אבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול - קווים מנחים - Diagnosis and treatment of fibromyalgia - guidelines

הדפס

קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וקביעת טיפול
'
יוצר הערך	יעקב אבלין, הווארד עמיטל, מיכאל אהרנפלד, ואלרי אלוש, אורי אלקיים, פנינה לנגביץ, דרור מבורך, ראובן מדר, טלי סחר, דניאלה עמיטל, דן בוסקילה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דאבת השרירים

תקציר

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול. בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי־הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

• יעקב אבלין - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• הווארד עמיטל - מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• מיכאל אהרנפלד - מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• ואלרי אלוש - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• אורי אלקיים - המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• פנינה לנגביץ - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דרור מבורך - המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• ראובן מדר - היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה
• טלי סחר - המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
• דניאלה עמיטל - המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב
• דן בוסקילה - מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

הקדמה

תסמונת הפיברומיאלגיה מתאפיינת בכאב כרוני מפושט בכל חלקי מערכת השרירים והשלד. תסמונת שכיחה זו נחשבת כיום לאב¬טיפוס של כאב כרוני ממקור מרכזי, קרי תוצר של הגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית . פיברומיאלגיה גורמת לפגיעה משמעותית ביותר באיכות החיים וביכולת התפקוד של החולים הלוקים בה. היא מהווה סיבה שכיחה לפנייה לבקשת עזרה רפואית, הן במסגרות הרפואה הראשונית והן במירפאות המומחים, לרבות אורתופדים וריאומטולוגים, ואחראית להוצאות כספיות גבוהות, ישירות ועקיפות, ברמה הלאומית.

לצד הביטוי המרכזי של כאב מפושט, מתבטאת הפיברומיאלגיה בקשת תסמינים נוספים ובראשם הפרעות שינה, עייפות כרונית, הפרעות ריכוז וזיכרון וביטויים האופייניים למעי רגיש. מגוון תסמינים אלה אחראי לכך, שחולים הלוקים בפיברומיאלגיה סובלים מירידה קשה ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי. חולים רבים מפתחים במקביל תסמינים אופייניים של דיכאון וחרדה המשניים למצבם, אשר תורמים אף הם לירידה באיכות החיים ומקשים על הטיפול.

הגישה הטיפולית בפיברומיאלגיה איננה אחידה. לא אחת נתקלים החולים ברופאים המעבירים להם מסר מבלבל ומתסכל בנוגע למהות הפיברומיאלגיה ולדרכי הטיפול העשויות להועיל להם. בשנים האחרונות, חלה התקדמות משמעותית בהבנת הפתוגנזה והאטיולוגיה של תסמונת הפיברומיאלגיה, תודות לשיטות מתקדמות בחקר מנגנוני עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית . המטרות בנייר העמדה הנוכחי הן להציע קווים מנחים לאבחון תסמונת הפיברומיאלגיה וטיפול בה, תוך התבססות על עדויות מחקר (Evidence based) ככל שנתונים אלה קיימים. באותן הסוגיות שבהן לא קיים עדיין בסיס עדויות מוצק, נשענו על דעת מומחים וקווים מנחים מקבילים של איגודים מקבילים.

שיטות

הקווים המנחים המוצעים כאן גובשו על ידי הקבוצה לחקר תסמונת הפיברומיאלגיה, מטעם האיגוד הישראלי לריאומטולוגיה. קבוצה זו התגבשה במסגרת האיגוד לריאומטולוגיה, וכוללת ריאומטולוגים בעלי עניין קליני ומחקרי בתסמונת הפיברומיאלגיה. במהלך עבודה זו נדונו הסעיפים השונים של ההמלצות בפורום רחב והוצגו סקירות ספרות עדכניות. החיפוש בספרות נעשה תוך שימוש במנוע החיפוש של Medline, תוך שימוש במילות החיפוש Treatmenn Fibromyalgia guidelines ללא הגבלת טווח שנים. בנוסף, בוצע חיפוש ממוקד בבסיס הנתונים של - Cochrane collaboration.

תוצאות

הקבוצה גיבשה קווים מנחים המתייחסים הן לגישה האבחונית והן לגישה הטיפולית בחולים המאובחנים כלוקים בפיברומיאלגיה.

הערכה אבחונית של חולי פיברומיאלגיה: באופן טיפוסי, תסמונת הפיברומיאלגיה מאובחנת בקרב חולים הסובלים מכאב מפושט במערכת השרירים והשלד, אשר לגביהם נשללה האפשרות שמחלה אחרת המסבירה את תסמיניהם. עם זאת, התסמונת יכולה להופיע בשילוב עם מחלות רקע נוספות, גופניות ונפשיות כאחד, דלקתיות או אחרות. מומלץ לקבל מהחולה אנמנזה מכוונת, אשר תאפשר לסקור את מגוון התסמינים האופייניים למצב זה (טבלה 1) .

טבלה 1: - סוגיות שיש להתמקד בהן באנמנזה של החולה הלוקה בפיברומיאלגיה

נוכחות כאב בשרירים, מיפרקים, רקמות החיבור, באזורים השונים של הגפיים העליונים והתחתונים, בצוואר, בשכמות, ועל פני הגב האמצעי והתחתון.

נוכחות תסמינים אופייניים כהפרעות בשינה, לרבות קושי להירדם, יקיצות מרובות במשך הלילה, דפוסי שינה לקויה, שינה בלתי מרעננת.

תלונות של תשישות כרונית לאורך שעות היום.

הפרעות בריכוז ובזיכרון, בייחוד בזיכרון לטוות קצר.

תלונות אופייניות לתסמונת המעי הרגיש, לרבות כאבי בטן, שלשולים, עצירות ונפיחות בבטן.

תלונות של תכיפות ודחיפות בהטלת שתן.

תרדה, דכדוך או דיכאון.

אנמנזה של תבלה ובייחוד תבלה לעמוד השידרה הצווארי, לפני תחילת התסמינים .

הערכת תפקוד כללית, לרבות הערכה של רמת התפקוד המקצועי והחברתי.

מומלץ לבקש באנמנזה מידע בנוגע לקיומם של גורמי דחק נפשי מובהקים, לרבות אירועים של שכול טראומטי, התעללות, חשיפה למצבי אלימות, טרור או אירועים מלחמתיים וכדו'.

אנמנזה של מתלה זיהומית או מתלת תום חדה או ממושכת לפני תחילת התסמינים, לרבות זיהום מתועד במחוללים סגוליים, לפני תחילת התסמינים או בסמוך להופעתם.

אנמנזה בנוגע לטיפול תרופתי נוכחי וטיפול בעבר.

בנוסף, האנמנזה תתמקד בחיפוש אחר מחלות אחרות, המסבירות התפתחות של כאב מפושט כמחלות מיפרקים דלקתיות, תלונות של יובש בפה ו/או יובש בעיניים (תסמונת SICCA). מומלץ לבקש באנמנזה פרטים בנוגע לקיומן של תסמונות סומאטיות או פוסט טראומטיות .

בדיקות מעבדה מומלצות בחולה הלוקה בפיברומיאלגיה: כיום, לא קיימת בדיקת מעבדה אבחונית וסגולית עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.

האבחנה היא קלינית ביסודה ומטרת הבירור במעבדה היא שלילת אבחנות חלופיות. יחד עם זאת, מומלץ לבצע בכל מקרה את סדרת הבדיקות הבאה, לפני מתן אבחנה חד-משמעית של פיברומיאלגיה והן כוללות: ספירת דם, כללית, תפקודי כליה (קריאטינין ואוריאה), רמות סידן וזרחן, אנזימי כבד וקריאטין פוספוקינאזה (CPK), שקיעת דם, TSH) Thyroid Stimulating Hormone ,(CRP) C-Reactive Protein) וויטמין D. ההחלטה על ביצוע בדיקות סרולוגיות, לרבות ANA ו-RF, תלויה בקיומם של רמזים קליניים המצדיקים ביצוע בדיקות אלו.

הסבר לגבי מהות המחלה: השיחה הראשונה בין הרופא לחולה המתבצעת בזמן האבחון, היא בעלת חשיבות רבה עבור המשך הטיפול בחולי פיברומיאלגיה, כמו במחלות כרוניות אחרות, ועשויה להשפיע במידה רבה על המשך מהלך הטיפול. יש לספק לכל חולה הסבר ברור לגבי האבחנה ולגבי מהות התסמונת. גישה זו מסייעת להפחתת החרדה הכרוכה בכאב כרוני ללא מקור ברור ומסייעת לחולים להתמודד עם מצבם בצורה רציונאלית.

טיפול

ככלל הטיפול המיטבי משלב בין טיפולים תרופתיים לאלה שאינם תרופתיים - טבלה 2

טבלה 2: הגישה המדורגת לטיפול בחולה המאובחן כסובל מפיברומיאלגיה

הגישה המדורגת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה:
חינוך !Education): הסבר ממצה בנוגע למהות התסמונת, הפרוגנוזה ודרכי ההתמודדות
זיהוי מחוללים היקפיים של כאב ובעיות אנטומיות, טנדיניטיס, בורסיטיס וכדו') התורמים לכאב וניתנים לטיפול מקומי
התחלת מינון נמוך של תרופה תלת־ציקלית ואמיטריפטילין, 10 מ"ג)
שלב באופן נמרץ טיפול שאינו תרופתי, לרבות פעילות גופנית, טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, הידרותרפיה
יש לחזור ולהעריך את התגובה לטיפול לאתר 24-12 שבועות. בשלב זה ניתן לשקול עלייה במינון האמיטריפטילין !עד 25 מ"ג), או מעבר לתרופה תלופית:
עבור חולה עם מרכיב בולט של דיכאון, עייפות, הפרעות ריכוז וזיכרון - הוסף תרופה מקבוצת SNRI (דולוקסטין, סימבלטה), מילנציפראן, (איקסלו) , וונלפלקסין (viepax ,Efexor)	עבור תולה הסובל באופן מרכזי מהפרעות שינה - התחל טיפול בפרגבלין (ליריקה) או גבאפנטין (נוירנטין).
על פי הצורך, להוסיף טיפול נגד כאב (טרמדול)

טיפולים בלתי תרופתיים

• פעילות גופנית (חוזק ראיות גבוה): פעילות גופנית מהווה נדבך מרכזי בתוכנית הטיפולית של חולי פיברומיאלגיה. ההמלצה היא להתחיל בפעילות גופנית סדירה והדרגתית בעלת אופי אירובי. פעילות זו עשויה לכלול צעידה, שחייה, רכיבה על אופניים או כל צורת פעילות אירובית אחרת אשר נוחה לחולה ושניתן לבצעה בצורה הדרגתית. מסקירת תוצאות מחקרים רבים עולה, כי פעילות גופנית הפחיתה את הכאב, העייפות, הדיכאון ואת ההגבלה באיכות החיים הקשורה לבריאות באופן מובהק, התדירות המומלצת היא 3-2 פעמים לשבוע.
• הידרותרפיה (חוזק ראיות בינוני): בשונה מפעילות גופנית אירובית המתבצעת במים, המונח "הידרותרפיה" כולל קשת של שיטות טיפול המתבצעות בתוך בריכת מים, לרוב בטמפרטורה גבוהה יחסית, וכוללת בין היתר שיטות טיפול סבילות ופעילות ושילובים שונים בין גישות אלה. ניתוח תוצאות מחקרים מצביע על חוזק ראיות בינוני להפחתה ברמת הכאב לאחר טיפול בהידרותרפיה ולשיפור באיכות החיים הקשור לבריאות. לא הייתה השפעה מובהקת של הטיפולים ההידרותרפיים על מצב הרוח. המחברים הדגישו, שקבוצות המחקר היו לרוב קטנות, ולא בוצעה בקרה על טיפולים נוספים אשר ניתנו בו זמנית. על אף הסתייגויות אלו, הרושם העולה מן הספרות הקיימת ומהניסיון הקליני כאחד, מצביע על כך שהידרותרפיה היא שיטת טיפול יעילה ובטוחה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.
• בלנאותרפיה (Balneotherapy) (בסיס ראיות בינוני): בלנאותרפיה היא שיטת טיפול במים חמים אשר מיושמת משך אלפי שנים באזורים שונים בעולם כטיפול עבור תחלואים שונים, בעיקר עבור כאבים במערכת השלד. השיטה המסורתית פותחה לרוב באתרים בהם קיימת נביעה טבעית של מים חמים (נביעה געשית), ושולבה לעיתים קרובות ברחצה במים המכילים ריכוז גבוה של מינראלים שונים וכן בשיטות טיפול משלים נוספות (כגון עיסויים). מסקירת המאמרים העוסקים בנושא עולה, כי בלנאותרפיה עשויה להביא לשיפור תסמיני מסוים בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה, בשלב זה ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפי בשילוב עם שיטות טיפול אחרות, בחוזק ראיות בינוני.
• טיפול קוגניטיבייהתנהמתי (Cognitive behavioral therapy - CBT) (חוזק ראיות גבוה): הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפיברומיאלגיה מתבסס על ההנחה, שחלק מתהליך עיבוד הכאב במערכת העצבים המרכזית מתבצע במרכזים קוגניטיביים וניתן לשינוי באמצעות התערבויות המשפיעות על תפקודם של מרכזים אלה. הנחה נוספת המובלעת בגישה זו היא, שכאב כרוני הוא מצב המערב בהכרח, מלבד היבטים ביולוגיים "טהורים" של הגברת הולכת כאב (והפחתת סינון אקטיבי של כאב) - גם היבטים נוספים כגון דפוסי חשיבה שליליים, ירידה ברמת הפעילות החברתית והכללית וכדו'. במחקרים אקראיים שונים הודגם שלא הייתה השפעה משמעותית על רמות הכאב, העייפות, הפרעות השינה ואיכות החיים הכללית הקשורה לבריאות, אך חל שיפור מובהק במדדים של התמודדות עם התסמינים, לרבות דרגת הדיכאון ומדד של תדירות חיפוש אחר סיוע רפואי. על סמך נתונים אלו, מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במתווה הטיפול של חולי פיברומיאלגיה, ובייחוד בקרב חולים הסובלים ממידה ברורה של דיכאון וחרדה , .
• היפנוזה ודמיון מודרך (חוזק ראיות נמוך): היפנוזה היא תהליך שבמהלכו המטופל מודרך על ידי אדם אחר (המהפנט) באמצעות טכניקות של סוגסטיה (Suggestion), על מנת להשיג השפעה על תחושה סובייקטיבית, רגשות, מחשבות או התנהגות. היעילות של שיטות נבדקה במספר מאמרים, אולם האיכות המתודולוגית של המחקרים לא הייתה גבוהה. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להבהיר את מקומן של שיטות אלה בטיפול בפיברומיאלגיה.

רפואה חלופית

רבות משיטות הטיפול הכלולות תחת כותרת זו נמצאות ביישום רחב על ידי חולים רבים הסובלים מכאב כרוני, הן באמצעות מסגרות הרפואה המשלימה הקיימות בקופות החולים והן במסגרות פרטיות. רק חלק קטן יחסית משיטות אלו נבדקו במחקרים העונים על הסטנדרטים המקובלים לגבי מחקר מבוקר אקראי עבור תסמונת הפיברומיאלגיה ולפיכך, בסיס הראיות הקיים בנושא זה מוגבל. עם זאת ניתן להתייחס למספר תחומים:

• MMT) Meditative Movement Therapies) (חוזק ראיות נמוך): המונח MMT מתייחס למגוון שיטות טיפול שיטות טיפול חלופי (אלטרנטיבי), המבוססות על ביצוע תנועות איטיות בעלות אפקטים דמויי מדיטציה. בין אלה ניתן למנות את הטאי-צ'י, הציי-קונג והיוגה. המשותף לשיטות אלו הוא ביצוע תנוחות מסוימות של הגוף, שימת דגש על טכניקות נשימה, והשגת מצב של הרפיה עמוקה. טאי ציי וציי קונג הן טכניקות הלקוחות מהרפואה הסינית המסורתית, בעוד שיוגה היא שיטה הודית עתיקה המשלבת מרכיבים של מדיטציה, תנועה ונשימה. יישום שיטות אלו כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה נבדק במספר לא מבוטל של מחקרים, אם כי רבים מהם היו בלתי מבוקרים ובאיכות מתודולוגית שאינה גבוהה. בניגוד לכך, ניתן לציין את הטאי ציי, אשר נבדק במחקר אקראי מבוקר ברמה גבוהה . במטה-אנליזה שבוצעה בנוגע לשימוש בשיטות MMT עבור חולי פיברומיאלגיה, הודגם שיפור בהפרעות השינה, ברמת העייפות, בדיכאון ובאיכות החיים הקשורה לבריאות. עם זאת, רק הטיפול ביוגה הביא לשיפור משמעותי ברמת הכאב . על סמך נתונים אלו, ניתן להמליץ על שילוב שיטות טיפול מתחום MMT, במסגרת הטיפול בפיברומיאלגיה, אם כי רמת הראיות נמוכה.
• דיקור (אקופונקטורה) (חוזק ראיות נמוך): דיקור (אקופונקטורה) הוא אחת משיטות הרפואה המשלימה הנפוצות ביותר, והוא מקובל כטיפול עבור כאב כרוני בנוסף למחלות רבות אחרות. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה, הודגמה השפעה משככת כאב קטנה בלבד של הטיפול בדיקור, אשר לא הייתה מובהקת במידה מספקת כדי שניתן יהיה להמליץ על טיפול זה עבור תסמונת הפיברומיאלגיה.

עקרונות הטיפול התרופתי בתסמונת הפיברומיאלגיה:

כיוון שתסמונת הפיברומיאלגיה מהווה מצב שבו קיים ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית להולכת כאב ועיבודו, הטיפול התרופתי מתבסס על תרופות עם יכולת מוכחת להשפיע על תהליכים אלה. חולים הלוקים בפיברומיאלגיה נוטים להיות רגישים להשפעות לוואי של טיפול תרופתי ופעמים רבות נאלצים להפסיק את הטיפול עקב כך. לנוכח זאת, ההמלצה הכללית בנוגע לטיפול התרופתי היא להתחיל במינונים קטנים ולבצע עלייה הדרגתית במינון התרופות, תוך מעקב אחר התגובה הקלינית של החולים וניטור השפעות הלוואי. בחלק מהחולים ניתן להשיג שיפור משמעותי תוך שילוב בין הגישות הבלתי תרופתיות.

• אמיטריפטילין (Elatrolet ,Elatrol) (בסיס ראיות חזק): אמיטריפטילין היא תרופה ותיקה מקבוצת התרופות התלת-צקליות נוגדות הדיכאון. תרופה זו מומלצת כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה במינונים שהם לרוב נמוכים מאלה המומלצים כטיפול נוגד דיכאון. מטרות הטיפול באמיטריפטילין הן לשפר את איכות השינה ולהפחית כאב. יעילות הטיפול הוכחה במספר רב של מחקרים, אם כי הם ישנים יחסית ולא כולם בוצעו ברמה מתודולוגית גבוהה . המינון המומלץ להתחלת הטיפול הוא 10 מ"ג ומומלץ להתחילו בשעות הערב. על פי הצורך ניתן לעלות במינון עד 25 מ"ג, לרוב לאחר ניסיון של מספר שבועות. השפעות הלוואי השכיחות של אמיטריפטילין כוללות יובש בפה, עצירות וישנוניות. עם זאת, הטיפול באמיטריפטילין במינונים נמוכים אינו מהווה טיפול נוגד דיכאון.
• תרופות מקבוצת SNRI (בסיס ראיות חזק): הספרות הרפואית מצביעה על כך, שטיפול יעיל עבור כאב בפיברומיאלגיה מתבסס על תרופות המעלות את רמת הסרוטונין והנוראפינפרין בצורה משולבת. הוכח כי תרופות אלו יעילות יותר מתרופות המעלות בצורה ברירנית (סלקטיבית) סרוטונין או נוראפינפרין בלבד.
• דולוקסטין (Cymbalta) (בסיס ראיות חזק): הטיפול בדולוקסטין הביא לשיפור ברמות הכאב ובמדדים נוספים של תסמונת הפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, בהכללת מספר גבוה של חולים . במחקרים אלה הוכח, כי הטיפול בדולוקסטין יעיל הן עבור חולים הסובלים מדיכאון והן עבור כאלו שאינם מדוכאים. במחקר מבוקר נוסף טיפול בדולוקסטין במשך שישה חודשים לא הביא לשיפור משמעותי במדדים הראשוניים שנבדקו (מדד Brief Pain inventory - BPI; מדד הכאב הממוצע - Average pain severity, ומדד Patient Global - PGI-I Impression of Improvement), אך נצפה שיפור בשורה של מדדים משניים כמו במדד Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQ.

השפעות הלוואי העיקריות כוללת בחילות (אשר לרוב פוחתות בהדרגה), יובש בפה וכאבי ראש. דולוקסטין מאושרת לטיפול בארה"ב ובישראל בחולי תסמונת פיברומיאלגיה. המינון המומלץ הוא 60 מ"ג ליממה, אך ברוב החולים רצוי להתחיל את הטיפול במינון נמוך יותר (30 מ"ג) ולהעלותו כעבור מספר שבועות, ל-60 מ"ג או יותר, בהתאם לתגובה הקלינית.

• IXEL) Milnacipran) (בסיס ראיות חזק): Milnacipran היא תרופה נוספת מקבוצת SNRI אשר הוכחה כיעילה עבור הטיפול בפיברומיאלגיה במחקרים גדולים, מבוקרים ואקראיים, שנכללו בהם למעלה מ-1,000 חולים . הטיפול ב-Milnacipran ניתן במינון של 200-100 מ"ג ביום (מחולק לפעמיים ביום) הביא לשיפור משמעותי במדדים של כאב, עייפות והערכה כללית. תרופה זו מאושרת כיום לטיפול בפיברומיאלגיה בארה"ב, ואילו בישראל היא מאושרת לטיפול בדיכאון.
• תרופות מקבוצת SSRI: תרופות מקבוצה זו, המעלות באופן ברירני (סלקטיבי) את רמת הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית, הן בעלות יעילות מוכחת כטיפול בדיכאון וחרדה. עם זאת, היעילות נוגדת הכאב של תרופות אלו פחותה בהשוואה לתרופות המעלות בצורה משולבת רמות של סרוטונין ונוראדרנלין. מתן משולב של תרופה מקבוצת SSRI (פלואקסטין) (Prizma ,Flutin, Prozac) יחד עם אמיטריפטילין, אשר לה אפקט אדרנרגי, הוכח בעבר כיעיל עבור חולי פיברומיאלגיה. כמו כן, מתן תרופות מקבוצת SSRI במינון גבוה יחסית, עשוי לשפר את יעילותן כטיפול בכאב, כיוון שבמינון גבוה חלק מתרופות אלה נושאות גם השפעה אדרנרגית.
• הטיפול בתרופת נוגדות כפיון בפיברומיאלגיה (בסיס ראיות חזק): התרופות נוגדות הכיפיון פרגבאלין (Lyrica Pregabalin) וגבאפנטין (Gabapentin Teva, Neurontin Gabapentin) פועלות במנגנון של ויסות תעלות סידן (Alpha-2delta-ligands). הוכח במספר מחקרים מבוקרים, כי תרופות אלו יעילות כטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה. פרגבאלין, התרופה הראשונה שאושרה כטיפול עבור תסמונת הפיברומיאלגיה על ידי מינהל התרופות האמריקאי (FDA), נחקרה במספר מחקרים מבוקרים שהוכללו בהם למעלה מ-3,000 חולים. במטה-אנליזה של מחקרים אלו הודגם, כי הטיפול בפרגבאלין מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים וברמות הכאב של חולי פיברומיאלגיה. במחקר שפורסם לאחרונה הודגם, כי יעילות הטיפול בפרגבאלין עדיין נשמרת לאחר שנה של טיפול בתרופה זו . המינון המאושר לטיפול של פרגבאלין בארה"ב הוא 450-300 מ"ג ביום. גבאפנטין היא תרופה הפועלת במנגנון דומה לזה של הפרגבאלין, ובמחקר מבוקר יחיד הודגם כי גם לתרופה זו יעילות מול אינבו כטיפול בפיברומיאלגיה .
• טרמדול (Tramadol) (Tramal, Tramadex) (בסיס ראיות בינוני): היא תרופה נוגדת כאב אשר פועלת במנגנון משולב, הן כאופיאט (חלש יחסית), והן כמעכבת פירוק של סרוטונין ונוראפינפרין. תרופה זו ניתנת בטיפות או בטבליות, לעיתים במישלב עם תרופות משככות כאב אחרות כמו פאראצטמול. הוכח, כי לטרמדול יש יעילות מתונה בטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה.
• תרופות ללא עדות ליעילות: אין כל עדות ליעילות הטיפול בתרופות מקבוצת Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ‏(NSAIDS) עבור תסמונת הפיברומיאלגיה, למעט כאשר מזוהה בעיה דלקתית מקומית, אשר מצדיקה טיפול בתרופות אלה. בנוסף, אין עדות ליעילות הטיפול בתרופות אופיואידיות (למעט טרמדול כמתואר לעיל) ומומלץ להימנע מטיפול בתרופות אלו, אשר לא רק עלולות להוביל להשפעות לוואי משמעותיות ומתוארות היטב, אלא אף עלולות לגרום באופן פרדוקסאלי להחמרה בכאב . בדומה לכך, אין כל עדות התומכת בטיפול בסטרואידים מערכתיים, בבנזודיאזפינים או בהורמוני בלוטת התריס. הטיפול בתרופה המכייחת Guauifensin אף הוא אינו מבוסס ואינו מומלץ.

הטיפול המדורג בפיברומיאלגיה

הגישה המומלצת לטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה היא גישה מדורגת, אשר מביאה בחשבון את המאפיינים הקליניים הייחודיים לכל חולה. כך, הגישה לחולה אשר לוקה באופן מרכזי בהפרעות שינה ותשישות שונה מהגישה לחולה אשר מתלונן על מרכיב מרכזי של דיכאון, חרדה וכדו'. באופן כללי, עקב רגישותם הרבה של חולי פיברומיאלגיה להשפעות לוואי של טיפול תרופתי, מומלץ להתחיל במינונים נמוכים של כל תרופה חדשה ולהעלות את המינונים באופן איטי ומבוקר, תוך מעקב קליני אחר החולים (טבלה 3).

טבלה 3: עקרונות הטיפול בשלבים בפיברומיאלגיה

שלב ראשון:

הדרכה בנוגע לפעילות גופנית אירובית מדורגת, המותאמת לרמת תפקודו ולמצב בריאותו הכללית ובסיס ראיות חזק)

הפנייה להידרותרפיה / ביצוע התעמלות במים ובסיס ראיות בינוני)

חינוך והסבר לגבי מהות התסמונת ולגבי עקרונות הטיפול ובסיס ראיות חזק)

התחלת טיפול באמיטריפטילין (אלאטרולט) במינון 25-10 מ"ג ביום, בשעות הערב ובסיס ראיות חזק)

הפנייה לטיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT) (בסיס ראיות חזק)

שלב שני:

המלצות השלב השני בטיפול בפיברומיאלגיה, מתבססות על הערכה נשנית של מצב התולה, כ־12 שבועות לאתר התחלת הטיפול

טיפול בתרופה מקבוצת SNRI (דולוקסטין (סימבלטה), מילנציפראן (איקסל)) במקום הטיפול באמיטריפטילין או תוספת טיפול ב-SSRI (פלואקסטין (פרוזק)), יתד עם הטיפול באמיטריפטילין ובסיס ראיות חזק)

התתלת טיפול בפרגבלין (ליריקה) לשיפור איכות השינה והפחתת כאב (בסיס ראיות תזק)

הפנייה לטיפולי בלנאותרפיה (בסיס ראיות בינוני)

הוספת טיפול ברפואה משלימה: טאי צי', יוגה (בסיס ראיות חלש)

שקילת האפשרות לשלב יותר מתרופה אחת, מקבוצות שונות, על פי הצורך

לסיכום

פיברומיאלגיה היא תסמונת נפוצה, הגורמת סבל ניכר ללוקים בה ומהווה סיבה שכיחה לפניות חוזרות של חולים למערכת הבריאות. הטיפול הרציונאלי בתסמונת הפיברומיאלגיה מחייב הבנה של המנגנון המעורב, והמטרה בביצועו היא לרתום את החולה לתוכנית פעילה של שיתוף פעולה במסגרת טיפולית ארוכת-טווח, הכוללת התערבויות תרופתיות ובלתי תרופתיות כאחד. טיפול מתאים עשוי להביא לשיפור ניכר באיכות החיים של החולים, לחסוך סבל והוצאות מיותרות ולשמר בצורה מיטבית את רמת התפקוד.

במאמר זה ריכזה הקבוצה הישראלית לפיברומיאלגיה את המלצותיה לאבחון וטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה, לטובת ציבור החולים והרופאים המתמודדים עם בעיה זו בישראל.

ביבליוגרפיה

• Buskila D, Abramov G, Biton A & Neumann L, The prevalence of pain complaints in a general population in Israel and its implications for utilization of health services. J Rheumatol, 2000; 27:1521-5.
• Ablin JN, Cohen H, Clauw DJ & al, A tale of two cities - the effect of low intensity conflict on prevalence and characteristics of musculoskeletal pain and somatic symptoms associated with chronic stress. Clin Exp Rheumatol, 2010; 28(6 Suppl 63):S15-S21.
• Ablin JN, Oren A, Cohen S & al, Prevalence of fibromyalgia in the Israeli population. Clin Exp Rheumatol, 2012.
• Buskila D & Mader R, Trauma and work-related pain syndromes: risk factors, clinical picture, insurance and law interventions. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2011; 25:199-207.
• Ablin J, Neumann L & Buskila D, Pathogenesis of fibromyalgia - a review. Joint Bone spine, 2008; 75:273-9.
• Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB & al, The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis & Rheumatism, 1990; 33:160-72.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010; 62:600-10.
• Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA & al, Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, 2011; 38:1113-22.
• Busch AJ, Barber KA, Overend TJ & al, Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database syst Rev, 2007:CD003786.
• Hauser W, Klose P, Langhorst J & al, Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther, 2010; 12:R79.
• Baranowsky J, Klose P, Musial F & al, Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int, 2009; 30:1-21.
• Neumann L, Sukenik S, Bolotin A & al, The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin

Rheumatol, 2001;20:15-9.

• Bernardy K, Fuber N, Klose P & Hauser W, Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord, 2011; 12:133.
• Langhorst J, Klose P, Musial F & al, Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome--a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(4):778-88.
• Corrigan R, Derry S, Wiffen PJ & Moore RA, Clonazepam for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 5:CD009486.
• Spaeth M, Bennett RM, Benson BA & al, Sodium oxybate therapy provides multidimensional improvement in fibromyalgia: results of an international phase 3 trial. Ann Rheum Dis, 2012; 71:935-42.