כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אוסטאופורוזיס - מודל FRAX להערכת הסיכון לשבר כבסיס לקבלת החלטה טיפולית - Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אוסטאופורוזיס - מתן טיפול על פי חישוב הסיכון לשבר באמצעות FRAX | ||
|---|---|---|
| Osteoporosis treatment according to fracture risk determined by FRAX | ||
| שמות נוספים | מתן טיפול לאוסטיאופורוזיס על סמך הערכת סיכון לשבר – Let's FRAX | |
| יוצר הערך | ד"ר ליאנה טריפטו-שקולניק | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאופורוזיס
עד לפני כעשור, מרבית ההחלטות הטיפוליות בחולים עם ירידה בצפיפות העצם התקבלו קטגורית על סמך ערך סף בבדיקת צפיפות העצם: חולים עם צפיפות ממינוס 2.5 ומטה טופלו, וחולים עם צפיפות מעל לערך זה לא טופלו. על אף שגם אז גישה זו לא הייתה נכונה, הקריאה לשינוי לא הייתה חזקה דיה.
בשנים האחרונות הולכת ומתעצמת גישה שונה לטיפול באוסטאופורוזיס, שביסודה קבלת החלטות לגבי צורך להתחיל, להחליף או להפסיק טיפול בתכשירים השונים על סמן הערכת הסיכון הכולל לשבר, שצפיפות עצם היא מרכיב חשוב בה, אך לא המרכיב העיקרי.
סקירה זו תרחיב על מודל אחד המשמש להערכת סיכון לשבר, מודל שפותח על ידי ארגון הבריאות העולמי והוא ה-FRAX - Fracture Risk Assessment tool. מטרת הסקירה היא להציג את הכלי על יתרונותיו ועל חסרונותיו, אך חשוב מזה, מטרתה להדגיש ולהבליט את העובדה כי הערכת סיכון לשבר, המבוססת על שכלול נתונים קליניים רבים, צריכה לעמוד במרכז מערכת השיקולים בהחלטות טיפוליות באוסטאופורוזיס.
חשיבותה של בדיקת צפיפות העצם מתבססת על מתאם חזק מאוד בין מידת הירידה בצפיפות לבין הסיכון לשבר. מתאם זה הוכח בעבודות רבות [1] ובנוסף, בבסיס הגדרת מחלת האוסטאופורוזיס נמצא ההבדל בין צפיפות העצם של החולה לבין צפיפות העצם של נשים צעירות (מדד ה-T, T score). אולם, ההגדרה ה"מספרית" של צפיפות העצם הובילה לגישה פשטנית מעט בנושא הטיפול באוסטאופורוזיס, ובמשך שנים נכתבו קווים מנחים הממקמים את תוצאת צפיפות העצם במרכז "עץ ההחלטה" על הצורך בטיפול. גישה זו זוכה לעתים לשם "Densicentricity", בעיקר מפי מבקריה. התוצאה המעשית של גישה זו היא שטיפול ניתן לעתים מוקדם מדי, לנשים צעירות מדי, או לפרקי זמן ארוכים מהדרוש.
אחת ההוכחות הטובות ביותר להשערה שאין די בבדיקת צפיפות עצם לקבלת החלטות רפואיות היא עבודה מ-2004 [2], שהדגימה כי אמנם נשים עם צפיפות עצם נמוכה מאוד (מינוס 3 ומטה) הן בסיכון הגבוה ביותר לשבר, אך רב השברים מתרחשים דווקא בקבוצת הנשים עם צפיפות עצם בתחום האוסטאופני (מינוס 1.5 עד מינוס 2). במילים אחרות, מרבית השברים הם בנשים אוסטאופניות ועובדה זו מחזקת את ההבנה שדרוש מודל שיביא בחשבון משתנים נוספים על מנת לקבוע את הצורך בטיפול.
נחיצותו של מודל זה רלוונטית היום יותר מבעבר נוכח הצטברות דיווחים על תופעות לוואי שעלולות להיגרם מטיפול ממושך בביספוספונטים, על שברים אטיפיים[3] ועל אוסטאונקרוזיס של הלסת [4]. תופעות אלו, על אף היותן נדירות מאוד, מחייבות בחירת מטופלים בעלי סיכון גבוה לשבר, אצלם התועלת בטיפול עולה על סיכון האפשרי.
מודל ה-FRAX
מודל ה-FRAX פותח על ידי ארגון הבריאות העולמי והוא למעשה "מחשבון" לניבוי סיכון לשבר. המודל הושק ב-2009. ניתן להגיע לעמוד הרלוונטי באינטרנט בכתובת: http://www.shef.ac.uk/FRAX או על ידי הקלדת המילה "FRAX" במנוע חיפוש. המחשבון קיים ב-28 שפות וקיימת אפליקציה לטלפונים חכמים.
בהגיענו לאתר, נתבקש לבחור אזור/ מדינה רלוונטית למטופל/ת (מדינת ישראל אינה מופיעה ברשימה, ארחיב על כך בהמשך). נאמר שנבחר ארצות הברית, אוכלוסיה לבנה.
העמוד שמתקבל נראה כך:
כפי שניתן לראות, נתבקש להזין עבור המטופל/ת את הנתונים הבאים: גיל, מין, גובה, משקל וכן שורה של מאפיינים קליניים – האם היו שברים, סיפור משפחתי של שבר בצוואר הירך אצל הורה, עישון ושימוש באלכוהול, טיפול בסטרואידים, נוכחותן של מחלות הגורמות לאוסטיאופורוזיס ובאופן ספציפי דלקת מפרקים שגרונית ולבסוף צפיפות עצם בצוואר הירך. כאשר נלחץ על "calculate", נקבל שתי תוצאות – סיכון לשברים האוסטיאופורוטיים עיקריים (ירך, חוליה, זרוע, אמה) וסיכון לשבר בצוואר הירך לעשר שנים, באחוזים.
אנסה להמחיש את השימוש במודל על ידי הצגה של שתי מטופלות:
| מטופלת א | מטופלת ב | |
| גיל | 52 | 80 |
| שברים קודמים | לא | חוליה |
| מחלות רקע | אין | מחלת פרקינסון |
| עישון | לא | כן |
| שבר בירך אצל הורה | לא | כן |
| גובה, ס"מ | 165 | 165 |
| משקל, ק"ג | 68 | 64 |
| T score Femoral Neck | -2.9 | -2.1 |
בולט כמובן שמטופלת א' היא אישה צעירה ובריאה ולה צפיפות עצם עמוק בטווח האוסטאופורוטי ואילו מטופלת ב'היא אישה קשישה ומעשנת עם שבר ברקע על פי צפיפות עצם אוסיטאופנית.
מספרי סיכון לשבר מתקבלים עבור שתי מטופלות אלו:
| מטופלת א' | מטופלת ב' | |
| גיל | 52 | 80 |
| סיכון ל-10 שנים, אחוז | ||
| כלל השברים | 9.4 | 23 |
| שברי צוואר ירך | 2.7 | 6.5 |
ניתן לראות שהסיכון לשבר של המטופלת המבוגרת גבוה כפי שניים לעומת הסיכון של המטופלת הצעירה וזאת חרף העובדה כי צפיפות העצם של הצעירה נמוכה באופן משמעותי.
כיצד מתרגמים את שיעורי הסיכון להחלטות פרטניות? על פי המלצות ה- WHO וקווים מנחים של ארגונים אחרים, הטיפול התרופתי מומלץ כאשר הסיכון לכלל השברים עולה על 20 אחוז וסיכון לשבר בצוואר הירך עולה על שלושה אחוזים לעשר שנים [5] , [6] , [7] , [8]. מובן שהמודל מוצע רק כבסיס לקבלת ההחלטה ויש להפעיל שיקול קליני.
כיצד נבנה המודל
למעשה, מדובר במחשבון ענק שמעבד נתונים מוקלדים על המטופל/ת על בסיס מידע אפידמיולוגי שהוזן כפלטפורמה לחישוב. על מנת שייבנה מודל עבור מדינה מסוימת, עליה לספק נתונים על שיעורי תמותה ושברים באוכלוסייתה [9]. משתנים נוספים שהוחלט כי יובאו בחשבון הם אלה שעבורם קיים מידע אפידמיולוגי ממחקרי ענק ומטהאנליזות על הקשר בינם לבין סיכון לשבר והינם כאמור שברים קודמים [10], סיפור משפחתי של שבר [11], עישון [12], טיפול בסטרואידים [13], צריכת אלכוהול [14] ולבסוף, צפיפות עצם בצוואר הירך [15].
נתונים נוספים על ה-FRAX
נכון להיום קיימים מודלים עבור 53 מדינות, וכאמור אין מודל עבור מדינת ישראל. הסיבה לכך אינה נעוצה בשום אפליה, אלא שפשוט לא סיפקנו את הנתונים הדרושים לבניית תבנית החישוב. לאחרונה חלה התקדמות בנושא זה וייתכן שבקרוב נוכל להשתמש ב-FRAX יעודי. עד שזה יקרה, ניתן להשתמש במודל אמריקאי שמתייחס לאוכלוסיה לבנה, בעירבון מוגבל.
עבור אילו מטופלים מתוקף המודל? ה-FRAX מתוקף עבור גברים ונשים בני 40 עד 90 ונבנה במקור עבור אנשים ללא טיפול קודם לאוסטיאופורוזיס, דבר שעלול להגביל את השימוש בו, במיוחד היום, עת נדרשות החלטות על הפסקה או שינוי טיפול בחולים שנטלו ביספוספונטים תקופה לא מבוטלת. לעניין זה, לאחרונה הראו כי המודל לא מאבד מדיוקו גם עבור מטופלים שנחשפו לתרופות לאוסטיאופורוזיס [16].
מגבלות ה-FRAX
המגבלה הברורה מאליה שכבר הוזכרה כאן היא שמדובר בכלי עזר ולא הנחיה קלינית חד משמעית. אזכיר כמה מגבלות נוספות שחשוב להכיר בבואנו להשתמש במודל.
יש נתונים קליניים חשובים שלא מובאות בחשבון, כגון נפילות שמהוות באופן ברור מרכיב בהערכת סיכון לשבר. הסיבה לכך היא כי הנתונים על נפילות במחקרי קוהורטה, שעליהם מתבסס המודל המתמטי של ה-FRAX, הם הטרוגניים מאוד ולא ניתן היה ליצור מדד מתוקף. בנוסף, התערבויות פרמקולוגיות שה-FRAX מתיימר לחשב לא נבדקו על חולים שנבחרו על בסיס נתוני הנפילות.
מדוע נבחרה צפיפות עצם בצוואר הירך ולא זו בחוליות להיות בסיס לחישוב ה-FRAX? ראשית, כי צפיפות עצם בצוואר הירך פחות נתונה להשפעות ארטיפקטואליות דוגמת שינויים ניווניים. שנית, נתוני הייחוס של צוואר הירך בכל מכשירי צפיפות עצם הם אחידים – אלה נתונים מ-NHANES III (National Health and Nutrition Survey), ואילו נתוני הייחוס של עמוד השדרה שונים בין המכשירים ועלולים לתת ערכי T שונים. כך או אחרת, מגבלה זו חשובה במיוחד אצל מטופלים עם דיסקרפנס גדול בין צפיפות העצם בחוליות לזו בצוואר הירך. חשוב להזכיר כי ניתן להשתמש ב-FRAX גם ללא נתון של צפיפות עצם כלל.
מגבלות נוספות הן שלא הובא בחשבון משך טיפול או מינון הסטרואידים, מספר שברים קודמים וסוגיהם, באיזה גיל התרחש השבר אצל הורה ועוד.
סיכום
נידון כאן מודל ה-FRAX, דרך בנייתו, השימוש בו, יתרונותיו וחסרונותיו. האם מטרת הסקירה היא להאיץ שימוש במודל עבור כל מטופל ומטופלת? כלל לא. מטרת הסקירה היא להדגיש, כשם שעצם קיום ה-FRAX מדגיש זאת, שהחלטות קליניות בחולה עם אוסטיאופורוזיס צריכות להיעשות על בסיס מכלול נתונים שצפיפות עצם היא אחד ולאו דווקא המרכזי שבהם.
ביבליוגרפיה
- ↑ Marshall D, Johnell O, Wedel H (1996) Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Bmj 312:1254-1259
- ↑ Siris ES, Chen YT, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, Berger ML (2004) Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Archives of internal medicine 164:1108-1112
- ↑ Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. (2014) Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of atask force of the american society for bone and mineral research. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 29:1-23
- ↑ Burr DB, Force AT (2007) Summary of ASBMR Task Force on ONJ. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions 7:354-355
- ↑ Compston J, Bowring C, Cooper A, et al. (2013) Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75:392-396
- ↑ Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Strom O, Borgstrom F (2010) Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation forOsteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 21 Suppl 2:S407-413
- ↑ Tremollieres FA, Pouilles JM, Drewniak N, Laparra J, Ribot CA, Dargent-Molina P (2010) Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity of the WHO FRAX tool. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 25:1002-1009
- ↑ MacLean FR, Thomson SA, Gallacher SJ (2012) Using WHO-FRAX to describe fracture risk: experience in primary care. Scottish medical journal 57:8-13
- ↑ Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Cooper C, Epidemiology IOFWGo, Quality of L (2012) A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 23:2239-2256
- ↑ Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. (2004) A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 35:375-382
- ↑ Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. (2004) A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 35:1029-1037
- ↑ Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 16:155-162
- ↑ Kanis JA, JohanssonH, Oden A, et al. (2004) A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 19:893-899
- ↑ Kanis JA, Johansson H, Johnell O, OdenA, De Laet C, Eisman JA, Pols H, Tenenhouse A (2005) Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National OsteoporosisFoundation of the USA 16:737-742
- ↑ Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. (2005) Predictive value of BMD for hip and other fractures. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 20:1185-1194
- ↑ Leslie WD, Lix LM, Johansson H, Oden A, McCloskey E, Kanis JA, Manitoba Bone Density P (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research 27:1243-1251
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאנה טריפטו-שקולניק - מרפאה למחלות עצם מטבוליות, קופת החולים מאוחדת
פורסם גם בכתב העת "Women's Health", ספטמבר 2014, Medic Digital