כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה - Parkinson's disease - treatment and management of gait problems
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מחלת פרקינסון - טיפול בהפרעות הליכה | ||
|---|---|---|
| Parkinson's disease - treatment and management of gait problems | ||
| יוצר הערך | ד"ר מאיר קסטנבאום
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת פרקינסון
מחלת פרקינסון היא מחלה נוירודגנרטיבית מתקדמת עם ביטויים מוטוריים ואחרים. הפרעות הליכה הן אחת הבעיות המוטוריות החשובות הקשורות למחלת פרקינסון ומהוות את התסמין הראשוני ב-18%-12% מהחולים ויערבו את מירב החולים עם התקדמות המחלה.
הפרעות הליכה עלולות לגרום לנפילות, חשש וחוסר ביטחון בהליכה, הפסקת הליכה עצמאית והכנסת החולה למוסד[1]. לאור ההשלכות החמורות של הפרעות ההליכה, יש חשיבות רבה לעיכוב התקדמות הסימפטומים, למניעת נפילות ולטיפול בהפרעות ההליכה מרגע אבחנת המחלה עוד בשלביה המוקדמים ולאורך התקדמות הסימפטומים. הגישה הטיפולית מבוססת על כך שטיפול מיטבי יכול לתרום לשמירה על תנועתיות ועצמאות של החולה.
גורם נוסף המשפיע על היכולת ללכת באופן עצמאי ובטוח הוא המצב המנטלי של החולה.
ירידה קוגניטיבית, חרדה ודיכאון משפיעים על יכולת ההליכה והסיכון לנפילות. שיפוט לא נכון של מכשולים בסביבה ומצבו המוטורי התפקודי של החולה יכולים להוביל לנפילות. מנגד, פחד מוגזם מהליכה ונפילות והתקפי חרדה מובילים לעיתים קרובות להימנעות מהליכה.
הערכה והתייחסות למרכיבים הקוגניטיביים של החולה חיוניות בגישה הטיפולית לשמירת יכולת הליכה בטוחה ועצמאות לחולה. הטיפול בחולי פרקינסון באופן כללי ובהפרעות הליכה באופן ספציפי צריך לקחת בחשבון את שלב המחלה ודרגת המוגבלות התפקודית. הגישה הטיפולית מותאמת למצבו הכללי של החולה, שלב המחלה, ומצבו הקוגניטיבי והאפקטיבי. הגישה הטיפולית כוללת טיפולים לא תרופתיים, טיפולים תרופתיים וניתוחים.
הטיפול בשלבים מוקדמים של המחלה
בשלבים המוקדמים של המחלה כשקיימת הפרעת הליכה אובייקטיבית אך השפעתה על התפקוד היא קלה, הגישה הטיפולית צריכה להיות שמרנית. החולים, בשלב זה, עצמאים לחלוטין. עיקר ההפרעה מתבטאת בהליכה איטית, shuffling gait וירידה בטלטול ידיים. התקדמות הסימפטומים איטית.
בשלב זה לרופא המטפל בחולה קיימת אפשרות לטפל בגישה תרופתית או לא תרופתית.
טיפול תרופתי סימפטומטי מוכוון להפרעת ההליכה צריך להינתן רק אם קיימת הפרעת תפקוד משמעותית או שהחולה עלול ליפול. ירידה קלה עד בינונית במהירות ההליכה והפחתה בטלטול ידיים בהליכה לכשעצמם אינם מצדיקים טיפול תרופתי. בניגוד לכך, היסטוריה של נפילות חוזרות וכן shuffling gait מסוכנים, וצריכים להיות מטופלים באופן נמרץ[2].
הגישה הלא תרופתית, הכוללת פעילות גופנית והליכה יומית, יכולה להקל משמעותית ולעיתים דוחה את הצורך בתחילת טיפול תרופתי.
השפעת הפעילות הגופנית על הפרעות הליכה
נמצא בעבודות שונות כי פעילות גופנית יומית הכוללת הליכה משפרת את מהירות ההליכה ואורך הצעד בזמן הפעילות אך קיימת גם השפעה מתמשכת שנמשכת בחלק מהעבודות עד מספר חודשים לאחר תום תקופת הפעילות הגופנית[3] , [4] , [5].
במטא-אנליזה שבדקה את השפעת פעילות גופנית בחולי פרקינסון נמצאה עדות לשיפור ביציבות, במהירות הליכה, באורך צעד ובזמן סיבוב, אך לא ברור עדיין אם פעילות גופנית מפחיתה נפילות בחולי פרקינסון[6]. יש לציין כי פעילות גופנית מפחיתה סיכון לנפילות ב-17% באוכלוסיה כללית מבוגרת[7].
להמלצה לביצוע פעילות גופנית יומית יתרונות נוספים כגון שמירה על הכושר הגופני, שמירה על משקל, חיזוק שרירים ובניית עצמות והשפעה חיובית על מצב רוח וקוגניציה.
עבודה שבדקה את השפעת פעילות גופנית במשך 6 שבועות על מסוע (treadmill) בשילוב מציאות מדומה (virtual reality) הדגימה שיפור במהירות ההליכה בזמן הליכה רגילה, בזמן הליכה עם מטלה נוספת (dual task) והתמודדות עם מכשולים. נמצא גם שיפור במרכיבים קוגניטיבים מסוימים. השיפור נמשך גם חודש לאחר סיום הפעילות הגופנית[8].
תוכנית אימונים של טאי ציי שתורגלה פעמיים בשבוע במשך 6 חודשים גרמה לשיפור בשיווי המשקל, מהירות הליכה, אורך צעד והפחתת סיכון לנפילות. השיפור נצפה גם 3 חודשים לאחר סיום הפעילות[9].
מטא-אנליזה שהתפרסמה לאחרונה הדגימה כי לטיפול פיזיותרפי יעילות בטיפול בחולי פרקינסון מבחינת מהירות הליכה, קפאונות בהליכה, מדדי שיווי משקל -UPDRS אך לא נמצא שיפור בשאלון שבו חולי פרקינסון העריכו את איכות חייהם[10].
השפעת הפעילות הגופנית על מצבם הקוגניטיבי של חולי פרקינסון האוכלוסייה הכללית נבדקה במספר עבודות. נמצא כי לירידה קוגניטיבית ודמנציה השפעה שלילית על יכולת ההליכה[11].
2 מחקרים בדקו את התועלת של פעילות גופנית אירובית על תפקוד קוגניטיבי בחולי פרקינסון[12] , [13].
במחקר אחד נמצא כי בקבוצת חולים שעברה תוכנית אימון גופני שנמשך 6 חודשים נצפה שיפור בתפקודים ניהולים (executive functions) לעומת קבוצת הביקורת.
במחקר השני נבדקו 28 חולי פרקינסון שחולקו לקבוצה שעברה תוכנית אימונים דו שבועית למשך 12 שבועות לעומת קבוצת ביקורת. בקבוצה שהתאמנה נמצאו תפקודים ניהוליים גבוהים יותר. בעבודה אחרת נמצא כי פעילות גופנית יכולה לעכב את הירידה הקוגניטיבית והתפתחות דמנציה[14] , [15].
השפעת תחלואה על הפרעות תנועה
בעיות לא נוירולוגיות יכולות להשפיע על התנועתיות ושיווי המשקל. ידוע כי הפרעה בשיווי משקל מהווה גורם סיכון לנפילות בחולי פרקינסון.
קיים צורך בטיפול נמרץ בהיפרליפידמיה, סוכרת, יתר לחץ דם והפרעות לבביות[16]. לאור ההשפעה השלילית שיש למשקל עודף על היציבות והניידות מומלץ לשמור על BMI נמוך מ-25[17].
תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן לבעיות בעמוד השדרה, כפות הרגליים והברכיים לאור חשיבות המערכת המוסקלוסקלטלית בתנועה ובהליכה. קיימת חשיבות בזיהוי מוקדם וטיפול באוסטיאופורוזיס. שכיחות אוסטיאופורוזיס גבוהה יותר בחולי פרקינסון לעומת האוכלוסיה הכללית ומופיעה בעד 63% מהנשים ו-20% מהגברים.
עצם אוסטיאופורוטית יותר פגיעה, כך שלעיתים יכולה חבלה קלה לגרום לשבר, שעלול להביא לאיבוד ניידות[18] , [19]. חולי פרקינסון בכל השלבים צריכים לעבור בדיקת צפיפות עצם בצורה סדירה ולקבל הדרכה וטיפול כנגד אוסטיאופורוזיס.
מצב רוחו של החולה נמצא קשור להפרעות הליכה. שכיחות דיכאון בחולי פרקינסון עולה עם ההתקדמות בחומרת המחלה מ-15% מהחולים בשלב Hoehn and Yahr[1] , [2] ל-45% מהחולים בשלב 4,5[20]. מחקרים שבדקו את התועלת של פעילות גופנית על מצב הרוח בחולי פרקינסון לא הדגימו תוצאות חד משמעיות. חלקם הדגימו שיפור במצב הרוח לעומת אחרים שלא הראו תועלת[21] , [22] , [23]. חולים הסובלים מדיכאון נופלים ושוברים עצמות בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים לא מדוכאים והפרוגנוזה של שיקום משברים פחות טובה בחולים אלה[24] , [25] , [26]. לטיפול נמרץ בדיכאון, בין אם על ידי טיפול תרופתי או נפשי יכולה להיות השפעה משמעותית על המוטיבציה של חולה פרקינסון לבצע פעילות גופנית.
פעילות גופנית מהווה מרכיב חשוב בטיפול בחולי פרקינסון. לפעילות גופנית תתכן השפעה מועילה במספר מנגנונים[27] הרשומים בטבלה.
| הפחתת אוסטאופורוזיס |
| שיפור תפקוד קוגניטיבי |
| הפחתת דיכאון |
| שיפור בשינה |
| שיפור בעצירות |
| הפחתת עייפות |
| שיפור תפקוד מוטורי |
| העלאת יעילות תרופות |
עם התקדמות מחלת פרקינסון מופיעות הפרעות יציבה והליכה ברוב החולים. בהתחלה ההפרעה מופיעה במצב "off" בלבד כאשר הטיפול הדופאמינרגי פחות יעיל. עם התקדמות המחלה גם במצב "on" יש הפרעה המתבטאת במהירות הליכה נמוכה, תנוחת גב מכופפת, shuffling gait, צעדים קצרים ואירועים של קפאונות בהליכה [FOG ,freezing of gait] ופסטינציות[28].
כאשר הטיפול התרופתי יעיל, רוב הפרעות ההליכה בתחילה משתפרות בזמן ה-"on". בשלבים המאוחרים יותר בעיות נוספות שמופיעות הן דיסקינזיות בזמן "on" ודיסטוניה בזמן "off" בשילוב עם ירידה קוגניטיבית שגורמות להפרעה תפקודית קשה ומעלות את הסיכון לנפילות.
באמצעות שינוי של סוג התרופות, מינון ושעות מתן התרופות האנטי פרקינסוניות ניתן להפחית את זמן ה-"off" וזמן הדיסקינזיות וכך לשפר את היציבות וההליכה.
טיפול תרופתי בהפרעות הליכה
מספר תרופות נבדקו לטיפול בהפרעות הליכה בחולי פרקינסון: טיפול תרופתי בלבודופא יעיל בהפחתת קפאונות בהליכה בזמן "off" אך לא בהפחתת נפילות. יש לזכור שטיפול דופאמינרגי (דופא או אגוניסטים דופאמינרגים) יכול לגרום להפרעות ביציבות ובהליכה בחולי פרקינסון באמצעות גרימת אורתוסטטיזם עד סינקופה, למצב בלבול ולהלוצינציות שעלולות לגרום לחוסר זהירות מצד החולה.
העמידות של חלק ניכר מהפרעות ההליכה והיציבות לטיפול דופאמינרגי מכוון למנגנון פתופיזיולוגי שאינו קשור לדופאמין. לאור זאת נבדקו מספר תרופות בעלות מנגנון שאינו דופאמינרגי.
טיפול ב- L threo-DOPS (פרהקורסר סינתטי של נוראדרנלין) להפרעת ההליכה, חוסר היציבות והקפאונות נמצא מועיל במספר מחקרים עם קבוצת מדגם קטנה. עד לקבלת עדויות נוספות, אין בשלב זה התוויה לטיפול 2-DOPS בהפרעות הליכה[29].
מספר עבודות בדקו את השימוש 2-methylphenidate הפועל באמצעות חסימת הקליטה מחדש נוראדרנלין ודופאמין במיוחד באזור הסטריאטום והקורטקס הפרה פרונטלי. העבודות הדגימו שיפור בהליכה בחולי פרקינסון שנטלו מתילפנידט[30] , [31] , [32].
בעבודה רב מרכזית, כפולת סמיות, מבוקרת אינבו שהתפרסמה לאחרונה, בה נטלו חולי פרקינסון מתקדמים לאחר גירוי מוחי עמוק לגרעין הסובתלמי 70 מ"ג מתילפנידט ליום במשך 90 ימים ונבדקו פרמטרים מוטורים שונים - הודגם שיפור במבחני הליכה כולל במספר קפאונות בהליכה 21-UPDRS עם פרופיל תופעות לוואי שפיר[33]. יש להעמיק ולחקור את יעילות התרופה גם בקבוצות נוספות של חולי פרקינסון שאינם לאחר גירוי מוחי.
פיזיותרפיה
מספר רב של מחקרים בדקו את השפעת הפיזיותרפיה על ההליכה בחולי פרקינסון. בחלק מהמחקרים נמצא כי פיזיותרפיה יכולה לגרום לשיפור במהירות ההליכה, באורך הצעד וביציבות, אולם במחקרים אחרים לא הודגם שיפור ההליכה. תוכניות פיזיותרפיה המשלבות מתן סימן תחושתי (sensory cue) אודיטורי או ראייתי נבדקו והדגימו ברובם המכריע שיפור במהירות ההליכה ואורך הצעד[34].
לימוד שיטות מוטוריות חליפיות לביצוע מעברים בצורה בטוחה, אימוני הליכה על מסוע עם תמיכה למשקל הגוף ואימונים לשיפור היציבות, הגמישות והכושר הגופני הכללי יכולים להועיל[35] , [36] , [37]. פיזיותרפיה יעילה יותר כשהיא ניתנת במסגרת ביתית מאשר במסגרת בית חולים[38].
גירוי מוח עמוק
גירוי מוח עמוק (deep brain stimulation) יכול להקל חלקית על הפרעות ההליכה בחולי פרקינסון מסוימים[39] , [40] , [41] , [42] , [43] , [44] , [45]. נמצא כי קיצוב דו צדדי יעיל יותר מאשר קיצוב חד צדדי, כאשר התועלת משמעותית בעיקר לסימפטומים אקסיאלים בזמן "off", בהם מצבי קיפאון.
ניתוחים בתלמוס ופלידוטומיה עלולים לגרום להחמרה בהליכה וביציבה ולכן נדרשת בחירה קפדנית של חולים. הרושם הוא כי חולים צעירים עם סימפטומים אקסיאלים קלים יותר אשר מגיבים לטיפול בדופא, משתפרים הכי הרבה בעקבות הניתוחים[46]. חשוב לציין כי מספר שנים לאחר הניתוח חלק מהחולים מפתחים החמרה קשה בהפרעת היציבה וההליכה שעמידה לטיפולים נוספים.
טיפולים נוספים
מגוון אמצעים אחרים יכולים לסייע בהפחתת הנפילות בחולי פרקינסון.
אורתוסטטיזם תסמיני יכול להיות מטופל באמצעות גרביים אלסטיות או תמרון שמונע ירידת לחץ דם כגון עמידה עם רגליים משולבות. טיפול תרופתי 1-midodrine או fludcortisone יכול להועיל.
טיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס על ידי סידן, ויטמין D וביספוספונטים יכול להפחית סיכון לשברים.
יש חשיבות לטפל בדיכאון ובדמנציה בצורה נמרצת באמצעים תרופתיים והתנהגותיים .
יש לשמר את ההליכה העצמאית כל עוד ניתן, אך לא במחיר של סיכון גבוה לנפילות בחולה. שימוש באמצעי עזר בעת הליכה לצורך שמירה על יציבות יכול להפחית סיכון לנפילות ולשמר את יכולת ההליכה.
עם החמרת הסימפטומים, כאשר ההליכה נעשית מאוד מוגבלת ומצריכה מאמץ רב והסכנה לנפילות גבוהה על אף שלל הטיפולים הלא תרופתיים והתרופתיים, יש לעבור לשימוש בכסא גלגלים לצורך שמירה על ניידות הכוללת יציאה מן הבית תוך שמירה על בטיחות החולה.
| פעילות גופנית, תרגילי הליכה ויציבה | |
| פיזיותרפיה המשלבת מתן סמן תחושתי | |
| איזון גורמי סיכון קרדיווסקולרים | |
| שמירה על משקל | |
| התאמת סביבה ביתית וסילוק מכשולים | |
| הגבלת פעילויות מסוכנות ללא השגחה | |
| הנעלה נוחה | |
| שימוש בעזרי הליכה | |
| טיפול בדיכאון | |
| טיפול במצב הקוגניטיבי | |
| טיפול באוסטאופורוזיס | |
| טיפול תרופתי - שינוי מינון טיפול דופאמינרגי, הפסקת בנזודיאזפינים במידת האפשר, מתילפנידט | |
| טיפול ניתוחי - קיצוב מוח עמוק | |
| גישה טיפולית רב תחומית - רופא משפחה, נוירולוג, גריאטר, רופא שיקומי, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג | ]
יכולת ההליכה של חולה במחלת פרקינסון מושפעת מהמחלה וממהלכה, עם סכנה מוגברת לנפילות ככל שהמחלה מתקדמת. נפילות עלולות לגרום לחבלות משמעותיות, שברים והתפתחות פחד מהליכה (fear of falling) אצל החולים. לצורך שמירה על ניידות של החולים יש צורך בטיפול ע"י צוות רב תחומי. באמצעות טיפול משולב ניתן להפחית סיכון לנפילות ולשמר ניידות בהליכה של חולי פרקינסון לאורך זמן רב. ההתערבויות כוללות שמירה על אורח חיים בריא, פעילות גופנית קבועה, טיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולאריים ובאוסטאופורוזיס וטיפול במצב הקוגניטיבי ובמצב הרוח - זאת בנוסף על טיפול תרופתי אנטי פרקינסוני, אמצעי עזר להליכה ובשלבים מתקדמים גם אפשרות של טיפול ניתוחי בקיצוב מוח. ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א
|