מיגרנה והשמנת יתר - Migraine and obesity

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מיגרנה והשמנת יתר
Migraine and obesity
שמות נוספים	מיגרנה והשמנה: סיבה נוספת לרדת במשקל
יוצר הערך	ד"ר גל איפרגן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה , כאב ראש

מיגרנה היא הפרעה נוירולוגית שכיחה, הפוגעת בכ-15% מהאוכלוסיה במדינות מפותחות.

התסמונת המיגרנוטית מתאפיינת בהתקפים חוזרים של כאבי ראש טיפוסיים המלווים בתופעות שונות כגון חסרים נוירולוגיים (אאורה), תופעות גסטרואינטסטינליות ורגישות לגירויים. הפתופיזיולוגיה של מיגרנה אינה ברורה, אך רוב החוקרים מסכימים כי מדובר בהפרעה תפקודית של מערכת העצבים המרכזית (ולא של כלי הדם כפי שחשבו בעבר), כאשר חלקים של המערכת הטריגמינלית הכרחיים לביטוייה ההיקפיים2. חלק חשוב ומשמעותי במחקר העוסק במיגרנה הוא מחקר אפידמיולוגי הבוחן תחלואה משותפת של מיגרנה עם תופעות קליניות אחרות3. ואכן, מיגרנה נמצאה קומורבידית עם מצבים רבים: החל מהפרעות כאב דוגמת פיברומיאלגיה, כאבי גב ואפילו כאבים במגע מיני, דרך נגעים ווסקולריים מוחיים, הפרעות נפשיות שכיחות דוגמת דיכאון וחרדה וכלה בהפרעות כמו חור סגלגל פתוח (patent foramen ovale). קיום אסוציאציה מעבר לאקראית יכול לספק לנו רמזים ותובנות לגבי מנגנוני היווצרותה של המיגרנה ולספק לנו גישות טיפוליות חדשות, אך הם מחייבים חשיבה ביקורתית לגבי אופייה של הקומורבידיות: האם הגורם הנבדק גורם למיגרנה, נגרם ממיגרנה, ואולי נגרם מפקטור אחר, המוביל לשניהם. עודף משקל (24<BMI) והשמנת יתר (29<BMI) הם הפרעה שכיחה ממנה סובלים כמעט שני שלישים מהציבור האמריקני, ושיעור ניכר גם באוכלוסיות אחרות4. מחקרים נרחבים בארה"ב הראו שהשכיחות של השמנת יתר בגברים ובנשים היא 31.1% ו-33.2% בהתאמה, עם שיעורים גבוהים יותר באוכלוסיה השחורה והלטינית. גם בישראל מדובר בהפרעה שכיחה: כ-15% מאוכלוסייתה הבוגרת של ישראל סובלים מהשמנת יתר, בעוד אחד מכל שני ישראלים סובל ממשקל עודף5. שיעור הסובלים מעודף משקל/השמנת יתר עלה בהדרגה בעשורים האחרונים, בעיקר בקרב אוכלוסיות במצב סוציו-אקונומי נמוך. עודף משקל והשמנה נמצאו קשורים לבעיות רפואיות רבות ובכללן יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה ודום נשימה בשינה. יתרה מזו, השמנת יתר נמצאה קשורה לעלייה בסיכון למוות ממחלות קרדיווסקולריות, סוכרת, מחלות כליה ואף ממאירויות שונות הקשורות בהשמנה (סרטן המעי, שד, ושט, רחם, שחלות, כליה ולבלב). השמנת יתר נמצאה קשורה למספר תסמונות כאב כרוניות, כולל כאבי גב, כאבי צוואר ופיברומיאלגיה, ונמצאה אף קשורה לסיפי כאב נמוכים. השכיחות הגבוהה של שתי ההפרעות, מיגרנה והשמנה, והקשר של השמנה לתסמונות כאב, יצרו עניין רב בקשר בין השתיים. לשתי הבעיות מספר מאפיינים משותפים: מבחינה ביוכימית, השמנה היא מצב פרו-דלקתי. תאי שומן מפרישים מגוון של ציטוקינים, ביניהם L6-1 1-TNF-a. הפתופיזיולוגיה של מיגרנה קשורה כנראה לתהליכים דלקתיים נוירו-וסקולריים. לשתי התופעות קשר לסיכון למחלות כלי דם, בעיקר לשבץ, וכמובן שלשתיהן קשר להפרעות כאב ראשוניות אחרות ולרגישות לכאב. בנוסף שתיהן פוגעות באופן משמעותי באיכות החיים ונמצאות באסוציאציה עם הפרעות נפשיות שונות. לא פלא כי בעשור האחרון נסובה תשומת לב רבה לקשר בין התופעות. לפני כעשור, רמזו מספר עבודות מבוססות מרפאה על שכיחות גבוהה של השמנת יתר בקרב הסובלים ממיגרנה כרונית, ושכיחות גבוהה של מיגרנה בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר. בראשונה בהן6 נמצא שמקרב קבוצה בת 27 נשים הסובלות מהשמנת יתר חולנית, עם BMI ממוצע של 41, סבלו 13 ממיגרנה, מתוכן 10 ממיגרנה עם אאורה. כמו כן הודגם, כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון להפיכתה של מיגרנה אפיזודית למיגרנה כרונית, לצידם של גורמי סיכון נוספים: מיגדר, מצב סוציו-אקונומי נמוך, חבלת ראש, אירועי חיים מעוררי דחק, נחירות והפרעות שינה7. רושם קליני זה, אשר גובה בתחושה של קלינאים רבים העוסקים בטיפול בכאבי ראש, הופרך במחקר אפידמיולוגי גדול מבוסס קהילה8. סקר טלפוני שנערך בקרב 30,215 משתתפים, מהם 3,719 שסבלו ממיגרנה, הראה שמשקל גוף -BMI לא השפיעו כלל על שכיחות מיגרנה. מחקרים אחרים שפורסמו באותה תקופה חיזקו את ממצאי המחקר. בעוד שכיחותה של מיגרנה אינה מושפעת מהשמנה, הרי שחומרת המיגרנה נמצאה באסוציאציה גבוהה עם השמנת יתר. בעוד ששיעור הסובלים ממיגרנה עם 15-10 ימי כאב לחודש היה 4.4% בקרב בעלי משקל תקין (25>BMI), הרי שבקרב בעלי משקל עודף (BMI עד 30) הוא היה 5.8%, ועלה ל-13.6% בקרב הסובלים מהשמנת יתר ו-20.7% בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI מעל 35). במקביל, שיעור נמוך יותר מקרב בעלי המשקל העודף סבלו רק משלושה ימי כאב ראש בחודש או פחות מאשר בעלי המשקל התקין. ממצאי ^Women Health study היו דומים9. משקל עודף לא השפיע על קיומה של מיגרנה, אבל השפיע על תכיפותה ואפילו על מאפייניה, כאשר נשים שמנות סבלו יותר מרגישות לקול ולאור ומכאב דו צידי, ופחות מאאורה. כאבי ראש כרוניים לסוגיהם 1-Transformed migraine (מיגרנה אפיזודית שהפכה לכרונית, קרי מעל 14 ימי כאב בחודש) נמצאו גם הם שכיחים יותר בקרב הסובלים מהשמנת יתר בדרגותיה השונות. מחקרי אורך, אשר בדקו את הגורמים הקשורים בטרנספורמציה של מיגרנה, הוכיחו את כיוונה של הסיבתיות, והדגימו כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון לטרנספורמציה של מיגרנה לכרונית. מנגנונים אפשריים להסברת הקשר מספר רב של מנגנונים יכולים להסביר את הקשר בין מיגרנה, חומרתה והשמנת יתר10. המנגנון הפיזיולוגי הראשון, כפי שצויין קודם לכן, הוא התהליך הדלקתי. דלקת נוירוגנית הנגרמת ע"י גירויו של הגנגליון הטריגמינלי מהווה מרכיב משמעותי בהתפתחותו של התקף מיגרנה, ומערבת מדיאטורים דלקתיים כמו Substance P-1 CGRP. הרמה הסיסטמית של CGRP היא גבוהה באנשים שמנים, ועולה אף יותר כאשר הם צורכים שומן. רמות TNF-a IL-6-I העולות במצבי השמנה, עולות גם בתחילתו של התקף מיגרנה. ניתן לשער, כי המצב הפרואינפלמטורי הקשור בהשמנה, תורם להחמרת התהליך הדלקתי בהתקפי מיגרנה ובכך מביא להחמרתם. נוירוטרנסמיטורים וחלבונים שונים באמצעותם מווסת ההיפותלמוס את התנהגות האכילה קשורים אף הם לפתופיזיולוגיה של מיגרנה. למרות שבזמן התקף מיגרנה קיימת עלייה זמנית בריכוזי סרוטונין, הרי שבין

ההתקפים נראה שאצל הסובלים ממיגרנה רמות סרוטונין נמוכות יחסית. הסרוטונין משמש דרך אוכלוסיות רצפטורים מסויימות לבקרה על תחושת השובע, וייתכן שרמות נמוכות שלו גורמות לאכילה מוגברת. OrexinA מופרש ע"י ההיפותלמוס וקשור לוויסות רמות סוכר וערנות. רמות אלו נמוכות במיוחד אצל נשים הסובלות מהשמנת יתר. הזרקה ישירה של OrexinA לגנגליון הטריגמינלי מורידה רמות כאב ומפחיתה שחרורם של מדיאטורים דלקתיים. ייתכן ורמות נמוכות של OrexinA תורמות גם הן להחמרת מיגרנה אצל נשים עם עודף משקל. לחץ נפשי (סטרס) עלול להביא להתקפי מיגרנה, להחמיר את תדירותם ואף לתרום לטרנספורמציה של מיגרנה, וזאת כנראה דרך העלאת רגישות המערכת הטריגמינו-ווסקולרית, עידוד תגובה דלקתית והורדת סף כאב. לחץ נפשי מעלה גם את הסיכון להשמנת יתר ייתכן שדרך דיסרגולציה של הציר ההיפותלמי-היפופיזרי אדרנלי כמו גם שינויים בהרגלי אכילה. לחץ נפשי (סטרס) יכול להוות גורם משותף למיגרנה קשה והשמנת יתר ובכך לייצר קשר ביניהם. דיכאון וחרדה קיימים בשכיחות גבוהה אצל הסובלים ממיגרנה וגם בסובלים מהשמנת יתר. בעבודה שבדקה את הקשר בין דיכאון וחרדה להשמנה בקרב 721 סובלים ממיגרנה, נמצא כי דיכאון וחרדה היו שכיחים דווקא באוכלוסית המיגרנוטיות עם השמנת יתר, וכי קבוצה זו של מיגרנוטיות עם דיכאון/חרדה והשמנת יתר סבלה ממיגרנה קשה יותר. מחסור בשינה מוכר כגורם מעורר התקפי מיגרנה, וקשור בהתקפי מיגרנה תכופים וחמורים. דום נשימה חסימתי לילי הוא תופעה שכיחה אצל הסובלים מהשמנת יתר, המוכרת כגורם סיכון לטרנספורמציה של מיגרנה, וכנראה גם להחמרתה. ייתכן שגם להרגלי אכילה יש משמעות. ויתור על ארוחת בוקר נמצא קשור בהתקפי מיגרנה כמו גם בעלייה במשקל. אכילה לא סדירה קשורה גם היא למיגרנה וגורמת לעלייה בצריכה הקלורית (הגורמת לעליה במשקל). באופן דומה קשור גם היעדר פעילות גופנית לשתי התופעות. ירידה במשקל כטיפול במיגרנה הקשר האפידמיולוגי והאטיולוגי בין שתי התופעות מעלה את האפשרות המלהיבה לטפל במיגרנה, או לפחות להקל עליה באמצעות ירידה במשקל, אך מעט מאוד מחקרים אכן בדקו זאת. בשתי עבודות אשר פורסמו במקביל12,11, נבדקה השפעתו של ניתוח בריאטרי על חומרתה של מיגרנה, בעיקר בנשים הסובלות מעודף משקל חולני. בשתיהן הוערכה חומרת מיגרנה לפני ואחרי ניתוח בריאטרי ובוצע מעקב במשך שישה חודשים עד שנה. אצל כל הנבדקות נמצא שיפור דרמטי בחומרת המיגרנה, אשר באחת מהן היה בהתאמה עם מידת הירידה במשקל. היעדר קבוצת ביקורת וסדרות קטנות (24 נבדקים באחת ו-29 נבדקות בשניה), לא מאפשרת להסיק מסקנות גורפות בנושא, אך התוצאות בהחלט מכוונות כי ירידה במשקל עשויה לסייע בטיפול במיגרנה. 135 מתבגרים בגילאי 18-14 הסובלים ממיגרנה והשמנה, עברו תוכנית בת 12 חודשים של חינוך תזונתי, פעילות גופנית וטיפול התנהגותי, אשר הביאה לירידה משמעותית במשקל לאחר שישה חודשים, אשר נשמרה עד לסוף השנה13. לאחרונה החל מחקר נרחב יותר במימון ^NINDS בו יעברו 140 נשים הסובלות ממיגרנה תוכנית התנהגותית לירידה במשקל או תוכנית חינוכית על התמודדות עם מיגרנה. מחקר זה מתוכנן להעריך את השפעתה של ירידה במשקל על מיגרנה בצורה מבוקרת יותר14. מסקנות - עד כה לאחר עשור של מחקר בתחום, ברור לנו כי השמנת יתר אינה גורם סיכון למיגרנה ואין קומורבידיות בין המצבים. יחד עם זאת, כבר ברור למדי כי השמנת יתר קשורה במיגרנה קשה ותכופה יותר, ואף בסיכון לפתח מיגרנה כרונית. במה משפיע ידע זה על ההתנהלות הקלינית אל מול מטופלים הסובלים ממיגרנה תכופה ומהשמנת יתר? ראשית נראה שירידה במשקל היא המלצה הוגנת למטופל. העדויות הישירות ליעילותה של ירידה במשקל כטיפול מונע למיגרנה הן מעטות אך סבירות, ומדובר בצעד חסר תופעות לוואי, שהשפעתו על בריאות המטופל חיובית. פעילות גופנית היא אולי הצעד הראשון בכיוון. לפעילות גופנית יש אפקט במניעת מיגרנה15 ללא קשר לירידה במשקל, וכמובן עשוי לסייע בירידה כזו. שינוי בהרגלי תזונה מהווה גם הוא צעד סביר. במקרים קיצוניים יש לשקול אופציה של ניתוח בריאטרי אשר יעילותו כבר הודגמה. שנית, יש מקום לבחון קיומם של מצבים אחרים הקשורים להשמנת יתר ולכאבי ראש: דום נשימה חסימתי (בעיקר במטופלים המדווחים על נחירות ועייפות בשעות היום), הפרעות שינה, דיכאון וחרדה ועליה אידיופטית בלחץ התוך גולגלתי. הנסיון מלמד שכאשר מצבים אלה קיימים בחולים עם מיגרנה תכופה, התעלמות מהם מביאה פעמים רבות לכשלון של טיפול מונע. כמו כן, עלינו להתחשב בהשמנת היתר בבואנו לבחור טיפול מונע אנטי מיגרנוטי. חומצה וולפרואית היא טיפול מונע יעיל מאוד, אך עליה במשקל היא תופעת לוואי חשובה שלו. חוסמי ביתא ונוגדי דיכאון טריציקליים עלולים גם הם לגרום לעלייה במשקל, גם אם במידה פחותה. בהיעדר התווית נגד, Topiramate אשר אחת מתופעות הלוואי שלו היא ירידה במשקל, היא אופציה סבירה. אם נבחר תכשיר אחר יש להזהיר את החולה מעלייה במשקל. הסיכון הצרברווסקולארי צריך גם הוא להילקח בחשבון. מיגרנה עם אאורה דווחה כגורם סיכון צרברווסקולארי אשר משמעותו אינה ברורה, אך שילובו עם גורמי סיכון אחרים הקשורים בהשמנת יתר עלול להיות בעל משמעות קלינית. אין בידינו נתונים אפידמיולוגיים על השילוב, וודאי שאין בידינו די מידע להמלצות ספציפיות, אך נראה סביר לבצע הערכת סיכון וסקולארי ולדון עם החולה בנושא. בכל מקרה, התייחסות למשקל היא כנראה משמעותית בטיפול בחולה עם מיגרנה תכופה. כבר במפגש הראשון יש לתעד את משקלו של החולה וגובהו (לפחות על פי דיווח עצמי של המטופל), ולעקוב אחר נתון זה במפגשי מעקב. טיפול רפואי בכלל, וטיפול בכאבי ראש ומיגרנה בפרט, אינו עוסק רק בטיפול תרופתי. הקשר בין מיגרנה והשמנה מדגיש את הצורך לעסוק באורח חייו של המטופל, גם כאשר איננו עוסקים במניעת תחלואה וסקולרית, אלא בהפרעה הקשורה לאיכות חיים.

2. Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P, Lancet Neurol; 2009, 8, 679 3. Smitherman TA, Kolivas ED, Bailey JR, Headache, 2013; 53,23 4. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL, JAMA, 2012; 307,491 5. The Ministries of Health, Education and Culture & Sport. The National Program to Promote Active, Healthy Living - A Summary. Location: The Israel Ministry of Health; 2011 6. Horev A, Wirguin I, Lantsberg L, Ifergane G, Headache, 2005; 45,936 7. Lipton RB, Bigal ME, Headache, 2005; 45,S3 8. Bigal ME, Liberman JN, Lipton RB, Neurology, 2006; 66,545-50 9. Winter AC, Berger K, Buring JE, et al., Cephalalgia, 2009; 29, 269

10. Peterlin BL, Rapoport AM, Kurth T, Headache, 2010; 50,631 11. Bond DS, Vithiananthan S, Nash JM et al., Neurology, 2011; 76;1135 12. Novack V, Fuchs L, Lantsberg L, et al., Cephalalgia, 2011; 31,1336 13. Verrotti A, Agostinelli S, D'Egidio C et al., Eur J Neurol, 2013; 20,394 14. Bond DS, O'Leary KC, Thomas JG, Contemp Clin Trials, 2013; 35,133 15. Varkey E, Cider A, Carlsson J, Cephalalgia, 2011; 31,1428

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גל איפרגן, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2013, גיליון מס' 14