מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה - Alzheimer's disease - diagnostic criteria
מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה | ||
---|---|---|
Alzheimer's disease - diagnostic criteria | ||
ICD-10 | Chapter G 30., Chapter F 00. | |
ICD-9 | 331.0
, 290.1 |
|
MeSH | D000544 | |
יוצר הערך | ד"ר אלי ורטמן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון
מחלת אלצהיימר (מ"א) (AD - Alzheimer's disease), היא צורת הדמנציה השכיחה ביותר בגיל הקשיש. דמנציה בכלל ומ"א בפרט גורמות סבל רב לחולה עד לאובדן עצמאותו השכלית ולתלות מלאה בסובבים אותו. המחלה גורמת לעומס חברתי וכלכלי כבד בהיותה המחלה הכרונית הכרוכה בעלות הגבוהה ביותר מבין המחלות הכרוניות בגיל הזקנה[1]. בהתחשב בכך שצפויה עלייה משמעותית בתוחלת החיים עד שנת 2050 עם עלייה משמעותית יותר בקרב קשישים[2], הרי שמובן הצורך לזהות, לטפל ועדיף יותר - למנוע את המחלה. לשם הזיהוי הוגדרו מספר מערכות קריטריונים. מערכת הקריטריונים שהתקבלה ביותר הייתה זו של NINCDS-ADRDA מ-1984[3]. מ"א הוגדרה שם ע"פ ההסתמנות הקלינית, אך האישור להגדרה יכול היה להינתן רק לפי ממצאי הבדיקה הפתולוגית -דבר המקשה על תהליך האבחנה[3] , [4]. מטרת הקריטריונים האבחנתיים הייתה להגיע לרמה של מתאם גבוה בין האבחנות בחיים לבין ממצאי הפתולוגיה. התאמה זו הושגה רק בחלקה[5]. לאור זאת ולאור הידע וההבנה של המחלה כפי שעולה מן המחקר הרב שהצטבר, כולל האפשרויות הפוטנציאליות לאבחנה טובה יותר, לטיפול בה ולמניעתה-נוצר צורך להציע קריטריונים חדשים ומעודכנים לאבחנה הקלינית של מ"א. בתחילת 2011 פורסמו הקריטריונים של NIA-Alzheimer's Association[6], [7], [8]. קריטריונים אלה מוצגים להלן.
הרקע להגדרת "זהות" מ"א
ההגדרות השונות של מ"א התפתחו במקביל להתפתחות הקונצפט של הדמנציה והדמנציה הזיקנתית (SD - Senile dementia) ולהבנת "הזהות" הפתולוגית והקלינית של מ"א[9]. רקע זה חשוב להבנת הקריטריונים החדשים של מ"א ועל-כן ייסקר בקצרה.
הקונצפט של דמנציה כירידה אינטלקטואלית עד לאובדן יכולת תפקוד עצמאי המהווה חלק בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות והזקנה היה מקובל כבר לפני אלפי שנים[10]. בסוף המאה ה-18 ובמחצית הראשונה של המאה ה-19, הוכרה תסמונת הדמנציה כאחת מ-4 קטגוריות של המחלות המנטאליות[11],[12] והוחל בראייתה כחלק מעולם הרפואה. במחצית השנייה של המאה ה-19, בהקשר להתפתחות המודל הקליני-אנטומי (,Broca Wernicke וחבריהם)[13], נעשו מאמצים לזהות פתולוגיה מוחית נפרדת לחולים עם SD ללא מחלה מנטאלית קודמת[14]. Blocq ו-Marinescu ב-1892 ו-Redlich ב-1898[9] היו הראשונים לזהות senile plaques בקורטקס של חולים. Fisher ב-1907, היה הראשון להראות התאמה בין עוצמת הירידה בזיכרון ומידת שכיחות ה-senile plaques בחולים אלה. מחלת אלצהיימר תוארה ע"י ד"ר אלואיז אלצהיימר ב-1907 בחולה אוגוסטה דייטר אשר החלה לסבול מההפרעה המנטאלית בגיל 51 ונפטרה בגיל 56. בבדיקה לאחר המוות נמצאו במוחה סבכים נוירופיברילריים בקורטקס ומשקעי עמילואיד. אלצהיימר קבע כי ממצאים אלה אופייניים לדמנציה פרה-סנילית. קרפלין נתן למחלה את השם מחלת אלצהיימר. אלצהיימר עצמו חשב ש-senile plaques ו-neurofibrillary tangles קורים רק בדמנציה פרה-סנילית. לדעתו, גורם ה-SD העיקרי היה טרשת עורקים.
בין השנים 1927[15] ו-1933[16] הלך והתברר כי senile plaques ו-neurofibrillary tangles שכיחים גם ב-SD ולא רק בדמנציה פרה-סנילית. כמו-כן נמצא כי מצבים של טרשת עורקים חוץ גלגלתית אינם תואמים למצבי SD[17]. בנוסף, נמצא כי בחולי SD קיימת קורלציה בין כמות senile plaques וה-neurofibrillary tangles לבין חומרת הפגיעה הקוגניטיבית[18], [19], [20], [21]. הדמיון בין התסמונת הקלינית כולל מרכיביה ומהלכם והממצאים הפתולוגיים -כולל ברמה האולטראסטרוקטוראלית בחולי SD ובחולי אלצהיימר פרה-סנילי הביאו למסקנה כי שני התהליכים הינם למעשה תהליך אחד[22], [23]. כתוצאה מכך, מחלת אלצהיימר, אשר נחשבה כמחלה נדירה המופיעה רק בתקופה הפרה-סנילית, היא למעשה מחלה שכיחה ביותר עקב הארעותה הגבוהה בגיל הקשיש[22] , [24]. בספרות הרפואית העדכנית קיים שימוש באבחנה של SD (חיפוש 3 Pubmed שנים אחרונות: SD בכותרת-12 מאמרים [5,580 AD מאמרים]; בכותרת ובתקציר - 70 מאמרים [13,021 - AD מאמרים] ובגוף המאמר - 10,400 SD מאמרים [17,275 - AD מאמרים]). ההתייחסות 7-SD הינה בדרך כלל לתסמונת הדמנציה בזקנה, בניגוד להתייחסות ל-AD כאחד מהגורמים האטיולוגיים 7-SD. מובן מאליו כי קיימת חשיבות רבה לדיוק בשימוש במונחים SD- AD.
קריטריוני מ"א - 1985-1980
עם הצטברות הידע וההבנה של המאפיינים הפתולוגיים העיקריים של המחלה[25] ומהלכה הקליני, עלה הצורך בקריטריונים המאפשרים את ההגדרה הקלינית והפתולוגית (האחרונה תידון בהמשך). הסיבה העיקרית לכך הייתה הצורך לזהות את התהליך הפתוגנטי של המחלה על מנת להגיע לאפשרות טיפול או מניעת התפתחותה[25]. הצורך הודגש מאד לאור עליית תוחלת החיים במהלך המאה ה-20[1] והאימפקט התפקודי והסוציואקונומי הכבד שנודע לתוצאות המחלה[26]. מספר תצפיות ושאלות חזקו את הרצון להגדיר קריטריונים קליניים ובהם בסיס ספציפי למחלת Creuzfeldt-jakob, זיהוי גורמים טיפוליים לדמנציה כגון Normal pressure hydrocephalus, אבחנה לא נכונה של מ"א בשיעור 30-10 אחוז בקהילה[27] והגדרת קונצנזוס אודות חשיבות זיהוי גורמים הפיכים ע"י ה-National Institute of Aging והשאלה אם שינויי מ"א נגרמים ע"י האצת שינויים של הזקנה הנורמלית[26]. הקריטריונים נדרשו להיות קונצנזואליים ומאפשרים יצירת אינטראקציה בין הקלינאים והחוקרים על מנת לאפשר שיתוף פעולה במחקרי רוחב ומחקרים לונגיטודינליים הן ברמת המחקר הקליני והן ברמת המחקר הביולוגי (לצורך ולידציה סטטיסטית, השוואת ממצאים קליניים והתאמת שיטות המחקר הביולוגי -פאתוגנטי). על הקריטריונים הקליניים היה להתחשב בתופעות התנהגותיות נלוות (כגון דיכאון או מצב בלבולי ממושך) ובמצב הרפואי-סיסטמי (כגון הפרעות אנדוקריניות) השכיחים ביותר בקרב חולים אלה ומחייבים דיוק רב באבחנה הקלינית.
כתוצאה מכך, פותחו בין השנים 1985-1980 מספר מערכות קריטריונים להגדרת מ"א. מבין המערכות השונות התבלטו הגדרת ה-DSM III-IV מ-1980 ומ-1994 על גרסותיהם המעודכנות[28], [29] והגדרת ה-NINCDS-ADRDA (National Institute of ;Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) מ-1984[3].
בעיקרן, התבססו הגדרות אלו על קיום שני מרכיבים בפרזנטציה הקלינית -דמנציה ופרופיל קליני המתאים למ"א ושלילה של מצבים אחרים העלולים להראות דמויי מ"א. מרכיב הדמנציה הוגדר על פי ירידת זיכרון ותפקוד קוגניטיבי נוסף בהשוואה לרמה הרגילה הקודמת, ירידה בתפקוד כולל תפקוד חברתי ומקצועי מהרמה הבסיסית, ועדות לירידה הקוגניטיבית בבדיקת תפקודים אלה. דמנציה יכולה להיות מוגדרת רק לאחר שלילת מצבים העלולים למסך את קיומה או לייצג מצבים התנהגותיים אחרים כגון בלבול, ירידת עירנות, דיכאון, מצבי חסר סנסורי ועוד. קיום מ"א לפי קריטריונים אלה יכול לחול רק לאחר הגדרת הדמנציה ובנוכחותה בלבד, ובד"כ דרושה החמרה איטית בחסר הקוגניטיבי, התארעות בין גילאי 40 ל-90, ושלילת מצב מוחי או סיסטמי אחר שיכול להסביר את התמונה הקלינית. ההגדרה הוכרחה להיות על בסיס קליני של הערכת ההתנהגות באופן ישיר, כיון שאין כל כלי עזר -כולל הדמיה מוחית, בדיקות מעבדה או EEG המסוגל להגדיר תסמונת קלינית. המירב שכלי כזה יכול לעשות, כמקובל בעולם הרפואה, הוא להצביע על האטיולוגיה לאחר שהוגדרה התסמונת הקלינית[3]. קריטריוני NINCDS-ADRDA הוצגו כקריטריונים טנטטיביים והמחברים הדגישו כי דרוש אישוש שלהם[3]. מקור הקושי היה ריבוי מצבי תחלואה התנהגותית נוספת והעדר ודאות כי התסמונת הקלינית in vivo מבטאת את הבסיס הפתולוגי שהוגדר כמ"א. בשל כך הגדרת מ"א הקלינית הייתה הסתברותית (probable clinical, possible clinical) ואילו ההגדרה של definite AD נשמרה למצבים שבהם התמלאו הקריטריונים ל-clinical probable AD והאבחנה אושרה בבדיקה פתולוגית[3]. הקריטריונים של 1980-1985 עברו עדכון במערכת ה-DSM IV ב-1994 [29] וה-DSM-IV-TR בשנת 2000[30], אך למעשה נותרו בעיקרם ללא שינויים.
כתוצאה מהתקבלות הגדרת מ"א בקהילת הרופאים העוסקים ב-SD, התעמקה ההבנה של התהליכים הפאתוגנטיים שבבסיס המ"א וחלה התקדמות רבה בכיוון השגת המטרות שתוארו לעיל. חלה עלייה רבה במחקר הקליני פנומנולוגי, לונגיטודינלי ובמחקר הביולוגי של המחלה, ובפרסומים המדעיים אודות מ"א. הוקמו שיתופי פעולה לחקר המחלה כגון ה-CERAD (Consortium to Establish Registries for Alzheimer's Disease) ב-1987, ה-ADCS (Alzheimer's Disease Cooperative Study) ב-1991 וה-ADNI (Alzheimer's Disease Neuroimaging imaging) ב-2004. בין התוצאות הרבות המשקפות התקדמות זו יש לציין הגדרה פנומנולוגית קלינית עם ספציפיות יחסית טובה יותר, הגדרת מתאם קליני-פתולוגי למחלה, התקדמות בפיתוח כלי מדידה התנהגותיים, הבנה טובה יותר של הפתוגנזה המוליקולרית ואף נסיונות תרופתיים לטיפול במ"א.
הצורך בעדכון הקריטריונים להגדרת מחלת אלצהיימר
למרות שקריטריוני NINCDS-ADRDA התקבלו מאד ואפשרו את ההתקדמות שצוינה לעיל, הלך והתאסף ידע מחקרי אשר בעקבותיו התבררו מגבלותיהם. המגבלות הן בעיקר בשני תחומים עיקריים-כשלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי והאפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה.
כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי במ"א
קריטריוני ADRDA-NINCDS התבססו על התפישה כי מ"א היא יחידה קלינית -פתולוגית. המחשבה הייתה כי בדומה למחלות מוח אחרות, תהיה התאמה בין הפרזנטציה הקלינית לפתולוגיה האחראית לה. בדומה, הצפייה הייתה כי בחולים אשר ממלאים את קריטריוני ההגדרה הקלינית, תמצא הפתולוגיה המתאימה למ"א אם יגיעו לבדיקה פתולוגית[31]. האישוש של קריטריוני הNINCDS-ADRDA כנגד "neuropathological gold standards" הייתה ברמת דיוק של 96-65 אחוז[32], [33]. הספציפיות של קריטריונים אלה ביחס לסוגי דמנציה אחרים היה רק 88-23 אחוז[34], [35]. ההסבר לרמה הנמוכה של המתאם הקליני-פתולוגי ושל הספציפיות הדיאגנוסטית נמצא בידע מתקדם ובתובנות חדשות העולות מן המחקר העדכני. בין אלו:
- קיום פתולוגית מ"א ואפילו נרחבת למרות היעדר תסמונת קלינית[36].
- הפאתופיזיולוגיה של מ"א המתבטאת לרוב בפרזנטציה תואמת קריטריוני NINCDS-ADRDA - עלולה להופיע בצורות לא טיפוסיות כגון logopenic primary progressive aphasia[37], posterior cortical atrophy[38] ועוד.
- רוב הפתולוגיה בחולים עם probable AD היא הטרוגנית - מעורבת (mixed pathology), לרוב AD ואטמים מוחיים[39]. התהליך הקליני איננו מגדיר בדרך כלל את הפרופיל הקליני של התסמונות הווסקולריות[40] ולרב איננו מאפשר - בשל בעיות תקציביות - ביצוע MRI בכל חולי השטיון. יתרה מזאת - פתולוגיה מיקרווסקולרית קורטיקלית לעתים קרובות איננה מזוהה בבדיקות הדמיה כגון MRM CT, וברוב המקרים גם לא נבדקת פתולוגית, למרות שכיחותה הגבוהה[41]. בחלק מהחולים קיים שילוב עם דמנציה אחרת, כגון Lewy body dementia[42], argyrophylic grain disease[43] ועוד.
- הקריטריונים מכוונים למחלת אלצהיימר בלבד ואינם כוללים מצבי דמנציה אשר לא הוכרו בצורה אופטימאלית בעת קביעת קריטריונים אלה. מצבים אלה כוללים תסמונות כגון frontotemporal lobar degeneration[44], [45], [46] ניוון קורטיעקבזלי [47], [48], שטיון עם גופיפי לוי[49], צורות אחרות של דמנציה הקשורה במחלת פרקינסון[50], Subcoritcal ischemic vascular dementia[38] ועוד. לתסמונות אלו הוצעו קריטריונים אבחנתיים בדרגות רגישות וספציפיות שונות. חלקם עשויים להיות מאובחנים כתסמונת (אשר תעבור הגדרה אטיולוגית) עוד לפני שלב הדמנציה (כגון primary progressive aphasia). לעתים קרובות הגבולות הקליניים בין תסמונות הדמנציה הקליניות איננו ברור. לגבי חלקן נמצא כי הקריטריונים הקליניים שלהם עלולים למלא את קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA על אף שאינם מ"א ועל כן דורשים מאמץ נוסף להגדרה קלינית.
- קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA, מגדירים גם מצב של possible AD[3]. במצב זה - בין השאר - עלול להיות גורם סיסטמי "אשר איננו נראה כגורם העיקרי לדמנציה". הידע הקיים היום מצביע על כך שגורמי סיכון וסקולריים, שבזמנו לא נחשבו קשורים למ"א, הינם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות התסמונת בכלל[51] ועלולים להיות גורמים לתסמונת קלינית דמוית מ"א[52] - אין מנוס מקשירתם לתהליך ולכן נראה כי יש תת-שימוש בהגדרת ה-possible AD. התוצאה היא העדר זיהוי גורמים לתסמונת דמוית מ"א אשר אינם זהים לפתופיזיולוגיה המקובלת של מ"א או לפחות תורמים לה. בנוסף - קטגורית ה-possible AD היא הטרוגנית ביותר ועלולה להכיל גם חולים אשר היום ניתן לאבחנם כ-Mild Cognitive Impairment) MCI). הטרוגניות זו משתקפת באבחנה המופיעה לעתים קרובות - "m/p AD" - אשר איננה מבטאת אף אחת מקטגוריות ה-AD, ומהווה למעשה ביטוי לריבוי הגורמים הדורשים תשומת לב בזמן ההערכה.
- קיימת וריאביליות בתמונת הדמנציה בגיל הקשיש ביותר (oldest old)[53], [54], קבוצה אשר בה שכיחות הדמנציה גבוהה במיוחד[55] ואשר דורשת לכן התאמה טובה יותר של הקריטריונים.
- במשך 27 השנים מאז פרסום קריטריוני NINCDS-ADRDA זוהו סמנים ביולוגיים (biological markers) לפתולוגית מ"א. סמנים ביולוגיים הינם חומרים/תרכובות או מצבים בגוף הקורים באופן עצמוני, הנמדדים בחיים, אשר יכולים להצביע באופן מהימן על נוכחות או העדר מחלה או סיכון לפתחה בעתיד[31]. סמנים אלה מאפשרים לעתים קרובות לקבל מושג אודות הפאתופיזיולוגיה והפתולוגיה המוחית ולאפשר ניבוי של פתולוגית מ"א בחיים. עד כה הצטבר ידע משמעותי אודות סמנים הקשורים בהדמיה מוחית (סטורקטורלית MRI - ותפקודית - FDG-PET) וסמנים נוירוכימיים בנוזל השדרה (CSF).
סמני ההדמיה המוחית כוללים, בין השאר, מדדי נפח הקורטקס ההיפוקמפלי והאנתורינאלי, שינויי אות בגרעיני ה-basal forebrain (בגרעינים הלטרלי והמדאלי של הגרעין ע"ש Meynert) עובי הקורטקס, קונקטיביות סטרוקטוראלי ואפקטיבית, הדמיה תפקודית והדמית שקיעת עמילואיד ביתא במוח ע"י PET amyloid imaging[56], [57]. הסמנים הנוירוכימיים בנוזל השדרה כוללים, בין השאר, A beta 42, total tau phosphrylated tau, BACE1 ועוד[56], [58].
סמנים אלה עוברים במצבי MCI ומ"א קליני שינוי יחסית להתבטאותם במצב נורמלי. לסמנים אלה, בתנאים קליניים מסוימים, יש ערך בפרדיקצית פתולוגית מ"א ולכן באבחנה מוקדמת של המחלה, דבר שהינו בעל משמעות במחקר הפאתופיזיולוגיה ובאפשרויות טיפול מניעתי[59].
האפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה
ב-20 השנים האחרונות מתברר כי ניתן לזהות שלבים מוקדמים בהסתמנויות הקלינית, הפתולוגית ובנוכחות סמנים ביולוגיים - בהתפתחותה הכרונית של מ"א. ההסתמנות הקלינית המוקדמת מופיעה בפרזנטציה של Mild Cognitive impairment) MCI), העלולה להופיע 7 שנים ואף יותר לפני השטיון[3]. ההסתמנות הפתולוגית כולל סימנים המופיעים אף לפני שלב ה-MCI[60], [61]. למרות שהשאלה האם מ"א נגרמת ע"י האצת תהליכי הזדקנות עדיין מרחפת, יש הוכחות כי הופעת מ"א - גם בשלביה המוקדמים - מהווה מצב שונה מהזדקנות מואצת, דהיינו מצב פתולוגי הנפרד בהדרגה ובאיטיות מהזקנה המוחית הנורמאלית[62]. לאור זאת, קביעת קריטריונים לזיהוי מוקדם ביותר של שלבי מ"א המקדימים דמנציה היא דרישה שלא ניתן להגזים בחשיבותה.
הקריטריונים החדשים של מ"א
התצפיות והתובנות שצוינו אשר נצברו במהלך 27 השנים שמאז פרסום קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA מחייבות שקלולן למערכת קריטריונים מתקדמת של מ"א. ניסיון מרכזי לבצע זאת הוא הניסיון להגדרת מ"א במערכת ה-DSM-V, ניסיון הנמצא בעיצומו ויפורסם במהלך 2013. לאחרונה פורסמו המלצות לקריטריונים חדשים שעובדו ע"י צוות משותף של ה-NIA (National institute of Aging) ושל ה-Alzheimer's Association) AA). המלצות אלו מעמיקות את ההגדרה של מ"א, ע"י התייחסות לתצפיות ולתובנות הנ"ל. העיקרון הבסיסי העומד בבסיס הגדרות ה-2011 NIA-AA הוא ראית מ"א כמחלה המתפתחת לאורך continuum. לאור זאת, גובשו הגדרות לשלשה שלבים - שלב השטיון - בשלב זה קיימת התבטאות קלינית של תסמונת הדמנציה המוכרת לנו; השלב הסימפטומטי הפרה-דמנטי, אליו מתייחסים לעתים קרובות כ-MCI והשלב האסימפטומטי הפרה-קליני-אשר בו ניתן לראות שינויים פאתופיזיולוגיים אך לא קיימת הסתמנות קלינית אינדיקטיבית למחלה.
הגדרות השלבים - הדמנציה והשלב הסימפטומטי הפרה-דמנטי -מכוונות בעיקר לשדה הקליני - האבחנתי/טיפולי והמחקרי. הכוונה היא לשיפור היכולת של הרפואה הראשונית (באמצעות ניסיון להגדיר את המחלה כך שניתן יהיה להשתמש בהגדרה ללא צורך בהערכה נוירופסיכולוגית, הדמיה מתקדמת ובדיקות נוזל השדרה) ושל המומחים בתחום לבצע את הגדרת המחלה - כל אחד לפי יכולתו ורמת הכשרתו ולפי מידת הצורך בוודאות האבחנתית. לדוגמה מצבים בהם יש לשלול מחלה מוחית מתקדמת - יחייבו יעוץ נוירולוגי, לעומת מצבי זיהוי MCI המתפתח לאיטו, אשר ניתן לבצעם בקהילה לאחר הכשרה מתאימה. לעומת זאת-הגדרת השלב האסימפטומטי הפרה-קליני - מכוונת לשימוש בעיקר ע"י החוקרים בתחום.
ו. קריטריוני ה-2011 NIA-AA למחלת אלצהיימר
הקריטריונים כוללים שני מרכיבים - מרכיב הגדרת הדמנציה ומרכיב הגדרת דמנציה הנגרמת ע"י מ"א[6]. הקריטריונים מובאים בפירוט המופיע בפרסומים הרפואיים בהם הופיעו[6], [7], [8].
- קריטריוני הליבה הקליניים של דמנציה (מכל סיבה).
- ניתן לאבחן דמנציה כאשר קיימות סימפטומים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירופסיכיאטריים) אשר:
- מפריעים ליכולת התפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות.
- ובנוסף:
- מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת.
- ובנוסף:
- אינם מוסברים ע"י מצב של דליריום או הפרעה נפשית משמעותית.
- הפרעה קוגניטיבית מזוהה ע"י שילוב של
- אנמנזה מהחולה או ממלווה המכיר את מצבו
- הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית ע"י בדיקת הסטאטוס המנטאלי ליד מיטת החולה או ע"י הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת הסטאטוס המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית.
- ההפרעה הקוגניטיבית וההתנהגותית מערבת שתיים מההפרעות הבאות לפחות:
- הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. הסימפטומים כוללים-חזרה על שאלות או על שיחות,הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת.
- הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית, טיפול במטלות מורכבות ושיפוט ירוד. הסימפטומים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים, קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות.
- הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית. הסימפטומים כוללים-קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות.
- הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). הסימפטומים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב.
- שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. הסימפטומים כוללים פלוקטואציות רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה, הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה, התנהגויות אובססיביות או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית.
- הגדרת הדמנציה הנגרמת ע"י מ"א. ההגדרות כוללות את קבוצות המ"א הבאות:
- דמנציה מטיפוס מ"א (Probable).
ניתן לאבחן דמנציה מטיפוס מ"א (Probable) כאשר חולה:
- ממלא את הקריטריונים הנ"ל להגדרת דמנציה ובנוסף, קיימים המאפיינים הבאים:
- התחלה איטית. הסימפטומים החלו באופן הדרגתי משך חדשים עד שנים, ולא במהלך פתאומי בן שעות או ימים.
- אנמנזה ברורה של החמרה בתפקוד הקוגניטיבי הנמסרת בדיווח או נצפית.
- החסרים הקוגניטיביים ההתחלתיים והבולטים ביותר באנמנזה ובבדיקה הם באחת מהקטגוריות הבאות:
- פרזנטציה אמנסטית: הפרזנטציה השכיחה ביותר של מ"א. החסרים צריכים לכלול הפרעה בלמידה וזכירת חומר שנלמד לאחרונה. יש צורך בהוכחה להפרעה קוגניטיבית נוספת.
- פרזנטציה לא אמנסטית:
- פרזנטציה שפתית: ההפרעה הבולטת ביותר היא קושי במציאת מלים. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
- פרזנטציה ויזואו-מרחבית: החסרים הקוגניטיביים הבולטים ביותר הינם בתחום הקוגניציה המרחבית כולל אגנוזיה לחפצים,הפרעה בזיהוי פנים, סימולטאגנוזיה ואלקסיה. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
- הפרעה אקזקוטיבית: ההפרעות הבולטות ביתר הינו הפרעות בחשיבה הגיונית, שיפוט ופתרון בעיות. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
- האבחנה של מ"א (Probable) לא תנתן כאשר ישנה הוכחה ל-
- מחלה צרברווסקולארית משמעותית מלווה, המוגדרת ע"י אנמנזה של אירוע שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אוטמים מרובים או נרחבים, פגיעת חומר לבן קשה.
- מרכיבי ליבה של שטיון עם גופיפי לוי מעבר לשטיון עצמו.
- תכונות בולטות של הוריאנט ההתנהגותי של frontotemporal dementia.
- תכונות בולטות של הווריאנט הסמנטי או הנון-פלואנטי/אגרמטי של primary progressive aphasia.
- הוכחה לנוכחות בו-זמנית (comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית.
- הערה: ההגדרות מציעות עוד שני סוגי מ"א (Probable) הנחשבים ברמת ודאות גבוהה (בקרב חולים שקיימת אצלם האבחנה של מ"א (Probable):
- מ"א (Probable) עם דוקומנטציה של הירידה הקוגניטיבית:
- הדוקומנטציה מחזקת הרושם כי מדובר בתהליך פעיל, אך איננה גורמת להעלאת דרגת הודאות באבחנה.
- האבחנה מתבססת על דוקומנטציה של ירידה קוגניטיבית לאורך המעקב הקליני, לפי
- מידע הנמסר ע"י המלווים ומאושר בבדיקת סטטוס מנטאלי או בדיקה נוירופסיכולוגית.
- מ"א (Probable) בנשא של מוטציה גנטית הגורמת מ"א.
- נשאות מוטציה גנטית הקשורה בגרימת מ"א (APP , PSEN2 ,PSEN1) מחזקת את ודאות האבחנה.
- נשאות אלל APOE4 איננה ספציפית דיה להיכלל בקבוצה זו.
- דמנציה מטיפוס מ"א (Possible).
אבחנה זו תינתן במצבים הבאים:
- מהלך לא טיפוסי:
פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למ"א. המהלך לא טיפוסי - פתאומי או חסר פירוט אנמנסטי ודוקומנטציה אובייקטיבית לירידה הדרגתית. - פרזנטציה עם אטיולוגיה מעורבת:
פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למ"א אך קיימת הוכחה.
- שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אטמים מוחיים מרובים או נרחבים, פגיעת חומר לבן קשה.
- מאפיינים המתאימים לשטיון עם גופיפי לוי מעבר לדמנציה עצמה.
- נוכחות בו-זמנית (comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית.
- מהלך לא טיפוסי:
- דמנציה מטיפוס מ"א (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מ"א.
אבחנה זו מכוונת למצבים בהם הפרופיל הקליני ניתן להגדרה כמ"א (Probable), ובנוסף - קיימת תמיכה בקיום פתופיזיולוגית מ"א על בסיס נוכחות סמנים ביולוגיים. הגדרת מאפייני סמנים ביולוגיים בכלל וסוגיהם הספציפיים במ"א הוזכרו לעיל. יש לציין כי עד כה זוהו מספר רב יחסית של סמנים ביולוגיים, אך רק לגבי חלקם מצטבר ידע וניסיון ההופך אותם לבעלי פוטנציאל למשמעות קליניתתבנית:העה , [63] , [56]. הסמנים בעלי המשמעות הקלינית במ"א (core biomarkers) הם משתי קבוצות עיקריות: סמני השקעת עמילואיד ביתא (רמת bA42 בנוזל השדרה; amyloid PET imaging) וסמני הרס או ניוון נוירונלי (רמת phosphorated- tau-total בנוזל השדרה ;FDG-PET בעיקר באזור טמפורופריאטלי; אטרופיה :-MRI מוח-בפיזור טמפוראלי ופריאטלי[31]). לכאורה, נוכחות סמנים ביולוגיים בחולה שטיון אמורה להיות ספציפית דיה לקביעת האבחנה ובכך להצטרף כקריטריון פתוגנומוני למ"א ולקבל רמת הגדרת definite AD in-vivo ללא צורך בניתוח לאחר המוות. למעשה הסתמכות מלאה על סמנים אלה עדיין אינה אפשרית בשל מספר סיבות. בין סיבות אלו ניתן לציין כי עדיין נדרשת עבודת מחקר רבה לצורך ולידציה של אפשרות השימוש בסמנים הביולוגיים ככלי עזר אבחנתיים - כולל סטנדרטיזציה של הסמנים הנבחרים, התאמתם לקריטריונים הקליניים ועוד[6].
לאור זאת, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי על מנת שהאבחנה של מ"א תוכל להסתייע בסמנים הביולוגיים, יש בראש ובראשונה לאשר כי הקריטריונים הקליניים ימולאו. על רקע זה, קובעים קריטריוני הNIA-AA כי רמת הודאות של אבחנת פתופיזיולוגיה של מ"א על פי בדיקות הסמנים הביולוגיים תנוע בין שלוש קטגוריות: חיובי ברור (clearly positive), שלילי ברור (clearly negative) ולא משמעותי (indeterminate). בטבלה 1 מובאת המלצת ה-NIA-AA אודות ההשפעה של שילובי תוצאות בדיקות הסמנים הביולוגיים על הגדרת מ"א. לבסוף, יש לציין כי בגיל הקשיש גם תמונה קלינית הנראית כמ"א (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מ"א, עלולה להגרם ע"י גורמים רפואיים אחרים ממ"א, בחלקם- גורמים שניתן לטפל בהם. - דמנציה מטיפוס AD Possible עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מ"א.
קטגוריה זו כוללת מצבי דמנציה שאינם מ"א על-פי הקריטריונים הקליניים (כגון Dementia with Lewy bodies) אך נמצאה בחולים אלה הוכחה לקיום של פתופיזיולוגית מ"א או עקב המצאות סמני מ"א או בעקבות בדיקה פתולוגית שממצאיה ממלאים אחרי הקריטריונים של מ"א[64]. - מ"א עם פתופיזיולוגית מ"א מוכחת.
בקטגוריה זו נכללים חולים עם דמנציה שמאפייניה הקליניים ממלאים את הגדרת מ"א הקלינית ובנוסף הוכחה מחלתם[64] באופן פתולוגי לפי קריטריונים מקובלים[64].
- דמנציה מטיפוס מ"א (Probable).
- דמנציה אשר קרוב לודאי איננה מ"א (Dementia unlikely to be due to AD).
- הדמנציה איננה ממלאה את הקריטריונים הקליניים של מ"א.
- ללא קשר למידת התאמת הקריטריונים הקליניים למ"א (Probable)
- -PS2 APP PS1)־ בעיקר מתחת לגיל 65. 2. קריטריונים מחקריים של MCI בשל מ"א. כאמור לעיל־ קבוצות הגדרה אלו תצבענה על קבוצות MCI קשורות מ"א לפי מידת הוודאות העולה מן הסמנים הביולוגיים שנמצאו בהן (ראה הגדרות הקבוצות המקבילות בדמנציה־ כנ"ל). הגדרת הקבוצות הללו מופיעה בטבלה 2 וכוללת: 2א. MCI בשל מ"א - התכנות בינונית.
ביבליוגרפיה
רשימת מקורות שמורה במערכת
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלי ורטמן, מנהל מרפאות "מרחב" להפרעות זיכרון והתנהגות ומניעת דמנציה, תל אביב, בית הספר לרפואה, הדסה והמגמה לנוירופסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים
קטגוריה אבחנתית | הסתברות AD לפי הסמנים הביולוגיים | BetaA (PET/CSF) | הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, MRI מבני) |
- ↑ 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6
- ↑ 7.0 7.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7
- ↑ 8.0 8.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8
- ↑ 9.0 9.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21
- ↑ 22.0 22.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24
- ↑ 25.0 25.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25
- ↑ 26.0 26.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28
- ↑ 29.0 29.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30
- ↑ 31.0 31.1 31.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה31
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה32
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה33
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה34
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37
- ↑ 38.0 38.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה38
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה39
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה40
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה41
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה42
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה43
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה44
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה45
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה46
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה47
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה48
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה49
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה50
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה51
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה52
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה53
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה54
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה55
- ↑ 56.0 56.1 56.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה56
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה57
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה58
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה59
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה60
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה61
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה62
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםערה7
- ↑ 64.0 64.1 64.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה63