זיהומים של הקרנית - Infectious keratitis

דלקת קרנית הנגרמת על ידי הרפס סימפלקס

לדלקת קרנית הנגרמת על ידי הרפס סימפלקס ישנן שתי צורות ביטוי אופייניות – דלקת ראשונית ודלקת חוזרת. הרפס סימפלקס הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכיב קרנית, ומהווה גורם מרכזי לעיוורון שנגרם על ידי מחלת קרנית.

הרפס בקרנית הוא המקבילה העינית של הרפס בשפתיים, עם מאפיינים פתולוגיים ואימונולוגיים משותפים, ומהלך משותף. ההבדל היחיד הוא שהקליניקה של דלקת קרנית עשויה להיות ממושכת, בשל חסר אספקת דם לסטרומת הקרנית – המעכב את הגעת הלימפוציטים והמקרופגים לנגע.

דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף ההרפס סימפלקס בדרך כלל חולפת מעצמה, כל עוד המאכסן אינו מדוכא חיסון. במאכסן מדוכא חיסון (כולל חולים המטופלים בסטרואידים), מהלך הדלקת כלול להיות כרוני והרסני.

על פי מחקרים סרולוגיים שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף ההרפס בחייהם - אם כי רבים אינם זוכרים ביטוי קליני כלשהו. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף מתמקם בגנגליון הטריגמינלי. הגורמים המשפיעים על התפתחות של מחלה חוזרת ועל מיקומה אינם ידועים. ישנן ראיות רבות לכך שחומרת המחלה נקבעת במידה מסוימת על ידי זן הנגיף המעורב. מרבית דלקות הקרנית נגרמות על ידי נגיף ההרפס מסוג HSV1, אך תוארו גם מספר מקרים שנגרמו על ידי HSV2 בתינוקות ובמבוגרים. לא ניתן להבדיל בין נגעים בקרנית הנגרמים על ידי HSV1 או HSV2.

בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי. עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול.

שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים.

קליניקה

זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית (blepharoconjunctivitis) עם או בלי מעורבות של הקרנית. זיהום מסוג זה לרוב מתרחש בצעירים.

המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע מעורבות של הקרנית, או לשמש טיפול במחלה המערבת את הקרנית.

דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול, טראומה, מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים.

הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-4-6% מהמקרים ייתכנו נגעים דו-צדדיים, בעיקר בחולים אטופים.

תסמיני המחלה: התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, פוטופוביה ודמע מוגבר. כאשר ישנה מעורבות של מרכז הקרנית, תופיע גם ירידה בראייה. היות וירידה בתחושה בקרנית מופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם של המחלה, התסמינים עשויים להיות מינימליים והחולה עלול לא לפנות בזמן לקבלת טיפול רפואי. בחלק מהמקרים ישנה היסטוריה של שלפוחיות חום או זיהומי הרפס באזורים אחרים, אך כיב בקרנית עשוי גם להיות הממצא היחיד במקרים של זיהום הרפטי חוזר.

הנגעים בקרנית:

• הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי. נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי עם קצוות פקעתיים. צביעת פלורסצאין מאפשרת לזהות את הנגע בקלות, אולם הדלקת עשויה לחקות זיהומים רבים בקרנית, וחייבים לקחת בחשבון את האבחנה המבדלת של נגעים מרובים בקרנית.
• כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה.
• נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי הרפס סימפלקס כוללים הכתמה של האפיתל, דלקת בצורת כוכב, או דלקת קרנית פילמנטית. כל הנגעים הללו חולפים מעצמם. עם זאת, הם עלולים להפוך לנגעים הדנדריטים הטיפוסיים בתוך מספר ימים.
• נגיף ההרפס עלול גם לגרום לעכירויות תת-אפיתליאליות (Subepithelial opacities). עכירויות אלו נראות כצל עמום ושטחי בקרנית, המקביל בצורתו לנגע המקורי – אך מעט גדול יותר. ניתן לזהות את העכירויות באזורים המצויים ישירות תחת הנגע המקורי. הצל נותר שטחי, אך גדל לעתים קרובות בעקבות טיפול אנטי-וירלי, בעיקר באידוקסורידין [Idoxuridine, (Herplex)]. במרבית המקרים, הנגעים אינם נותרים למשך יותר משנה.
• גם נגעים בשולי הקרנית עלולים להיגרם על ידי נגיף ההרפס. נגעים אלו הינם לינאריים, ויוצרים נזק באפיתל הקרנית לפני שהסטרומה תחתיו מתמלאת בתסנינים. זאת בניגוד לכיב פריפרי בקרנית, המקושר לרגישות יתר חיידקית, ובו התסנין מקדים את הנזק לאפיתל שמעליו. במחלה היקפית, בדיקת התחושה בקרנית אינה אמינה. כמו כן, החולה נוטה להיות הרבה פחות פוטופובי לעומת חולים עם תסנינים היקפיים שאינם נגרמים על ידי נגיף ההרפס.

הצורה הנפוצה ביותר של זיהום הרפטי בסטרומה של הקרנית היא דלקת קרנית דיסציפורמית (disciform). בדלקת זו, ישנו אזור בצקתי בצורת דיסק במרכז הסטרומה, ללא תסנין משמעותי או וסקולריזציה. הבצקת עלולה להיות משמעותית, עד כדי ייצור קפלים בממברנת הדסמנט. לעתים נוצרים משקעים תחת האזור הדלקתי, העלולים לערב גם את האנדותל כולו במקרים של דלקת ענבייה קדמית. הפתוגנזה המשוערת של דלקת מסוג זה הינה תגובה חיסונית כנגד אנטיגנים נגיפיים בסטרומה או באנדותל, אולם לא ניתן לשלול מחלה נגיפית פעילה. בדומה לשאר הנגעים, הדלקת בדרך כלל חולפת מעצמה לאחר מספר שבועות עד חודשים. הבצקת היא הסימן הבולט ביותר שלה, וייתכן ריפוי מלא עם מינימום צלקות ווסקולריזציה. השכפול הנגיפי בתוך מבנים שונים בלשכה הקדמית עשוי ליצור מראה קליני דומה גם בדלקת ראשונית של אנדותל הקרנית.

שימוש בסטרואידים מקומיים עלול לגרום להידקקות והתנקבות של הקרנית במהירות. במידה וקיימת מחלה של הסטרומה במקביל לכיב אפיתליאלי, קשה להבדיל בין אטיולוגיה חיידקית או פטרייתית משולבת לבין מחלה הרפטית מבודדת. תגובה חיסונית חריפה עלולה לגרום לנמק של הסטרומה, ולסבך עוד יותר את האבחנה של מחלה נגיפית פעילה.

אבחנה

משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית (chorioallantoic) של ביצי תרנגולות, או על דפנות רקמות אחרות – כדוגמת תאי הלה (Hela), על גביהם מייצר הנגיף לוחות אופייניים.

לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית.

ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות PCR.

טיפול

מטרת הטיפול בדלקת קרנית הנגרמת על ידי הרפס סימפלקס להפסיק את השכפול הנגיפי בתוך הקרנית, תוך מזעור ההשפעות המזיקות של התגובה הדלקתית.

1. הטריה - אמצעי יעיל לטיפול בדלקת דנדריטית של הקרנית הוא הטריה של האפיתל, היות והנגיף נמצא באפיתל וההטריה מפחיתה את המטען האנטיגני בסטרומה. אפיתל בריא נצמד בחוזקה לקרנית, אך שכבת האפיתל הנגוע קלה מאוד להסרה. ניתן לבצע את ההטריה באמצעות מקל אוזניים עם צמר גפן בקצהו. יש לבדוק את החולה מדי יום, עד ריפוי מלא של הפגם בקרנית - המתרחש בדרך כלל תוך 72 שעות. טיפול משלים אנטי-וירלי יכול להאיץ את ריפוי האפיתל.

2. טיפול תרופתי - התרופות האנטי-וירליות המקומיות המשמשות לטיפול בדלקת קרנית כוללות: אציקלוביר [Aciclovir, (Acyclovir)], טריפלורידין [Trifluridine, (Viroptic)], אידוקסורידין [Idoxuridine, (Herplex)], וודירבין [Vidarabine, (Vira-A)]. אציקלוביר וטריפלורידין יעילות בהרבה מהתרופות האחרות במחלה של הסטרומה. כמו כן, לאידוקסורידין וטריפלורידין יש שיעור רעילות גבוה יותר. אציקלוויר במתן פומי עשויה להועיל לטיפול במחלה הרפטית חמורה בעין, במיוחד בקרב חולים אטופים היות והם מועדים יותר למחלה הרפטית אגרסיבית עינית ועורית.

טיפול בסטרואידים מקומיים מיותר ואף עלול לגרום נזק. אם הוחלט לתת טיפול שכזה, יש צורך בפיקוח אחר אירועים נוספים של דלקת בקרנית, לאור הסכנה לשכפול נגיפי בלתי מבוקר ולתופעות לוואי אחרות הקשורות לטיפול בסטרואידים - כגון זיהום פטרייתי או חיידקי משני, גלאוקומה וקטרקט. כמו כן, טיפול מקומי בסטרואידים עלול להאיץ את תהליך ההמסה של הקרנית, ולהגדיל את הסיכון לניקוב שלה. במידה וחומרת התגובה הדלקתית מחייבת טיפול בסטרואידים, חשוב לתת טיפול אנטי-וירלי במקביל על מנת לשלוט בתהליך השכפול הנגיפי.

3. טיפול ניתוחי -

פרוגנוזה

השכפול הנגיפי בדרך כלל חולף מעצמו, בעיקר כאשר הוא מוגבל לאפיתל הקרנית. ההצטלקות לרוב מינימלית.