החלפת טיפול נוגד דיכאון - Switching antidepressant medications

הדפס

החלפת טיפול נוגד דיכאון
Switching antidepressant medications
יוצר הערך	מגר' אווה שרון, פורסם לראשונה ב"עצמאי-טון"

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון

בהחלפת טיפול נוגד דיכאון או בהפסקתו על הקלינאי להכיר את הפרמקולוגיה של התכשיר המופסק, הפוטנציאל שלו לתגובות בין תרופתיות (אינטראקציות בין תרופתיות) וזמן עד להשפעתו של התכשיר החדש. הצלבה תוך הפחתה (Cross-tapering) הנה שיטת ההחלפה הבטוחה ביותר בעת ביצוע החלפה בין תכשירים שונים. בשיטה זאת, מפחיתים בהדרגה, על פני שבועיים ואף יותר, מינון של התרופה המופסקת ובמקביל מעלים בהדרגה מינון של התרופה החדשה, בתקופת זמן מקבילה, עד להשגת המינון הרצוי.

פירוט בנוגע להחלפת תכשירים נוגדי דיכאון מסוגים שונים

• החלפה בין תכשירי SSRIs ‏(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) - מדובר בהחלפה הפשוטה ביותר. עקב חפיפה בין מנגנוני פעולה בין SSRIs השונים, התחלת SSRI חדש תמנע בדרך כלל הופעתם של תסמיני גמילה כתוצאה מהפסקת ה-SSRI הישן. ניתן להתחיל SSRI חדש במינון אקוויוולנטי (Equivalent) לישן (ראו טבלה) אך, ייתכן ורצוי לשקול מתן מינון מופחת, עקב תגובה אידיוסנקרטית (Idiosyncratic) ל-SSRIs ספציפיים.

• החלפה מ-SSRI ל-TCA‏ (Tryciclic antidepressant) - במתן SSRI יחד עם TCA, תיתכן עליה ברמות ה-TCA ורעילות כתוצאה מכך, בעיקר בהינתן מעכבים חזקים של CYP2D6‏ (Fluoxetine ,Paroxetine). כמו-כן קיים סיכון מוגבר לתסמונת סרוטונין (Serotonin syndrome). מסיבה זאת, השיטה הנפוצה ביותר להחלפה בין SSRI ל-TCA היא בשיטת ה-Cross tapering. מתחילים במינון נמוך של TCA תוך הפסקה הדרגתית של SSRI, בעיקר בעת החלפה עם (Fluoxetine ,Paroxetine) (בניגוד למרבית ה-SSRIs המפונים תוך כ-5 ימים, פינוי ה-Fluoxetine צפוי לקחת עד 5 שבועות עקב מחצית חיים ארוך). מתן TCA לאחר הפסקה הדרגתית של SSRI עשוי למנוע את התגובה הבין תרופתית, אך אינו ישים ועלול להביא לידי החמרה במצבו של המטופל.

• החלפה מ-SSRI ל-Venlafaxine‏/Duloxetine - שתי התרופות בעלות מאפיינים סרוטונרגיים חזקים ולכן במרבית המקרים ניתן להחליף בין SSRI למינון אקוויוולנטי של Venlafaxine או Duloxetine (ראו טבלה). בעת הפסקת מינון גבוה של SSRI, יש לשקול Cross-tapering. כמו-כן, בעת הפסקה של מעכבים חזקים של CYP2D6‏ (Fluoxetine או Paroxetine), רצוי להתחיל ממינון מופחת של Venlafaxine‏/Duloxetine, על רקע עיכוב אנזימתי ועליה ברמות התרופה.

• החלפה מ-Venlafaxine‏/Duloxetine לנוגד דיכאון שאינו MAOI ‏(Monoamine Oxidase Inhibitor) - הפסקה של Venlafaxine עלולה לגרום לאי נוחות למטופל. החלפה לנוגד דיכאון אחר יכולה לסייע בהתמודדות עם תסמינים אלו, אך לא בכל המקרים. מסיבה זאת, במקרה של החלפה מ-Venlafaxine לנוגד דיכאון אחר, רצוי לבצע Cross-tapering בין התרופות על פני שבועיים-שלושה. לאור מידע מצומצם על הפסקה של Duloxetine ומאפיינים דומים ל-Venlafaxine, החלפתו גם כן מומלצת בשיטת ה-Cross-tapering.

• החלפה בין Venlafaxine ל-Duloxetine - מדובר בתרופות בעלי מאפיינים דומים. החלפה בין Venlafaxine במינון נמוך מ-150mg או Duloxetine במינון נמוך מ-60mg, ניתן לבצע מידית. במינונים גבוהים מכך, יש מקום לבצע Cross-tapering.

• החלפה מ-t:Remotiv‏ (Hypericum) ל-SSRI/SNRI - פעילות Remotiv דומה לפעילותן של תרופות ממשפחת SSRI. מתוך ניסויים בבעלי חיים מסתמן כי ההשפעה התרפויטית מושגת באמצעות עיכוב ספיגה חוזרת (Reuptake) של סרוטונין ונוראפינפרין כמו-גם ירידה בקולטנים ביטא-אדרנרגיים. ספרות רפואית מתארת השפעות נוספות עבור צמח ההיפריקום ( Hypericum, St. John’s wort) כגון העלאת רמות דופמין וגלוטמאט, ככל הנראה כתוצאה מעיכוב תהליך ה-Neuronal uptake. בעת ההחלפה בין Remotiv ל SSRI/SNRI, ניתן לנהוג בשיטה השמרנית של Cross-tapering. ממידע המסופק ע"י היצרן, ניתן לבצע החלפה ישירה בין Remotiv ל- SSRI או להיפך (למעט החלפה מ-Fluoxetine).

• החלפה של Mirtazapine - רצוי לבצע Cross-tapering בעת החלפה עם SSRIs, TCAs, Venlafaxine ,Duloxetine.

• החלפה של Bupropion עם נוגדי דיכאון שאינם MAOI - עקב היעדר מאפיינים סרוטונרגיים משמעותיים במתן Bupropion, בעת החלפה עם SSRIs, TCAs, יש לבצע Cross-tapering למשך שבוע עד שבועיים. במקרים של החלפה עם Venlafaxine ,Duloxetine שבועיים עד שלושה. כמו-כן, Bupropion עצמו אינו נקשר לתסמיני גמילה ולכן ניתן לבצע הפסקה הדרגתית על פני שבוע ימים ולאחריו להתחיל נוגד דיכאון חדש. יש לשים לב כי Bupropion מעכב CYP2D6 ועובר מטבוליזם על ידו, מה שעשוי להביא לעליה במתן של תרופות המעוכבות ע"י אנזים זה או מנגד להביא לעליה ברמות Bupropion (סיכון מוגבר לפרכוסים). עקב כך, קיימת המלצה להימנע ממתן מינונים גבוהים של Bupropion יחד עם Fluoxetine ,Paroxetine ,Fluvoxamine.

• החלפה של MAOI - מתן MAOI, בעיקר הלא סלקטיביים, עם נוגד דיכאון אחר עלול להביא למשבר יתר לחץ דם (Hypertensive crisis) ותסמונת סרוטונין. מסיבה זאת, קיימת המלצה על תקופת המתנה של שבועיים (להוציא Fluoxetine‏- 5 שבועות) בין הפסקת MAOI להתחלת טיפול בנוגד דיכאון אחר (Remotiv‏, Mirtazapine,‏ SNRI,‏ TCA,‏ SSRI) או להיפך. גם בהחלפת טיפול בין תכשירי MAOI שונים, קיימת המלצה על הפסקה של שבועיים בין התרופות.

מינונים אקוויוולנטיים מוערכים של נוגדי דיכאון שונים

ביבליוגרפיה

1. Uptodate Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication
2. MD Consult ( Hypericum monograph)
3. Micromedex (dose evaluation)
4. מעבדות רפא
5. Remotiv – עלון לרופא
6. E. Schradero, (2000) Equivalence of St John's wort extract (Ze 117) and fluoxetine: randomized, controlled study in mild-moderate depression. International Clinical Psychopharmacology 15:61-68.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי מגיסטר אווה שרון, רוקחת קלינית, מכבי שירותי בריאות

פורסם ב"עצמאי-טון", ארגון הרופאים העצמאיים של מכבי שירותי בריאות