האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

כריתת שחלות מניעתית - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
כריתת שחלות מניעתית
תחום גינקולוגיה
האיגוד המפרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום ינואר 2007
יוצר הערך #צוות הכנת נייר העמדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השחלות

  • השימוש בכריתת שחלות להקטנת הסיכון (להלן כשמ"ס)(Risk Reducing Salpingo-Oophorectomy) לחלות בסרטן השחלה, סרטן השד וסרטן החצוצרות בנשים בסיכון גבוה, התרחב מאד בעשור האחרון. עבודות מחקר מבוקרות היטב ונתונים שהצטברו במרכזים גדולים, הוכיחו כי יעילותו של ניתוח זה גבוהה וכי התחלואה המתלווה לניתוח, נמוכה [1] , [2] , [3] , [4]. בנשים בסיכון גבוה כשמ"ס מוריד משמעותית הן את התחלואה והן את התמותה מסרטן השחלה ומסרטן השד.
  • מכיון שנכון לעכשיו, איכות האלטרנטיבה, דהיינו, בדיקת סריקה שגרתית ( CA-125 ו US ), ירודה ובלתי מספקת, מופנות לניתוח כשמ"ס, גם נשים שאינן עונות לקריטריונים הנכונים של סיכון גבוה.

לפיכך, יש מקום להתייחס בנייר עמדה זה למס' נקודות:

  1. לאילו נשים מיועד הניתוח?
  2. מי יפנה ומה הייעוץ הנכון לפני הניתוח?
  3. מה היא הטכניקה הניתוחית המועדפת?
  4. מה הן הדרישות לביצוע בדיקה פתולוגית נאותה?
  5. באיזה גיל רצוי לבצע הפעולה?
  6. איך יש לעקוב ולטפל בנשים לאחר הניתוח?

סיכון גבוה EBM=II-1

  • נשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו/או סרטן שד ואשר נמצאו כנשאיות למוטציה באחד משני הגניםBRCA1 או BRCA2 הינן בסיכון של עד 50% לחלות בסרטן השחלה ובסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד, במהלך חייהן [5] , [6]. כמו כן נמצא לאחרונה כי ישנו קשר בין שנת הלידה הכרונולוגית של האישה לסיכון לחלות גם בקרב הנשאיות [7]. ככל ששנת הלידה מאוחרת יותר, ישנה עליה בסיכון.
  • ככלל, הנתונים המצטברים מראים שבנוסף לנשאות, השפעות סביבתיות וגורמים גנטיים נוספים, קשורים להעלאת הסיכון.
  • בקבוצות הסיכון יש לכלול גם נשים שלהן רקע אישי של סרטן שד בגיל צעיר ו/או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות (אם יש רק סיפור משפחתי של סרטן שד, יש עבודות טובות שאין סיכון יתר לסרטן שחלה לאחר שלילת מוטציות BRCA1/2 ) ‏[8] . הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה היא מרכיב הכרחי בהפניית המטופלת לניתוח זה.

ייעוץ והפנייה לפני ניתוח

כשמ"ס הוא ניתוח אלקטיבי למניעת תחלואה ותמותה. חשוב שההחלטה וההסכמה לניתוח יינתנו בעקבות ייעוץ מיטבי הכולל גם ייעוץ גנטי וביצוע בדיקה גנטית במידת הצורך.

טכניקת ניתוחית EBM= II-3

  • הכלל החשוב בביצוע הניתוח הינו כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה והחצוצרה, דו-צדדית. בעת הניתוח יש לבחון היטב את חלל הבטן והאגן לזיהוי נגעים פריטונאליים, נגעים באומנטום או אחרים ולקחת נוזל שטיפה לציטולוגיה.
  • בחלק מהנשים שפיתחו סרטן שחלתי למרות שעברו ניתוח כשמ"ס קודם לכן, נותרה רקמת שחלה בניתוח הנ"ל.
  • באשר לצורך בכריתת הרחם, הדעות עדיין לא מגובשות. נכון לנתונים העדכניים, הרי שכריתת הרחם מלווה בעליה בתחלואה, בעלות ובמשך ההתאוששות. אין דיווחים על התפתחות סרטן חצוצרתי במקטע התוך-רחמי של החצוצרה ואף הסיכון לתהליך גידולי רחמי מסוג papillary serous לא הוכח חד-משמעית כקשור לנשאות של מוטציה בגנים BRCA1/2 ועל כן שילוב כריתת הרחם בניתוח איננה הכרחית.
  • יחד עם זאת, בעיות אחרות ברחם עצמו, הצורך בטיפול בטמוקסיפן ושיקולי טיפול הורמונלי, עשויים להטות את הכף לביצוע כריתת הרחם בעת ביצוע כשמ"ס. יש להמליץ ולבצע כריתה שכזו לאחר דיון מעמיק עם המטופלת וקבלת הסכמה מדעת. EBM = III
  • במרבית המרכזים מבוצע ניתוח כשמ"ס בגישה לפרוסקופית המאפשרת ביצוע נאות ושיקום מהיר. אולם במקרים מסויימים הקשורים לשיקולי הרדמה, השמנת יתר או שיקולים ניתוחיים אחרים, אין לפסול ביצוע הניתוח בגישה של לפרוטומיה.

הבדיקה הפתולוגית

  • חשיבות גדולה נתונה לעיבוד הבדיקה הפתולוגית של הרקמות המוצאות בניתוח [9] , [10] , [11].
  • דרוש קשר ותיאום עם המעבדה הפתולוגית לעיבוד נכון של הרקמות, שכן זיהוי גידול ממאיר, גם אם הינו זעיר, חשוב ביותר להנחיית האישה לגבי הצורך בטיפול או ניתוח נוסף ומעקב מיוחד.

גיל ומועד לביצוע

במרבית המקרים מומלץ לבצע את הניתוח עם השלמת התא המשפחתי, עפי"ר בגיל 35 עד 40. התחלואה בסרטן השחלה משתנה בכעשור, בין המוטציות BRCA1 לאלו של BRCA2, אולם היתרון של הניתוח בהקטנת התחלואה מסרטן השד, כרוך בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן בגיל הפריון. לפיכך, יש מקום להמליץ על הגיל המתאים ביותר לפי הנתונים הנ"ל [2-3 , 7 , 12]. EBM= II-2

7. מעקב וטיפול הורמונלי EBM=III

א. נשים שעברו ניתוח כשמ"ס נושאות סיכון שנע בין 3-5% לחלות בסרטן תוך-צפקי ממקור הצפק עצמו או משארית רקמת שחלה או חצוצרה.בשל עובדה זו, יש להמשיך במעקב סדיר הכולל בדיקת על-קול ובדיקת דם ל- CA-125 גם לאחר הניתוח בתדירות של אחת ל- 6-12 חודשים [13].

ב. אין עדות מבוססת ליעילותו של המעקב אולם אין ספק שבשלב זה יש להמליץ לנשים בסיכון גבוה, מעקב שכזה. בנוסף, יש להתמיד במעקב אחר בדיקת השד השגרתית כפי שמומלץ לנשים שבסיכון גבוה.

ג. הנושא של טיפול הורמונלי לנשים בתקופת הבלות, נמצא בחילוקי דעות בשנים האחרונות [10]. אולם יש לזכור כי נשים שעוברות כשמ"ס, עוברות לגיל הבלות באופן מלאכותי ונחשפות לחסר אסטרוגני בטרם עת, כולל תחלואת עצם ולב.

ד. הגישה המקובלת היום הינה לתת לנשים אלו טיפול הורמונלי במינון נמוך (משולב אסטרוגן ופרוגסטרון) עד להגיען לגיל 50. מכאן ואילך תהיה הגישה כפי שיומלץ לנשים בסיכון גבוה ובגיל מעבר פיסיולוגי.

ה. מכיון שקיים חשש שטיפול הורמונלי שכזה יעלה במעט הסיכון לחלות בסרטן השד, נשים רבות תמנענה מליטול טיפול הורמונלי. במקרים שכאלו יש להמתין ולבחון הופעת תסמינים של גיל הבלות.

ו. בהעדר תסמינים שכאלו, ניתן לתת טיפול תומך בלבד (דיאטה עשירת סידן, פעילות גופנית ותכשירים למניעת אוסטאופורוזיס) במידה ומופיעים תסמינים, ניתן לנסות טיפולים אלטרנטיביים בטרם יומלץ על טיפול הורמונלי.

8. סיכום:

א. הניתוח לכשמ"ס יעיל ומומלץ לנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד והשחלה.

ב. הערכת הסיכון הינה בעלת חשיבות עליונה וחייבת להתבצע ע"י רופאי נשים וגנטיקאים המצויים בתחום ומעודכנים בנתונים.

ג. נותרו עדיין שאלות ובעיות לא פתורות בהקשר לניתוח זה שלחלקן נקבל תשובות בשנים הקרובות. עדכון סדיר בנושא זה חיוני להדרכת המטופלת האמורה לתת הסכמתה לפני הניתוח.



12. Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A, Snyder C, Watson P, Cannon-Albright L, Isaacs C, Olopade O, Garber JE, Godwin AK, Daly MB, Narod SA, Neuhausen SL, Lynch HT, Weber BL.Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 1999 Sep 1;91(17):1475-9.

13. Skates S, Troiano R, Knapp RC. Longitudinal CA125 detection of sporadic papillary serous carcinoma of the peritoneum. Int J Gynecol Cancer. 2003 Sep-Oct;13(5):693-6.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Domchek SM, Friebel TM, Neuhausen SL, Wagner T, Evans G, Isaacs C, Garber JE, Daly MB, Eeles R, Matloff E, Tomlinson GE, Van't Veer L, Lynch HT, Olopade OI, Weber BL, Rebbeck TR Abramson Cancer Centre, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine. Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):191-3.
  2. ↑ Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1609-15.
  3. ↑ Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van't Veer L, Garber JE, Evans G, Isaacs C, Daly MB, Matloff E, Olopade OI, Weber BL; Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1616-22.
  4. ↑ Rutter JL, Wacholder S, Chetrit A, Lubin F, Menczer J, Ebbers S, Tucker MA,Struewing JP, Hartge P. Gynecologic surgeries and risk of ovarian cancer in women with BRCA1 and BRCA2 Ashkenazi founder mutations: an Israeli population-based case-control study. J Natl Cancer Inst. 2003 Jul 16;95(14):1072-8.
  5. ↑ Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, Timmerman MM, Brody LC, Tucker MA. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997 May 15;336(20):1401-8.
  6. ↑ Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, Devilee P, Bishop DT, Weber B, Lenoir G, Chang-Claude J, Sobol H, Teare MD, Struewing J, Arason A, Scherneck S, Peto J, Rebbeck TR, Tonin P, Neuhausen S, Barkardottir R, Eyfjord J, Lynch H, Ponder BA, Gayther SA, Zelada-Hedman M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1998 Mar;62(3):676-89.
  7. ↑ King MC, Marks JH, Mandell JB; New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science. 2003 Oct 24;302(5645):643-6.
  8. ↑ Kauff ND, Mitra N, Robson ME, Hurley KE, Chuai S, Goldfrank D, Wadsworth E, Lee J, Cigler T, Borgen PI, Norton L, Barakat RR, Offit K. Risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation-negative hereditary breast cancer families. J Natl Cancer Inst. 2005 Sep 21;97 (18):1382-4.
  9. ↑ Lu KH, Garber JE, Cramer DW, Welch WR, Niloff J, Schrag D, Berkowitz RS, Muto MG. Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy. J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2728-32.
  10. ↑ Powell CB, Kenley E, Chen LM, Crawford B, McLennan J, Zaloudek C, Komaromy M, Beattie M, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):127-32.
  11. ↑ Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, Narod S, Rosen B. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol. 2001 Oct;25(10):1283-9.

צוות הכנת נייר העמדה

  • פרופ' עוזי בלר. בי'ח שערי צדק(יו"ר)
  • ד"ר עמי פישמן. ביח' מאיר
  • ד"ר רמי איתן. בי"ח בילינסון
  • פרופ' אפרת להד. בי"ח שערי צדק (גנטיקה)