כאב נוירופתי מרכזי - קליניקה, פתופיזיולוגיה ואבחון - Central neuropathic pain - presentation, pathophysiology and diagnosis

הדפס

כאב נוירופתי מרכזי - פתופיזיולוגיה ואבחון
Central neuropathic pain - pathophysiology and diagnosis
יוצר הערך	פרופ' רות דפרין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב נוירופתי , כאב מרכזי

כאב מרכזי (Central pain) מוגדר ככאב המתפתח בעקבות נזק או מחלה במערכת העצבים המרכזית (מע"מ) ולפיכך הוא שייך לקטגוריה של כאב נוירופתי . פתולוגיות הגורמות לכאב מרכזי יכולות להתקיים בכל מקום במע"מ, כולל חוט השדרה, גזע המוח והמוח. חשוב לציין כי כאב מרכזי קשור ישירות עם נזק מרכזי. לפיכך, כאב משני לתהליכים מרכזיים (כמו למשל כאב מספסטיות בטרשת נפוצה) אינו כלול בהגדרה. גם שינויים במע"מ בעקבות נזקים פריפריים (לדוגמה שינויים בקרן הדורסלית בעקבות נוירופתיה פריפרית) אינם כלולים בהגדרה. חשוב אף לזכור כי אנשים עם נזקים/ מחלות במע"מ עלולים לסבול מכאבים נוספים, שאינם כאב מרכזי.

היסטוריה

האזכור הראשון לכאב מרכזי נעשה על ידי Greiff ‏(1883), אשר תיאר פציינט שפיתח כאב כרוני לאחר נזק איסכמי למח שכלל את התלמוס. בעקבות זאת, טען Edinger ‏(1891) לקיומו של כאב מרכזי, שכן כבר אז היה ידוע שמסילות סנסוריות מגיעות לתלמוס שנחשב כגורם עיקרי לכאב מרכזי. טענה זו חוזקה על ידי הנוירולוגים הצרפתים Dejerine and Roussy ‏(1906), אשר ביצעו ניתוחים לאחר המוות בשישה אנשים שסבלו מכאב כרוני בעקבות שבץ מוח ומצאו מתאם בין המאפיינים הקליניים שלהם לבין נזקים בתלמוס. הם כינו את הכאב הזה "התסמונת התלמית" (The thalamic syndrome). ‏Edinger הוסיף וטען כי גם נזקים בקורטקס יכולים לגרום לכאב מרכזי, לאור מקרים של כאב בזמן התקפים אפילפטיים. מאוחר יותר תוארו מקרים של כאב מרכזי לאחר נזקים בגזע המח, במיוחד באזור ה-Medulla oblongata, על ידי Ridoch ‏(1938) ואחרים. מלחמת העולם הראשונה הביאה לתיאורים נוספים של כאב מרכזי לאחר חבלות בחוט השדרה. הנוירולוג Holmes תיאר נפגעי חוט שדרה (נח"ש) פצועי מלחמה אשר סבלו, לדבריו, מכאב ומרגישות יתר בדומה לאלה שנמצאו בתסמונת התלמית.

היום ידוע כי הנזקים במע"מ, אשר עלולים לגרום לכאב מרכזי כוללים: חבלה, נזקים וסקולריים (אוטם, דימום, מלפורמציה וסקולרית), טרשת נפוצה, סירינגומייליה וסירינגובולביה, גידולים, אבצסים, מחלות דלקתיות ו/או ויראליות, אפילפסיה ופרקינסון .

שמות נרדפים לכאב מרכזי הם

Deafferentation pain, disaesthetic pain, central disaesthesia syndrome, thalamic pain, pseudothalamic pain, central post stroke pain, central deafferentation.

על פי מספר מקורות, המצבים שבהם כאב מרכזי נפוץ ביותר הם חבלות בחוט השדרה (90%-40%), טרשת נפוצה (30%-23%) ושבץ מוח (67%-5%). במאמר זה נתמקד בכאב מרכזי בנח"ש ובאנשים לאחר שבץ מוח. קווי הדמיון בכאב המרכזי בין שתי אוכלוסיות אלו אינו מקרי.

כאב מרכזי בנפגעי חוט שדרה (נח"ש)

תמונה קלינית – נפגעי חוט שדרה עלולים לסבול מכאב כרוני מסוגים שונים כגון נוירופתיה פריפרית, כאב מוסקולוסקלטלי, כאב ויסצראלי ועוד. יחד עם זאת, הכאב הבעייתי ביותר להתמודדות הוא כאב מרכזי. כאב מרכזי בנח"ש עשוי להיות ממוקם בגובה הפלס התחושתי (at level central pain) או מתחת לגובה הפלס התחושתי (below level central pain) והוא יורגש באזורים המשותקים באופן חלקי או מלא (תמונה מס' 1). כלומר, כאב מרכזי נפוץ באנשים עם פגיעה שלמה או חלקית בחוט השדרה, ללא הבדל בשכיחות ביניהם.

תמונה 1. מיקום הכאב המרכזי. מימין, כאב במחצית הגוף בצד הנגדי לשבץ המוחי. באמצע, כאב מתחת לגובה הפגיעה בנח"ש. משמאל, כאב באזור פלס הפגיעה. בכל המקרים, הכאב עשוי להיות מפושט על פני כל השטח או בחלקים מהשטח, ללא חוקיות דרמטומלית.

Dephrin_Pic

יש לציין כי כאב המתפתח עקב פגיעות ספינליות מתחת לגובה L1 עלול להיות כאב נוירופתי ממקור פריפרי משום שהפגיעה העצבית בגובה זה תהיה בשורשי זנב הסוס, דיסטלית לקצה התחתון של חוט השדרה. מעורבות פריפרית תיתכן גם במצבים של כאב בגובה הפלס התחושתי עקב פגיעה בשורשים במהלך החבלה בחוט השדרה (2).

כאב מרכזי בנח"ש יכול להתפתח בין ימים לשנים לאחר החבלה, אולם ברוב המקרים הוא מתפתח בתוך כשלושה עד חמישה חודשים. יצוין כי ידועים מקרים של כאב מרכזי שהתעורר גם שנים לאחר החבלה. לאחר התפתחותו, הכאב נותר שנים, בדרך כלל לכל החיים. עוצמת הכאב בדרך כלל חזקה, מתוארת תכופות כבלתי נסבלת והיא קבועה או משתנה. רוב נח"ש מדווחים כי הכאב מחריף עם השנים. לכאב מספר איכויות אופייניות. לרוב הוא מתואר כבוער/ שורף אך גם כדוקר או לוחץ, חותך, מועך, חודר או דמוי זרם חשמלי. לרוב, נח"ש מדווחים על יותר מאיכות אחת של כאב, אך הכאב מתואר לרוב כעמוק (6-3).

באזורי הגוף המשותקים באופן חלקי או מלא, הכאב מפושט ללא כל חוקיות דרמטומלית. לדוגמה, הכאב יכול להיות ממוקם ברגל אחת או שתיים, בברך של רגל אחת ובירך וכף הרגל של הרגל השנייה וכדומה. הכאב יכול לכלול את כל אזורי הגוף מתחת לפלס הפגיעה או "איים" המפוזרים על פני הגוף. מעניין לציין כי ללא קשר לגובה הסגמנט הפגוע (צווארי, חזי או מותני), בהרבה מאוד המקרים הכאב כולל בעיקר את החלקים הדיסטליים של הרגליים (שוקיים וכפות רגליים) (6-3).

כאשר מבצעים בדיקה תחושתית של אזורי הגוף הכואבים מתחת לגובה הפלס התחושתי, מתגלה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה חלקית או שלמה של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) והישרדות יחסית של תחושות מגע קל וויברציה. יש לציין כי באנשים עם פגיעה שלמה בחוט השדרה לא ניתן לעורר תחושות מתחת לפלס, אולם מדידות באזור הפלס ידגימו פרופיל תחושתי דומה. ממצא זה מצביע על פגיעה במערכת המסילות הספינותלמיות (Spinothalamic tracts) והישרדות יחסית של המסילות הדורסליות (Dorsal columns).

בנוסף לאובדן התחושתי הנובע מעצם הפגיעה בחוט השדרה, מלווה הכאב המרכזי גם בתופעות תחושתיות פתולוגיות אשר תורמות לעתים להחרפתו. אחת הנפוצות היא אלודיניה (Allodynia) - מצב בו גירוי קל ולא מכאיב גורם לכאב חזק. כך, נח"ש מדווחים על כאב בעקבות מגע קל, כמו מגע הבגד או הסדין, מים קרים או חמימים ועוד. בנוסף, נח"ש יכולים לדווח על דיסאסטזיות (Disaesthesias) - תחושות אבנורמליות לא נעימות או מכאיבות, ספונטניות או מעוררות על ידי גירוי סומטי, וכמו כן, גם תחושות תרמיות אבנורמליות של קור וחום לסירוגין. תחושות אלו קיימות באזורי הכאב מתחת לפלס התחושתי רק באנשים עם פגיעה חלקית בחוט השדרה ואילו באנשים עם פגיעה שלמה, הן יכולות להופיע באזור הפלס עצמו. כאב מרכזי יכול להיות מוחמר על ידי גורמים חיצוניים כגון שינויי מזג אוויר ומגע בגדים וכן על ידי גורמים פנימיים כגון מלאות של שלפוחית שתן או קיבה, תנועה, מחלות חום, מתח ועצבנות (6-3).

מנגנון משוער של כאב מרכזי בנח"ש - המנגנון האחראי להתפתחות כאב מרכזי בנח"ש אינו ברור עדיין. יחד עם זאת, עדויות המבוססות על רישומים מנוירונים בחוט השדרה בבעלי חיים ובבני אדם, על מחקרים פרמקולוגיים ועל מדידות פסיכו פיזיות, מאפשרות להעלות השערה אשר מקובלת על רוב החוקרים. הטענה היא כי קיים פוטנציאל לקבוצות תאי עצב (Neuronal pools) בחוט השדרה ובכל מקום אחר לאורך העץ העצבי, להפוך למוקדים של פעילות חשמלית עצמונית (מעין קוצבים) (8,7). במצב תקין, המוקדים הללו נמצאים תחת בקרה של קלטים תחושתיים הנכנסים לחוט השדרה (עיכוב סגמנטלי) ושל מסילות אינהיביטוריות היורדות מגזע המח, אשר הטריגר להפעלתן הוא קלט מכאיב העולה למרכזים אלה דרך המסילות הספינותלמיות. אולם, כאשר חלה דה-אפרנטציה של המסילות הספינותלמיות ועקב כך הפחתה במנגנונים האינהיביטוריים הללו, מופחתת או מופסקת הבקרה הקיימת על אותן קבוצות נוירונים ספינליים ששרדו את החבלה. או אז, הנוירונים הללו עלולים לפתח ירי פתולוגי ספונטני אשר הוא הבסיס לכאב הספונטני (10,9).

עדויות אכן מראות כי נוירונים ספינליים ששרדו את הנזק יורים בהתפרצויות חשמליות אבנורמאליות במקביל להתפרצויות הכאב. תכונות הנוירונים הללו, יחד עם הסרת הבקרה האינהיביטורית מהם, גורמות להם להיות רגישים מהרגיל לעירור, מצב אשר יכול להסביר אלודיניה ודיסאסטזיה באנשים עם כאב מרכזי. רגישות יתר חשמלית זו מכונה Denervation supersensitivity. עדויות מבעלי חיים מראות התבטאות יתר של תעלות נתרן מסוג NAV1.3 ושל רצפטורים לגלוטמט באותם נוירונים ששרדו את הנזק. חסימתם של התעלות והרצפורים הללו מפחיתה את רגישות היתר לגירויים השונים (10,9). מאחר שהתאים הללו שולחים קלט נוציספטיבי לתלמוס ולקורטקס, מבנים המעורבים בעיבוד המרכיבים הסנסורים של הכאב, הרי שהכאב יכול להיות מורגש גם באזורים אשר מהם לא מגיע הקלט ישירות. זאת ועוד, עם הזמן, נוירונים בתלמוס ובקורטקס הסומטו-סנסורי מפתחים גם הם פעילות חשמלית פתולוגית שעשויה להיות קשורה לכאב הספונטני המתפרץ, לרגישות היתר ולהגברת הכאב בעקבות גירויים לא מכאיבים או בעקבות מצבי מחלה ודחק נפשי. ואכן, גירוי התלמוב בנח"ש הסובלים מכאב מרכזי מעורר את תבניות הכאב שלהם.

בנוסף, מחקרי דימות פונקציונליים הראו פעילות מוגברת בתלמוס בעקבות גירוי אזורים אלודיניים בנח"ש עם כאב מרכזי (13-11). הפגה חלקית של כאב מרכזי בנח"ש עם ושל התנהגות כאב במודל חיה של כאב מרכזי באמצעות אופיאטים ובאמצעות אגוניסטים גאבארגים, מחזקת את ההשערה כי הפחתה במנגנונים אינהיביטורים, במקביל להתפתחות רגישות ותגובתיות יתר, הן הבסיס למנגנון הכאב המרכזי באוכלוסיה זו.

כאב מרכזי באנשים אחרי שבץ מוח

תמונה קלינית - כאב מרכזי יכול להתפתח לאחר נזקים באזורים שונים במח והיארעות הכאב תלויה באזור שנפגע. לדוגמה נמצא כי 67%-25% מבין האנשים עם אוטם במדולה פיתחו כאב מרכזי. לעומת זאת, 20%-18% מבין האנשים עם אוטם בתלמוס מפתחים כאב מרכזי (15,14). כמו בנח"ש, גם אנשים שעברו שבץ מוח יכולים לסבול מכאב כרוני מסוגים נוספים, בעיקר על רקע מוסקולוסקלטלי או נוירופתי פריפרי. אחד הכאבים הנפוצים ביותר באוכלוסיה זו הוא כאב כתף (Hemiplegic shoulder pain). אולם, על אף שפע גורמים אפשריים מוסקולוסקלטלים או נוירופתים פריפריים לכאב כתף באוכלוסיה זו, ייתכן שבחלק מהמקרים כאב הכתף הוא ממקור מרכזי (16).

כאב מרכזי לאחר שבץ ממוקם תמיד במחצית הגוף המונגדת לצד שבו מתרחש השבץ, באזורים שבהם קיימת פגיעה תחושתית שלמה או חלקית (תמונה מס' 1). הכאב עלול להיות מורגש בכל מחצית הגוף, או בחלקים ממנה, ללא חוקיות דרמטומלית אולם בתלות במיקום האוטם. לדוגמה, כאב פנים חד צדדי במיוחד באזור פריאורבילי נפוץ יחסית (56%-31% מהמקרים) באנשים שעברו אוטם במדולה (Wallenberg's syndrome), בעוד שכאב במחצית הגוף נפוץ במיוחד לאחר אוטם תלמי (80% מהמקרים). הכאב המרכזי מתפתח בתוך שלשוה עד שישה חודשים, אולם ברוב המקרים הוא יופיע כבר במהלך החודש הראשון. קיימים מקרים נדירים שבהם הכאב הופיע מספר שנים לאחר השבץ (17,15,14). כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא בדרך כלל בינוני עד חזק בעוצמתו. עוצמת הכאב עלולה להיות קבועה או משתנה וייתכן אף מצב של כאב קבוע עם התפרצויות של כאב חזק יותר. הכאב מתואר כבוער/ שורף בעיקר, אך קיימים גם תיאורים של כאב דוקר, יורה, לוחץ ומועך.

כמו בנח"ש, בדיקה תחושתית באזורי הגוף הכואבים מראה פרופיל תחושתי אופייני הכולל פגיעה משמעותית עד אובדן מוחלט של תחושות טמפרטורה (חום, קור וכאב תרמי) ופגיעה חלקית של תחושות מגע קל וויברציה (במצבים שבהם קיים שיתוק מלא, לא ניתן לעורר בצד הפלגי תחושות כלל). ממצא זה מצביע על פגיעה קשה יותר במערכת המוליכה כאב וטמפרורה, היא המערכת הספינותלמית-תלמורטיקולרית בהשוואה לזו של המערכת המוליכה תחושות מגע, היא המערכת הדורסלית. לירידה התחושתית מתלוות תחושות פתולוגיות. הנפוצה ביותר היא אלודיניה (Allodynia) - אנשים אחרי שבץ מוח הסובלים מכאב מרכזי מדווחים על אלודיניה לקור ואלודיניה מכאנית בעקבות תנועה או פעילות גופנית (18,15,14). גם דיסאסטזיה אופיינית באזורים אלה. הכאב המרכזי באנשים לאחר שבץ מוח יכול להיות מוחמר על ידי גורמים שונים כאשר הנפוצים ביותר הם מזג אוויר קר וסטרס (15,14).

מנגנון משוער של כאב מרכזי לאחר שבץ מוח - בדומה לכאב מרכזי ממקור חוט שדרה, כאב מרכזי ממקור מוחי אינו מובן דיו. המחקר בתחום אינו מפותח כמו בנח"ש אולם גם כאן הועלו מספר השערות אשר לחלקן ביסוס מחקרי. מוסכם כי הגורם ההכרחי להתפתחות כאב מרכזי לאחר שבץ מוח הוא דה-אפרנציה ספינותלמית. ההשערה היא שנוירונים דהאפרטנים בתלמוס הפוסטרו-מדיאלי, אשר שרדו את הנזק, מפתחים התפרצויות ירי פתולוגי, מצב המבטא סנסיטיזציה מוגברת של אזור זה (20,19). התפרצויות אלו מתאפשרות עקב הסרת האינהיביציה המופעלת בדרך כלל על נוירונים אלה מצד גרעין בחלק הפוסטרו-לטראלי של התלמוס אשר ניזוק או עקב הסרת האינהיביציה המופעלת על האזור המדיאלי של התלמוס מצד הקורטקס. בהמשך להשערה זו אף נטען כי ארגון מחדש של השדות הרצפטיבים של הנוירונים בתלמוס הלטראלי אחראי גם הוא להתפתחות תבניות כאב אבנורמליות (21,19). סנסיטיזציה מוגברת של הנוירונים בתלמוס ו/או בקורטס הסומטוסנסורי, ששרדו את הנזק המוחי, יכולה להיות הבסיס לכאב הספונטני ולהפרעות התחושתיות המלוות את אזורי הכאב.

אבחון כאב מרכזי בנח"ש ולאחר שבץ מוח (2,15)

תנאים הכרחיים:

א. הימצאות ברורה של פגיעה מרכזית (בחוט השדרה או במוח, בהתאמה).

ב. שלילת גורמים אחרים לכאב כגון כאב נוציספטיבי ונוירופתיה פריפרית.

ג. התפתחות הכאב אחרי הפגיעה המרכזית.

ד. חסרים תחושתיים באזורים שקשורים לפגיעה המרכזית, בעיקר אינדיקציה לפגיעה ספינותלמית (בפלס או מתחת לפלס בנח"ש, או בצד הגוף הקונטראלטראלי לשבץ, בהתאמה).

ה. כאב הממוקם בטריטוריה של החסר התחושתי.

סימנים וסימפטומים התומכים באבחנה:

א. הימצאות רגישות יתר באזור הכאב, במיוחד אלודיניה.

ב. התפרצות הכאב בתוך שנה, בדרך כלל בתוך שישה חודשים מהפגיעה המרכזית.

ג. ירידה או אובדן תחושת קור ו/או חום.

ד. כאב בוער/ שורף וכאב שטחי.

סיכום

כאב מרכזי נפוץ אחרי חבלות ופתולוגיות אחרות במע"מ. מדובר בכאב כרוני חזק, המורגש באזורי הגוף שבהם חלה פגיעה תחושתית (שלמה עד כדי שיתוק מלא, או חלקית) עקב הנזק למע"מ, ומשפיע על איכות החיים והתפקוד של האדם ומקשה על שיקומו. הפתופיזיולוגיה של הכאב איננה ברורה דיה, אולם ידוע כי תנאי הכרחי לכאב מרכזי הוא פגיעה במערכת הספינותלמית, לפיכך סימן זיהוי חשוב הוא ירידה או אובדן בתחושות כאב וטמפרטורה באזורי הכאב. התפתחות רגישות ותגובתיות יתר עצבית באזור הכאב אופייניות אף הן. כאב מרכזי נחשב לעמיד יחסית בפני טיפולים אולם אבחנה מדויקת, המתבצעת סמוך ככל האפשר להתפרצותו, עשויה לשפר את יעילות הטיפול.

3. Finnerup NB, Johannesen IL, Fuglsang-Frederiksen A, Bach FW, Jensen TS. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain 2003;126:57-70.

4. Defrin R, Ohry A, Blumen N, Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects. Pain 2001;89:253-63.

5. Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.

6. Zeilig G, Enosh S, Rubin-Asher D, Lehr B, Defrin R. The nature and course of sensory changes following spinal cord injury: predictive properties and implications on the mechanism of central pain. Brain 2012; 135(2):418-430.

7. Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computerassisted DREZ microcoagulation: Posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord 1993;6(1):48-56.

8. Wasner G, Lee BB, Engel S, McLachlan E. Residual spinothalamic tract pathways predict development of central pain after spinal cord injury. Brain 2008;131(Pt 9):2387-400.

9. Boroujerdi A, Zeng J, Sharp K, Kim D, Steward O, Luo ZD. Calcium channel alpha-2-delta-1 protein upregulation in dorsal spinal cord mediates spinal cord injury-induced neuropathic pain states. Pain 2011;152(3):649-55.

10. Hains BC, Waxman SG. Sodium channel expression and the molecular pathophysiology of pain after SCI. Prog Brain Res 2007;161:195-203.

11. Murray PD, Masri R, Keller A. Abnormal anterior pretectal nucleus activity contributes to central pain syndrome. J Neurophysiol 2010;103(6):3044-53.

12. Lenz F, Martin R, Tasker R, et al. Characterization of somatotopic organization and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principle sensory nucleus in patients with spinal cord transection. J Neurophysiol. 1994;72:1570-1587.

13. Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM, Macefield VG, Gandevia SC, Cousins MJ, et al. Neuropathic pain and primary somatosensory cortex reorganization following spinal cord injury. Pain 2009; 141(1-2): 52-9.

14. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post stroke pain. Pain 1995;61;187-193.

15. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009;8(9):857-68.

16. ZeiligG, RivelM, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic origin. Pain 2013;154:263-271.

17. Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory evoked potential in central post stroke pain. J Pain 2008;9(12);1116-1122.

18. Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;109(3):357-66.

19. Casey LK. Pathophysiology of central poststroke pain: the contribution of functional imaging and a hypothesis. Henry JL (ed) in: central neuropathic pain: focus on poststroke pain. IASP press, Seatle. 2007 pp 115-131.

20. Kim JH, Greenspan JD, Coghill RC, Ohara S, Lenz FA. Lesions limited to the human thalamic principal somatosensory nucleus (ventral caudal) are associated with loss of cold sensations and central pain. J Neurosci 2007;27(18);4995-5005.

21. Kalita J, Kumar B, Misra UK, Pradhan PK. Central post stroke pain: clinical, MRI, and SPECT correlation. Pain Med 2011;12:282-8.

קישורים חיצוניים

• כאב נוירופתי מרכזי – פתופיזיולוגיה ואבחון, ‏ Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בתחום הכאב

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' רות דפרין - בית הספר למקצועות הבריאות, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013