כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרוקטיטיס על רקע קרינה - אבחון וטיפול - Radiation proctitis - diagnosis and treatment
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| פרוקטיטיס על רקע קרינה - אבחון וטיפול | ||
|---|---|---|
| Radiation proctitis - diagnosis and treatment | ||
| יוצר הערך | ד"ר מנחם ששון, פרופ' פסח שורצמן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרוקטיטיס
השימוש בקרינה חיצונית (External beam radiotherapy) או פנימית (Brachytherapy) במנה כוללת הגדולה מ- 5,000 רד (RAD,Radiation Absorbde Dose) לאזור הבטן ו/או האגן יכול לגרום לדלקת חלחולת חריפה (Acute proctitis) או לדלקת חלחולת כרונית (Chronic proctitis). דלקת חלחולת חריפה מוגדרת כזו המופיעה תוך כדי טיפול קרינתי ונמשכת עד שלושה חודשים מסיום הטיפול ומופיעה בעד 75% מהמטופלים, בעוד דלקת כרונית היא זו המופיעה כחריפה ונמשכת יותר משלושה חודשים מסיום הקרינה או המתחילה לאחר תקופת חביון של יותר משלושה חודשים (חציון 8-12 חודשים) מסיום הטיפול ההקרנתי [1] ב- 2.5-30% מהמטופלים. הסיבוך מופיע בדרך כלל לאחר טיפול לסרטן הערמונית, צוואר הרחם או החלחולת [2][3]. הקרינה פוגעת בתת-הרירית [4] ויוצרת דלקת עם הופעת כלי דם חדשים, טלנגיאקטזיות (Telangiectasias), איסכמיה (Ischemia) ולייפת (Fibrosis) בדופן החלחולת. כמו כן, מתפתחים גם כיבים הנוטים לדמם. החולה סובל מכאב, טחירה (Tenesmus), קושי ביציאות עקב היצרויות ו/או שלשול, ולעתים נדירות הופעת נצורים (Fistulas) בין קיר החלחולת לנרתיק או הערמונית ושלפוחית השתן. לעתים יכולים להופיע הסיבוכים גם שנים לאחר סיום הקרינה [1].
דלקת חלחולת על רקע קרינה שכיחה יותר בחולים עם ניתוחי עבר בבטן ובאגן, מצבים דלקתיים באגן, הידבקויות בבטן המביאות לחוסר תנועתיות של לולאות המעי הדק בשדה הקרינה, יתר לחץ דם, סוכרת, מבנה גוף רזה, מחלות קולגן הפוגעות בכלי הדם וקבלת כימותרפיה בעבר או בזמן קבלת הקרינה.
השינויים הפתולוגיים ברקמה
השינויים הפתולוגיים ברקמה יכולים להיות חריפים, תת-חריפים וכרוניים:
- שינויים חריפים: בזמן הקרינה ולאחר סיומה ניתן לראות גודש בכלי הדם, בצקת ותסנין נרחב של תאי דלקת לרירית, מורסות זעירות בקפלי המעי (Crypt abcess) המכילות תאי דלקת, אאוזינופילים (Eosinophils) ונשירה של תאי אפיתל, וכמו כן הרירית עלולה להתכייב.
- שינויים תת-חריפים וכרוניים: מתחילים 2-12 חודשים לאחר שיקום חלקי של הרקמה. שכבת התת-רירית מתעבה, עוברת לייפת ומכילה לעתים קרובות פיברובלסטים (Fibroblasts) גדולים ומשונים בצורתם. שכבת תאי האנדותל עשויה להתעבות בכלי הדם ובעיקר בעורקיקים עד כדי חסימת החלל (Obliterating endarteritis) ויצירת כלי דם חדשים. שינויים אלו גורמים לאיסכמיה של רקמת החלחולת עם שבירות של הרירית, דמם, יצירת כיבים, היצרויות ואף נצורים באופן נדיר. דופן החלחולת כולו מתקשח ומאבד מהגמישות שלו. באנדוסקופיה הרירית נראית מנוונת ופריכה עם הופעת טלנגיאקטזיות, כיבים והיצרויות של החלחולת [1][2].
הסימנים הקליניים
תסמינים מוקדמים עשויים להופיע בשבוע הראשון או השני של הטיפול הקרינתי. פגיעה במעי הדק יכולה להביא לעוויתות בטן, לבחילה, דחיפות ביציאות ולשלשול מימי. פגיעה במעי הגס מביאה לשלשול, הפרשה רירית ולדמם דרך פי הטבעת באם נוצרו כיבים. בחלק מהמקרים, כושר ההימתחות של החלחולת עשוי להיפגע עקב לייפת של הדופן, ובעקבות כך עשויים להופיע קשיים ביציאות וטחירה [1].
התסמינים המאוחרים יכולים להופיע שלושה חודשים עד אפילו 30 שנים לאחר קבלת הקרינה. באם ישנה מעורבות של המעי, עשוי להופיע שלשול עד לתסמונת תת-ספיגה. כאשר החלחולת מעורבת בפגיעת קרינה מאוחרת, יופיעו תסמיני טחירה, הפרשה רירית, דמם ואובדן שליטה על יציאות. הדמם יכול להיות קל עד לקשה וכרוני המצריך מתן מנות דם. עצירות יכולה להופיע לעתים קרובות. לעתים רחוקות עלולים להופיע סיבוכים של חסימה ויצירות נצורים לאברים שכנים. היארעות היווצרות נצורים ירדה במשך השנים עם השיפור בשיטות ההקרנה, ועומדת כיום על 0-1% מהמטופלים. לקיחת ביופסיה מקיר החלחולת לאחר הקרנות היא גורם סיכון להתפתחות נצור עקב כושר הריפוי הירוד של הרקמה ועל כן יש להימנע מכך [1][5].
לנוכח עבר של קבלת קרינה לאגן עקב ממאירות והתסמינים הקליניים, האבחנה בדרך כלל ברורה ויכולה לקבל אישור בבדיקת שקיפה של החלחולת והכרכשת (Rectosigmoidoscopia). היות והתסמינים יכולים להןפיע גם במחלות אחרות, לעתים יש צורך בשלילת חזרה של ממאירות של המעי באמצעות שקיפה של המעי הגס (Colonoscopy).
טיפול
במקרים של תסמינים קלים יש צורך במעקב והרגעה בלבד. כאשר התסמינים קשים וממושכים יש צורך בטיפול. הטיפולים האפשריים הם תרופתיים, אנדוסקופים (Endoscopy) או ניתוחיים. יעילות הטיפולים התרופתיים נמוכה ומבוססת על עבודות קטנות של סדרות מקרים בלבד. התרופות המקובלות ניתנות בדרך כלל בצורת חוקנים. משתמשים בסטרואידים (Steroids), Mesalazine, Sucralfate וחומצות שומן קצרות-שרשרת (Short-chain fatty acid). ניתן להיעזר גם בטיפול בחמצן בלחץ גבוה (Hyperbaric oxygen therapy). טיפולים אנדוסקופיים כוללים צריבות של לייזר, פורמלין (Formalin), הקרשת פלזמה בגז ארגון (Argon plasma coagulation) וצריבה חשמלית (Electrocauterization). במקרים של דלקת קשה, חוסר לטיפולים קודמים שמרניים או בנוכחות סיבוכים כגון היצרויות קשות או נצורים, יש צורך בטיפול ניתוחי. הניתוחים כוללים כריתה של החלק הנגוע עם יצירת השקה חדשה לפי הטבעת או הטיית הצואה על ידי פיום המעי הדק (Ileostomy) או המעי הגס (Colostomy) במקרה של נצור, ותיקון מאוחר יותר במידת האפשר.
טיפול תרופתי
- Mesalazine: תרופה זו יכולה להינתן פומית או בחוקנים. Mesalazine ידועה כיעילה ובעלת סבילות טובה במחלת מעי דלקתית (Inflammatory bowel disease). קיימים מחקרים סותרים אודות יעילותה בדלקת חלחולת על רקע קרינה, כאשר הדיווחים נעים בין שיפור בתסמינים, חוסר תגובה או אף החמרה [5]. המינונים אשר נעשה בהם שימוש במחקרים נעים בין Sulphasalazine 500 מיליגרם שלוש פעמים ביום עד לשלושה גרמים ליום למשך חודש [1]. ככל הנראה, טיפול זה יעיל יותר בשימוש עם Metronidazole.
- חוקני סטרואידים: נבדקו חוקנים של Hydrocortisone ו- Betamethasone. מחקר אחד דיווח על תוצאות טובות יותר של מתן Hydrocortisone 90 מיליגרם פעמיים ביום לעומת Betamethasone חמישה מיליגרמים פעמיים ביום למשך חודש [4]. יעילות הסטרואידים נמוכה, וספק אם קיימת הוראה לרשום אותם לנוכח מחקרים קטנים ולא מספקים מבחינת רפואה מבוססת ראיות [1][2][4].
- Sucralfate: מלח דו-סוכרי של אלומיניום (Aluminium) שנדבק לתאי הרירית, ובכך יוצר שכבת הגנה על הרירית, וכמו כן מעודד יצירת פרוסטגלנדינים (Prostaglandins). מחקרים שבדקו את יעילותו בכדורים או בחוקנים מצאו הטבה במצב וירידת הדימום לאחר הטיפול בו. לא בוצעו מחקרים כפולי-סמיות אקראיים אודות טיפול זה [1][2][5]. המינונים שבהם השתמשו במחקרים הם של חוקני שני גרמים פעמיים ביום או 20 מיליליטר חוקן של Sucralfate 10% שלוש פעמים ביום עד להפסקת הדמם. הטיפול ב- Sucralfate כנראה עדיף על תכשירים נוגדי דלקת.
- חוקני חומצות שומן קצרות-שרשרת: חומצות שומן אלו נוצרות על ידי חיידקי המעי הגס מפירוק פחמימות, והן חומר גלם לפעילות רירית החלחולת. המחשבה היא שחומצות אלו מעודדות זרימת דם לרירית. הטיפול בהן נמשך כחודש. יעילותן במחקרים שנויה במחלוקת עם תוצאות סותרות [1][5].
- חמצן בלחץ גבוה: יעיל בטיפול בדמם מהחלחולת. תגובה חלקית או מלאה נצפתה ביותר מ- 50% מהמטופלים עקב דלקת חלחולת כרונית על רקע קרינה. שהות מקובלת בתא החמצן היא בין 30 דקות לשעתיים פעם או פעמיים ביום [6]. חסרונות לשימושו הן עלותו הגבוהה והצורך ביותר מעשרים מפגשים להשגת השפעה בולטת [5].
טיפול אנדוסקופי
הטיפול האנדוסקופי ניתן בדרך כלל במקרים של דמם חלחולתי משמעותי.
- פורמלין
הטיפול ניתן על ידי צריבות בפורמלדהיד 4% הנספג בצמר גפן, שאיתו צורבים את הרירית, במטרה לגרום לסקלרוזציה של כלי הדם. אפשרות נוספת היא בצורת חוקנים. לדוגמה, מילוי החלחולת בתמיסת פורמלין של 4% דרך פרוקטוסקופ והשארתה למשך דקה. לאחר הוצאתה שוטפים את החלחולת בסליין. חוזרים על הפעולה בחדר ניתוח 10 פעמים. טיפול זה יעיל מאוד לעצירת דמם, אך עלול לגרום לכאב מקומי, אובדן שליטה על הסוגרים, שלשול, חום ודלקת מהפורמלין, היצרויות של החלחולת או פי הטבעת ואפילו יצירת כיבים או התנקבות של החלחולת.
בספרות ניתן למצוא סדרות מקרים שמורות על כך שהטיפול יעיל לעצירת דימום בדרך כלל לאחר טיפול אחד ולעתים שניים או שלושה טיפולים.[1][2][3][7]
- חימום וצריבה ב-Electrocauterization
במשך שנים רבות השתמשו בגשושים המחממים את רקמת החלחולת או באלקטרודות חשמליות כדי לעצור דמם. מדובר על מספר בודד של טיפולים לעצירת דמם. אף ששיטות אלו היו יעילות, הן הוחלפו בטכנולוגיות חדשות של לייזר וארגון פלזמה, אם כי אין הוכחות ליעילות טובה יותר של השיטות החדשות.[5]
- לייזרים שונים
הלייזר הוותיק יותר הוא Nd:YAG. לייזר זה הוכח כיעיל לטווח הקצר לעצירת דמם מהחלחולת, עקב דלקת מקרינה. חסרונו הוא בחדירה לעובי של 5 מ"מ דבר המגדיל את הסיכון ליצירת כיב, התנקבות דופן החלחולת ויצירת נצורים. קיימים שני לייזרים חדישים יותר מסוג Argon ו-KTP (Potassium Titanyl Phosphate). הניסיון איתם מועט יותר. מדובר באחד עד שלושה טיפולים לעצירת הדמם. אין עבודות שהשוו את תוצאות הטיפול בלייזרים השונים. חיסרון נוסף של הלייזר הוא עלותו הגבוהה.
- Argon Plasma Coagulation
השימוש ב-APC היא טכניקה בטוחה יותר ויקרה פחות שנכנסה לשימוש בשנת 1994, ומאז התרחב השימוש בה. השימוש בה הוא דרך אנדוסקופ גמיש. הטכניקה מבוססת על שימוש במקור מחולל אלקטרוכירורגי מונופולרי, מקור של גז ארגון, מד לכמות הגז וקתטרים גמישים. זרם מונופולרי זורם מאלקטרודה בקצה הגשוש (Probe) דרך גז ארגון לרקמה. הדיוק של הזרם שלו גדול יותר, וכך נוצר נזק מועט יותר לרקמה. בעבודות שונות נצפה הפסקת דמם מקיר החלחולת לאחר טיפול אחד עד שלושה. סיבוכים יכולים להיות כאב בחלחולת, היצרות של קיר החלחולת ושינוי בהרגלי היציאות. יצירת כיבים ונצורים נדירה יותר יחסית לטכניקות הקודמות[3][5]
סימפטומים חסימתיים
לעתים היצרות של קיר החלחולת תופיע בשל הקרינה או לאחר שימוש נרחב בטיפולים האנדוסקופיים השונים, כמו לייזר, פורמלין או APC. במצב זה ניתן להשתמש בבלון אנדוסקופי להרחבת ההיצרות. לאחר השימוש בבלון יכול להופיע דמם קל. הסיכון להתנקבות המעי קטן.[1]
טיפול ניתוחי
במקרים של דלקת קשה, שלא הגיבה לטיפולים הקודמים או יצירת נצורים בין החלחולת לכיס השתן או הנרתיק, יש צורך בהתערבות ניתוחית. בניתוחי כריתה המטרה לכרות את החלק הקטן ביותר האפשרי של מעי מודלק, אך אם המחלה נרחבת יש צורך בניתוח מעקף. הניתוחים צריכים להיות פשוטים ושמרניים ולהתבצע כמוצא אחרון, כי הם יכולים להביא לסיבוכים בתר-ניתוחיים של זיהומי פצע, אלח דם, חסימה ויצירת נצורים.[1] קולוסטומיה להטיית הצואה עוזרת לריפוי הדלקת בחלחולת, ובמקרים קשים יותר מבצעים כריתה של חלק החלחולת המודלק ויוצרים השקה בין המעי לפי הטבעת.[2]
סיכום
דלקת חריפה או כרונית של החלחולת בשל קרינה היא סיבוך שכיח אחרי טיפול לסרטן באזור הבטן התחתונה או האגן. הדלקת יכולה להתחיל עוד בזמן הטיפול הקרינתי או חודשים עד שנים מסיום הקרינה.
החלחולת עוברת שינויים איסכמיים עם תהליך דלקתי ויצירת כלי דם חדשים וטלנגיאקטזיות עד להתקשחות והיצרות קיר המעי. הסימפטומים השכיחים הם כאב בטן, שלשול, עצירות, טנזמוס ודמם דרך פי הטבעת. במקרים קלים מספיק מעקב בלבד. במקרים הקשים יותר הטיפולים האפשריים הם תרופתיים אם כי ביעילות נמוכה, טכניקות שונות של צריבה אנדוסקופית לעצירת דמם וניתוחים.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Denton AS, Andreyev HJN, Forbes A, et al. Systematic review for non-surgical interventions for the management of late radiation proctitis. Br J Cancer 2002;87(12):134-143
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Leiper K, Morris AI. Treatment of radiation proctitis. Clinc Oncol 2007;19(9):724-729
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Sharma B, Pandey D, Chauhan V, et al. Radiaiton proctitis. JIACM 2005;6(2):146-151
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Wilson SA, Rex DK. Endoscopic treatment of chronic radiation proctopathy. Curr Opin Gastroenterol 2006;22(5):536-540
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Phan J, Swanson DA, Levy LB, et al. Late rectal complications after prostate brachytherapy for localized prostate cancer:Incidnece and mamagement. Cancer 2009;115(9):1827-1839
- ↑ Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation injury. Cochrane Database Syst. Rev. 2005;(3):CD005005
- ↑ Chattopadhyay G, Ray D, Chakravartty S, et al. Formalin instillation for uncontorolled radiation induced hemorrhagic proctitis. Trop Gastroenterol 2010;31(4):291-294
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מנחם ששון, פרופ' פסח שורצמן; היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע