הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
---|---|
![]() | |
שם המחבר | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
שם הפרק | הנחיות לשימוש בפיפרצילין-טזובקטם, צפפים וקרבפנמים - Usage instructions for Piperacillin-tazobactam, Cefepime and Carbapenems |
מוציא לאור | |
מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
מספר עמודים | 196 |
הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
- ככלל, מדובר כאן בתכשירים בעלי טווח פעולה רחב ביותר. שימוש רב יעודד היווצרות מזורזת של זנים עמידים, ולכן יש לשקול היטב לפני תחילת כל טיפול, ולצמצם את משך הטיפול ככל הניתן !
- תרופות אלה נועדות לטיפול בזיהומים נוזוקומיאליים ((nosocomial שהוכחו או החשודים שנגרמו ע"י מתגים גרם-שליליים עמידים.
- ראו גם הפרקים הבאים: "הטיפול האמפירי לזיהומים עם מתגים גרם-שליליים", "מתן אמינוגליקוזידים במנה חד-יומית", ו"טבלאות הרגישויות של מתגים גרם-שליליים שבודדו במעבדה המיקרוביולוגית בשערי צדק".
תכונות אנטימיקרוביאליות של 4 התרופות בעלות הטווח הרחב ביותר נגד מתגים גרם-שליליים (ארבעתן מכסות Pseudomonas)
- amikacin: מכסה בעיקר מתגים גרם-שליליים.
- cefepime[1]: מכסה מתגים גרם-שליליים ו- Staphylococcus aureus (MSSA).
- piperacillin-tazobactam (tazocin) : מכסה מתגים גרם-שליליים, MSSA, Enterococcus, ואנאארוביים.
- meropenem: קו אחרון: מכסה הכי הרבה מתגים גרם-שליליים, MSSA, ואנאארוביים.
הערה לגבי ertapenem: דומה ל-meropenem בהיותו קרבפנם (carbapenem). טווח הכיסוי הינו מתגים גרם-שליליים (אך לא Pseudomonas ולא Acinetobacter), MSSA ואנאארוביים, וניתן פעם אחת ביום. תרופה זו נועדת לזיהומים נוזוקומיאליים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מ- carbapenems או amikacin.
תחילת טיפול
- תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד.
על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:- החיידק רגיש לאחת מהאנטיביוטיקות הנ"ל ולא לאנטיביוטיקה פשוטה יותר.
- אם החיידק רגיש לאמינוגליקוזיד, פינוי הקריאטינין המשוער פחות מ-30 סמ"ק/דקה.
(אם פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי. - החיידק בודד מדגימה רלוונטית, כגון:
- דם או נוזל עמוד שדרה.
- 3אם צמח מנוזל סינוביאלי, פלאורלי, פריטוניאלי או בדגימה משתל שהוסר - (מסתם, פרק, Goretex וכולי) - דרושה עדות קלינית לקיומו של זיהום באותו אתר.
- אם צמח מליחה, דרושה עדות לזיהום בדרכי הנשימה, כגון דלקת ריאות.
- אם צמח מעירוי שהוסר, צריכות להיות > 15 מושבות/פלטה + עדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר.
- אם צמח מדגימת שתן, יש לקבל עדות לנוכחות של זיהום, הכוללת: כדוריות דם לבנות וניטראטים בשתן ועדות קלינית לקיומו של זיהום שלא ניתן לייחסו למקור אחר.
- בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ!
- תחילת טיפול אמפירי, דהיינו על סמך שיקולים קליניים בלבד. {[ש}}על מנת שהטיפול באחת מהתרופות הנ"ל יהיה מוצדק, חייבים להתקיים כל התנאים הבאים:
- הזיהום נרכש בבית החולים.
- פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה. אם פינוי הקריאטינין > 30 סמ"ק/דקה, יש להשתמש באמינוגליקוזיד לכיסוי מתגים גרם-שליליים, אלא אם כן מדובר בזיהום עם הצטברות של מוגלה, כגון: פריטוניטיס, מורסות (שכמובן יש לנקזן), דלקת ריאות עם נמק, וכולי.
- שימוש קודם ב-cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה.
- meropenem: זו תרופת קו אחרון, שתינתן באופן אמפירי רק לחולים קשים המאושפזים זמן ממושך, מונשמים, עם זיהומים נוזוקומיאליים קשים, לאחר טיפולים אנטיביוטיים קודמים בעלי טווח רחב (כולל cefepime ו- tazocin), וכולי.
- בכל מקרה יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות לפני תחילת הטיפול. תוכן הייעוץ חייב להירשם בתיק החולה, בין אם ע"י הרופא למחלות זיהומיות או ע"י הרופא המתייעץ!
המשך הטיפול לאחר 3 ימים
1. מועד זה נועד להערכה קלינית חוזרת עפ"י תוצאות של תרביות רלוונטיות, כאשר המגמה היא לצמצם את הטווח הטיפולי ככל הניתן! 2. בכל מקרה יש לעשות הערכה חוזרת כל 2-3 ימים ולהשתדל לקצר קורסים אנטיביוטיים! 3. אם לא צמח מחולל משמעותי מדגימה רלוונטית, יש לבחון את ההתוויה להמשך טיפול עפ"י הקריטריונים הבאים: א. הזיהום נרכש בבית החולים. ב. פינוי הקריאטינין < 30 סמ"ק/דקה. אם מעל: ראה א.2 לעיל: תחילת טיפול על סמך חיידק שבודד. ג. שימוש קודם ב- cipro ללא תגובה או חשוד להיעדר תגובה. ד. meropenem: ראה ב.4 לעיל: תחילת טיפול אמפירי. לגבי ertapenem: נועד למקרים שבהם בודד מחולל שאינו רגיש לתרופות בעלות טווח צר יותר מקרבפנם או amikacin, כמובן בתנאי שהחיידק רגיש ל- ertapenem. ה. היה שיפור קליני משמעותי לדברי הרופא המטפל, כגון: 1. גמילה מוצלחת מתרופות תומכות ל"ד. 2. גמילה ממכונת ההנשמה. 3. ירידה במעלה אחת אם היה חום או עלייה במעלה אחת אם היה תת-חום. 4. ירידה > 15% אם ס"ד > 10,000 או עלייה כנ"ל אם ס"ד < 3,000. 5. שיפור בהפרעות מאזן חומצי-בסיסי. ו. שיפור בתפקוד כליה. ז. שיפור בצילום חזה אם יש דלקת ריאות. אם אין שיפור כנ"ל, יש להתייעץ לצורך אבחון ו/או שינוי בטיפול! 4. הומלץ על הטיפול ע"י יועץ למחלות זיהומיות, עם תיעוד בתיק החולה.
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- ↑ Cefepime לא משווק בארץ בשנים האחרונות.
- Raveh D, Muallem-Zilcha E, Yinnon AM, Greenberg A, Wiener-Well Y, Schlesinger Y, Yinnon AM. Prospective drug utilization evaluation of three broad spectrum antimicrobials: Cefepime, Piperacillin-tazobactam and Meropenem. QJM 2006; 99:397-406.