הפרעות בהטלת שתן אצל גברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית - נייר עמדה - LUTS in men with BPH

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הפרעות בהטלת השתן אצל גברים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית
תחום	אורולוגיה
האיגוד המפרסם	איגוד האורולוגים הישראלי
תאריך פרסום	ספטמבר 2013
יוצר הערך	ראו חברי הוועדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הגדלה שפירה של הערמונית , הפרעות במתן שתן

מטרת נייר עמדה זה היא לעדכן את נייר העמדה שפורסם על ידי איגוד האורולוגים הישראלי בשנת 2006. העדכון מבוסס על ניירות עמדה ועל קווים מנחים של איגודי אורולוגים בעולם, והוא הותאם לפעילות הרפואית בישראל. נייר העמדה עוסק בהפרעות השתנה אצל גברים מעל גיל 40 הסובלים מהפרעות בדרכי השתן התחתונות LUTS ‏ – (Lower Urinary Tract Symptoms) , אשר על סמך ההיסטוריה הרפואית הראשונית קשורות להגדלה שפירה של הערמונית.

מטרה

הצגת גישת האיגוד בנושא אבחון גברים הסובלים מהפרעות השתנה הקשורות להגדלה שפירה של הערמונית, טיפול בהם ומעקב אחריהם.

נייר העמדה אינו מחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל בחולה ספציפי.

חברי הוועדה

חברי הוועדה מטעם ועד האיגוד:

• ד"ר אילן גרינולד
• פרופ' חיים מצקין
• ד"ר קובי סתו
• ד"ר צבי פרמן
• פרופ' יעקב רמון
• יו"ר פרופ' אלכסנדר גרינשטיין

מבוא

הגדלה שפירה של הערמונית הגורמת להפרעות השתנה היא תופעה שכיחה ומתקדמת בקרב גברים מבוגרים. הפרעות ההשתנה בדרכי השתן התחתונות (LUTS) יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום ההשתנה. הפרעות בשלב האגירה מתבטאות בעיקר בתדירות גבוהה של השתנה, בדחיפות (קושי לדחות את ההשתנה) עד איבוד שתן, ובהשתנה בלילה. הפרעות בשלב ההתרוקנות מתבטאות בעיקר בזרם שתן איטי ומקוטע, בצורך להפעיל את שרירי הבטן לצורך הוצאת השתן, בהיסוס התחלתי של זרם השתן ובהרגשת ריקון לא שלם. טפטוף סופי אופייני לשלב שלאחר סיום ההשתנה. הפרעות אלו פוגעות באיכות החיים והן הסיבה השכיחה ביותר לפנייה לבירור אורולוגי. כמה גורמים יכולים להוביל להופעת LUTS, ביניהם BOO, פעילות יתר של הדטרוזור על רקע הגדלה שפירה של הערמונית, DO, תפקוד לקוי של שריר הדטרוזור detrusor underactivity - ונוקטוריה על רקע יצירת שתן מוגברת בשעות הלילה – Nocturnal polyuria. LUTS קשורות לפעילות רצפטורים מוסקרינים ואדרנרגים הממוקמים בדרכי השתן התחתונות. התפתחות הערמונית וגדילתה מושפעות מטסטוסטרון ו-dihydrotestosterone.

גורמי סיכון מוכחים להחמרת ה-LUTS על רקע ערמונית מוגדלת הם גיל, גודל ערמונית מעל 40-30 מ"ל, PSA ≥ 1.5ng/ml, וחומרת LUTS לפי שאלון IPSS. BOO עלול לגרום להידרונפרוזיס ולפגיעה בתפקוד הכליות.

אבחנה

מטרה: אבחנת BPH ואבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת שתן, וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים.

היסטוריה רפואית

יש להתמקד בתסמיני מערכת השתן התחתונה, במצב הרפואי הכללי כולל ניתוחים, בטיפול תרופתי, בתפקוד המיני ובאנמנזה משפחתית הקשורה לערמונית.

שאלון להערכת תסמינים (SYMPTOM SCORE) משמש להערכה ראשונית של חומרת התסמינים. זהו מדד פרוגנוסטי להתקדמות המחלה והוא משמש ככלי למעקב אחר הטיפול. השאלון הנפוץ והמקובל כיום הוא IPSS, הכולל 8 שאלות.

יומן השתנה (רישום מועדי ונפחי כל השתנה במשך יממה לפחות) הוא אמצעי אופציונלי ומומלץ עבור נבדקים המדווחים על נוקטוריה או פוליאוריה.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית רלוונטית תוך התמקדות בבדיקה הרקטלית תבוצע לשם הערכת גודל הערמונית ומרקמה, ולשם הערכה נוירולוגית ממוקדת.

בדיקות דם ושתן

• PSA: הבדיקה מומלצת לגברים הסובלים מ-BPH במקרים שבהם תוצאת הבדיקה תשנה את גישת הטיפול בחולה ולשם הערכת הסיכון להתקדמות המחלה.
• Creatinine: בדיקה מומלצת.
• שתן לכללית: בדיקה מומלצת.
• שתן לתרבית: בדיקה מומלצת במקרים שבהם מתעורר חשד לזיהום בדרכי השתן.
• אולטרה-סאונד של דרכי השתן הכולל דרכי שתן עליונות, שלפוחית שתן, שארית שתן והערכת גודל ערמונית: בדיקה מומלצת.
• בדיקת זרימת שתן Uroflowmetry: בדיקה אופציונלית.
• ציסטוסקופיה: הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית.
• אורודינמיקה: הבדיקה אינה מומלצת בהערכה הראשונית.

טיפול

מטרה: לצמצם את ה-LUTS, לשפר את איכות החיים של המטופלים ולמנוע החמרה של התסמינים והסיבוכים הנובעים מ-BPH.

טיפולים

שינוי אורח חיים ומעקב –Behavioral treatment – life style modification

גישה זו ללא טיפול נוסף, מתאימה לחולים שמדווחים על תסמינים קלים (IPSS קטן מ-7) או שאיכות חייהם לא נפגעה משמעותית. שינוי באורח החיים יכול לסייע בשיפור איכות החיים. השינוי יכלול התאמת הרגלי שתייה, הפחתה בצריכת קפאין, שינוי תרופות אם ניתן, הימנעות מהתאפקות ממושכת וטיפול בעצירות. המלצות אלה יכולות להינתן גם כתוספת לחולה המטופל תרופתית.

טיפול תרופתי

גישת טיפול זו מתאימה לחולים הסובלים מ- LUTSבדרגת חומרה גבוהה או לחולים שמדווחים על פגיעה באיכות החיים עקב LUTS.

חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגיים

תרופות מקבוצה זו משפרות את תסמיני ה-LUTS (ירידה במדד IPSS) ואת זרימת השתן. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר ימים בודדים. תרופות מקבוצה זו יכולות לשמש קו ראשון לטיפול עבור גברים הסובלים מהפרעות השתנה בינוניות עד קשות.

לתרופות השונות בקבוצה זו יעילות דומה במינון המתאים. הן שונות זו מזו בשכיחות ותופעות הלוואי ובאופיין. תרופות אלה אינן משפיעות על המהלך הטבעי של המחלה ועל קצב גדילת הערמונית. לטווח ארוך התרופות מקבוצת חוסמי α אינן מקטינות את שיעורי עצירות השתן. מומלץ להשתמש בתרופות שאינן דורשות טיטרציה. נוסף לתופעות הלוואי המוכרות, בשנים האחרונות תוארה תופעת לוואי של IFIS‏ (intraoperative floppy iris syndrome) בעקבות שימוש בחוסמי רצפטורי α במהלך ניתוחי קטרקט.

בקרב חולים הסובלים מעצירת שתן חריפה, תוספת חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגיים טרם הגמילה מקטטר משפרת את הסיכוי לגמילה מוצלחת.

α reductase inhibitors‏5

תרופות מקבוצה זו משפרות את התסמינים (ירידה במדד (IPSS ואת זרימת השתן, מקטינות את גודל הערמונית ומשנות את המהלך הטבעי של התקדמות המחלה, ובכך מקטינות את הסיכוי לסבול מעצירת שתן ולהזדקק בניתוח. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר 6–12 חודשי שימוש.

α-reductase inhibitors‏5 מתאימות כקו ראשון לטיפול בגברים הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות, שלהם ערמונית בגודל 30 מ"ל או יותר או רמות PSA גבוהות מ-1.5ng/ml. לאחר 6–12 חודשי טיפול צפויה ירידה בערכי ה-PSA לכמחצית מהערך לפני תחילת הטיפול.

מתן תרופות אלה יכול להקטין את השכיחות של המטוריה מקרוסקופית שמקורה בערמונית.

אנטי מוסקרינים

טיפול באנטי-מוסקרינים הוא אופציה לשיפור התסמינים של גברים עם ערמונית מוגדלת, הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר שבועות אחדים. לכל התרופות האלה יעילות דומה במינון המתאים. הן שונות אחת מהשנייה בתדירות הנטילה, בשכיחות תופעות הלוואי ובאופיין. מומלץ לא לטפל באנטי-מוסקרינים בחולים שנמדדה אצלם שארית שתן גדולה מ-250 סמ"ק.

מעכבי – Phosphodiesterase 5 ‏ (PDE5I)

טיפול חד-יומי במעכבי - Phosphodiesterase (PDE) 5 הוא אופציה לשיפור התסמינים של גברים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה. יעילותן הקלינית מודגמת לאחר מספר שבועות.

התרופות אסורות לשימוש של חולים הנוטלים ניטראטים (סיכון גבוה להתהוות תת-לחץ דם, לאירוע לב איסכמי ולשבץ מוחי), חולים הסובלים מ-Unstable Angina, חולים שסבלו לאחרונה מהתקף לב (3 חודשים) או משבץ מוחי (6 חודשים), חולים הסובלים מאי-ספיקת לב או מאי-ספיקת כליות או כבד בדרגה קשה, חולים הסובלים מ-NAION (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) וחולים הנוטלים חוסמי α מסוג Doxazosin או Terazosin.

Desmopressin

לחולים עם ערמונית מוגדלת הסובלים מהפרעות השתנה ובעיקר מפוליאוריה לילית (Nocturnal Polyuria) ניתן לשקול טיפול בדסמופרסין, המפחיתה את נפח ייצור השתן בלילה. יש ליטול את התרופה לפני השינה ולהימנע משתייה שעה לפני נטילתה ו-8 שעות לאחר מכן. התרופה יכולה לגרום להיפונתרמיה. שכיחותה של תופעת לוואי זו עולה עם הגיל, ולפיכך יש צורך בניטור הנתרן בדם.

טיפול תרופתי משולב

שילוב של חוסמי רצפטורים α-1 אדרנרגיים עם α-reductase inhibitors ‏5

שילוב התרופות כקו ראשון מתאים לטיפול בגברים הסובלים מהפרעות השתנה מתונות עד קשות, שלהם ערמוניות בגודל של 30 מ"ל או יותר או רמות PSA מעל 1.5 ng/ml. שילוב התרופות הוכח כיעיל יותר במניעת התקדמות המחלה, עצירת שתן והצורך בניתוח ערמונית מאשר טיפול בכל תרופה בנפרד.

שילוב של חוסמי רצפטוריםα-1 אדרנרגיים עם אנטי-מוסקרינים

טיפול משולב בחוסמי α ואנטי-מוסקרינים הוא אופציה עבור גברים עם ערמונית מוגדלת הסובלים בעיקר מתסמיני אגירה. השילוב הוכח כמשפר את תסמיני האגירה ואת איכות החיים לעומת טיפול בחוסמי α בלבד. לא הוכחה עדיפות לשילוב ספציפי של תרופות. ההתייחסות לתרופות השונות בקבוצת חוסמי α היא כ-Class effect.

טיפול צמחי

טיפול צמחי ותוספי מזון אינם מומלצים כטיפול סטנדרטי ל-BPH. אפשר לתת טיפול כזה לחולה המביע עניין בכך, ואין התוויית נגד לטיפול.

טיפולים פולשניים

ניתוחים

ניתוח הוא פתרון מיידי לחסימה במוצא השלפוחית ולהפרעות הנובעות מ-BPH.

בחירת שיטת הניתוח תלויה בגודל הערמונית, בניסיון ובהעדפת המנתח, בגורמי הסיכון לניתוח ובהעדפת המטופל.

התוויות מוחלטות לניתוח: עצירת שתן לאחר ניסיון גמילה לא מוצלח מקטטר, עצירת שתן במקרים של הרחבת המערכת המאספת העליונה של השתן ואי-ספיקת כליות.

התוויות יחסיות לניתוח: כישלון טיפול תרופתי, זיהומי שתן כסיבוך שלBPH , דימומים חוזרים בשתן בשל BPH שלא חלפו בעקבות טיפול תרופתי, ואבנים בשלפוחית השתן.

החולה יכול לבחור בניתוח כאפשרות הטיפול הראשונה, וזאת לאחר שהוצגו בפניו כל אפשרויות הטיפול ופורטו בפניו יתרונות וחסרונות הטיפולים השונים.

שינויים בגודל הערמונית במהלך מעקב אורולוגי, שארית שתן גדולה, ערכי PSA מוגברים, זרם שתן אטי וגיל מבוגר הם גורמי סיכון לפרוגרסיה של BPH, אך הם אינם התוויה מוחלטת לניתוח.

סוגי ניתוחים

• TURP: הניתוח הסטנדרטי בערמונית קטנה מ-80 סמ"ק.
• TUIP: שמור כטיפול לערמונית קטנה מ-30 סמ"ק ובתנאי שאין אונה אמצעית מוגדלת. הסיכוי להתפתחות סיבוך של שפיכה אחורה בעקבות הפעולה מופחת, אך הסיכוי שיתעורר צורך בעתיד בניתוח חוזר הוא מוגבר.
• SPP/RPP: ניתוח בגישה פתוחה מומלץ כניתוח לערמונית גדולה או כאשר יש צורך בפתיחת שלפוחית השתן (דוגמת כריתת סעיף שלפוחית או הוצאת אבן גדולה מהשלפוחית).
• TUVP (חשמל): חלופה ל-TURP/TUIP .

• ניתוחים באנרגיית לייזר:כיום נמצאים בשימוש מכשירים רבים לטיפול בערמונית המבוססים על אנרגיות ועל סוגי לייזר שונים, לכן לא ניתן לערוך השוואה מדויקת בין התוצאות השונות המתפרסמות בספרות.

ברוב השיטות לא נמצא יתרון לשיטה זו בשיפור התוצאות לטווח ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי (TURP).

• Laser Prostatectomy‏(HoLRP, HoLEP): טיפול זה יכול להיות חלופה ל-TURP או ל-SPP/RPP. במכשירי לייזר מסוימים אפשר לבצע ניתוח גם בלי הפסקת נוגדי קרישה.
• טיפולים זעיר-פולשניים – TUMT, TUNA, VLAP, ILC:אלה פעולות חודרניות שאת חלקן אפשר לבצע באופן אמבולטורי. מביניהן, הפעולות שאפשר לבצע בהרדמה מקומית מתאימות לחולים שניתוח מסוכן עבורם. לא נמצא יתרון לאף אחת מהשיטות בשיפור סימפטומים לטווח ארוך בהשוואה לניתוח הסטנדרטי.

אין מספיק נתונים לגבי שאר הטיפולים הזעיר-פולשניים כדי לגבש המלצות.

ביבליוגרפיה

להלן רשימת המקורות שעליהם מבוסס העדכון:

• AUA Guidelines – 2010
• Update on AUA Guidelines on the management of benign prostate hyperplasia - 2011
• EAU Guidelines - 2012
• Canadian Guidelines - 2009

קווים מנחים של איגוד האורולוגים הצרפתיים

• Guidelines of the LUTS committee of the French Urological Association - 2012

קווים מנחים של איגוד האורולוגים האיטלקיים

• Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it – 2012

קווים מנחים של איגוד האורולוגים באנגליה

• National Institute for Health and Clinical Excellence Lower urinary tract symptoms.The management of lower urinary tract symptoms in men - 2010

קווים מנחים של איגוד האורולוגים הספרדיים

• Referral criteria for benign prostatic hyperplasia for primary care. Consensus document - 2010

וסקירת ספרות עדכנית