מסטואידיטיס חריפה - Acute mastoiditis

מסטואידיטיס חריפה – ACUTE MASTOIDITIS

דר' רביע שחאדה, פרופ' מיכל לונץ

מחלקת אף אוזן וגרון – ניתוחי ראש וצוואר

המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה

מסטואידיטיס חריפה הינה מחלה דלקתית חריפה של הזיז הפטמתי (mastoid process), בחולה ללא היסטוריה של דלקת אוזניים תיכונה כרונית פשוטה (simple chronic otitis media - שהוא נקב כרוני של עור התוף) או כוליסטיאטומה.

הקריטריונים הקליניים לאבחון של מסטואידיטיס חריפה הם סימנים של דלקת חריפה של האוזן התיכונה ) Acute Otitis Media – AOM ) בבדיקת האוזן ע"י אוטוסקופיה, בנוסף לממצאים דלקתיים מקומיים באזור עצם המסטואיד (כאב, אדמומיות, רגישות מקומית, בלט של האפרכסת או שקיעה של הדופן האחורית-עליונה של תעלת השמע החיצונית, או ממצאים דלקתיים מקומיים מעל לזיז הפטמתי יחד עם ממצאים רנטגניים או ניתוחיים של מסטואידיטיס (ללא סימנים של AOM).

שכיחות

השכיחות של מסטואידיטיס חריפה ירדה מאז תחילת השימוש באנטיביוטיקה. בשנת 1959 דווח כי 0.4% מהאפיזודות החריפות של דלקות אוזן תיכונה (AOM) התקדמו למסטואידיטיס חריפה, בעוד שהשכיחות המדווחת במהלך שנות השמונים הייתה 0.004%.

עם זאת, בשנים האחרונות מסתמנת עלייה במספר הילדים המתאשפזים בבתי החולים עם מסטואידיטיס חריפה. סיבות אפשריות כוללות את העובדה שרוב המקרים של AOM מטופלים על ידי רופאי ילדים ללא ביצוע ניקור קרום התוף, וכן הופעתם של אורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה הקשורים לשימוש גס ולא נכון באנטיביוטיקה.

התייצגות קלינית ומהלך המחלה

במחקר רב מרכזי שבוצע במחלקתנו, נמצא כי הגילאים של החולים עם מסטואידיטיס חריפה נע בין 3 חודשים עד כמעט 80 שנים. כ- 30% מהחולים היו בגיל שנה או פחות, ויותר מ- 80% היו מתחת לגיל 8.

לשליש מהחולים עם מסטואידיטיס חריפה הייתה היסטוריה של דלקות חוזרות של האוזן התיכונה. אפיזודה שנייה של מסטואידיטיס חריפה התרחשה בחלק גדול ומשמעותי מהחולים, שכולם אופיינו עוד לפני האפיזודה הראשונה כבעלי נטייה לדלקות אזניים. לפיכך, היסטוריה של דלקות חריפות חוזרות של האוזן התיכונה מעלה את הסיכון להישנות של מסטואידיטיס חריפה.

סימפטומים של האוזן התיכונה נמשכו בין 1 ל- 60 ימים לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה ,עם ממוצע של כ- 6 ימים. עם זאת, דווחו גם תקופות קצרות יותר.

נמצא כי 30% מהחולים חוו תסמינים של דלקת באוזן התיכונה לא יותר מ 48 שעות לפני אבחנתם, מה שמציע כי לפחות חלק מהתהליכים של המחלה באוזן התיכונה (שמתבטאים קלינית כמסטואידיטיס חריפה) מערבים את עצם המסטואיד מלכתחילה והם אינם סיבוך של דלקת מוזנחת באוזן התיכונה כפי שסברו קודם לכן. לכן, למרות מתן שיגרתי של אנטיביוטיקה דרך הפה לטיפול ב- AOM, קיים סיכוי טוב כי תהליכים אלה לא ישככו בקלות, כיוון שרוב סוגי האנטיביוטיקה אינם חודרים את הרקמה הגרמית כפי שהם חודרים לרקמות הרכות. בהתאם למידע זה, ראוי לציין כי במספר לא מבוטל של מקרים (21-58% במחקרים שונים) מסטואידיטיס חריפה מתפתחת למרות טיפול אנטיביוטי קודם שניתן לטיפול ב- AOM שאובחנה קלינית. לפיכך, אין לראות בשימוש השגרתי של אנטיביוטיקה ל- AOM כלי שמגן באופן מוחלט מהתפתחות של מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה.

בהתייצגותם, רוב החולים הראו סימנים של AOM ובלט של עור התוף בבדיקה האוטוסקופית. אודם, בצקת ופלוקטואציה מאחורי האפרכסת היו ב- 86%, 87% ו- 17% מהמקרים בהתאמה. בד"כ היה גם חום אם כי העדרו לא שלל מסטואידיטיס חריפה. ספירת הכדוריות הלבנות בדרך כלל היתה גבוה. אוזן מפרישה נראתה בכ- 30% מהחולים, חלקם היו לאחר ניקוב עור התוף לפני האשפוז, אך לרוב הה מדובר בניקוב ספונטני של עור התוף.

בחלק מהחולים עם בצקת מסביב לאפרכסת ונפיחות של תעלת האוזן החיצונית, ההבדלה הקלינית בין דלקת חמורה באוזן החיצונית לבין מסטואידיטיס עלולה להיות קשה. רגישות מקומית בעת הפעלת לחץ על סחוס הטרגוס (הסחוס בחלק הקדמי של תעלת האוזן) מאפיין דלקת באוזן החיצונית. בחלק ממקרים אלה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) יכולה לעזור בהבחנה בין שני המצבים הנ"ל (במקרים של דלקת אוזניים חיצונית, האוזן התיכונה וחלל הזיז הפטמתי צפויים להיות מאווררים היטב).

בחלק מהחולים, עור התוף עשוי להראות תקין, אך ייתכנו סימנים קליניים אחרים של מסטואידיטיס חריפה, כגון אודם מאחורי האפרכסת ובצקת, בלט של האפרכסת וחום. נמצא כי לחולים אלה היו בד"כ תסמינים של האוזן התיכונה למשך זמן ארוך יותר וקיבלו טיפול אנטיביוטי לפני האבחנה של מסטואידיטיס חריפה. לכן, את חלוף הסימנים בעור התוף בחולים אלו ניתן לייחס לטפול האנטימיקרוביאלי שקיבלו. מחלה הכוללת סימני מסטואידיטיס חריפה עם עור תוף שנראה תקין או כמעט תקין נקראת בדרך כלל "מסטואידיטיס מסווית" (Masked Mastoiditis).

מחוללים/אורגניזמים

השכיחות של תרביות שליליות נע בין 16% ל- 43% במחקרים השונים. מבין החולים עם תרביות שליליות, 47% קיבלו אנטיביוטיקה עוד לפני לקיחת הדגימות. אחוז דומה (50%) של חולים עם תרבויות חיוביות כן טופלו באנטיביוטיקה לפני לקיחת הדגימות.

בתרביות החיובית, הפתוגנים המבודדים הנפוצים ביותר היו: סטרפטוקוקוס פנוימוניה (Streptococcus Pneumoniae), סטרפטוקוקוס פיוגני (Streptococcus Pyogenes), סטפילוקוקוס אוריאוס (Staphylococcus Aureus) וסטפילוקוקוס קואגולז שלילי (Staphylococcus Coagulase Negative).

במרבית המחקרים, השכיחות של בידוד החיידק Haemophilus Influenzae ושל החיידק Branhamella Catarrhalis) הייתה נמוכה באופן מפתיע (0-8% ו- 0% בהתאמה) בהשוואה לשכיחותם ב- AOM (23% ו- 14% בהתאמה). כמו כן, השכיחות של הקולוניזציה עםPneumoniae Streptococcus היה נמוך במסטואידיטיס חריפה (9.9%) בהשוואה ל- AOM (35%). כיוון ששיעור מתן הטיפול האנטיביוטי טרם האשפוז היה דומה בחולים עם תרבויות חיוביות ובחולים עם תרביות שליליות (50% ו – 46.7% בהתאמה), השכיחות המאוד נמוכה של קולוניזציה ב- Haemophilus Influenzae, ושל Branhamella Catarrhalis יכולה להיות מוסברת על ידי רגישות גדולה יותר של מיקרואורגניזמים אלה לאנטיביוטיקה קונבנציונלית שניתנת לטיפול בסימפטומים של AOM בחולים שטרם התייצגו עם תמונה מלאה של מסטואידיטיס חריפה. לפיכך, ייתכן כי קבוצת החולים עם התרביות השליליות כוללת את אלה שאצלם שני החיידקים חוללו את המסטואידיטיס. המשמעות המעשית של מידע זה היא כי למרות שיעורי הבידוד הנמוכים של H. Influenzae ו- B. Catarrhalis בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, יש לבחור טיפול אנטיביוטי עם טווח פעולה שמכסה גם את שני החיידקים הלה.

השיעור הגבוה של תרביות שהן חיוביות ל- Staphylococcus Aureus בחולים עם מסטואידיטיס חריפה (5-19%) ביחס ל- AOM (1%) יכול להיות מיוחס לנטייה גדולה יותר של אורגניזם זה לחדור לעצם מאשר אורגניזמים אחרים. אפשרות זו נתמכת על ידי השכיחות הגבוהה של Staphylococcus Aureus כמחולל של אוסטאומיאליטיס. קולוניזציה משמעותית על ידי Staphylococcus Aureus במסטואידיטיס חריפה דווחה גם על ידי מחברים אחרים. תהא הסיבה אשר תהא, ממצא זה צריך להנחות את המטפלים לכלול אנטיביוטיקה אנטי- סטפילוקוקאלית פוטנטית בעת הטיפול במסטואידיטיס חריפה אפילו לפני קבלת תוצאות התרבית.

סיבוכים

שכיחות הסיבוכים במסטואידיטיס חריפה עדיין גבוהה יחסית. הסיבוכים האפשריים מסווגים לסיבוכים חוץ- גולגולתיים (extracranial) או תוך גולגולתיים (Intracranial).

הסיבוכים החוץ גולגולתיים כוללים: מורסה סוב-פריאוסטיאלית, שיתוק של עצב הפנים, לברינטיטיס (labyrinthitis), פטרוזיטיס (petrositis) (שעלולה בהמשך להתפתח לסיבוך תוך גולגולתי חמור) ומורסה ע"ש Bezold (מורסה שמתפתחת בשריר הסטרנו-קלידיו-מסטואיד כתוצאה ממעבר המוגלה מהמסטואיד לשריר).

הסיבוכים התוך גולגולתיים כוללים: דלקת קרום המוח (Meningitis), דלקת המוח (Encephalitis), מורסה אפידורלית, אמפיימה או אבצס סובדורלי/סוב- ארכנואידלי, סינוס טרומבוזיס, מורסה מוחית, והידרוצפלוס (Otitic Hydracephalus).

סיבוכים אלה יכולים להיות נוכחים עוד בזמן האבחנה של מסטואידיטיס או שהם עלולים להופיע מאוחר יותר במהלך המחלה למרות מה שנראה כטיפול הולם. זוהו שתי קבוצות בסיכון לפתח סיבוכים: אלה שחוו כבר ניקוב ספונטני של עור התוף עם הפרשה מוגלתית עד לאבחנת המחלה, ואלה אשר המחולל של מחלתם הוא Staphylococcus Aureus או Streptococcus Pyogenes. לחולים אשר עוברים ניקור תופית פני האבחנה הקלינית של מסטואידיטיס חריפה ישנה נטייה נמוכה יותר לפתח סיבוכים חמורים.

תוצאה

התוצאה של מסטואידיטיס חריפה היא טובה בדרך כלל הודות להבנה טובה יותר של המחלה, לזמינות טובה יותר של טיפול אנטיביוטי ממוקד, CT ומתקנים של חדר הניתוח. עם זאת, סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים עדיין נושאים בסיכונים הידועים שלהם.

טיפול

למרות הירידה המשמעותית בשכיחות של מסטואידיטיס חריפה מאז תחילת הטיפול באנטיביוטיקה, השכיחות של הסיבוכים החמורים נותרה גבוהה. עובדה זו מחייבת טיפול מיידי וממוקד כבר עם האבחנה. המפתח לטיפול מוצלח, ותוצאה טיפולית טובה הוא זיהוי מוקדם ומדוייק של האורגניזם המחולל ונוכחות של סיבוך אפשרי תוך גולגולתי, כאשר האחרון דורש מהרופא המטפל רמת חשד קליני גבוהה וביצוע מיידי של בדיקת דימות לעצם הטמפורלית והמוח.

הסיכויים הכי טובים לבודד את האורגניזם המחולל הם בעת לקיחת דגימת תרבית חיידקית שאינה מזוהמת ולפני התחלת הטיפול האנטיביוטי. רוב החוקרים מסכימים כי ניקוז כירורגי באמצעות ניקור (עם או בלי הנחת צינור אוורור) בשילוב עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי הוא משטר הטיפול הסטנדרטי במקרים הלא-מסובכים.

חולים שמפתחים סיבוכים חוץ או תוך גולגולתיים דורשים טיפול כירורגי יותר אגרסיבי (ניקוז של מורסה סוב- פריאוסתיאלית, מסטואידקטומיה קורטיקלית, וטיפול ניתוחי לסיבוכים התוך גולגולתיים כמקובל).

אובחן המטופל קלינית עם מסטואידיטיס חריפה, ניתן לשייכו לאחת משתי קבוצות: קבוצה א' כוללת חולים שאצלם כבר בהתייצגותם קיים אבצס סוב-פריאוסטיאלי. קבוצה ב' כוללת חולים שלהם אין את האבצס. החולים בשתי הקבוצות צריכים לעבור דימות של המוח ושל העצם הטמפורלית, ניקוז כירורגי עם לקיחת דגימה עבור תרבית חיידקים, והתחלה מהירה של טיפול אנטיביוטי סיסטמי. הטיפול האנטיביוטי הראשוני צריך לכסות את המחוללים האפשריים של מסטואידיטיס חריפה שהוזכרו מקודם, שהם שונים במקצת מאלו שמחוללים AOM. במידה ויהייה צורך, ניתן בהמשך לשנות את הטיפול האנטיביוטי לטיפול מותאם תרבית, לפי תוצאות הדגימות שנלקחו לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי.

מהלך הניקוז הכירורגי שונה בשתי הקבוצות: בקבוצת חולים א' (שהחולים שלה מתייצגים עם מורסה סוב-פריאוסטיאלית) צריכה לכלול ניקוז של הזיז הפטמתי דרך חתך רטרו-אורקולרי יחד עם מסטואידקטומיה וניקוז של חלל התוף דרך ניקור והחדרת צינוריות אוורור. בחולים מקבוצה ב' (אשר לא התייצגו עם מורסה סוב-פריאוסטיאלית) הניקוז יכול להתבצע על ידי החדרת צינוריו אוורור בלבד. כל עוד הצינוריות האלה מנקזות, מומלץ לטפל מקומית על ידי שאיבות חוזרות ותכופות ועל ידי החלפת פתילים (ספוגים בטיפות אוטוטופיות).

יש להדגיש שוב כי ישנם שלושה גורמים הכרחיים לקבלת לתוצאה טיפולית חיובית במסטואידיטיס חריפה: התחלה מוקדמת של טיפול אנטיביוטי, לקיחת תרביות לצורך בידוד של המיקרואורגניזם המחולל לפני התחלת הטיפול האנטיביוטי וביצוע מיידי של בדיקת דימות מוח כדי לבדוק נוכחות של סיבוכים תוך גולגולתיים אפשריים. מכיוון שביצוע בדיקת דימות בתינוקות וילדים צעירים מחייב לעיתים קרובות סדציה עמוקה או הרדמה כללית, תכנון נכון של רצף הטיפול דרך שלושת הגורמים הללו הינו הכרחי.

הרופא צריך גם לשקול את האפשרות של נוכחות סיבוך תוך גולגולת, שיכול לדרוש הרחבה של הניקוז הניתוחי ולכלול טיפול כירורגי נוסף לסיבוך תוך גולגולתי זה. מיד לאחר לקיחת דגימות לתרבית, יש להתחיל טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית ורחבת טווח. אם החולה מראה שיפור, אין צורך לשנות את הטיפול. בהעדר שיפור תוך 24 עד 48 שעות או במידה וחושדים בהתפתחות סיבוך, צריך לשקול התערבות ניתוחית מתאימה ושינוי הטיפול האנטיביוטי, רצוי לפי הממצאים בתרבית.

מחקר נוסף שבוצע במחלקתנו הראה כי בחולים עם מסטואידיטיס חריפה, עם או ללא סיבוכים תוך גולגולתיים, ההתיצגות הקלינית דומה במידה רבה. על כן, קשה להגדיר מדד המבוסס על בדיקה קלינית של החולים, אשר יכול לכוון אותנו לאיזה מהחולים יש סיבוך תוך גולגולתי ולאיזה אין. לכן, אנו רואים בביצוע בדיקת דימות למוח חשיבות רבה בעיבוד הראשוני בחולים הלוקים במסטואידיטיס חריפה.

ביבליוגרפיה:

Luntz M, Keren G, Nusem S, Kronenberg J. Acute mastoiditis—revisited. Ear Nose Throat J 1994;73:648–654.

Go C, Bernstein JM, de Jong AL, et al. Intracranial complications of acute mastoiditis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:143–148.

Luntz M, Brodsky A, Nusem S, et al. Acute mastoiditis—the antibiotic era: a multicenter study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;57:1–9.

Zevallos JP, Vrabec JT, Williamson RA, et al. Advanced pediatric mastoiditis with and without intracranial complications. Laryngoscope 2009;119: 1610–1615.

Luntz M, Brodsky A. Acute mastoiditis. In: Alper CM, Bluestone CD, eds. Advanced Therapy of Otitis Media. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2004:325–329.

Mallur PS, Harirchian S, Lalwani AK. Preoperative and postoperative intracranial complications of acute mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118:118–123.

Luntz M, Bartal K, Brodsky A, Shihada R. Acute mastoiditis: The role of imaging for identifying intracranial complications. Laryngoscope. 2012 Sep 7.