כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי - Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב גב תחתון בלתי סגולי ותסמונת כאב מיופציאלי | ||
|---|---|---|
| Non specific lower back pain and myofascial pain syndrome | ||
| יוצר הערך | ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב גב
כאב גב תחתון הוא הסיבה השכיחה ביותר להיעדרות ממושכת מהעבודה וסיבה שכיחה למדי לביקור אצל רופא המשפחה. 85% עד 90% מהמקרים של כאב גב תחתון מוגדרים כ'כאב גב תחתון בלתי סגולי' (Nonspecific lower back pain), כלומר, לא ניתן לאמת את סיבת הכאב בצילומי דימות או בבדיקות עזר אחרות.
מחקרים רבים בנושא כאב גב תחתון בלתי סגולי לא הניבו הסכמה לגבי הגורמים לכאב זה. רוב המחקרים מתייחסים לבעיות בעמוד השדרה עצמו, חלק מתייחסים לבעיות במפרקי האגן, ומעט מתייחסים לאפשרות שמדובר בכאב שמקורו ברקמה רכה.
כאב מיופציאלי (Myofascial pain) נחקר במהלך השנים, אך העולם הרפואי אינו מקשר עדיין בין תסמונת זו לכאבי גב. סביר להניח, שחלק גדול מכאבים אלו נובע במקור מרקמות רכות, שלא ניתן לראותן או לאבחנן באמצעי דימות.
קיימים מוקדים רבים ברקמות הרכות, המהווים מקור לכאב, שמסוגלים להקרין לאורך כל הגפה העליונה או התחתונה.[1] אבחון מנגנון כזה כמעט לא מתאפשר באמצעי דימות או בדיקות הולכה.
קיימות שתי דרכים לבדיקת מוקדים אלו:
- גירוי אותם המוקדים בחומר מגרה, כגון הזרקת סודיום כלוריד בריכוז היפרטוני (Hypertonic), כשם שנעשו במחקרים של קלגרן[1] ובדיקת הופעת פיזור הכאב המוקרן.
- ניסיון לשכח את הכאב המוקרן על ידי פעולה ישירה על מקור הכאב, כגון הזרקה של חומר מאלחש באותם מוקדים.
בערך זה יידונו:
- הגורמים לכאב ממושך הנובע מתוך רקמות רכות. הערך יעסוק, בין השאר, בפיזיולוגיה של נקודות ההדק ובתרומתה של הפציה (Fascia) לגרימת כאב מוקרן וממושך.
- שיטות לאיתור מוקדים אלה בבדיקה הגופנית.
- טיפול במוקדי כאב אלו וכן חשיבות הטיפול בגורמים אלו במהלך התפתחותם על מנת למנוע את הישנותו של הכאב.
אפידימיולוגיה
כאב ממקור שלד-שריר הוא שכיח מאוד ועלות הטיפול בו יקרה למערכות הבריאות ולכלכלת העולם המערבי. 80% מכלל האוכלוסייה יסבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהתקף אחד של כאב גב תחתון, ו-70%-30% מהמטופלים יסבלו מכאבי גב חוזרים.[2][3] מחקרים מראים שלפי דימות בקרב אוכלוסיות בריאות, קיימת שכיחות ממצאים במבנה הדיסק בסדר גודל של כ-40%, וזאת ללא קשר לממצאים רפואיים או לקיום של כאב. 90-85% ממקרי כאב גב תחתון מיוחסים לכאב גב בלתי סגולי, ולא ניתן לאבחן את מקור הכאב באמצעי דימות.
בסיאטל מצא קסל שעלויות הטיפול בכאב גב תחתון עלו בכ-65% במשך השנים 1995 עד 2005, אף שרמת הכאב הכללי עלתה והמוגבלות עלתה אף היא ב-20% עד 24%.[4]
כאב גב תחתון בלתי סגולי - הגדרה
כאב גב סגולי הוא כאב שניתן לאתר את מקורו וסיבת התפתחותו. לפי עמדות ה-NICE (National Institute for Health and Care Excellence), [5] כאב גב סגולי הוא אחד מ-4 קבוצות של מחלות הפוגעות בעמוד השדרה:
- מחלה שאתית בעמוד השדרה או קרוב אליו
- מחלה זיהומית בעמוד שדרה
- שבר
- מחלה דלקתית, כגון דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis)
גם במצבים שבהם יש כאב רדיקולרי (Radicular pain) עם סימנים של לחץ עצבי, הכאב מוגדר על פי NICE ככאב בלתי סגולי. לפי סיכום של כמה מהמקורות,[5][6] כאב בלתי סגולי הוא כאב בהיעדר:
- מחלה שאתית
- מחלה זיהומית, שבר
- מחלה דלקתית הפוגעת בעמוד השדרה
- לחץ ברור על עצב עם כאב רדיקולרי
- כאב בגב המוקרן ממקור פנימי (Visceral) או בטני
- תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)
כאב גב תחתון בלתי סגולי כולל כאב ממקור מפרקי האגן, מפרקי הפצט (Facet joints) ובלטי דיסק.
הנקודות המרכזיות בגישה הטיפולית הן:
- שכיחותו הגבוהה של כאב גב תחתון בלתי סגולי
- ניסיונות לאתר את מקור הכאב נידונות לכישלון, למרות הימצאותן של שיטות ומיומנויות מתקדמות ולנוכח השיפור באבחון הרפואי
- כאב גב תחתון בלתי סגולי מהווה קבוצה רחבה של מקרים, וקיים קושי בהתייחסות לנושא כמכלול אחד, למשל בהשואה של טיפולים שונים בעבודות מבוקרות
בהקשר זה דבריו של המסאי הבריטי, William Hazlitt, מדוייקים להפליא:
".When a thing ceases to be a subject of controversy, it ceases to be a subject of interest".
סיריאקס היטיב לתאר את הבעיה כאשר כתב בשנת 1982:[7] "אין שום נושא ברפואה שהוא כל כך שנוי במחלוקת, כמו הטיפול בכאבי גב. אין תחום אחר שבו רופאים העוסקים במדע מושפעים כל כך מרגשות. אפשרי מאוד שבן אדם אחד עם כאבי גב יבקר אצל 6 יועצים שונים בשישה ימים רצופים ויקבל עצות מקצה לקצה: מנוחה במיטה, תרגילים, מחוכים (Corsets), מתיחות, זריקה לאזורים רגישים וטפלול (Manipulation) בהרדמה. אין שום מצב רפואי בעולם שבו יש סתירות כל כך נוגדות בין אנשי מדע עם יכולת שווה ומוכרת" (J Cyriax, 1982).
בעשור האחרון, עת הטכנולוגיה זמינה וזולה יחסית וזמן הרופא יקר, והרופא שואף להספיק לראות כמה שיותר מטופלים בזמן הקצר שקצוב לו, מתפתה לעתים הרופא להימנע מבדיקה גופנית יסודית, וממהר להזמין צילומי דימות כדי לאשר את האבחנה המשוערת. הוא מקווה שעד שהמטופל יחזור, חלק גדול מהכאבים או תלונות אחרות ייעלמו, והבעיה תיפתר מאליה. תופעה זו קיימת בכל תחומי הרפואה, קרדיולוגיה, כירורגיה וגם אורתופדיה ורפואת שלד-שריר (Musculoskeletal medicine). אולם, כפי שציין ד"ר אוחנה,[8] צילומי דימות אינם יעילים באבחון סיבת הכאב בכאב גב תחתון בלתי סגולי. מגוון רב של אבחנות אטיולוגיות משוערות לכאב גב תחתון בקרב אנשי הרפואה, יוצר מצב שבכל בית ספר לרפואה מלמדים רק חלק מהתפיסות הרפואיות, לפי טעמם של המרצים, כך גם לגבי מכלול הסימנים הרפואיים שחלקם לא נלמדים. יש לזכור שהרקמות הרכות תופסות חלק ניכר ממשקל הגוף, והשרירים לבדם מהווים קרוב ל-50% ממשקל הגוף.
קלגרן החל עוד בשנת 1938 לבדוק סיבות לכאב מוקרן מרקמות רכות, בעיקר ממקור של שריר.[1] הוא הזריק לתוך נקודות מסוימות בשרירים תמיסת מלח היפרטונית (Hypertonic saline) 6%, ומצא שעם גירוי נקודה מסוימת בשריר, מופיעה תמונה טיפוסית לנקודה זו של כאב מוקרן. יש נקודות שמקרינות כאב מקומי, כגון חלק מזוקפי הגב, ויש שרירים שמסוגלים לגרום לכאב להקרין לכל אורך הגפה, כגון הגלוטאוס מינימוס (Gluteus minimus). טראוול וסימונס בדקו את הנושא לעומק.[9] הם קראו לנקודות אלו שמקרינות כאב מתוך השריר "נקודות הדק" (Trigger points). תסמונת זו של כאב שנוצר נקראת בשם הכולל תסמונת כאב מיופציאלי (Myofascial pain syndrome). הכאב העצמוני והמופק בתסמונת זו נע בין כאב עז ומגביל הפוגע באיכות החיים למצב שאין כלל כאב, אך רק קיימת מגבלה בתנועות. הם הגדירו כמה מאפיינים לתסמונת זו:
- ממצא של גבשושיות בתוך השריר, כמו "חבל" (Taut band)
- רגישות יתרה בזמן לחץ על הגבשושיות או "חבלים"
- הופעת הכאב שממנו סובל המטופל בזמן לחץ על הנקודות
- היעלמות הכאב לאחר עיסוי של גבשושית, או הזרקת חומר אלחוש לתוך הגבשושית
- תמונה ייחודית של הופעת כאב מוקרן מנקודות ההדק
נוסף על כך, מישוש של נקודות הדק או הזרקה או דקירה לתוכן מפיק כיווץ קל של אותו השריר (Local twitch response). תופעה זו מספקת את המשוב כי הרופא נגע במקום הנכון בתוך השריר. בחלק גדול מהמקרים, ישנן גם תופעות אוטונומיות מקומיות או מרוחקות יותר. לכל נקודת הדק תמונה של פיזור והקרנת כאב משלה. אף תמונת הקרנת הכאב בנקודות השונות בתוך אותו השריר שונה זו מזו. לדוגמה, נקודות בשריר הגלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) הקדמי מקרין כאב בפיזור שונה מאשר אלו שבחלק האחורי של אותו השריר. דוגמה נוספת, הקרנת הכאב מנקודות השטחיות של שריר ה-Quadratus lumborum שונה מזו שבאה מנקודות העמוקות יותר באותו שריר. גודלן של נקודות ההדק הוא 2 עד 10 מ"מ.
חשוב לציין שאין בנמצא כיום אמצעי מעבדה או דימות היכול לאמת קיום נקודות הדק. על כן, על הרופא המטפל להתבסס על בדיקה גופנית יסודית, אשר תבדוק גם את חוסר האיזון בין השרירים ואת היעלמות התופעות לאחר טיפול. במחקרים רבים נמצא, שתוצאות הטיפול לא מושפעות מסוג החומר המוזרק, קורטיזון, חומר מאלחש, רעלן בוטולינום (Botulinum toxin A), תמיסת מלח, מים מעוקרים או אף החדרת מחט יבשה בלבד - כולם מפיקים את אותו התוצא הטיפולי.[10][11][12][13]
אגדה נפוצה בקרב האוכלוסייה הכללית ובקרב רופאים מטפלים ממקצועות רפואה שונים היא, כי כאב הנובע מהשריר נמשך ימים ספורים בלבד, וכן, שכאב הנמשך שבועות או חודשים ובוודאי שנים חייב לנבוע ממקור עצבי. מסיבה זו מבוצעות לעתים פעולות דימות מיותרות על כל הנזקים הכרוכים לחולה ולמערכת מביצוען. כמעט כל אדם מכיר את כאבי השרירים המופיעים אחרי טיול רגלי קשה בהרים, או תרגול מאומץ במכון כושר, במיוחד כאשר האדם בכושר גופני לא מיטבי. בתסמונת המיופאצילית ייתכן מצב בו שריר אחד מכווץ במשך שלושה חודשים ללא הפסקה, סביר להניח שבמקרה כזה התחושה תהיה כואבת למדי. כאבים אלה יכולים להימשך אף שנים ולפגוע באיכות החיים.
תסמונת כאב מיופציאלי יכולה להתפתח כתסמונת ראשונית לאחר עומסים מסוימים על אותם השרירים, כגון יציבה ותנועות בלתי תקינות, או משנית לבעיה קיימת, כגון צניחת דיסק בין-חולייתי והיצרות התעלה התוך שידרתית (Spinal stenosis), כאשר השרירים "מנסים להגן" על האזור הנפגע.[14][15] מצבים שבהם קיים חסר בברזל, בוויטמין B12 והפרעה באיזון בלוטת התריס, יכולים להיות סיבה להתמשכות תסמונת הכאב המיופציאלי.
פתופיזיולוגיה של כאב מיופציאלי
עומסים מסוימים מיציבה פתולוגית גורמים לעומסים על רקמות רכות, כולל רצועות ושרירים, ואז עלולות להתפתח נקודות הדק. שרירים אלו נמצאים בעומס ממושך במשך שעות וימים וכתוצאה מכך, מתפתחת תסמונת כאב מיופציאלי (איור 1).[16][17]
דוגמאות לכאב ממקור נקודות הדק בשרירים
איור 1 מדגים השפעות של יציבה שפופה על הגב. אדם יושב שפוף מאוד עם ראש מוחזק קדימה. שרירי זוקפי הצוואר, גב עליון והטרפז חייבים לעבוד קשה יותר כדי לתמוך בראש. זוקפי הגב העליון והתחתון נמתחים באופן תמידי. שתי קבוצות שרירים אלה עשויות לפתח נקודות הדק "רדומות" כמעין פיצוי. חבלה קטנה, תאונה או פעולה, כגון הרמת משקל בצורה בלתי תקינה, עשויות לגרום להפעלת נקודות ההדק ולכאב מיופציאלי.
נקודות הדק יכולות לגרום לסבל רב ולהפריע לתפקוד השריר. כאשר נקודות הדק מתכווצות כך לזמן רב, נוצר חסר באספקת הדם לאזור, והשריר אינו מסוגל להתכווץ בצורה יעילה, ולכן הוא חלש. לפי טראוול וסימונס, קיים מעגל סגור מתמשך עם הפרעות מקומיות בחילוף החומרים בתוך נקודות ההדק, שגורמות להתכווצות ממושכת כל כך (איור 2). ככל שהתסמונת נמשכת, מתפתחים שינויים רקמתיים בשל ההגבלה באספקת הדם (Ischemia) הקיימת בתוך נקודות ההדק, עם גיוס פיברובלסטים וייצור סיבי קולגן, ומתפתח חוסר תפקוד של אותו השריר.
נוסף על כך, נקודות הדק יכולות לגרום לכאב להקרין לאורך כל הגפה התחתונה או העליונה, ממש בדומה לכאב מצניחת דיסק בין-חולייתי (איור 3). בבדיקה גופנית, ייתכן שהשרירים יימצאו קצרים, אך יכולים גם להיות מוחלשים וארוכים. לפי טראוול וסימונס, שריר הגלוטאוס מדיוס, שאחראי על עמידה והליכה יציבה, יכול לפתח נקודות הדק, והוא הגורם הנפוץ ביותר לכאב גב תחתון ("Lumbago") על רקע כאב גב בלתי סגולי.
שריר חשוב במיוחד בתסמונת כאב גב תחתון בלתי סגולי הוא ה-Quadratus lumborum. השריר עלול לגרום לכאבים ניכרים למשך תקופה ממושכת אם הוא אינו מטופל. שריר זה פגיע במיוחד לנקעים והתפתחות נקודות הדק, כאשר אדם מתכופף אלכסונית להרמה של חפץ, למעלה וביישור הגו, הוא נתקף בכאב עז ואינו יכול לזוז. אם יפנה לרופא, קיים סיכוי כי האבחנה שתתקבל רק ממבט הראשון היא צניחת דיסק בין-חולייתי.
תרגום ציטוט מספרם של Travell and Simons: "המטופלים שלנו מדווחים על כאב מתמשך, עמוק, פנימי, במנוחה ובכל תנוחות הגוף, אך במיוחד בתנוחות ללא תמיכה: בישיבה או בעמידה, ובעיקר עם נשיאת המשקל - בכל פעולה שדורשת יציבה פעילה של עמוד השדרה. התנועה הקטנה ביותר של הגב התחתון עלולה לגרום לכאב דוקר כמו סכין... עוצמת הכאב מנקודות הדק של שריר ה-Quadratus lumborum יכולה לגרום לריתוק מלא של המטופל, וההמשך מדכא... הכאב יכול למנוע תזוזה מעמוד השדרה. ...בזמן יקיצה מטופלים עלולים לזחול על הידיים והרגליים לשירותים". "שיעול או התעטשות יכולים לגרום לכאבים עזים ביותר. קימה ממצב שכיבה או מהכיסא יכולה להיות מלווה בכאבים עזים במיוחד או אפילו בלתי אפשרית ללא עזרה של הגפיים העליונות".
תפקידי שריר ה-Quadratus lumborum הם:
- ייצוב של עמוד השדרה בעת שינוי תנוחה.
- כיפוף לצד.
- כאשר שני השרירים פועלים יחד באופן דו-צדדי - פשיטה (Extension).
לכן, הכאב מופיע בזמן שינוי תנוחה, כאשר שריר עם נקודות הדק רגישות מתגייס לפעולה. גם כיפוף קל קדימה עשוי לגרום לכאבים שכן השריר נמתח, וזהו השריר האחראי על תנועת פשיטה של הגב. תמונת הקרנת הכאב מנקודות הדק מודגמת באיור 4.
ניתן לראות באיור 5 שתופעות אלו של תסמונת כאב מיופציאלי הן סיבות נפוצות מאוד גם לכאבים בצוואר ובראש, וגורמות לכאב דומה לכאב מיגרנוטי. כאב מיופציאלי יכול לגרום גם כאבים עזים ביותר בחגורת הכתפיים ובכתפיים עצמן, ואפילו למגבלה בטווחי התנועות עד ליצירת תמונה דומה לזו של כתף קפואה.
כאב ממקור הפציה
עבודות בשנים האחרונות מראות שכאב ממקור הפציה גורם אף הוא להקרנת כאב רחוק מהמוקד (Referred pain). מתברר, כי לפציה מספר רב של קולטנים לכאב, אף יותר מלשריר עצמו.[18] קיים מגוון רב של קולטנים עצביים בתוך רקמת הפציה, ובין הסוגים השונים של עצבים יש גם סיבים אוטונומיים. מכיוון שעבודות אלו חדשות יחסית, הידע על עצבוב הפציות עדיין דל יחסית לידע על עצבוב השריר. למשל, עדיין חסר מידע על מרחק הקרנת הכאב שעלול להתפתח מרקמת פציה מסוימת. סטקו וחברים הראו, כי רקמת הפציה היא מבנה אנטומי המשכי מכף רגל ועד ראש. יש המשכיות בין מעטפת שריר הפקטורליס (Pectoralis) דרך הברכיאליס (Brachialis), לדו-ראשי, עד ה-Extensor carpi radialis longus ועד אצבעות הידיים.[19] ניתוחי גוויות הצליחו להדגים שקיים חיבור בין הפציה הפלנטרית (Plantar fascia), דרך מעטפת שריר התאומים, עד לשרירי מיתר הברך (Hamstring), ודרך רצועת ה-Sacrotuberous, עולה כמעטפת שרירי זוקפי הגב, עד הפציה של הקרקפת.[20]
כאב מועתק מרצועות (Ligament referred pain)
אינמן והקט, כל אחד מהם לחוד, הדגימו לפני כמה עשרות שנים את היכולת של רצועות להעתיק כאב לאורך גפה.[21][22][23] אזורי החיבור שבין הרצועות לעצמות מאופיינות בעצבוב עשיר המתפקד בעיקר בהעברת מידע לגבי תחושת מנח ומצב הגוף(Proprioceptive). התיאוריות של שיטת הפרולותרפיה (Prolotherapy) מבוססות על עקרון הטיפול בחולשת רצועות בעקבות נקעים. גם לאחר מתיחה לאורך זמן כתוצאה מישיבה בלתי תקינה, הרצועות אינן חוזרות לאורכן התקין ולתפקוד מלא, ונשארת חולשה כלשהי.
על פי אותו עיקרון שהנחה את טראוול וסימונס, שיצרו מיפוי של הקרנת הכאב מנקודות הדק, הקט וחבריו הדגימו את הקרנת הכאב מרצועות. האזור שחקרו באופן מיוחד הוא של רצועות מפרק האגן, בהן הרצועות Sacrotuberous, Sacrospinaous, Scroiliac ו-Iliolumbar.
לפי עבודתו של הקט, כל אחת מרצועות אלה משליכה כאב לאזור שונה בגפה: מפשעה - רצועת ה-Iliolumbar, אמצע השוק ובעקב - רצועת ה-Sacrospinous
תיאור מקרה - כאב גב תחתון בלתי סגולי
לפנינו תיאור מקרה של כאב גב תחתון, שבו מוצגים כל הפרטים מההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית החשובים לאבחנה. ה"סוד" להצלחת הטיפול מבוסס על לקיחת היסטוריה מפורטת ובדיקה יסודית, שאף אמצעי דימות או בדיקות עזר אינם יכולים לשמש להם כתחליף.
בבדיקתה של המטופלת ניתן לראות שהיא עומדת בחוסר קמירות של הגב (Lordosis), דבר שיכול להיגרם מהכאב, אך גם יכול להיות סיבה להתפתחות נקודות הדק "רדומות" בשרירים שהוזכרו. לאחר תנועה לא נכונה, נקודות אלו יכולות להפוך לנקודות הדק פעילות עם קיום גורמים ארגונומיים מזעריים יחסית. שריר ה-Quadratus הוא מכופף צדדי, ולכן מסוגל לגרום לעקמת כאשר צד אחד מתכווץ באופן מיוחד. כאשר נראה הבדל בגובה של עצם הקסל, כדאי לבדוק את אורך הרגליים ולבדוק שהממצא לא מבוסס על שינוי באורך הרגליים. כיפוף אחורה כואב מעט בגלל כיווץ שריר ה-Quadratus, אך בדרך כלל כואבת במיוחד המתיחה עם כיפוף קדימה.
מבחן טרנדלנבורג (Trendelenburg test) הוא מעט חיובי, מפני ששריר הגלוטאוס מדיוס חלש יחסית. ניתן להפוך את בדיקת טרנדלנבורג לבדיקה מעט רגישה יותר מהמקובל, על מנת לגלות חולשה קלה יותר בתפקוד השריר, וזאת באופן הבא: כאשר בודקים את הצד הימני, מבקשים מהמטופל להרים את הרגל השמאלית עד 90 מעלות. כך, השריר מימין נדרש לעבוד קשה יותר, דבר שמקל את האבחון.
בבדיקה בשכיבה, בדיקת ה-SLR (Straight Leg Raise) תקינה, ואין לכאורה סימנים של לחץ על העצב. הבדיקה בכל זאת כואבת ב-80 מעלות כי גם מפרק הירך נמתח, דבר שמותח את שריר הגלוטאוס וגם ה-Quadratus. סיבוב פנימי של ירך ימנית כואב מעט כי שריר הגלוטאוס נמתח. בדיקת אבדוקציה (Abduction) נגד התנגדות מפיקה כאב, כי שריר הגלוטאוס מתגייס, ונקודות ההדק נלחצות עוד יותר.
בדיקה נוירולוגית תקינה - אין כל רמז לבעיה רדיקולופתית.
בבדיקה בשכיבה על הבטן, אנו בודקים את ה-Prone Knee Bend. בדיקה זו מקבילה לבדיקת לסג, שבודקת אם יש לחץ על עצב הסיאטי. בדיקת כיפוף ברך אחורה בודקת אם יש מתח או לחץ על העצב הפמורלי (Femoral nerve) הנוצר מהשורשים 2-3-4L. קיום של צניחת דיסק בין-חולייתי או היצרות התעלה התוך שידרתית בגובה 3-4L או אף 4-5L עשויים לגרום לבדיקה כזו להיות חיובית, כאשר גם קיים לחץ על שורשי עצבים אלו. בדיקה זו שלילית במקרה זה, ושוב, אין כל רמז לבעיה של רדיקולופתיה על רקע לחץ על העצב.
השלב האחרון של הבדיקה הוא בדיקת רגישות בתוך השריר. הסיבה לכך היא שנקודות בכאב המוקרן יכולות ליצור גם רגישות לכאב ולבלבל את הבודק. המטרה היא ללחוץ על השריר ולנסות להפיק את הכאב ממנו סובל המטופל. מכיוון שלכל אחד משני השרירים האלו יש פיזור אופייני משלו להקרנת הכאב, לחץ על כל שריר מפיק פיזור מעט שונה של הכאב.
לפי הבדיקה, יש למטופלת מעט חולשה בשריר הגלוטאוס מדיוס, סיבה להתפתחות נקודות הדק בשריר זה. המסקנה היא שלמטופלת יש נקודות הדק בשרירים ה-Quadratus lumborum וה-Gluteus medius.
דיקור יבש לשרירי הגלוטאוס מדיוס וה-Quadratus lumborum מפחית את הכאב בצורה משמעותית, אך הוא מתחיל להשפיע לאחר יומיים. טיפול במחטים ממשיך לפעול בתוך נקודות ההדק במשך 48 שעות, ולכן עלול להופיע כאב זמני מעט שונה לאחר הדיקור.
לאחר כמה טיפולים, אם המטופלת עדיין יושבת או עומדת ביציבה שפופה, ייתכן שיש סיבה נוספת להתפתחות נקודות הדק רדומות בשריר ה-Quadratus lumborum. לאחר התכופפות לא נכונה נקודות הדק אלו מסוגלות להפוך לנקודת הדק "פעילות". כדי למנוע מצב דומה בעתיד על המטפל:
- ללמד את המטופלת שלא להתכופף באלכסון אלא כאשר הגוף פונה לכיוון החפץ שהיא רוצה להרים. עליה לכופף את הברכיים וגם את מפרקי הירכיים. אם החפץ כבד, עליה לאחוז בו קרוב לגוף.
- הנחייה לבצע תרגילים לחיזוק של שרירי זוקפי הגב וה-Gluteus medius. אם במצב הנוכחי, יבקש ממנה הרופא לשבת זקוף, לא תוכל לעשות זאת יותר ממספר דקות, כי זוקפי הגב מתקשים להחזיקה זקופה לאורך זמן.
- להתייחס לארגונומיה. אין כל יתרון בכיסא אורתופדי אם המטופלת לא תיעזר במושב. היא חייבת לשבת עם תמיכה לגב התחתון כדי להוריד לחץ מזוקפי הגב.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Kellgren JH. Observations on Referred Pain Arising from Muscle. Clinical Science 1938;175-1990
- ↑ Uruart DM. Antidepressants for Low Back Pain. Cochrane Back Group 2009
- ↑ Peterson T. Non Specific Low Back Pain. Classification and Treatment. Lund: Otoronova 2003
- ↑ Brook MI, et al .Expenditures and Health Status Among Adults with Back and Neck Problems. JAMA 2008;656-664
- ↑ 5.0 5.1 NICE (British) National Institute for Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf. www.nice.org.uk/nicemedia
- ↑ Peter K, Jenny K. Classification of Nonspecific LOw Back Pain: What Methods do PrimaryCare Clinicians Use? Spine 2005;1433-1440
- ↑ Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. London 1982;1
- ↑ כאב גב תחתון: מיתוסים מול עובדות. כתב העת הישראלי לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, גיליון 17, 2008
- ↑ Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The TRigger Point Manual 1999;1-2 Philadelphia: Williams and Wilkins
- ↑ Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research Cliinical Rheumatology 2007
- ↑ Cummings M, White A. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001
- ↑ McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry Needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Jourmal of Orofacial Pain 1997
- ↑ Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial Pain Syndrome of the Head and Neck. Journal of Oto-Rhino-Laryngology and iits related Specialties 1996
- ↑ Delgado ED. Epidemeology, Clinical Treatment and etiopathology of Myofascial Pain Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;498-498
- ↑ Gerwin R. A Review of Myofascial Pain and Fibromyalgia- Factors that Promotetheir Persistence. Acupuncture Med 2005;121-134
- ↑ Edwards J. The Importance of Posture in Perptuating Myofascial Trigger Points. Acupunct Med 2005;77-82
- ↑ Eng-Ching Y. Myofascial Pain: An Overview. Ann Acad Med Singapore 2007;43-48
- ↑ Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, et al. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2008;225-230
- ↑ Anatomy of the Deep Fascia of the Upper Limb. Stec C, Gagey O, Belloni A, et al. Morphologie 2007;38-43
- ↑ Meyers T. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. China Churchill Livingstone 2008
- ↑ Inman VT, Saunders JB. Referred Pain from Skeletal Structures. Journal of Nervous and Mental Diseases 1944;660-667
- ↑ Hackett G. Referred Pain and Sciatica in Diagnosis of Low Back Disability. JAMA 1957;183-185
- ↑ Hackett G. Ligament and Tendon Relaxation and Skeletal Disability: Treated By Prolotherapy 1958
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסנת וונדי, ד"ר ששון נקר