האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

כאבי שרירים - Muscle pain

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



כאבי שרירים
Muscle pain
שמות נוספים כאבי שרירים – גורמים, אבחון ושיטות טיפול
יוצר הערך ד"ר סיימון וולפסון וד"ר מוטי רטמנסקי
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

חולה המתלונן על כאבי שרירים מהווה, לעתים קרובות, אתגר אבחנתי וטיפולי מורכב לרופא המטפל. בדרך כלל יגיע חולה זה לראשונה לרופא המשפחה, שעליו יוטל התפקיד של הבירור והטיפול הראשוני. ברוח מסורת הרפואה, יחל הרופא בבירור אנמנסטי ויכוון את ההערכה הפיזיקלית של החולה לפי ממצאים אלה. לא אחת יסתיים בכך הבירור ויוצע טיפול, בין פרמקולוגי, פיזיקלי או אחר. במקרים שבהם האבחנה תחייב בירור נוסף, יופנה החולה בהתאם. האתגר בבניית תכנית אבחון וטיפול לחולה עם כאבי שרירים הוא באימוץ גישה מעשית המושתתת על הבנת מנגנון היווצרות הכאב. במאמר שלפנינו, ננסה להציג גישה מעשית שונה זו, תוך התייחסות לקליניקה מחד והתבססות על עדויות מן הספרות מאידך.

מבוא

כאבי שרירים הם תופעה קלינית שכיחה למדי המאפיינת כל אדם במהלך חייו הבוגרים. בין הסיבות השכיחות ניתן למנות מחלות ויראליות, כאבים שלאחר פעילות גופנית מאומצת וחבלות. ניתן לחלק את הכאבים לאלה המופיעים באופן מפושט בכל הגוף (טבלה מס' 1), או לכאלה התוקפים אזור מסוים, מוגדר וברור (טבלה מס' 2).

טבלה 1. מיאלגיות מפושטת
קלסיפיקציה של מיאלגיות מפושטות דוגמאות
מחלות זיהומיות ויראלי, חיידקי
כאבי שרירים לא דלקתיים פיברומיאלגיה, תסמונת עייפות כרונית
מחלות ראומטיות ססטמיות דלקת מפרקים ראומטוידית, זאבת אדמונית מערכתית,
דרמטומיוזיטיס, פולמיאלגיה ראומטיקה, מחלות ספונדילוארתרוטיות, וסקוליטיס
מחלות מטבוליות חסר ויטמינים (D, C), מחלות מיטוכונדריאליות וגנטיות
מחלות אנדוקריניות תת פעילות בלוטת התריס, תת פעילות אדרנרגית
תופעות לוואי מתרופות סטטינים
מחלות פסיכיאטריות דיכאון
טבלה 2. מיאלגיות מקומיות
קלסיפיקציה של מיאלגיות מקומיות דוגמאות
תסמונות כאב מיופסציאליות כאבי גב, כאב צואר, כאב כתפיים, כאבי אגן
פעילות גופנית מאומצת עבודה פיזית קשה, פעילות ספורטיבית
טראומה המטומה, חבלה ישירה לשריר,
פיומיוזיטיס תהליך זיהומי מקומי
איסכמיה או אוטם שרירי כאבים קשים לא דלקתיים, לעתים קרובות בחולי סכרת
תסמונת מדור שרירי לאחר פעילות מאומצת, לאחר חבלה

בין הסיבות לכאבים ממוקמים ניתן למנות פעילות גופנית מאומצת, מצבי דלקת מקומיים כגון בורסיטיס או זיהום, תסמונת כאב מיופסציאלית ואיסכמיה שרירית עד כדי אוטם בשריר [1]. בין הסיבות לכאבים מפושטים ניתן למנות מחלות ויראליות, מחלות ראומטיות ובמיוחד פולימיאלגיה ראומטיקה ומיאופטיה דלקתית, מחלות לא דלקתיות כגון פיברומיאלגיה, כאבים על רקע טיפול בתרופות כגון סטטינים, מחלות מטבוליות, מחלות כרוניות כגון אי ספיקת כבד או כליה ומחלות אנדוקרינולוגיות.

על מנת לטפל בחולה המתייצג עם כאבי שרירים, על הרופא לערוך חיפוש אבחנתי הכולל את המרכיבים הבאים: אנמנזה מדוקדקת, בדיקה גופנית מכוונת ובדיקות עזר על פי הצורך. בסעיפים הבאים ננסה לשרטט את הקווים העיקריים של תהליך זה (טבלה מס' 3, 4).

טבלה 3. מאפיינים קליניים של מיאלגיות מפושטות
האבחנה ומאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים מאפיינים מעבדתיים הערות
האבחנה: מחלות זיהומיות: ויראליות, חיידקיות או ספירוכטאליות מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: הופעה חריפה או כרונית. במצבים כגון זיהום דרכי נשימה עליונות, גסטרו-אנטריטיס. יכול להופיע גם במחלות ויראליות כרוניות כגון דלקת נגיפית כרונית של הכבד על פי מחולל המחלה. חשוב לבדוק CBC, ESR, CRP, Viral titers, תרביות לחיידקים, טיפה עבה כאבי השרירים מופיעים כחלק מתמונה קלינית זיהומית. כאבי השרירים יכולים להיות קשים מאוד כמו למשל במחלות כגון דנגי או מלריה. הטיפול בעיקרו הוא סימפטומטי תרופתי וכמובן טיפול במחולל
האבחנה: מחלות ראומטיות ובמיוחד פולימיאלגיה ראומטיקה מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: הופעה חדה בפולימיאלגיה ראומטיקה. גיל מעל 55, בעיקר פלג גוף עליון ואגן. במחלות ראוטמיות אחרות הופעה איטית יותר. מעורבות פרקית עורית ועינית בחלק מן המחלות ESR מוגבר פרופיל למחלות קולגן על פי החשד הקליני למשל RF, ANA,‏anti double stranded‏DNA, ANCA שלל המחלות הראומטיות יכולות להתבטא גם בכאבי שרירים במקביל לתסמינים נוספים כגון סרוזיטיס, דלקות מפרקים, פריחה, קוליטיס וכאבי גב תחתון
האבחנה: פיברומיאלגיה מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: נקודות רגישות מרובות, עייפות כרונית, שינה ירודה באיכותה בדיקות מעבדה תקינות יש הקושרים תסמונת זו לתסמונת העייפות הכרונית ורואים בהן ביטויים של אותה בעיה
האבחנה: על רקע טיפול בתרופות כגון סטאטינים מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: הופעה תת חדה או כרונית, בד"כ CPK - אף בדיקה תקינה אינה שוללת מיאלגיה על רקע סטאטינים שכיח למדי. הטיפול הוא רוטציה של סטטינים ובמידה שהפגיעה באיכות החיים חמורה, הפסקת הטיפול
האבחנה: מחלות מטבוליות מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: מלווה בחולשה ובכאבים בשרירים פרוקסימליים אוסטיומלאציה, צפדינה (חסר ויטמין C) ויטמין D ויטמין C בד"כ מופיעות כחלק מתסמינים נוספים, כגון בעיות מפרקיות, שבירות כלי דם, דימומים וכדומה
האבחנה: מחלות כרוניות כאי ספיקת כבד או כליה מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: באי ספיקת כליות לעתים קרובות יש התכווצויות שרירים. תפקודי כבד וכליה
האבחנה: מחלות אנדוקרינולוגיות מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים: תת תריסיות  תת פעילות אדרנרגית סמנים אנדוקריניים בהתאם: תפקודי תריס, רמות קורטיזול בסרום, תבחין ACTH מופרע


טבלה 4. מאפיינים קליניים של מיאלגיות מקומיות
אבחנה מאפיינים אנמנסטיים ופיזיקליים מאפיינים מעבדתיים
תסמונות כאב מיופסציאליות - האבחנה היא קלינית בלבד תבניות כאב אופייניות קודות הדק, חולשה שרירית והגבלה בתנועה
פעילות גופנית מאומצת קשר הדוק בין פעילות הגופנית וזמן הופעת הכאב
טראומה חבלה כגורם המתחיל את הכאב
פיומיוזיטיס סימני דלקת אופייניים כגון אודם, נפיחות, רגישות מקומית, חום מקומי, ירידה בתפקוד מדדי דלקת CBC, ESR, CRP, תרביות במידה ויש גישה למוגלה
איסכמיה או אוטם שרירי הופעה יכולה להיות חדה או תת חריפה. חולשה ניכרת של השרירי יחד עם כאבים עזים. בד"כ אין סימנים דלקתיים- נפוץ בחולי סוכרת
תסמונת מדור שרירי כאב עז ביותר מופיע בשוקיים ואמות, לעתים קרובות לאחר טראומה. עדות לפגיעה וסקולרית - ירידה בדופק.

האנמנזה הרפואית בחולה עם מיאלגיה (טבלה מס' 5)

  • הופעה (onset) - הופעה חדה של כאב אופיינית לאחר פעילות גופנית מאומצת, לאחר טראומה ובליווי מחלות זיהומיות ססטמיות או מקומיות. הופעה תת חדה (subacute) מתאימה לכאבים על רקע תרופתי ואילו הופעה כרונית מרמזת לכיוון בעיות מטבוליות, אנדוקריניות, פיברומיאלגיה ותסמונת כאב מיופסציאלית.
  • מה מחמיר את הכאב ומה מקל עליו (palliative and provocative factors)? כל פעילות גופנית בדרך כלל תחמיר את המיאלגיה אך ניתן לדלות רמזים נוספים, כגון בתסמונת הכאב המקומית תנועות מסוימות יחמירו את הכאב ואילו בתסמונות המפושטות, כל התנועות תכאבנה. כמו כן, הקלה עשויה להופיע בתסמונות כלליות על ידי הסרת תרופות (במקרה של סטטינים) או על ידי טיפול תרופתי (נוגד דלקת או סטרואידים במחלות דלקתיות).
  • אופי הכאב (quality) - באופן כללי, כאב שרירי מאופיין על ידי תחושה עמוקה, עמומה וקשה לאיתור מדויק. החולים מתארים לעתים מועקה עמוקה, אך ניתן גם לשמוע על כאבים שורפים (במיוחד באיסכמיה או בהצטברות של חומצה לקטית בשריר) ואף נימולים ושינויי תחושה האופייניים יותר לכאב על רקע פגיעה עצבית. בתסמונת כאב מיופסציאלית יכול להופיע ככאב חד ומפלח בעת הפעלת נקודות הדק.
  • הקרנת הכאב (radiation) - תסמונת כאב מיופסציאלית מתייצגת ככאב בעל תבנית הקרנה ייחודית מאוד. לעתים ניתן לבסס האבחון על סמך תבנית הקרנת הכאב מהשריר המעורב [2].
  • עוצמת הכאב (severity) - עוצמת הכאב נמדדת באופן סובייקטיבי באמצעות מספר מדדים כגון (VAS){כ}} Visual Analogue Scale או (NPS) ‏Numerical Pain Scale. הערכת עוצמת הכאב בעת פעילות יכולה לכוון לאבחנה הנכונה. תסמונות כאב מקומיות מתאפיינות בהחמרה בכאב במהלך תנועות הקשורות לרקמות המעורבות, בניגוד למשל לתסמונות כגון פיברומיאלגיה שבה הכאב מפושט ומתגבר בהפעלת אזורי גוף שונים ונרחבים.
  • תזמון הכאב (timing) - כאבים המופיעים בעיקר בבוקר עשויים להחשיד למחלות ריאומטיות. מחלות מטבוליות מתאפיינות בכאב המחמיר בדרך כלל במהלך היום. בתסמונת כאב מיופסציאלית הכאב משתפר בדרך כלל בעת הפעלת השרירים ו"חימום", בדומה למחלות ראומטיות, אך הכאב מקומי ולא מפושט.
  • פרט לשאלות האנמסטיות דלעיל, חשוב לאסוף מידע מקיף אודות מצב הבריאות הכללי, מחלות רקע וטיפולים תרופתיים נוספים, כולל אלה שהופסקו.


טבלה 5. אנמזה מכוונת לכאב
הופעת הכאב- באופן חד, כרוני, בעקבות אירוע? Onset O
מה מקל ומה מחמיר את הכאב? Palliative, Provocative P
מה אופי הכאב - עמוק, מעיק, שורף, זורם וכו'? Quality Q
האם הכאב מקרין ומאיפה לאן? Radiation R
מהי עוצמת הכאב - במצב הקל ביותר והחמור ביותר? Severity S
מתי הכאב קיים - תנועות, מנוחה, פעילות מסוימת? Timing T

הבדיקה הפיזיקלית בחולה עם מיאלגיה (טבלה מס' 6)

חשיבות מיוחדת ניתנת לממצאי הבדיקה הפיזיקלית המכוונת וגם כאן בעת נטילת האנמנזה נדרשת גישה מובנית. חשוב להדגיש כי בדיקה פיזיקלית ניתן לבצע כיאות רק לאחר שהחולה התפשט, ברוח האמרה: "לא הפשטת לא בדקת".

  • הופעה או מראה (appearance) - סימני דלקת מקומיים כאודם, נפיחות וחום מקומי יכוונו לאבחנה כמו פיומיוזיטיס (pyomyositis). דלדול שרירים עשוי לכוון למעורבות מטבולית או קיפוח נוירולוגי. במחלות ריאומטיות נוכל להבחין לעתים קרובות, בשינויי צורה של המפרקים. שינויים אלה עשויים לאפיין מחלות כגון דפורמציית צוואר הברבור (swan neck) או צורת חור הכפתור (boutonnière) באצבעות חולי דלקת מפרקים ריאומטואידית. עמידה אנטאלגית יכולה לכוון לתסמונת מיופסציאלית, במיוחד אם היא מתלווה לירידה בטווחי תנועה בהתאמה.
  • טווחי תנועה (range of motion) - טווחי תנועה יכולים להיות מוגבלים בשל פגיעה ישירה בשריר עצמו או בשל פגיעה תפקודית ברקמות המפרק והסינוביה, קופסית המפרק והרצועות שסביבו. בנוסף, תיתכן פגיעה בטווחי תנועה בשל קיצור שרירים כבתסמונת כאב מיופסציאלית.
  • רגישות רקמתית למגע (tissue tenderness) - חולים הסובלים ממיאלגיה יפגינו ירידה משמעותית בסף הכאב עקב מגע ובמיוחד בעת הפעלת לחץ על שרירים מעורבים. בתסמונות סיסטמיות כפיברומיאלגיה ועייפות כרונית, הרגישות עשויה להיות מפושטת לאזורי גוף נרחבים. בקרב חולי פולימיאלגיה ריאומטיקה אופייני למצוא רגישות בעיקר באזורי הצוואר, הכתפיים והאגן. חשוב לנסות להבחין בין נקודות רגישות (tender spots) המופיעות בפיברומיאלגיה לבין נקודות הדק (trigger points) המופיעות בתסמונת כאב מיופסציאלית ואשר מוגדרות כנקודות רגישות ביתר הנמצאות ברצועות מתוחות של שריר או פסציאה. כפי שנראה להלן, טיפול בנקודות ההדק עשוי להקל משמעותית על הכאב ואילו טיפול מקומי בנקודות רגישות כמו בפיברומיאלגיה בדרך כלל אינו יעיל כלל.
  • הערכה נוירולוגית (neurological screen) - חולשת שרירים אופיינית למרבית המצבים המיאלגיים, אך לא מצביעה בהכרח על פגיעה נוירולוגית אשר צפויה רק במיעוט המצבים כגון מחלות מטבוליות.
טבלה 6. בדיקה פיזיקלית מכוונת כאב
הופעה: הסתכלות, סימטריה, הטיה של הגוף (list), Appearance A
טווחי תנועה של המפרקים-מלאים, מוגבלים Range of Motion R
רגישות רקמתית - מבנים בעלי יכולת קונטראקטילית (contractile structures) או רקמות ללא יכולת קונטראקטילית Touch, tenderness T
הפרעה נוירולוגית - מוטורית, סנסורית, אוטונומית Neurology N

בדיקות מעבדה בחולה עם מיאלגיה (טבלה מס' 3, 4)

סינתזה של ההערכה הרפואית המבוססת על אנמזה מדוקדקת יחד עם בדיקה פיזיקלית תביא לרוב להשערה אבחנתית או ליצירת אבחנה מבדלת אצל החולה הסובל מכאבי שרירים. שימוש מושכל בבדיקות עזר יכול לעזור מאוד הן באבחון הבעיה והן בקביעת נקודת מוצא (baseline) למעקב אחרי הטיפול.

פתופיזיולוגיה של כאבי שרירים

הכאב במיאלגיה מתואר באופן אופייני כעמוק, קודח, מקרין ומתפשט ומלווה לעתים קרובות בהיפראלגזיה ואף באלודיניה של הרקמות העמוקות [3]. קיימת יכולת ירודה למקם את הכאב ברקמות העמוקות ולעתים לא ניתן להבדיל בין כאב שמקורו בשריר, גיד, רצועה, פריאוסטיום, מפרק וקופסית המפרק. כאב שרירי עלול לנבוע מרקמות ויסצרליות דוגמת הכאב הנובע מארוע איסכמי לבבי והמורגש בלסתות ולאורך הידיים. בעבודותיו החלוציות בסוף שנות ה-30 של המאה הקודמת, שרטט קלגרן, בעזרתו של לויס, את תבניות הכאב המוקרנות באמצעות גירוי עם סליין היפרטוני (hypertonic saline 6%) ‏[4] , [5]. כאב שרירי חד נוצר בתגובה לגירוי נוסיספטורים עמוקים מסוג III (אנלוגיים לנוסיספטורים מסוג Aδ) או מסוג IV (אנלוגיים לנוסיספטורים מסוג C ‏[6].

במחקרים בחיות מעבדה ובבני אדם נמצאו חומרים שיכולים להפעיל את הקצה ההיקפי של הנוסיספטור. אלה כוללים: Substance P, Calcitonin Gene-related peptide, Somatostatin, vasoactive intestinal polypeptide, nerve growth factor, growth associated protein 43 ‏[7] , [8]. חומרים אלה מיוצרים בגופי התא של עצבים אפרנטים (afferents) ומועברים דרך האקסון לקצה העצב. גירוי נוסיספטיבי, מכאני או כימי גורם לשחרור חומרים אלה מקצות העצבים והם, בנוסף לחומרים אחרים כגון bradykinin ו- serotonin המשתחררים ברקמה הפגועה, גורמים לריגוש של קצה העצב ההיקפי ולירידה בסף הדרוש להפעלתו [9]. על אף שנוסיספציה שרירית מדוכאת טוב יותר מאשר נוסיספציה עורית על ידי מסלולים אינהיביטוריים יורדים [10], היא גורמת ליותר שינויים מרכזיים בקרן האחורית של חוט השדרה [11].

מקום מיוחד בפתופיזיולוגיה של כאבי שרירים יש לשמור להיווצרות של נקודות הדק בתסמונת כאב מיופסציאלית. נקודות אלו, אשר נמצאות ברצועות מתוחות של שריר או פסציאה, רגישות ביותר ללחץ ומתבטאות בתבניות כאב אופייניות ותופעות אוטונומיות [2]. לנקודות הדק סף כאב נמוך יותר ומספר תופעות אופייניות מבדילות בין נקודות הדק לנקודות רגישות בשריר, ביניהן תבנית הקרנת כאב (somatic referred pain) ותופעת התגובה הכיווצית המקומית (local twitch response) המתרחשת כאשר נקודות הדק עוברת גירוי כלחץ חיצוני, דיקור ואף הזרקה [2].

הטיפול בכאבי שרירים

הטיפול בכאבי שרירים נשען על האבחנה. בחולים הסובלים מפיברומיאלגיה, אין הגיון לטפל באמצעים להעלמת נקודות רגישות כיוון שאלו אינן מהוות את הסיבה לכאב. כנראה שבתסמונת זו קיימת בעיה במנגנוני ויסות מרכזים של תחושת הכאב [12].

הטיפול הלא תרופתי לעתים חשוב יותר מזה התרופתי והוא מתבסס על תרגול פיזי, טיפול פיזיקלי וחינוך המטופל בגישה קוגניטיבית, אשר באופן אידיאלי ניתנים במשולב במסגרת תכנית שיקום רב מקצועית [13].

תרגול פיזי כולל תרגול אירובי בחדר כושר טיפולי והידרותרפיה. בקרב חולי פיברומיאלגיה (פעילות אירובית בעצימות נמוכה), בקרב חולי אוסטאוארטריטיס של הברך [14] וכאב גב תחתון לא ספציפי [15] הוכח שטיפולים אלה משפרים את התפקוד ומקלים על הכאב. אף על פי כן המחקרים הבודקים את האפקט ארוך הטווח של טיפולים אלה לוקים בחסר.

טיפולים פיזיקליים נוספים כוללים פיזיותרפיה (בעיקר מוביליזציות, מניפולציות ועיסוי),TENS , חימום, אולטראסאונד, קינזיוטייפינג, ואקופונקטורה ודיקור יבש אשר נמצאו יעילים כטיפול אדג'וונטי [16] , [17].

ההיבט הפסיכוסוציאלי - טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא כבעל השפעה יעילה בטיפול בכאב כרוני בקרב הסובלים מפיברומיאלגיה, כאב גב כרוני, אוסטאוארטריטיס ובייחוד כאשר הוא ניתן במשולב עם טיפול פיזיקלי במסגרת תכנית טיפול רב מקצועית [18] , [19]. התערבות פסיכוסוציאלית ותעסוקתית חשובה במיוחד מאחר שכאב שרירי נמצא קשור למספר גורמים סוציאליים בקרב האוכלוסייה המצויה במעגל התעסוקה והוא מהווה סיבה שכיחה לאובדן ימי עבודה ולתביעות פיצויים.

תכנית התערבות בטיפול בכאב כוללת בדרך כלל מספר מרכיבים ולכן הקושי בהתבססות על רפואה מבוססת ראיות (EBM) להרכבת תמהיל הטיפול בכל חולה וחולה, אך נראה כי תכנית שיקום הניתנת על ידי מספר אנשי מקצוע, המתואמים ביניהם מבחינת הגישה והמסרים המועברים לחולה, מאפשרת טיפול המותאם לצרכיו באופן הרצוי.

נקודת מפתח בגישה לחולה עם כאבי שרירים הכרוני על ידי הצוות היא האמונה בחוויית הכאב שהוא חווה. בדרך כלל במצבי כאב ממושכים קשה לשים במדויק את האצבע על הרקמה שמעוררת את הכאב והחיפוש אחרי סיבת הכאב הוא לא אחת לשווא. יחד עם זאת, כאבו של החולה צריך להיחשב כאמיתי על ידי מטפליו וזהו הבסיס להמשך ההתערבות [20].

לאחר הטיפול קיימת סבירות גבוהה לחזרת הסימפטומים אלא אם המטופל ממשיך ליטול חלק פעיל בתהליך ריפויו על ידי ביצוע תרגילים לחיזוק הגמישות והשרירים ועבודה על האספקטים הפסיכוסוציאליים שמוקדו במהלך הטיפול הרב מקצועי.

הטיפול התרופתי

מעניין לעקוב במהלך העשור האחרון אחרי התמורות שחלו בטיפול התרופתי בכאב שריר-שלד. בתחילת העשור הכריז ארגון הבריאות העולמי על "העשור המוסקולו-סקלאטלי" [21]. הכרזה זו דחפה קדימה את ההוראה, האבחון והטיפול בכאבי שריר-שלד ונכתבו לא מעט קווים מנחים לטיפול תרופתי שבהם חלו במהלך הזמן התמורות המשמעותיות ביותר. בעיון בקווים המנחים מלפני עשור בולטים הדגשים להמליץ על שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAIDs), המלצות למעבר לשימוש בתרופות מתת קבוצה זו של מעכבי האנזים COX-2‏ (Coxibs) ולשימוש בפאראצטמול ובהמשך טיפול באופיאטים [22].

במהלך העשור צפינו בתמורות אשר המשמעותית ביניהן הייתה הורדת התרופה רופקוקסיב (Vioxx) מהמדפים על רקע עלייה בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים [23] , [24] , [25]. במשך השנים האחרונות פורסמו סקירות ספרות נרחבות על הבטיחות של מרבית התרופות המצויות בשימוש לכאבי שריר-שלד ותרופות נוספות, כגון אלו שמכילות פרופקוסיפן (Propoxyphene), הורדו מהמדפים.

להלן מוצגות משפחות התרופות העיקריות המצויות בשימוש כיום, היעילות הטיפולית שלהן, לצד הבעייתיות העיקרית שבשימוש בהן

פאראצטמול (Paracetamol) - ארגונים מקצועיים כגון המכללה האמריקאית לראומטולוגיה (American College of Rheumatology - ACR), החברה האמריקאית לכאב (Amercian Pain Society - APS) והליגה האירופאית נגד ראומטיזם (European League against Rheumatism - EULAR) תמימי דעים באשר לשימוש בטיפול בפאראצטמול כקו ראשון בכאבי שריר ושלד כולל כאבי מפרקים [26] , [27] , [28]. הסיבה העיקרית להמלצה זו היא הפרופיל הבטיחותי הגבוה, על אף שיעילותה המוכחת פחותה מעט מזו המושגת על ידי תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות. השימוש בתרופה זו אסור במקרי מחלת כבד ידועה והמינון היומי מוגבל למקסימום 4 גרם.

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAIDs) בלתי סלקטיביות - העלייה בשכיחות כאבים במערכת השלד ובמיוחד בגב באוכלוסיה מעל גיל 45 באה לידי ביטוי גם בעלייה בצריכת התרופות ממשפחה זו. בסקירה אפידמיולוגית שנערכה באנגליה נמצא כי אחד מתוך כל חמישה אנשים מעל גיל 65 נוטל תרופות ממשפחה זו [29]. נראה כי ל-NSAIDs פרופיל יעילות טוב למדי לכאבים במערכת השריר ולשלד למרות שבבעיות מורכבות יותר, כגון כאב גב המערב גם מרכיב עצבי (רדיקולרי, סכיאטיקה), נמצא שהיעילות פחותה [30] , [31] , [32].

פרופיל הבטיחות של תרופות ממשפחה זו הוא בעייתי בשל סיכון המוגבר לדימום ממערכת העיכול. משני מאמרי סקירה גדולים שפורסמו בשנת 1999 ניתן ללמוד כי עד 16,500 איש מתים בשנה בארצות הברית כתוצאה ישירה של סיבוכים, בעיקר דמם במערכת העיכול, בשל שימוש בתכשירים ממשפחה זו. התרופות החדשות ממשפחה זו, הכוללות מעכבי COX-2 סלקטיביים, הביאו להורדת שכיחות הסיבוכים המשמעותיים במערכת העיכול. במחקר גדול על התרופה רופקוקסיב (Rofecoxib, Vioxx) אשר הושוותה לנקסין (Naxyn - Naproxen Sodium) בקרב חולים הסובלים מארטריטיס ריאומטוידית, נצפו פחות תופעות לוואי במערכת העיכול אצל נוטלי רופקוקסיב.

הסיכון לדמם במערכת העיכול קיים גם בשימוש קצר מועד בתרופות ממשפחה זו וגם בשימוש ממושך. הסיכון לפגיעה כלייתית נמצא בעיקר בשימוש ממושך אך נמצא כי חולים אשר תפקודם הכלייתי הראשוני מקופח נמצאים בסיכון גבוה מאוד להתפתחות אי ספיקה כלייתית חדה [33]. בשנת 2011 פורסמו נתונים ממחקר לאומי שנערך בדנמרק אשר עקב אחרי השימוש קצר וארוך הטווח בתכשירי NSAIDs בקרב חולים בעלי היסטוריה רפואית של אוטם בשריר הלב. המדד העיקרי למעקב היה מוות או אוטם לבבי חוזר ונמצא כי שימוש בתכשירים מקבוצת NSAIDs העלה את הסיכון לאירועים לבביים חוזרים ולתמותה בקרב חולים עם מחלה קרדיווסקולרית מוכחת [34].

לעומת זאת, נמצאה עלייה בתמותה מסיבה קרדיוגנית אצל נוטלי הרופקוקסיב, אך ממצא זה יוחס דווקא לתכונות המגינות על הלב של נקסין ולא לסיכון הנובע מהרופקוקסיב עצמו, דבר אשר הופרך במחקרים עוקבים [35]. מחקר נוסף בוצע בשנת 2004, במטרה לבדוק האם רופקוקסיב, בדומה לאספירין, יכולה להביא לירידה בשיעורי תחלואה ותמותה מפוליפים וגידולים במעי הגס. תוך כדי המחקר כבר נתגלתה עלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה על רקע אירועים בלב וכלי דם. בעקבות מחקר זה הופסק השימוש ברופקוקסיב והתרופה הורדה מהמדף ברעש תקשורתי גדול [36].

עבודות מחקר נוספות אשר בוצעו בהמשך הראו כי לתרופות ממשפחת הקוקוסיבים קיימת השפעה כלל משפחתית (class effect) מבחינת פרופיל תופעות הלוואי והסיכון, ומינהל המזון והתרופות של ארצות הברית אף יצא באזהרות בדבר השימוש הן בתרופות נוגדות דלקת ממשפחת הקוקוסיבים והן בתרופות ממשפחת ה- NSAIDs הבלתי סלקטיביים [37] , [38] , [39] , [40]. ההמלצה הגורפת כיום ברחבי העולם לגבי שימוש בנוגדי דלקת היא ליטול תרופות אלו במינון הנמוך ביותר ולפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.

תרופות אופיואידיות - שינויים גדולים במדיניות רשויות הבריאות לגבי תרופות אלו חלו בשנים האחרונות. בקבוצת תרופות זו ניתן למנות את האופיאטים הקלים כגון קודאין (Codeine), פרופוקסיפן (Propoxyphene) וטראמדול (Tramadol) וכן תרופות אופיואידיות חזקות יותר הכוללות מורפין (Morphine), אוקסיקודון (Oxycodone), בופרנורפין (Buprenorphine), פנטאיניל (Fentanyl) והידרומורפון (Hydromorphone). תרופה נוספת ממשפחה זו הינה ההידרוקודון (Hydorcodone - Vicodan) המצויה בשימוש נרחב בארצות הברית אך לא בישראל. בנוסף ראוי להזכיר את המטאדון אשר נמצא בשימוש נרחב בקרב הנגמלים מסמים, ופחות בקרב החולים הסובלים מכאב כרוני. קצרה היריעה מלסקור באופן יסודי את התרופות מקבוצה זו ולהלן מובא סיכום תמציתי בלבד.

קודאין היא כנראה התרופה האופיאטית המצויה בשימוש הנרחב ביותר, כתרופה בודדת או כתרופה המשולבת בדרך כלל עם פאראצטמול (42,41). לאחרונה פורסם (43) מאמר הדן בבטיחות היחסית של תרופות אופיואידיות בקרב 6,275 חולים הסובלים מכאב שאינו על רקע ממאירות וצוין בו כי נמצא סיכון מוגבר הן לשברים והן לתמותה בעיקר בקרב חולים אשר נטלו קודאין ואוקסיקודון. לא ניתן לקבוע בוודאות כי הקשר הוא סיבתי, אך הומלץ לנהוג בזהירות בתרופות אלו, בעיקר בגיל המבוגר. בעבודה נוספת של אותם המחברים אשר התפרסמה באותו גיליון היתה התייחסה לבטיחות היחסית של תרופות אופיואידיות ביחס לתרופות ממשפחת ה- NSAIDs וה- Coxibs בקרב חולים מבוגרים (44). תוצאות עבודה זו הראו כי יחסית ל- NSAIDs, תרופות אופיואידיות וקוקסיבים הם בעלי סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים. הדימומים במערכת העיכול היו פחותים בקרב אלה אשר נטלו קוקסיבים ואילו הסיכון לשבר היה זהה בקרב נוטלי NSAIDs וקוקסיבים ופחות מאשר בקרב נוטלי התרופות האופיואידיות.

לאחרונה הופסק כמעט לחלוטין השימוש בפרופוקסיפן, בעיקר על רקע חשש מהפרעות בקצב הלב.

טראמדול קיים בשימוש בארץ ובעולם זה שנים רבות. התרופה בעלת השפעה על המערכת האופיואדית דרך קישור חלש לקולטני אופיאטים. כמו כן קיימת השפעה נוספת במערכת המונואמינרגית אשר גורמת כנראה לעלייה בריכוז סרוטונין ונוראפינפרין במסלולי הכאב היורדים (45). טראמדול נמצאה יעילה לטיפול בכאבים על רקע שריר-שלד, במיוחד מול תרופות נוגדות הדלקת אשר הוזכרו לעיל, בזכות פרופיל בטיחות טוב יותר. ברם, במחקר שבוצע בשנת 1999 נמצא כי השילוב של טראמאדול יחד עם נקסין אפשר הפחתת המינון של הנקסין ב-75% (46). בעבודה אחרת בקרב 380 חולים אשר טופלו בשל כאבי גב תחתון נמצא כי במינונים של עד 400 מ"ג ליום, כ-20% מהחולים לא היו מסוגלים לשאת את התרופה בשל תופעות הלוואי (בעיקר בחילות, סחרחרות ואי נוחות במערכת העיכול) אך יעילות תרופה אל מול אינבו נמצאה משמעותית יותר קלינית וסטטיסטית במדד VASו(47) ונדירים המקרים של התמכרות והתפתחות תלות בתרופה (48).

בעשור האחרון בוצעו מספר עבודות מחקר בטיפול בחולים הסובלים מכאבים כרוניים במערכת השריר-שלד, בעיקר בחולי דלקת ניוונית של פרק הירך והברך, באמצעות תרופות אופיואידיות חזקות אך בשל תופעות הלוואי האפשרויות כולל עצירות, הפרעות מוטוריות ונטייה לנפילות, מומלץ להשתמש בתרופות אלו רק לאחר שמוצו הניסיונות עם תרופות אופיואידיות חזקות פחות (51-49).

תרופות נוגדות דיכאון - במהלך השנים נעשה שימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ובשני העשורים האחרונים הן הוחלפו הדרגתית, תחילה על ידי תרופות המונעות קליטה מחדש של סרוטונין (SSRI - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) ובהמשך בתרופות המונעות קליטה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין (SNRI - Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitos). הדעה הרווחת כיום (54-52): היא כי לתרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים השפעה טובה בעיקר על כאבים עם מעורבות נוירופטית.

לתרופות אלו פרופיל בטיחותי בעייתי בעיקר בשל תופעות לוואי אנטיכולינרגיות וביניהן ירידת לחץ דם אורתוסטאטית, הפרעות בתרשים הא.ק.ג, במיוחד הערכת מקטע QT, האצת דופק הלב, עצירות ואצירת שתן. יחד עם זאת יש נטיה להמליץ על תרופות אלו במיוחד לחולים עם קשיי הירדמות בשל השפעה מטיבה על איכות השינה.

לתרופות ממשפחת ה-SNRI יעילות מוכחות טובה יותר מאשר תרופות ממשפחת ה-SSRI בהפחת כאב, אך כנראה שאין הבדלים בשיפור במצב תפקודי בין חולים המקבלים תרופות ממשפחות אלו.

התרופה הנחקרת ביותר, הדולוקסטין (Cymbalta), נבדקה בשתי עבודות עם חולים הסובלים מפיברומיאלגיה ונמצאה יעילה יותר מפלצבו באופן מובהק (56,55).

תרופות נוגדות כיפיון - תרופות נוגדות כפיון נמצאות בשימוש שנים רבות בעיקר בטיפול בחולים הסובלים מכאב נוירופטי. לא ידוע על יעילות בטיפול בתרופות מן הדור הראשון, קרי קרבמזפין (Carbamazepine) או חומצה ולפרואית (Valproic acid) בחולים הסובלים מכאב במערכת שריר-שלד. לעומת זאת, שתי תרופות מן הדור השני לטיפול בכפיון, גאבאפנטין (Gabapentin) ופרגאבאלין (Pregabalin) נבדקו במחקרים כפולי סמיות בחולים הסובלים מפיברומיאלגיה. ניתן לומר כי לשתי התרופות יעילות בטיפול בחולים עם פיברומיאלגיה ופרופיל הבטיחות הוא טוב למדי (60-57).

מרפי שרירים - מספר תכשירים נמצאים בשימוש כמרפי שרירים וביניהם ניתן למנות את את האורפנידרין צטראט (Orphenadrine citrate) הנמצא בשימוש בישראל הן כתרופה למתן פומי (מוסקול) והן בהזרקה תוך שרירית. תרופה נוספת העתידה להגיע לישראל היא הציקלובנזאפרין, אשר לה תכונות טריצקיקליות ומרפי שרירים. נמצא כי השימוש במרפי שרירים נמצא יעיל יותר מפלצבו באירועים של כאבי שרירים חדים, ואילו בכאבי גב כרוניים לא נמצאה עדות ליעילות בטיפול בתכשירים הללו (63-62,22).

תכשירים חדשים - קטאדולון (Flupirtine) היא תרופה הקיימת כבר 30 שנה בשימוש קליני בעיקר באירופה וקיבלה לאחרונה אישור לשיווק בישראל. הקטאדולון מהווה תכשיר ייחודי במנגנון הפעולה שלה כיוון שהוא כנראה מרכזי אך ללא כל השפעה על מנגנונים אופיאטיים או סרוטונרגיים. מבחינה פרמקולוגית, התרופה פועלת כחוסמת של רצפטורים ל- NMDAו(N-methyl-D-aspartate), זאת על ידי ייצוב ממברנלי תוך פתיחת תעלות אשלגן באזור הסינפסה. יש לקטאדולון השפעה הן על כאב שריר–שלד והן השפעה של הרפיית שרירים. בנוסף לכך, נראה כי יש גם השפעת הגנה על מערכת העצבים, כנראה באמצעות חסימת הרצפוטורים ל- NMDAו(65,64). על האפקט האנאלגטי ניתן ללמוד משתי עבודות: בעבודה אחת הושוותה השימוש בקטאדולון לפנטאזוצין (Pentazocine) בחולים לאחר ניתוח להחלפת פרק הירך (65). בעבודה חדשה הושוותה קטאדולון לטראמדול בטיפול בחולים עם כאב גב תחתון תת חריף (subacute low back pain). התרופה נמצאה יעילה במידה דומה לטראמדול ונסבלה יותר ממנה (66).

לסיכום, בעשור האחרון חלו תמורות מרחיקות לכת בטיפול פרמקולוגי בחולים הסובלים מכאב במערכת שריר-שלד. הפאראצטמול היא עדיין יעילה יחסית ובטוחה לשימוש בחולים עם כאב קל עד בינוני. תכשירים נוגדי דלקת מהווים משפחה עם יעילות מוכחת לכאב קל עד חזק לצד פרופיל בטיחותי בעייתי, והסיכונים לתחלואה במערכת העיכול, הכליות ומערכת הלב וכלי הדם מגבילים את השימוש הקבוע בתכשירים אלה. אופיואידים בעייתיים בעיקר אצל אנשים מבוגרים, כנראה בגלל העלייה בחבלה על רקע נפילות. בסקרים חדשים נמצא כי הסיכון שבשימוש ארוך טווח אף עלול להיות גבוה יותר מאשר השימוש בתרופות נוגדות דלקת. תרופות מהמשפחה האנטי דכאונית והאנטי כפיונית הראו יעילות בכאב כרוני מפושט במערכת השריר-שלד, כגון בחולי פיברומיאלגיה. לגבי חולים הסובלים מתסמונת כאב מיופסציאלית, אין מידע מספיק באשר ליעילות של תכשירים ממשפחות אלו. שתי תרופות ראויות לציון בשל פרופיל בטיחותי טוב הן הטראמדול, אשר מוכרת בארץ שנים רבות, וקטאדולון אשר הגיע זה עתה לשוק הישראלי ועדיין לא נבחן במציאות הים תיכונית.

סיכום

כאבי שרירים מופיעות לעתים קרובות ללא ממצא מבני היכול להסביר הכאב באופן מובהק. ראשית, יש לבצע הערכה אנמנסטית ופיזיקלית מלאה לאיתור מקור הכאב. בכאבים חדים, המקור לעתים קרובות ברור כגון טראומה, פעילות גופנית מאומצת או מחלה חדה. בכאבים כרוניים, מתבקשת גישה טיפולית ביופסיכוסוציאלית.

טיפול פיזיקלי, בשילוב עם טכניקות כגון טיפול קוגניטיבי-התנהוגתי, מהוות את אבן הפינה לטיפול בחולה הסובל מבעיות שרירי-שלד כרוניות.

טיפול אנלגטי יעיל כולל פארצטאמול, טראמדול ותרופות אנטי דכאוניות ואנטי כפיוניות.



41. Kjaersgaard-Andersen P, Nafei A, Skov O, et al. Codeine plus paracetamol versus paracetamol in longer-term treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the hip. A randomised, double-blind, multi-centre study. Pain 1990;43:309-18.

42. Li Wan Po A, Zhang WY. Systematic overview of co-proxamol to assess analgesic effects of addition of dextropropoxyphene to paracetamol. Bmj 1997;315:1565-71.

43. Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, et al. The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. Arch Intern Med;170:1979-86.

44. Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Levin R, Schneeweiss S. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern Med;170:1968-76.

45. Reig E. Tramadol in musculoskeletal pain--a survey. Clin Rheumatol 2002;21 Suppl 1:S9-11; discussion S-2.

46. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999;42:1370-7.

47. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-8.

48. Cicero TJ, Adams EH, Geller A, et al. A postmarketing surveillance program to monitor Ultram (tramadol hydrochloride) abuse in the United States. Drug Alcohol Depend 1999;57:7-22.

49. Caldwell JR, Hale ME, Boyd RE, et al. Treatment of osteoarthritis pain with controlled release oxycodone or fixed combination oxycodone plus acetaminophen added to nonsteroidal antiinflammatory drugs: a double blind, randomized, multicenter, placebo controlled trial. J Rheumatol 1999;26:862-9.

50. Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, et al. Efficacy and safety of controlled-release versus immediate-release oxycodone: randomized, double-blind evaluation in patients with chronic back pain. Clin J Pain 1999;15:179-83.

51. Roth SH, Fleischmann RM, Burch FX, et al. Around-the-clock, controlled-release oxycodone therapy for osteoarthritis-related pain: placebo-controlled trial and long-term evaluation. Arch Intern Med 2000;160:853-60.

52. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-16.

53. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162:19-24.

54. O'Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.

55. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.

56. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005;119:5-15.

57. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73.

58. Tzellos TG, Toulis KA, Goulis DG, et al. Gabapentin and pregabalin in the treatment of fibromyalgia: a systematic review and a meta-analysis. J Clin Pharm Ther;35:639-56.

59. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69-81.

60. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56:1336-44.

61. Waldman HJ. Centrally acting skeletal muscle relaxants and associated drugs. J Pain Symptom Manage 1994;9:434-41.

62. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2128-56.

63. Basmajian JV. Cyclobenzaprine hydrochloride effect on skeletal muscle spasm in the lumbar region and neck: two double-blind controlled clinical and laboratory studies. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:58-63.

64. Klawe C, Maschke M. Flupirtine: pharmacology and clinical applications of a nonopioid analgesic and potentially neuroprotective compound. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1495-500.

65. Galasko CS, Courtenay PM, Jane M, Stamp TC. Trial of oral flupirtine maleate in the treatment of pain after orthopaedic surgery. Curr Med Res Opin 1985;9:594-601.

66. Li C, Ni J, Wang Z, et al. Analgesic efficacy and tolerability of flupirtine vs. tramadol in patients with subacute low back pain: a double-blind multicentre trial*. Curr Med Res Opin 2008;24:3523-30.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Approach to the patient with myalgia. Wolters Kluwer Health, 2012. at UpToDate )
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 Simons DG, Travell JG, Simons LS, Travell JG. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999.
  3. ↑ Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scandinavian journal of rheumatology Supplement 2006;122:1-43.
  4. ↑ Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;3:175-90.
  5. ↑ Kellgren JH, Lewis, T. Observations relating to Referred Pain, Viscero-motor Reflexes and other associated phenomena. Clinical Science 1939;4:47-71.
  6. ↑ Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993;54:241-89.
  7. ↑ Molander C, Ygge J, Dalsgaard CJ. Substance P-, somatostatin- and calcitonin gene-related peptide-like immunoreactivity and fluoride resistant acid phosphatase-activity in relation to retrogradely labeled cutaneous, muscular and visceral primary sensory neurons in the rat. Neuroscience letters 1987;74:37-42.
  8. ↑ Reinert A, Kaske A, Mense S. Inflammation-induced increase in the density of neuropeptide-immunoreactive nerve endings in rat skeletal muscle. Experimental brain research Experimentelle Hirnforschung Experimentation cerebrale 1998;121:174-80.
  9. ↑ Graven-Nielsen T, Mense S. The peripheral apparatus of muscle pain: evidence from animal and human studies. Clin J Pain 2001;17:2-10.
  10. ↑ Yu XM, Mense S. Response properties and descending control of rat dorsal horn neurons with deep receptive fields. Neuroscience 1990;39:823-31.
  11. ↑ Wall PD, Woolf CJ. Muscle but not cutaneous C-afferent input produces prolonged increases in the excitability of the flexion reflex in the rat. The Journal of physiology 1984;356:443-58.
  12. ↑ Nielsen LA, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral sensitization and pain disinhibition. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:465-80.
  13. ↑ Nielson WR, Weir R. Biopsychosocial approaches to the treatment of chronic pain. Clin J Pain 2001;17:S114-27.
  14. ↑ Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004286.
  15. ↑ Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776-85.
  16. ↑ Offenbacher M, Stucki G. Physical therapy in the treatment of fibromyalgia. Scandinavian journal of rheumatology Supplement 2000;113:78-85.
  17. ↑ Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001351.
  18. ↑ Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Opiteck J, Hage E, Dalrymple L, Blumenthal JA. Pain in arthritis and musculoskeletal disorders: the role of coping skills training and exercise interventions. J Orthop Sports Phys Ther 1996;24:279-90.
  19. ↑ Williams DA, Cary MA, Groner KH, et al. Improving physical functional status in patients with fibromyalgia: a brief cognitive behavioral intervention. J Rheumatol 2002;29:1280-6.
  20. ↑ Bergman S. Management of musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:153-66.
  21. ↑ Harris ED, Jr. The bone and joint decade: a catalyst for progress. Arthritis Rheum 2001;44:1969-70.
  22. ↑ Curatolo M, Bogduk N. Pharmacologic pain treatment of musculoskeletal disorders: current perspectives and future prospects. Clin J Pain 2001;17:25-32.
  23. ↑ Couzin J. Drug safety. Withdrawal of Vioxx casts a shadow over COX-2 inhibitors. Science 2004;306:384-5.
  24. ↑ Horton R. Vioxx, the implosion of Merck, and aftershocks at the FDA. Lancet 2004;364:1995-6.
  25. ↑ Waxman HA. The lessons of Vioxx--drug safety and sales. N Engl J Med 2005;352:2576-8.
  26. ↑ Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936-44.
  27. ↑ Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
  28. ↑ Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum 2002;46:328-46.
  29. ↑ Blower AL, Brooks A, Fenn GC, et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91.
  30. ↑ Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Rheum Dis 1997;56:214-23.
  31. ↑ van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000396.
  32. ↑ van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2501-13.
  33. ↑ Payne R. Limitations of NSAIDs for pain management: toxicity or lack of efficacy? J Pain 2000;1:14-8.
  34. ↑ Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation;123:2226-35.
  35. ↑ Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-8, 2 p following 8.
  36. ↑ Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-102.
  37. ↑ Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071-80.
  38. ↑ Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081-91.
  39. ↑ Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. Bmj 2005;330:1366.
  40. ↑ FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 2005. (Accessed http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htm,

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר סיימון וולפסון - המכון לרפואת כאב, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם; הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה. וד"ר מוטי רטמנסקי - מרפאת כאב, בית החולים לוינשטיין, רעננה, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב


פורסם ב PAIN Digital מבית Medic, אוקטובר 2013