מדי סוכר ומדי סוכר רציפים בטיפול בחולי סוכרת מסוג 1 - Glucose meters in the treatment of type 1 diabetes patients

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר רויטל נימרי, פרופ' משה פיליפ
שם הפרק	מדי סוכר ומדי סוכר רציפים בטיפול בחולי סוכרת מסוג 1
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

"The diabetic who knows most will live the longest" - Dr. Elliot P Joslin

הטיפול התחליפי באינסולין הינו רק חלק מהטיפול הכולל לחולי סוכרת מסוג 1 המבוסס על אינסולין, תזונה נכונה, פעילות גופנית וניטור הסוכר. מחקרים רבים מדגימים כי ביצוע בדיקות מרובות לאורך היממה המלווה כמובן בתגובה טיפולית מתאימה, משפר את איזון הסוכרת. תדירות בדיקת רמות הסוכר ביממה נמצאה ביחס ישיר לרמת האיזון כפי שהוא מתבטא ע"י ההמוגלובין המסוכרר. לכן, יש להדריך ולעודד את המטופלים לבדוק רמות סוכר לאורך היממה.

החל משנות ה-80 המאוחרות מדידת רמת סוכר בדם הפכה לזמינה לחולה וביתית. עם הזמן הפכו המכשירים מהירים יותר והם דורשים כמות מזערית של דם (10μl-0.3), מספקים רמת סוכר תוך 15-5 שניות, ובדרגת דיוק טובה (10% טווח טעות). כמו כן מדי הסוכר בעלי יכולת לאגור נתונים של מאות בדיקות סוכר ופריקתם לתוכנה ייעודית לאנליזה של התוצאות. קיימות שתי שיטות עיקריות של מדידת סוכר בגלוקומטר ע"י אוקסידציה של גלוקוז (Glucose oxidation) או בשיטת גלוקוז דהידרוגנז (Glucose dehydrogenase).

מצבים המשפיעים על אמינות בדיקת רמות הסוכר

ישנן מספר מגבלות לבדיקת סוכר בגלוקומטר. יש להיות ערים למגבלות אלו ולהדריך את המטופל בהתאם כדי להשיג שימוש אפקטיבי ויעיל במכשיר. באופן כללי, חשוב להדגיש כי האמינות של מד הסוכר ברמות סוכר נמוכות פחות טובה ולכן תמיד צריך לתת יותר חשיבות ומשקל לסימפטומים של היפוגליקמיה מאשר לערך הסוכר הנמדד בגלוקומטר. מומלץ לבצע בדיקת אמינות מד הסוכר במרפאה אחת לחצי שנה.

קבלת בדיקת דם שגויה עלולה לנבוע מהמצבים הבאים

1. מקלוני הבדיקה: אחסון שגוי של מקלוני הבדיקה כגון השארתם בטמפרטורה גבוהה או לחות גבוהה עלולה לפגום באמינותם, כמו גם שימוש במקלונים שפג תוקפם.
2. גורמים סביבתיים: גורמים פיזיקליים כגון טמפרטורה, גובה ולחץ חמצן עשויים להשפיע על תוצאת הבדיקה. מקלוני בדיקה שחשופים לטמפרטורה גבוהה לאורך זמן יראו לרוב רמת סוכר שגויה גבוהה, ואילו בטמפרטורה נמוכה השגיאה בבדיקה עלולה להיות בשני הכיוונים (רמה גבוהה או נמוכה).
3. שימוש מוטעה ע"י המטופל: לשם בדיקה במד סוכר דרושה כמות קטנה של דם, על כן כמות אף קטנה של "מזהם" עלולה לשנות את הקריאה בצורה משמעותית. שימוש בקרם ידיים או ידיים רטובות יגרום לקריאה נמוכה יותר ואילו נגיעה בממתקים עלולה לגרום לקריאה גבוהה יותר. על כן יש לתדרך את המטופל לשטיפת ידיים וניגובן היטב לפני הבדיקה. הכנסת קוד לא מתאים (יש היום מכשירים ללא קוד כך שהם יותר אמינים לשימוש למטופל) או טכניקת בדיקה לא נכונה עלולים גם כן לשבש את אמינות הבדיקה.
4. מיקום בדיקת רמת הסוכר בגוף: יכולה להשפיע על המדידה. מחקרים הראו כי כאשר בודקים רמת סוכר בעת עלית רמות הסוכר (כגון לאחר ארוחה) באזורי גוף שונים כמו קצות האצבעות, זרוע או שוקיים, הבדיקה בקצות האצבעות מדויקת יותר (האחרות נמוכות יותר). על כן בעת היפוגליקמיה ההמלצה הינה לתדרך את המטופל לבדוק בצידי קצות האצבעות בלבד.
5. חומרים או תרופות: שימוש בתרופות כגון אצטאמינופן (אקמול), דופה, טולזמיד וחומצה אסקורבית עלול להשפיע על אמינות הבדיקה במד סוכר בשיטת גלוקוז אוקסידאז, יחד עם זאת יש להדגיש כי ההשפעה קטנה. רמת טריגליצרידים, חמצן וחומצה אורית בדם גם כן משפיעים על אמינות הבדיקה במד סוכר בשיטת גלוקוז אוקסידאז. טריגליצרידים גבוהים יגרמו לקריאה נמוכה של רמת הסוכר (מוריד את כמות הגלוקוז בנפח הבדיקה). בדיקת דם עורקי במד סוכר תיתן מדידה נמוכה יותר של רמת הסוכר. לעומת זאת, במדידה של דם ורידי או דם מחולים עם מחלות ריאה כרוניות, הערכים עלולים להיות גבוהים יותר. רמות גבוהות של חומצה אורית כמו בגאוט חמור עלולות לשבש את הבדיקה ולתת קריאה של רמת סוכר גבוהה יותר.
6. סוכרים אחרים: ישנם מדי סוכר המשתמשים בשיטת גלוקוז דהידרוגנז לבדיקה. אנזים זה הינו פחות ספציפי לגלוקוז, כך שסוכרים אחרים, מונוסכרידים גלקטוז ,קסילוז, והדיסכריד מלטוז, יכולים להתחרות עם הגלוקוז ולתת קריאה שגויה גבוהה יותר של סוכר. מצבים אלה יכולים להתרחש בבדיקת סוכר בשיטה זו עם שימוש בקו-אנזים PQQ במטופלים בדיאליזה פריטוניאלית (שימוש בדיסכריד: icodextrin ,מלטוז) או תינוקות/ילדים עם גלקטוזמיה.
7. השפעה של ההמטוקריט על בדיקת הדם: ככל שההמטוקריט נמוך יותר קריאת הסוכר תהיה גבוהה יותר באופן שגוי. לעומת זאת המטוקריט גבוה גורם לקריאה שגויה, נמוכה יותר של רמת הסוכר.

ניטור רמות סוכר בעזרת מדי סוכר

כיצד להשתמש?

לפני שימוש במד סוכר יש להדריך את המטופלים לגבי שימוש נכון במד הסוכר, במקלוני הבדיקה וטכניקת הבדיקה ובעיקר איך להשתמש בנתונים על מנת להתאים את הטיפול בסוכרת. גם במהלך ביקורי המטופל במרפאה יש לרענן ולבדוק שאכן המטופל יודע להשתמש נכונה במד הסוכר.

יש להדריך את המטופל לבדוק בידיים נקיות (לאחר שטיפה וניגוב טוב), ללא ניקוי עם אלכוהול. ליצור טיפת דם עבה שתמלא את באר הדם במקלון הבדיקה, יש להצמיד את המקלון בתשעים מעלות לטיפת הדם ולא לגרוף דם אל מקלון הבדיקה.

מתי לבדוק?

בדיקות הדם מאפשרות ניטור יומי של איזון הסוכרת ומספקות דגם רמות סוכר לאורך זמן לשם התאמת הטיפול באינסולין בעת ארוחות, פעילות גופנית, צום ועוד. תדירות ועיתוי מדידת רמות הסוכר תלויים בראשונה במטרות האיזון ובצרכיו של המטופל. בדיקות דם נוספות מיועדות לטיפול, ניטור ומניעה של היפוגליקמיה או היפוגליקמיה אסימפטומטית.

חולי סוכרת מסוג 1 המטופלים בטיפול אינטנסיבי (MDI או PUMP) חייבים לבצע בדיקת סוכר לפחות 4 פעמים ביום: לפני כל ארוחה ולפני השינה. כדי להגיע לערכי יעד גם לאחר ארוחות רצוי גם למדוד רמת סוכר שעה וחצי עד שעתיים לאחר הארוחה ומדי פעם במהלך לילה, בשעה 3-2 בלילה.

על המטופל לשאת עימו בכל עת מד סוכר. רצוי להשתמש במד סוכר אחד אך במידה ומשתמשים בשני מדי סוכר, רצוי שיהיו זהים.

ניטור תכוף יותר של רמות הסוכר רצוי לשם איזון טוב יותר בכל חולי הסוכרת ובמיוחד באוכלוסיות הבאות

1. במטופלים בשיטת באזל-בולוס (לנטוס, לבמיר ומשאבה) לפני כל אכילה נוספת ובין ארוחות לתיקון של רמות הסוכר. ניטור רמת סוכר בבית הספר או בעבודה רצוי במיוחד במטופלים אלה, לטיפול בארוחות ביניים ולמדידה לפני פעילות גופנית בבית הספר. יחד עם זאת, יש לציין כי ישנם ילדים או מבוגרים שמעוניינים לשמור על פרטיותם בבית הספר/עבודה ולא למדוד בזמנים אלה רמות סוכר. במקרים אלה יש לתכנן זמני מדידות עם הצוות המטפל.
2. בילדים קטנים למניעה וניטור של היפוגליקמיה שכן לילדים קטנים סימפטומים לא אופייניים.
3. באוכלוסית מטופלים מאוזנת היטב או עם נטייה לאירועי היפוגליקמיה או חוסר תחושה של אירועי היפוגליקמיה.
4. במטופלי משאבה לזיהוי של חסימה או כל מצב הגורם להפסקת העברת אינסולין במשאבה אשר יוביל לעלייה לא מוסברת ברמות הסוכר.

כמו כן מומלץ לבצע בדיקות סוכר תכופות יותר במצבים הבאים

1. במצבים של דחק, מחלה, טראומה, ניתוח או כל מצב הגורם להחמרה באיזון הסוכרת. בנוסף לבדיקות הסוכר יש גם לבדוק במצבים אלה קטונים בדם או בשתן. יש לבדוק רמת סוכר כל שעתיים בעת מחלה חריפה המלווה בקטונוריה (בין אם רמת הסוכר גבוהה או נמוכה) וכל כארבע שעות במידה ואין קטונוריה.
2. פעילות גופנית - יש לבדוק רמת סוכר לפני ואחרי פעילות גופנית, במצבים של ספורט ממושך ואינטנסיבי יש לבדוק גם במהלך הפעילות הגופנית. על מנת להכיר את תגובת הגוף לפעילות גופנית יש למדוד רמת סוכר גם מספר שעות לאחר פעילות גופנית לניטור של היפוגליקמיה מאוחרת.
3. שינוי באורח חיים כגון אכילת מזונות חדשים.
4. במצבים של שינוי בהרגשה הכללית או בהתנהגות ילדים כגון ישנוניות או התנהגות שונה מהרגיל.

טבלה 1. המלצות לשימוש במד סוכר רציף
המלצות לשימוש רציף במד סוכר	המלצות לשימוש לסירוגין/אבחנתי במד סוכר
מטופלים הבודקים מספר פעמים ביום את רמת הסוכר	זיהוי של היפוגליקמיה לילית או היפרגליקמיה (Dawn phenomenon)
מטופלים החווים אירועים של היפוגליקמיה חמורה	מטופלים בעלי פער בין המוגלובין מסוכרר וממוצע בדיקות הדם העצמוניות
מטופלים עם חוסר מודעות (unawareness) להיפוגליקמיה , במיוחד מטופלים צעירים	בעת שינוי בטיפול בסוכרת (מעבר למשאבה, אינסולין שונה ועוד)
מטופלים החווים היפוגליקמיה לילית	הערכת רמות סוכר במצבים מיוחדים כגון: ארוחה, טיול, צלילה ועוד או מטופלים בעלי חרדה קיצונית מפני היפוגליקמיה
מטופלים בעלי שונות גדולה ברמות הסוכר לאורך היממה, ללא קשר לרמת המוגלובין מסוכרר	היפוגליקמיה ניאונטאלית
מטופלים צעירים שאיזון הסוכרת שלהם מאופיין בשונות גדולה ברמות הסוכר וחוסר יכולת לזהות אירועי היפוגליקמיה	מעקב רמות סוכר ביחידות לטיפול נמרץ
איזון סוכרת לא מיטבי, המוגלובין מסוכרר מתחת לטווח הרצוי	מטופלים בעלי סוכרת על רקע cystic fibrosis
מטופלים בעלי המוגלובין מסוכרר מתחת 7% במטרה לשמור על האיזון יחד עם ירידה באירועי היפוגליקמיה	אבחון היפוגליקמיה במחלות מטבוליות
	ניטור רמות סוכר למחקר
	ניטור רמות סוכר בילדים צעירים במיוחד מטופלים החווים היפוגליקמיה

ניטור רמות סוכר בעזרת מד-סוכר רציף

ניטור מתמשך של רמות הסוכר מספק מידע לגבי כיוון, מידה, משך, שכיחות וסיבות לתנודתיות ברמות הסוכר. הניטור הממושך מספק מידע לגבי כיוון רמות הסוכר, עלייה או ירידה, וכך מאפשר זיהוי ומניעה של אירועים לא רצויים של היפו והיפרגליקמיה. במחקרים פרוספקטביים מבוקרים הוכח כי במטופלים אשר יסתכלו באופן תכוף על רמות הסוכר, ימשיכו לבדוק רמות סוכר גם במד סוכר, ישתמשו במידע על מגמת רמות הסוכר כדי להתאים את מינוני האינסולין תוך הבנה של מגבלות הטכנולוגיה, יושג איזון טוב יותר. השימוש במד סוכר רציף משפר רמת המוגלובין מסוכר ומקצר משך הזמן שהחולה מבלה בערכי סוכר הנמוכים מערכי הנורמה (זמן בערכי היפוגליקמיה).

הסנסור מהווה הולטר של רמות הסוכר ובעל מספר יתרונות. הצפייה בערכי הסוכר מאפשרת לחולה ללמוד ולזהות את השינויים המתרחשים ברמות הסוכר בתגובה למצבים שונים כגון: סוגים שונים של מאכלים, פעילות גופנית, שינה ועוד. לאור זאת, שימוש במד סוכר רציף עשוי לתרום ללימוד מתוך הניסיון וליישום הידע להתאמת הטיפול ושיפור באיזון. השימוש במד סוכר רציף מקנה ביטחון עצמי למטפל בסוכרת ותורם לשקט נפשי במיוחד בלילה. חיישני סוכר רציפים הם בעלי יתרון בטיפול בסוכרת הריונית, ואבחנה של אירועי היפוגליקמיה, במיוחד בחולי סוכרת ללא יכולת תחושה מוקדמת. הנתונים ממד הסוכר נאגרים וניתנים לניתוח לאופטימיזציה של הטיפול.

כיום קיימים בשוק שלושה מדי סוכר רציפים (טבלה מספר 1) שאושרו לשימוש על ידי ה-FDA האמריקאי והמציגים רמת סוכר כל 5-1 דקות ובעלי התרעות לאירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה. כולם חיישנים חודרניים למחצה המוחדרים בעזרת מחט תת עורית בדומה להחדרת פרפרית המשאבה, חיישנים אלו מודדים רמות סוכר בשיטת גלוקוז אוקסידז, באופן אוטומטי כל 5-1 דקות מהרקמה התת עורית, 288 מדידות של ערכי סוכר ליום. המכשיר כולל שלושה חלקים: סנסור חד פעמי, משדר (transmitter) ומקלט (receiver). המקלט מציג את ערכי הסוכר על מסך תצוגה ואת מגמת ערכי הסוכר בחיצים (עלייה, יציב או ירידה של ערכי הסוכר) וכמו כן מספק התראה על אירועי היפוגליקמיה (ניתן לכוון 10, 20, 30 דקות התראה לפני חיזוי אירוע של היפוגליקמיה) והיפרגליקמיה ומגמת השינוי בערכי הסוכר (עלייה וירידה).

טבלה 2. מדי סוכר רציפים

השפעת הטיפול בסנסור על איזון הסוכרת והתנודתיות בערכי הסוכר

הערכה של תרומת הסנסור לטיפול בסוכרת צריכה להימדד במונחים של איזון הסוכרת, כלומר ע"י המוגלובין מסוכרר. כיום, המחיר של הסנסור גבוה, כך שנראה כי יהיה יעיל במטופלים עם איזון גרוע מכיוון ששיפור באיזון ימנע סיבוכים לטווח ארוך.

על פי סקירת הספרות, טיפול בסנסור הינו אפקטיבי בקבוצות מסוימות של מטופלים ביחס להורדה בהמוגלובין מסוכרר, בטווח של 0.7%-0.3 במחקרים השונים . במחקר פרוספקטיבי, שנערך ע"י ה-JDRF ‏(The Juvenile Research Foundation), נבדק האיזון של 322 חולי סוכרת מסוג 1 מבוגרים, מתבגרים וילדים, בעלי המוגלובין מסוכרר 10%-7. המטופלים חולקו אקראית לשתי קבוצות, זרוע שטופלה במד סוכר רציף וזרוע שביצעה Self Measured (Blood) SMBG Glucose למשך 26 שבועות. בסוף המחקר, השתפר איזון הסוכרת משמעותית ב-0.5% בקבוצת המבוגרים1. בקבוצת הילדים והמתבגרים לא נמצא שיפור באיזון הסוכרת, אולם הוצג כי בקבוצה שהשתמשה בסנסור 6 ימים ויותר בשבוע הייתה ירידה דומה ומשמעותית בהמוגלובין המסוכרר בכל הגילאים3,2. Deiss ועמיתיה במחקר ^GURDCONTROL הראו שיפור של 0.6% בהמוגלובין מסוכרר בקרב מטופלי סוכרת מסוג 1 עם איזון בינוני > 8.1%, לאחר 3 חודשים של מחקר4. נתון בולט במחקרים הוא הקשר בין השימוש בסנסור והשיפור בהמוגלובין המסוכרר, כל עליה של 10% בזמן השימוש בסנסור קשור לעליה של 41% בסיכוי לירידה בהמוגלובין מסוכרר של 50.5%, כך שמד סוכר רציף נמצא אפקטיבי בשיפור איזון הסוכרת וירידה בתנודתיות של ערכי הסוכר במטופלים אשר משתמשים במכשיר, ללא עלייה באירועי היפוגליקמיה. מתוך המחקרים עולה גם כי הקבוצה בעלת ההיענות הנמוכה ביותר לשימוש בסנסור הינה ילדים ומתבגרים, כך שערכו בטיפול בקבוצה זו מוגבל למטופלים עם מוטיבציה גבוהה.

בקבוצת המטופלים העוברים מטיפול בזריקות לטיפול במשאבת אינסולין נמצא כי המעבר אפקטיבי יותר אם הוא משולב עם סנסור9,8. יש לציין כי רוב המחקרים שהראו שיפור באיזון בעת טיפול במד סוכר רציף כללו מטופלי משאבות. במחקר פרוספקטיבי בדקו 60 מטופלי סוכרת מסוג 1 בשתי קבוצות מטופלי משאבה לעומת MDI בשימוש בסנסור למשך 6 חודשים, השיפור באיזון עם השימוש בסנסור היה דומה בשתי הקבוצות10. הטיפול בסנסור הוכח גם בטיפול בנשים בהריון עם סוכרת מסוג 1 כמשפר איזון ומוריד סיכון למקרוזומיה של עוברים במספר מחקרים11.

השפעת הטיפול בסנסור על אירועי היפוגליקמיה מספר מועט של מחקרים בדק את השפעת הסנסור על הארעות של היפוגליקמיה כשאלה הראשונית של המחקר. במחקר רב מרכזי, אקראי ומבוקר, חולקו באקראי 120 מטופלי סוכרת מסוג 1, מבוגרים, מתבגרים וילדים בעלי איזון טוב של הסוכרת, המוגלובין מסוכרר מתחת 7.5%, לקבוצה שטופלה במד סוכר רציף וקבוצת בקרה למשך 26 שבועות. זמן השהייה בהיפוגליקמיה ליממה היה נמוך באופן משמעותי ומלווה בירידה בהמוגלובין המסוכרר בקבוצה עם הסנסור לעומת קבוצת הביקורת12.

יחד עם זאת לא הוכח באופן חד משמעי כי טיפול בסנסור מונע הארעות של היפוגליקמיה חמורה5. חוסר היכולת של סנסור למנוע היפוגליקמיה חמורה יכול להיות מוסבר ע"י הסיבות הבאות: בראשונה, בעיית דיוק ואמינות של הסנסור, בהשוואה לרמת הסוכר בפלסמה. הבדל זה אף עלול להיות גדול יותר בטווח הערכים של היפוגליקמיה או במצבים של שינויים חדים ברמת הסוכר בעת עלייה או בירידה. שנית, בעת היפוגליקמיה חמורה יש ירידה בתפקוד הקוגנטיבי והמטופלים פחות מגיבים לאזעקות/התראות ווקליות או של ויברציה. סיבה שלישית, במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית, שכיח שהמטופלים מניחים את הסנסור בצד ולא צופים בעת הפעילות בערכי הסוכר.על כן, בקבוצת המטופלים המאוזנים היטב, הערך המוסף של הסנסור הוא במניעה של היפוגליקמיה ושיפור איכות חיים . נציין כי השימוש במד סוכר רציף הוכח כמשפר איכות חיים ושביעות רצון מהטיפול בסוכרת, למרות הצורך לשאת מכשיר נוסף, התמודדות עם טעויות הסנסור וההתראות13,8.

^American Diabetes Association) ADA) פרסם את המלצותיו לגבי שימוש במד סוכר רציף במבוגרים. טיפול אינטנסיבי באינסולין בשילוב מדידת סוכר רציפה בסנסור יכול להוות כלי לשיפור איזון סוכרת בקבוצת מבוגרים סלקטיבית (מעל או שווה גיל 25 שנים)14. מד סוכר רציף יכול להוות מכשיר תומך לבדיקות סוכר, במטופלים עם חוסר תחושה להיפוגליקמיה/או מטופלים החווים אירועי היפוגליקמיה חוזרים. ב-2012 פורסמו המלצות פורום מומחים לגבי שימוש במד סוכר רציף בילדים ומתבגרים15 סיכום ההמלצות לשימוש רציף/לסירוגין או לשימוש אבחנתי מובא בטבלה מספר 2. המלצות לשימוש במד סוכר רציף השימוש בסנסור מהווה תמיכה בטיפול בסוכרת ועל כן יכול תיאורטית להיות בעל יתרון בכל מטופלי הסוכרת. יחד עם זאת ישנם מטופלים שהטיפול בסנסור יכול לתרום בצורה משמעותית לאיזון הסוכרת: 1. מטופלים עם איזון סוכרת לא מיטבי: א. המוגלובין מסוכרר מעל לרמת היעד (7.5%). • שיפור איזון סוכרת במבוגרים (מעל או שווה גיל 25 שנים על פי המלצת ^ADA). • שיפור איזון סוכרת בילדים ומתבגרים כאשר ההצלחה תלויה במידת השימוש בסנסור. ב. מטופלים עם תנודתיות גדולה ברמות הסוכר. 2. מד סוכר רציף יכול להוות מכשיר תומך לבדיקת סוכר במטופלים עם נטייה לאירועי היפוגליקמיה: א. מטופלים עם חוסר תחושה להיפוגליקמיה. ב. מטופלים אשר חוו אירועי היפוגליקמיה קשה. ג. מטופלים החווים אירועי היפוגליקמיה חוזרים. ד. ילדים ותינוקות מתחת גיל 6 שנים. 3. מד סוכר רציף יכול להוות מכשיר תומך לבדיקת סוכר בעת: א. שינוי טיפול בסוכרת, כגון מעבר לטיפול במשאבת אינסולין. ב. שינוי אורחות חיים כגון ביצוע פעילות גופנית. ג. ספורטאים. ד. מטופלות סוכרת מסוג 1 כהכנה ובמהלך הריון. 5.מומלץ להשתמש תקופתית להערכה של איזון הסוכרת וצורך בשינוי או התאמת הטיפול: א. בצמוד למעקבי הסוכרת, למשך שבוע אחד כל -3 חודשים (לפני הביקור במרפאה). ב. שימוש במד סוכר רציף ללא קריאה בזמן אמת של רמות הסוכר (סנסור חסוי). אינדיקציות על פי סל הבריאות (חוזר המנהל הכללי דצמבר 2011) הטכנולוגיה תינתן לחולי סוכרת מסוג 1 הסובלים מקושי באיזון ובהתוויות הבאות:

1. נשים חולות סוכרת מסוג 1בהריון, שאינן מאוזנות לפני ההיריון ובמהלכו. הטכנולוגיה ניתנת לשנה וחצי: לתקופה שלפני הכניסה להריון לצורך השגת איזון, לתקופת ההיריון ולתקופת משכב הלידה. בהמלצת רופא מומחה במרפאת סוכרת או רופא מומחה ברפואת נשים במרפאה להריון בסיכון גבוה. 2. ילדים חולי סוכרת מסוג 1 הסובלים מקושי באיזון רמת סוכר למרות טיפול מיטבי, בהמלצת רופא מומחה במרפאת סוכרת: א. ילדים מגיל 8 שנים עד גיל 18 שחוו שני אירועים מתועדים של היפוגליקמיה: שתי אפיזודות לפחות של סוכר נמוך, עם ביטוי קליני משמעותי (כשערכי הסוכר שתועדו ברישומי גלוקומטר בעת האפיזודה מתחת ל-50 מג לדל). ב. ילדים עד גיל 8 שנים שקיים קושי להשיג איזון בטיפול במחלתם: אפיזודות חוזרות של סוכר נמוך (מתחת ל-70 מ"ג לדלי) בתדירות העולה על 4 פעמים בשבוע, שתועדו ברישומי הגלוקומטר במשך שבועיים לפחות (לא בהכרח רציפים) במהלך 6 החודשים שקדמו לבקשה. ג. התוויה משנת 2008: ילדים חולי סוכרת מסוג 1 מגיל 18-6 שנים הסובלים מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות (unawareness), אשר חוו שני אירועים של היפוגליקמיה, שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס, במהלך השנה האחרונה. 3. מבוגרים מעל גיל 18 שנים חולי סוכרת מסוג 1, הסובלים מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות (unawareness), אשר חוו לפחות שני אירועים של היפוגליקמיה, שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס, במהלך השנה האחרונה. המידע בטבלה ביחס לגיל אישור ^CE-m FDA וכן המידע ביחס לסל הבריאות עשוי להשתנות. לפני מעבר לשימוש במד סוכר רציף, על המטופלים לקבל הדרכה לגבי שימוש במד סוכר רציף בשני מישורים, טכנית וטיפולית. מקומו של השימוש במדי סוכר ומדי סוכר רציפים בחולי סוכרת מסוג 2 מדידות סוכר לאורך היממה הוכחו כיעילות לאיזון הסוכרת גם בחולי סוכרת מסוג 2 המטופלים במספר זריקות ליום של אינסולין או במשאבת אינסולין16. על כן, במטופלים אלה ההמלצה הינה לבדוק את רמות הסוכר 3 פעמים ביום או יותר, בדומה למטופלי סוכרת מסוג 1. השפעת מדידת רמות סוכר על איזון הסוכרת במטופלי סוכרת מסוג 2 שאינם מטופלים באינסולין אינה ברורה דיה17. על כן, לא הוגדרה תדירות מיטבית של בדיקת רמות סוכר במטופלים אלה. לאחרונה, פורסם קונצנזוס18 ע"י קבוצה של מומחי סוכרת מארה"ב ואירופה הדן בצורך במדידת רמות סוכר בחולי סוכרת מסוג 2. הקונצנזוס הדגיש את החשיבות של מדידת רמות סוכר בחולי סוכרת מסוג 2 שאינם מטופלים באינסולין, במיוחד לצורך הכוונה של הטיפול והתאמתו. זמני המדידה הרצויים הינם בבוקר בצום, ומדידה לאחר ארוחות במטרה להשיג איזון רמות סוכר טובות יותר לאחר האוכל. יעילות השימוש במד סוכר רציף בחולי סוכרת מסוג 2 מטופלי אינסולין דומה ליעילותו בחולי סוכרת מסוג 1. יתרה מכך, נמצא כי חיבור למד סוכר רציף בחולי סוכרת מסוג 2 שאינם מטופלים באינסולין פרנדיאלי למשך 12 שבועות הוביל לשיפור משמעותי באיזון הסוכרת, אשר נשמר 40 שבועות לאחר סיום המחקר19. השימוש במד סוכר רציף במטופלי סוכרת מסוג 2 הוא בעל יתרונות נוספים לשיפור באיזון, כולל יכולת שינוי של דיאטה ופעילות גופנית וזיהוי של אירועי היפוגליקמיה והיפוגליקמיה. {רשימה ביבליוגרפית} 1. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group: Continuous Glucose Monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. N Engl J Med 359:1464-1476, 2008 2. Beck RW, Buckingham B, Miller K, Wolpert H, Xing D, Block JM, Chase HP, Hirsch I, Kollman C, Laffel L, Lawrence JM, Milas-zewski K, Ruedy KJ, Tamborlane WV: Factors predictive of use and of benefit from continuous glucose monitoring in type 1 diabetes. Diabetes Care 32:1947-1953, 2009 3. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group: Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring in a Clinical Care Environment. Diabetes Care 33:17-22, 2010 4. Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, Battelino T, Bosi E, Tubiana-Rufi N, Kerr D, Phillip M: Improved Glycemic Control in Poorly Controlled Patients with Type 1 Diabetes Using Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 29:2730-2732, 2006 5. Hirsch IB, Abelseth J, Bode BW, Fischer JS, Kaufman FR, Mastrototaro J, Parkin CG, Wolpert HA, Buckingham BA: Sensor-Aug¬mented Insulin Pump Therapy: Results of the First Randomized Treat-to-Target Study. Diabetes Technology & Therapeutics 10:377-383, 2008 6. Raccah D, Sulmont V, Reznik Y, Guerci B, Renard E, Hanaire H, Jeandidier N, Nicolino M: Incremental value of continuous

glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: The RealTrend study. Diabetes Care 2009 7. O'Connell M, Donath S, O'Neal D, Colman P, Ambler G, Jones T, Davis E, Cameron F: Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 52:1250-1257, 2009 8. Hermanides J., N0rgaard K., Bruttomesso D., Mathieu C., Frid A., Dayan C.M., Diem P., Fermon C., Wentholt I.M.E., Hoekstra J.B.L., DeVries J.H.: Sensor-augmented pump therapy lowers HbA(1c) in suboptimally controlled Type1 diabetes; a randomized controlled trial. Diabet Med 5: 1464-91, 2011 9. Raccah D, Sulmont V, Reznik Y, Guerci B, Renard E, Hanaire H, Jeandidier N, Nicolino M: Incremental value of continuous glucose monitoring when starting pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: The RealTrend study. Diabetes Care 2009

10. Garg SK, Voelmle MK, Beatson CR, Miller HA, Crew LB, Freson BJ, Hazenfield RM. Use of Continuous Glucose Monitoring in Subjects With Type 1 Diabetes on Multiple Daily Injections Versus Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy: A prospective 6-month study. Diabetes Care 34(3):574-9, 2011 11. Chitayat L, Zisser H, Jovanovic L: Continuous glucose monitoring during pregnancy. Diabetes Technol Ther. 11 Suppl 1:S105-11,2009 12. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J: Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 34(4):795-800, 2011 13. Peyrot M, Rubin RR: Patient-reported outcomes for an integrated real-time continuous glucose monitoring/insulin pump system. Diabetes Technol Ther 11:57-62, 2009 14. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP,Clemons R et al. Continuous glucose monitoring and inten¬sive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 359: 1464-1476, 2008

16. Nyomba BL, Berard L, Murphy LJ. Facilitating access to glucometer reagents increases blood glucose self-monitoring frequency and improves glycaemic control: a prospective study in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med. 2004 ;21(2):129-35 17. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G,et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005;28:1510-1517 18. Klonoff DC et al,Coalition for Clinical Research-Self-Monitoring of Blood Glucose Scientific Board.Consensus report: the cur¬rent role of self-monitoring of blood glucose in non-insulin-treated type 2 diabetes.J Diabetes Sci Technol. 2011 :1;5(6):1529-48 19. Vigersky RA, Fonda SJ, Chellappa M, Walker MS, Ehrhardt NM. Short- and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 ;35(1):32-8.

חשוב לזכור - עקרונות הטיפול במדי סוכר רציפים בטיפול בחולי סוכרת מסוג 1

1 . הנטייה בעת שימוש במד סוכר רציף היא לטפל באינסולין על פי רמות הסוכר אולם יש להמתין ולהתחשב במגמת הסוכר לפני התערבות טיפולית. 2. אין השימוש בסנסור מבטל את הצורך בבדיקות הדם, על פי אישור ^FDA כל התערבות בטיפול מצריכה לפני כן אישור בדיקת דם במד סוכר. חובה לבדוק כל תוצאה שאינה מותאמת לתחושות המטופל. 3. יש להתאים את התראות הסנסור (גבול עליון ותחתון של רמות הסוכר) אישית לכל מטופל כמו גם את זמן ההתראה. המטרה לקבוע ערכים שיתנו התראה בעיתוי המתאים לטיפול בתדירות שאינה מהווה מטרד למטופל. 4. קביעת התראת ערך סוכר נמוך צריכה לקחת בחשבון את האיחור בין רמת הסוכר הנמדדת בנוזל הבין תאי (המדידה של מד הסוכר הרציף) ובדם וכן את יכולת המטופל לחוש היפוגליקמיה. ברוב המטופלים קביעת ערך התראה של 80-70 mg/dl יתאים. יש להיות ערים למגבלות הסנסור בעת פירוש והערכה של רמת סוכר. ישנם מספר גורמים המשפיעים על רמת הסוכר הנקראת בסנסור: 1. יש להדגיש כי קיים שיהוי של 15-5 דקות בין רמת הסוכר הנמדדת בנוזל הבין-תאי (מד סוכר רציף) למדידה מדם קפילרי (מד סוכר). השיהוי אף יכול להיות גדול יותר בעת עלייה או ירידה חדה ברמות הסוכר. 2. לסנסור כמו גם למד הסוכר יש טווח טעות בבדיקה במיוחד בערכי קיצון (99%-89 מקריאות הסנסור נמצאות באזור B-1 A של Clark error Grid). 3. דרך הכיול של המכשיר המבוצע ע"י מדידת רמות סוכר במד הסוכר ועל פי הוראות היצרן. ההמלצה לבצע כיול כאשר רמות הסוכר יציבות (לא לאחר ארוחה או בעת ירידה של רמות הסוכר), ביצוע כיול נכון הינו קריטי לשם קריאה אמינה של ערכי הסוכר. רמות יציבות מוגדרות כקצב שינוי של פחות ^1 mg/dl/min. זמן מומלץ לכיול - חצי שעה לאחר הקימה בבוקר בצום או לפני ארוחות ושינה. במידה ורמות הסוכר אינן יציבות ניתן לדחות את הכיול למועד אחר. יש לציין כי במד הסוכר הרציף של DEXCOM על פי הוראות היצרן ניתן לכייל את מד הסוכר הרציף בכל עת גם בעת שינויים קיצוניים ברמות הסוכר. 4. אמינות מדידת מד הסוכר הרציף עלולה להיות פחותה יותר לקראת סיום פעילותו או בשעות הראשונות לשימוש. יש לפרוק את נתוני הסנסור, מד הסוכר והמשאבה בכל ביקורת של המטופל במרפאה או פריקה בעזרת תוכנה בבית המטופל . פריקת הנתונים מאפשרת קבלת נתונים סטטיסטיים לגבי האיזון של המטופל. נתונים אלה ישמשו את הצוות המטפל להתאמת הטיפול בסוכרת.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רויטל נימרי ופרופ׳ משה פיליפ, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ע"ש ג'סי ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני