מום בתעלה העצבית - Neural tube defect

הדפס

מום בתעלה העצבית
Neural tube defect
יוצר הערך	דר' מאור ממן

מום בתעלה העצבית יכול להיות מבודד או להתבטא כחלק מתסמונת, וזוהי תופעה המתרחשת ב- 1.4-2/1000 לידות חי. הגורם הנו רב סיבתי (Multifactorial) ומושפע מגורמים רבים. טיפול מניעתי ב-4 מ"ג (מיליגרם) ביום של חומצה פולית מפחיתים את הסיכון ב-85%, כאשר ההמלצות היום הן ליטול 400 מיקרוגרם של חומצה פולית לפני כניסה להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון, ואילו נשים בסיכון יטלו 4 מ״ג.

אפידמיולוגיה

מתרחש ב- 1.4-2/1000 לידות חי. המום השני בשכיחותו אחרי מום-לב.

אטיולוגיה

הגורם הנו רב סיבתי ומושפע מהסביבה, דיאטה, חום אימהי, היפרגליקמיה, מין העובר וכדומה.

גורמי סיכון למום בתעלה העצבית

ב-95% מהמקרים לא ניתן לזהות גורמי סיכון מקדימים.

1. גורמים גנטיים:
   1. סיפור משפחתי: רק 5% ממקרי המום בתעלה העצבית הם משפחתיים
   2. תשנית (Mutation) ב- MTFHR ‏(Methylenetetrahydrofolate reductase) - מעביר קבוצת מתיל (Methyl) מחומצה פולית והופך הומוציסטאין (Homocyteine) למתיונין (Methionine)
   3. תסמונת גנטית בעבר שידועה כקשורה למום בתעלה העצבית:
      תסמונת מקל-גרובר (Meckel Gruber syndrome), תסמונת ג'רקו-לוין (Jarcho-Levin syndrome)‏, תסמונת HARDE ‏(HARDE, ‏Hydrocephalus, Agyria, Retinal Dysplasia and Encephalocele) - כולם אוטוזומלים (Autosomal) נסגנים (Recessive) עם 25% חזרה. טריזומיה 13 ו-18 וטריפלואידיות (Triploidy), קשורים גם הם למום בתעלה העצבית, ושיעור החזרה שלהם עומד על 1%.
      אקסטרופיה קלואקלית (Cloacal exstrophy) וטרטומה סקרוקוקסיג'אלית (Sacrococcygeal teratoma) - גם כן קשורים למום בתעלה העצבית.
      סירכה תוך רחמית (Amniotic band) - קשורה לחוסר מוח (Anencephaly) ולשדרה שסועה (Spina bifida), אם כי היא פזורה (Sporadic) ולא חוזרת
2. חשיפה לחומרים בסביבה ב- 28 הימים הראשונים להיריון:
   • היפרגליקמיה: סוכרת מסוג 1
   • חום אימהי: אמבטיות חמות, ג'קוזי
   • יתר-חום (Hyperthermia): גורם לסיכון גבוה פי 6 למום בתעלה העצבית
   • תרופות: כאלה שפוגעות בחילוף החומרים של חומצה פולית - Valproic acid‏, Carbamazepine, ‏Thalidomide
3. קבוצה אתנית בסיכון גבוה: סין, מצרים, הודו
4. יצור של נוגדנים כנגד הקולטן לחומצה פולית

קליניקה

התעלה העצבית נסגרת בשבוע 6 להיריון (4 שבועות לאחר ההפריה).

המקרים של מום בתעלה העצבית מתחלקים לשני סוגים:

1. גולגולת (Cranial): מערבים גולגולת, קרקפת ומוח. לרוב ממיתים:
   • חוסר מוח: כאשר אין מוח וגולגולת
   • בּוּעַת מוֹחַ (Encephalocele): אין גולגולת והקרומים חשופים. לרוב חלק מתסמונת מקל-גרובר
2. זנבי (Caudal): נקראים שדרה שסועה. מערבים חוט שדרה, עמוד שדרה וקרומים:
   • שדרה שסועה: לרוב 3-5 מהחוליות התחתונות לא נסגרו. חוט השדרה והקרומים חשופים למי השפיר
   • שַׂק קְרוּמֵי הַמּוֹחַ (Meningocele): החלק הזנבי של עמוד השדרה לא נסגר, הקרומים חשופים
   • מנינגומיאלוצלה (Meningomyelocele): כאשר גם הקרומים וגם חוט השדרה חשופים

מום ארנולד כיארי 2 ‏(Arnold-chiari II malformation): מום הקשור לשדרה שסועה, כאשר המוחון (Cerebellum) נמשך לתוך תעלת השדרה הצווארית.

למרבית הילודים עם שדרה שסועה קיימת הפרעה בשלפוחית השתן ובמעי. ל-1/3 מהם ישנה אלרגיה ללטקס (Latex).

אבחנה

חלבון אלפא-עוברי (α-Feto-protein)

גליקופרוטאין (Glycoprotein) המיוצר על ידי שק החלמון העוברי, ובהמשך על ידי מערכת העיכול והכבד העוברי. זהו החלבון העיקרי בדם העובר, מקביל לאלבומין. הריכוז עולה בדם העובר ובמי השפיר עד שבוע 13 ואז יורד. ההפך קורה אצל האם: הריכוז עולה בהתמדה במהלך ההיריון. מומים כמו מום בתעלה העצבית ופגיעות בדופן הבטן, מביאים לעליה ברמת החלבון אלפא-עוברי. היחס בין הרמה בפלזמת (Plasma) העובר והרמה בפלזמה האימהית הוא 1:50,000.

חלבון אלפא-עוברי בנסיוב האם (MSAFP, ‏Maternal Serum α-Feto-protein)

רמת חלבון אלפא-עוברי בנסיוב האימהי נמדדת בשבוע 15-20.

הרמה נמדדת בננוגרם למיליליטר ומדווחת במכפלות של הממוצע - MoM. הדבר מאפשר השוואה בין מעבדות שונות ואוכלוסיות שונות. הגבול העליון נחשב 2-2.5 MoM. בסף הזה הרגישות עומדת על 90% באבחנת חוסר מוח ו-80% באבחנת שדרה שסועה.

עם זאת הערך מנבא חיובי (PPV, ‏Positive Predictive Value) הוא רק 2-6%. לכן אם הבדיקה חיובית, יש לשלוח את בני הזוג לייעוץ גנטי והפניה לבדיקות אבחנתיות.

מספר גורמים משפיעים על רמת החלבון אלפא-עוברי:

1. משקל האם
2. גיל ההיריון: ריכוז החלבון אלפא-עוברי עולה ב-15% בכל שבוע. לכן חשוב לדעת את גיל ההיריון המדויק
3. גזע: אצל נשים אפרו-אמריקאיות רמת החלבון אלפא-עוברי גבוהה יותר, למרות שכיחות נמוכה יותר של מום בתעלה העצבית
4. סוכרת: לנשים עם סוכרת יש סיכון גבוה פי 3-4 למום בתעלה העצבית, אבל החלבון אלפא-עוברי שלהן נמוך ב-20-30% בהשוואה ללא סוכרתיות
5. הריון מרובה עוברים

יש לתקן את רמת החלבון אלפא-עוברי לפי גיל ההיריון, גיל ומשקל האם, גזע והימצאות סוכרת. הסיכון למום מולד עולה עם העלייה ברמת החלבון אלפא-עוברי. בערך גבוה מ-7 MoM יש סיכון של 40% למומים.

סיבות לרמות גבוהות ונמוכות של חלבון אלפא-עוברי
רמה גבוהה	רמה נמוכה
תת הערכה של גיל ההיריון	יתר הערכה של גיל ההיריון
(RR=8.1) מוות עוברי	השמנה
היריון מרובה עוברים	סוכרת
(RR=225) מום בתעלה העצבית	טריזומיות כולל תסמונת דאון
היעדר דופן הבטן (Gastroschisis)	מחלות טרופובלסטיות בהריון (GTD, ‏Gestational trophoblastic disease)
שַׂק קְרוּמֵי הַטַּבּוּר (Omphalocele)	מוות עוברי
משקל אימהי נמוך
חסימת מעי או וושט
היגרומה ציסטית (Cystic hygroma)
(RR=3) היפרדות שליה
(RR=2) רעלת היריון
(RR=3) מיעוט מי שפיר
כוריואנגיומה בשליה (Placental chorioangioma)

בדיקת על-שמע (US, ‏Ultra Sound)

אם רמת חלבון אלפא-עוברי גבוהה, יש להפנות לבדיקת על-שמע לשלול את 3 הסיבות העיקריות לרמה הגבוהה:

1. חוסר דיוק בהערכת גיל ההיריון
2. היריון מרובה עוברים
3. פטירת העובר (Fetal demise)

בבדיקת על-שמע בשליש השני להיריון נראה סימנים אופייניים למום בתעלה העצבית:‏

1. סימן לימון (Lemon sign): שקיעה של העצמות המצחיות (Frontal). בתמונה רואים גם הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
2. סימן בננה (Banana sign): בקיעה (Herniation) של המוחון והשטחה של הבְּרֵכָה הגדולה (Cisterna magna)

בכל המקרים נראה הגדלה של חדרי המוח וקוטר דו-קודקודי (BPD, ‏Biparietal Diameter) קצר.

דיקור מי שפיר

לאחר זיהוי רמה גבוהה של חלבון אלפא-עוברי, מקובל היה לבצע דיקור מי שפיר. אם רמת חלבון אלפא-עוברי במי השפיר גבוהה, נשלחה בדיקה לרמת אצטילכולין-אסטראז (AChE, ‏Acetylcholin Esterase) במי השפיר. רמת חלבון אלפא-עוברי גבוהה במי השפיר, ונוכחות אצטילכולין-אסטראז נחשבים ממצא אבחנתי למום בתעלה העצבית.

היתרון בדיקור מי שפיר: האפשרות לבדוק דְּגַם כְּרוֹמוֹזוֹמִים (Karyotype). עם זאת, הרגישות והסגוליות של בדיקת על-שמע מכוונת בזיהוי מום בתעלה העצבית הם 90% ו-100% בהתאמה.

יש מרכזים בהם השלב הראשון בבירור יהיה בדיקת על-שמע ורק אחר כך ידונו על דיקור מי שפיר (אם בדיקת העל-שמע תקינה).

טיפול

טיפול מניעתי

4 מ"ג ביום של חומצה פולית מפחיתים סיכון למום בתעלה העצבית ב-85%.

מחקר אקראי מבוקר (RCT, ‏Randomized Controlled Trial) מ-1991, עם 1817 נשים שבעברן עובר עם מום בתעלה העצבית, הראה שחומצה פולית במינון של 4 מ״ג, הפחיתה את הסיכון למום נוסף בתעלה העצבית ב-72%. ללא תוספת חומצה פולית, הסיכון לילד פגוע נוסף יהיה 4%. אחרי 2 ילדים הסיכון יעמוד על 10%. אם אחד ההורים נולד עם מום בתעלה העצבית מדובר על סיכון של 5%. עם תוספת חומצה פולית הסיכון לילד פגוע נוסף יורד ביותר מ-70% אל מתחת ל-1%.

תוספת חומצה פולית מפחיתה גם את הסיכון הראשוני למום בתעלה העצבית. הטיפול ניתן ב-12 השבועות שקדמו להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון. לכן ההמלצות היום הן ליטול 400 מיקרוגרם של חומצה פולית לפני כניסה להיריון ובמהלך השליש הראשון להיריון, בעוד שנשים בסיכון יטלו 4 מ״ג. הבעיה עם המלצה זו היא ש- 50% מההריונות אינם מתוכננים.

חומצה פולית אינה רעילה והעודף מופרש בשתן.

בלידה: אין המלצות רשמיות האם ללדת בניתוח קיסרי או בלידה רגילה. יש להשתמש בכפפות נטולות לטקס.

ביבליוגרפיה

• Willians 23rd 287, ACOG 44 july 2003

ראו גם

• לנושא הקודם: עימדון מרה תוך כבדי בהיריון - Intrahepatic cholestasis of pregnancy
• לנושא הבא: גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון