בזקנים שברירים, ואכן התוצאות הראו, שצריכת החמצן גבוהה בנשים Frail גם בתרגיל פשוט, כמו TUG‏ [6].

המבחן משמש גם בבירור סטטוס תזונתי, כשיש חשד לחסרים כמו למשל ויטמין D, ויטמין B12 וחומצה פולית. חסרים אלה עלולים לגרום לבעיית שיווי משקל ונפילות בזקנים. יש קשר הפוך חזק בין רמת ויטמין D לבין מדדים כמו TUG‏ [7].

מחקר שבדק TUG כמנבא נפילות במשך שישה חודשים לאחר ניתוח שבר מפרק הירך, הראה שה-TUG שבוצע בשחרור, היה הפרמטר היחיד שמשמעותית ניבא נפילות בתקופת ששת החודשים לאחר הניתוח. המסקנה הייתה שה-TUG הוא מדד רגיש לזיהוי אנשים בסכנה לנפילות נשנות, וכי מומלץ להשתמש בו כדי להחליט על אמצעי זהירות ומניעה [8].

מחקר שהשווה נשים ניידות בקהילה ובבתי אבות, השתמש ב-TUG. הרבה יותר נשים בקהילה ביצעו את המבחן בפחות מ-12 שניות מאשר בבית אבות. TUG עזר לקבוע אם יש צורך בשימוש בעזרי הליכה או בפיזיותרפיה לשיפור הליכה ויציבות [9].

ניתן להשתמש בבדיקה גם בקרב אנשים דמנטים ניידים. נבדק הקשר בין דמנציה לבין מהירות הליכה, כסימן להליכה ולנפילות בעוקבה של מבוגרים שברירים. ההשערה הייתה כי אנשים עם דמנציה ילכו לאט יותר, אך במחקרים שונים דווקא הדמנטים הניידים הולכים מהר יותר, אולי בגלל פגיעה באונה הפרונטלית, חוסר תובנה ואיבוד ביקורת על מהירות ההליכה [10].

בבדיקה במשך 6 חודשים של 180 מטופלים שברירים, באנשים בבית אבות, נבדק נושא ערך פרוגנוסטי של TUG. בדקו טסט TUG, שיפוט כללי של הצוות המטפל, סיפור עבר של נפילות וכל זאת לצורך הערכת סיכון לנפילה. 53% נפלו לפחות פעם אחת. באוכלוסייה זו של זקנים שברירים הערכת אנשי הצוות באשר לסכנת נפילות הוכחה כחשובה מאוד ו-TUG של פחות מ-15 שניות היה בקשר עם סיכון מופחת לנפילה [11].

מחקר אחר שהשווה דמנטים אלה לאלה גילה דווקא מהירות הליכה נמוכה יותר בנשים זקנות ניידות עם דמנציה בהשוואה לקבוצת ביקורת ואיטיות במבחני תפקוד, כמו TUG‏ [12]. משתמשים במבחן גם בתוכניות שיקום ובדיקת יעילות שיקום, למשל בטיפול ב-PFS‏ (Post Fall Syndrome)‏ [13]. מחקר שבדק אמינות ארוכת טווח של TUG בקרב זקני קהילה מאשש תוצאות של מחקרים קודמים ותומך באמינות TUG בקרב זקנים צלולים [14].

כMMSE‏ (Mini Mental State Examination)?

זה מבחן הקוגניציה הפשוט והקל ביותר לביצוע. מדובר במבחן של 30 פריטים עם ניקוד מקסימלי של 30 נקודות, המיועד לסרוק מצב קוגניטיבי. המבחן הוא דינמי וטוב להשתמש בו למעקב ולטיפול. המבחן שאורך כ-10 דקות, בודק תפקודים, כמו: חשבון, זיכרון, התמצאות, הבנת שפה, שיום, העתקת ציור ועוד. מקובל לדבר על 27 ואילך כעל תוצאה תקינה, 26-20 מראה ליקוי מסוים, 19-10 ליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, מתחת ל-10 זה ליקוי קוגניטיבי חמור מאוד. הערך האמיתי מותאם על ידי צוות מיומן (לרוב מרפאים/אות בעיסוק) לפי רמת הלימוד והגיל. חשוב ביותר להדגיש כי המבחן אינו מאבחן דמנציה, אך יש מתאם סביר בין ציונים נמוכים לדמנציה. בעיות מנטליות אחרות יכולות אף הן להביא לממצאים לא תקינים ב-MMSE. גם ליקויים אורגניים יכולים להפריע: שמיעה, ראייה ומוטוריקה [15].

מאמר שנותן מידע על 26 שנות MMSE מציג מחקרים שנבדקו ובדקו מגוון של פרטים מאנשי קהילה בטווח שבין צלולים לבין אלה עם ליקוי קוגניטיבי קשה שקשורים בסוגי דמנציה שונים. התיקוף של MMSE נעשה לעומת Gold Standarts שונים, כמו DSM, ‏, NINCDS ADRDA‏ . נמצאה דרגה גבוהה של רגישות בליקוי קוגניטיבי בינוני עד חמור, אך לעומת זאת דרגה נמוכה של רגישות בליקוי קל. ה-MMSE הוא ורבלי מאוד. לא כל הפרטים בו רגישים באופן שווה לליקוי קוגניטיבי. הפרטים שבודקים שפה, אינם רגישים לחסרים קלים בשפה. הציונים של ה-MMSE מושפעים על ידי גיל, השכלה, רקע תרבותי. ה-MMSE בייעודו המקורי מבצע סריקה מהירה שמכמתת חומרת ליקוי קוגניטיבי ומתעדת שינויים קוגניטיביים שקורים עם הזמן. ה-MMSE בעצמו אינו מכשיר לזיהוי דמנציה [16].

חידושים בייעוץ בריאות בעזרת הטלפון, Telehealth, שיפרו גישה לטיפול רפואי באוכלוסייה כפרית מרוחקת. חשוב מאוד שטסטים שנעשים בטלפון, ידמו לטסטים אישיים. תוצאות בדיקות MMSE בקרב אנשים שנראו במרפאת זיכרון ושנעשו על ידי אותו נוירולוג, לא היו שונות משמעותית מבדיקות שנעשו ב-Telehealth. המסקנה הייתה ש-Telehealth מעניק אמצעי סביר של הערכת סטטוס מנטלי במטופלים ממקומות מרוחקים[17] .

מחקרים מצאו כי יש הבדלים ביעילות בין הנסיבות השונות שבהן נעשה המבחן. מטה-אנליזה של 34 מחקרי דמנציה ו-MCI‏ (Minimal Cognitive Impairment) הראו שבמרפאות זיכרון יש ל-MMSE רגישות של 80% וסגוליות של 81%; בבית חולים עם שלל התמחויות הרגישות היא 71% והסגוליות 96%; בקהילה במקום לא קליני - רגישות וסגוליות 85%; ברפואה ראשונית - רגישות 78% וסגוליות 88%; המסקנה הייתה שהערך הטוב ביותר של MMSE במקרה הטוב הוא שלילת אבחנה של דמנציה. במקרים האחרים יש לזווגו עם מבחן נוסף או להחליפו במבחן אחר [18].

נושא ההשכלה חשוב באבחנה של דמנציה קשה במטופלים עם רמת השכלה נמוכה. בסריקה לדמנציה שנעשתה באוכלוסייה כפרית בדרום איטליה, שבה היו הרבה חסרי השכלה, נעשתה הערכת תפקוד בסיסי, BADL‏ (Basic Activity of Daily Living), ואינסטרומנטלי IADL‏ (Instrumental Activity of Daily Living). דמנציה אובחנה על פי CDR ו-DSM4, אך לא לפי MMSE. גיל והשכלה לא השפיעו על ציון של IADL בגברים (שעושים פחות פעילות IADL שכוללת בין השאר עבודות בית). הגיל השפיע על ציון של IADL בנשים. ציונים של IADL הבדילו מאוד בין צלולים לדמנטים. בצלולים נצפה מתאם טוב בין ADL לבין IADL, אך לא MMSE. בדמנטים נצפה מתאם טוב בין BADL לבין IADL וגם MMSE. המסקנה הייתה שבאוכלוסייה כפרית עם אחוז גבוה של חסרי השכלה, הערכה של BADL ו-IADL עשויה להיות מכשיר יעיל יותר באבחנת דמנציה מאשר ציון MMSE‏ [19] . האם ציור השעון CDT‏ (Clock Drawing Test) תורם לאבחנה של דמנציה? במחקר על ירידה קוגניטיבית במשך 4 שנים נותחו נתונים שנאספו. זקנים שעברו 3 בדיקות ב-1991: MMSE , ‏ DRS ‏ (Dementia Rating Scale) ו-CDT, עברו בדיקות MMSE ו-DRS גם ב-1995. לאנשים עם CDT פתולוגי, בהשוואה לאלה עם CDT תקין, היה MMSE נמוך יותר. המסקנה היא ש-CDT יכול לזהות זקנים בסיכון גבוה לירידה קוגניטיבית, ומוסיף מידע שעוזר ל-MMSE‏ [20].

סיכום

ראינו, אם כן, כי יש לרשותנו שני מבחנים טובים ופשוטים לביצוע ברמת המרפאה הראשונית. מבחנים אלה יכולים לתת לרופא מידע רב לגבי המטופל השברירי שאינו כתמול שלשום, עם כל המוגבלות שבהם. עצם הידיעה עשויה להתחיל תהליך של בירור ושל טיפול הולם.

נראה שמבחן ה-TUG מעניק, בסופו של דבר, מידע משמעותי יותר עקב הסגוליות הגבוהה, כלומר: אין הרבה אנשים ללא בעיה שיציגו מבחן לא תקין, כלומר יש מעט תשובות שלילית כוזבות. לעומת זאת בבדיקת ה-MMSE יהיו דווקא יחסית הרבה תשובות חיוביות כוזבות. נושא תלות המבחן בהשכלה אינו פשוט גם לאנשי צוות מיומנים. מעקב תקופתי אחר שינויים יוכל לעזור. מדובר בשני מבחנים ותיקים, קלים מבחינה טכנית לביצוע, ונראה כי למרות מגבלותיהם, למרות ביקורת פה ושם של מחקרים עדכניים, הם שני המבחנים המעשיים ביותר לשימוש בקהילה.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ van Iersel MB, Munneke M, Esselink RA, et al. Gait velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive to changes in mobility in frail elderly patients. J Clin Epidemiol 2008;61(2):186-191
  2. ↑ Morris R, Harwood RH, Baker R, et al. A comparison of different balance tests in the prediction of falls in older women with vertebral fractures: a cohort study. Age Ageing 2007;36(1):78-83
  3. ↑ Gine-Garriga M, Mari-Dell’olmo M, Martin C, et al. Sensitivity of a modified version of the ‘timed get up and go’ test to predict fall risk in the elderly: A pilot study. Arch Gerontol Geriatr 2008. Epub ahead of print
  4. ↑ Podsialdo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148
  5. ↑ Cho BL, Scarpace D, Alexander NB. Tests of stepping as indicators of mobility, balance, and fall risk in balance-impaired older adults. J Am Geriatr Soc 2004;52(7):1168-1173
  6. ↑ Brondel L, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Energy cost and cardiorespiratory adaptation in the “Get-Up-and-Go” test in frail elderly women with postural abnormalities and in controls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):98-103
  7. ↑ Shahar D, Levi M, Kurtz I, et al. Nutritional status in relation to balance and falls in the elderly. A preliminary look at serum folate. Ann Nutr Metab 2009;54(1):59-66
  8. ↑ Morten TK, Nicolai BF, Henrik K. Timed “Up & Go” test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther 2007;87(1):24-30
  9. ↑ Heike AB, Hannes BS, Andreas UM, et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed ‘up and go’ test in community dwelling and institutionalised elderly women. Age and Ageing 2003;32:315-320
  10. ↑ van Iersel MB, Verbeek ALM, Bloem BR, et al. Frail elderly with dementia go too fast. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2006;77:874-876
  11. ↑ Nordin E, Linelof N, Rosendahl E, et al. Prognostic validity of the timed up and go test a modified get up and go test staff’s global judgment and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities. Age and Ageing 2008;37(4):442-448
  12. ↑ Bramell-Risberg E, Jarnlo GB, Minthon L, et al. Lower gait speed in older women with dementia compared with controls. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;20:298-305
  13. ↑ Pfitzenmeyer P, Mourey F, Mischis-Troussard C, et al. Rehabilitation of serious postural insufficiency after falling in very elderly subjects. Archives of Gerontology and Geriatrics 2001;33(3):211-218
  14. ↑ Bohannon RW, Schaubert K. Long term reliability of the timed up and go test among community dwelling elders. Journal of Physical Therapy Science 2005;17(2):93-96
  15. ↑ Lancu I, Olmer A. The minimental state examination an up to date review. Harefuah 2006;145(9):687-690
  16. ↑ Tombaugh TN, McIntyre NJ. The minimental state examination : a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992;40(9):922-935
  17. ↑ McEachern W, Kirk A, Morgan DG, et al. Reliability of the MMSE administered in person and by telehealth. Can J Neurol Sci 2008;35(5):643-646
  18. ↑ Mitchell AJ. A meta analysis of the accuracy of the MMSE in the detection of dementia abd mild cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009;43(4):411-431
  19. ↑ Ivarone A, Milan G, Vargas G, et al. Role of functional performance in diagnosis of dementia in elderly people with low educational level living in Southern Italy. Aging Clin Exp Res 2007;19(2):104-109
  20. ↑ Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM, et al. Does the clock drawing test pedict cognitive decline in older persons independent of the MMSE? The Fine study group. Finland, Italy, the Netherlands elderly. J Am Geriatr Soc 1996;44(11):1326-1331

קישורים חיצוניים

Test Up & Go ו-MMSE במסגרת רפואת המשפחה: מבחנים קלים לביצוע ומשמעותיים מבחינת תפקוד הזקן], מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניאל דליות - מומחה ברפואת משפחה, מומחה בגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי, בית רבקה, פתח תקווה


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2009, גיליון מס' 149, מדיקל מדיה