טיפול בדלקת הלדן - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול בדלקת הלדן - וגיניטיס
תחום	גינקולוגיה
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	24 בפברואר 2010
יוצר הערך	#צוות הכנת נייר העמדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

דלקת הלדן שכיחה מאוד בנשים בוגרות ונדירה ביותר בילדות לפני הופעת הוסת הראשונה. קשה לאמוד את השכיחות המדויקת של התופעה, יחד עם זאת, תסמינים של דלקת הלדן הם הסיבה השכיחה ביותר לפניה לבדיקה גינקולוגית. ניתן לחלק את האטיולוגיה של דלקת הלדן לפי המפתח הבא: וגינוזיס חיידקי (bacterial vaginosis)‏ 14-50% , פטרייה candida vaginitis ‏ 20-50% , טריכומונס 3-20% , וגיניטיס אטרופית ( atrophic vaginitis) ווגיניטיס לא-זיהומית (noninfectious vaginitis). וגינוזיס חיידקי מייצג שינוי מורכב בפלורה של הלדן המאופיין בירידה בריכוז חיידקי הלקטובצילוס ועליה בנוכחות וריכוז של חיידקים אנארוביים. כ-85% מדלקות הנרתיק הפטרייתיות נגרמות ע"י candida albicans והיתר נגרמות ע"י candida glabrata או ע"י candida tropicalis או ע"י candida krusei. ווגיניטיס לא-זיהומית מדמה סימנים של דלקת על רקע של פטריה, אלא שלמעשה היא תגובה לגורמי גירוי (irritant ) שונים ומגוונים כמו קוטלי-זרע, פולידין, סבונים, בשמים, משחות אנטי-פטריוטיות וכד'. הסימפטומים של דלקת הלדן הם לא ספציפיים, כך שלא ניתן להבדיל בין האטיולוגיות השונות על סמך הסימפטומים בלבד. לפיכך- אבחון של דלקת לדן יבוצע על פי אנמנזה, בדיקה פיזיקאלית ובדיקות עזר על פי הצורך (רמת המלצה C).

נהוג לחלק את המצבים של דלקת הלדן לדלקת חריפה ודלקת כרונית (או חוזרת). בנוסף, נהוג לחלק את דלקת הלדן על רקע פטרייה לדלקת פטרייתית פשוטה ודלקת פטרייתית מורכבת. דלקת פטרייתית פשוטה מאופיינית כמחלה קלה עד בינונית, כאשר מדובר בפחות מ-4 אירועים לשנה והעדר גורמים מסבכים כמו הריון, סכרת או מצבים אימנוסופרסיביים למיניהם. דלקת פטרייתית מורכבת מאופיינית כמחלה קשה, עם יותר מ-4 אירועים לשנה או נוכחות של גורמים מסבכים כמו הריון או סכרת או מצבים אימנוסופרסיביים למיניהם או זיהום ע"י זניcandida non-albicans. כמובן שיתכן מצב בו קיימת יותר מאטיולוגיה אחת לדלקת הלדן. בכ- 5-20% מנשים הסובלות מתסמינים של דלקת הלדן יש אתיולוגיה מעורבת. בנשים אלו מומלץ טיפול משולב במספר תרופות בהתאם לסוגי המחוללים.

שטיפות (douching) למניעה או טיפול של דלקת לדן אינו מומלץ (רמת המלצה B).

וגינוזיס חיידקי - bacterial vaginosis

ניתן לטיפול ע"י אחת מהתרופות הבאות:

• Clindamycin 100 mg לתוך הלדן אחת ליום למשך 3 ימים.
• (Clindamycin cream (2% לתוך הלדן אחת ליום למשך 7 ימים
• Clindamycin 300 mg פומי פעמיים ביום למשך 7 ימים
• (Metronidazole gel (0.75% לתוך הלדן אחת ליום למשך 5 ימים
• Metronidazole 2 g כמנה פומית חד פעמית
• Metronidazole 500 mg פומי פעמיים ביום למשך 5 עד 7 ימים
• Tinidazole 2gr כמנה פומית חד פעמית
• במקרים של וגינוזיס חיידקי חוזר, כדאי לשקול מתן טיפול שונה מזה שניתן קודם וניתן להאריך את משך הטיפול עד ל 10-14 יום.
• בהריון- הטיפול מומלץ לנשים סימפטומטיות בלבד; טיפול בהרות אסימפטומטיות שנוי במחלוקת ונתון לשיקול אינדיוידואלי. במידה והוחלט לטפל, הטיפול המומלץ הוא פומי ע"י Clindamycin 300 mg פעמיים ביום למשך 7 ימים או ע"י Metronidazole 500 mg פומי פעמיים ביום למשך 5 עד 7 ימים (רמת הוכחה I).

אין צורך בטיפול מקביל לבן הזוג (רמת הוכחה III).

דלקת לדן על רקע פיטריה

המלצות הטיפול שונות בין דלקת פטרייתית פשוטה ודלקת פטרייתית מורכבת. כמו כן מאחר וקיימים טיפולים מקומיים (לתוך הלדן) ופומיים, חשוב להבהיר שהבחירה בין דרכי הטיפול הנ"ל היא בעיקר בהתחשב בהעדפת המטופלת. נשים עם דלקת פטרייתית מורכבת זקוקות לטיפול אגרסיבי יותר מאשר נשים עם דלקת פטרייתית פשוטה (רמת המלצה A). בהקשר לטיפול, רצוי לציין שבישראל קיימים תכשירים לטיפול הנמכרים כ-OTC (over-the-counter). עמדתנו היא שיש עדיפות לבדיקה ומתן טיפול ע"י רופא על פני שימוש עצמי בתרופות OTC (רמת המלצה B).

1. השאלה האם נשאיות אסימפטומטיות של פטריה בלדן זקוקות לטיפול נותרה פתוחה בספרות המדעית, ולכן כל עוד אין מסקנה ברורה, אין המלצה גורפת ומחייבת לטיפול במקרים אלו.
2. במקרים של דלקת פטרייתית פשוטה חריפה ניתן לטפל באחת מהתרופות הבאות:
   • תכשירי azole למיניהם הניתנים מקומית בתוך הלדן:
   • Clotrimazole:
     • טבלייה 1 של 200 מ"ג למשך 3 ימים
     • טבלייה 1 של 500 מ"ג חד פעמית
     • אפליקציה של קרם ((creamי2% למשך 3 ימים
     • Econazole:
     • אובולה 1 של 150 מ"ג למשך 3 ימים
     • Miconazole:
     • קפסולה 1 של 400 מ"ג למשך 3 ימים
     • אפליקציה של קרם (cream)י2% למשך 7 ימים
   • תכשירי azole פומיים:
     • traconazole :
     • 200 מ"ג פעמיים ביום למשך 1 יום
     • Fluconazole:
     • 150 מ"ג חד פעמי
3. במקרים של דלקת פטרייתית פשוטה חוזרת ניתן לטפל ע"י אחת מהאופציות הבאות:
   • ניתן לחזור שוב על אחד הטיפולים מהסעיף הקודם במינון זהה.
   • Clotrimazole 500 מ"ג בתוך הלדן אחת לשבוע במשך 3 שבועות
   • Fluconazole 150 מ"ג פומי + 150 מכ פומי נוסף כעבור 3 ימים (רמת הוכחה I).
   • Ketoconazole 400 מ"ג פומי למשך 5 ימים
4. במקרים של דלקת פטרייתית מורכבת ניתן לטפל ע"י אחת מהאופציות הבאות:
   • Clotrimazole 500 מ"ג לתוך הלדן אחת לשבוע עד ל- 6 חודשים.
   • Fluconazole 150 מ"ג פומי אחת לשבוע עד ל- 6 חודשים (רמת הוכחה (I.
   • בהריון, הטיפול המומלץ הוא ע"י azole למיניהם הניתנים מקומית בתוך הלדן למשך 7 ימים. (Fluconazole הוא קטגוריה C ולכן מומלץ פחות) (רמת הוכחה III).

אין צורך בטיפול מקביל לבן הזוג.

דלקת הלדן על רקע טריכומונס

ניתן לטפל ע"י אחת מהתרופות הבאות: · Metronidazole 2 g כמנה פומית חד פעמית · Metronidazole 500 mg פעמיים ביום למשך 5 עד 7 ימים · Tinidazole 2gr כמנה פומית חד פעמית · בהריון יש עדיפות לטיפול פומי חד פעמי (Metronidazole הוא קטגוריה Bו- Tinidazole קטגוריה (C. יש צורך לטפל בבן זוג. כאשר יש דלקת לדן על רקע טריכומונס, על מנת למנוע הדבקה נשנית, יש להימנע מיחסי מין עד סיום הטיפול באישה ובן זוגה (רמת המלצה A).

דלקת לדן על רקע ווגיניטיס אטרופי ניתן לטפל ע"י תכשירי אסטרוגן למיניהם המוחדרים ללדן בצורה של קרם, טבלייה או טבעת.

דלקת לדן על רקע לא זהומי ניתן לטפל ע"י זיהוי והסרה של הגורם לגירוי המקומי.

טיפולים ע" תכשירי ה-probiotics בנוסף לטיפול הקונבנציונאלי ניתן להשתמש בתכשירים המכילים Lactobacillus rhamnosus GR-1 ו- Lactobacillus reuteri RC-14 מאחר וזנים אלו נמצאו יעילים בהחזרה של פלורה לדנית לאיתנה (רמת הוכחה (III. המידע לגבי Lactobacillus acudophilus שנוי במחלקות .

References 1. das Neves J, Pinto E, Teixeira B, Dias G, Rocha P, Cunha T, Santos B, Amaral MH, Bahia MF. Local treatment of vulvovaginal candidosis : general and practical considerations. Drugs 2008;68:1787-802. 2. Lurie S, Woliovich I, Rotmensch S, Sadan O, Glezerman M. Value of vaginal culture in management of acute vaginitis. Arch Gyn Obstet 2001;265:187-9. 3. Nailor MD, Sobel JD. Tinidazole for bacterial vaginosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5343-8. 4. Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam Physician. 2004;70:2125-32. 5. Reid G. Probiotic Lactobacilli for urogenital health in women .J Clin Gastroenterol. 2008;42:S234-6. 6. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006, Center for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:332-6. 7. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997;337:1896-903 8. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369:1961-71 9. Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am 2005;19:387-406 10. Spence D, Melville C. Vaginal discharge. BMJ 2007;335:1147-51

צוות הכנת נייר העמדה

הנייר הוכן ע"י חברי ועד של החברה לרפואת נשים בקהילה פרופ' שמואל לוריא- יו"ר הועדה דר' אידה אמודאי דר' רובי אמסטר דר' נגה פורת (יו"ר) דר' משה רויבורט דר' אדוארדו שכטר דר' יוחנן שמעוני

נספח 1 קלסיפקציה של FDA לנזק פוטנציאלי לעובר לפי טרטוגניות

קטגוריה A – אין סיכון לעובר לפי עבודות מבוקרות. קטגוריה B – אין הוכחה לנזק בבני אדם. קטגוריה C – לא ניתן לשלול נזק לעובר. אולם תועלת פוטנציאלית מצדיקה נזק פוטנציאלי. קטגוריה D – קיימת הוכחה לנזק פוטנציאלי. אולם תועלת פוטנציאלית עולה על נזק פוטנציאלי. קטגוריה X – קונאראינדקציה לשימוש בהריון.