כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית - Multifocal motor neuropathy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית | ||
|---|---|---|
| Multifocal motor neuropathy | ||
| יוצר הערך | ד"ר אלון אברהם | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נוירופתיה
הקדמה
נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית-Multifocal motor neuropathy (MMN)
אפידמיולוגיה
MMN הנה מחלה נדירה ושכיחותה המוערכת היא 1-2/100,000. הגיל הממוצע של החולים במחלה זו הוא 40, כאשר 80% מהחולים מפתחים את הסימפטומים הראשונים של המחלה בגילאים 50-20. המחלה שכיחה יותר בגברים, ביחס של 3:1[1].
אטיולוגיה
מניחים כי MMN הנה מחלה דלקתית, כאשר הן התגובה לטיפול ב-IVIG, והן מספר נקודות דמיון לתסמונת גיליאן ברה {תסמונת גיליאן-ברה} והווריאנט המוטורי אקסונלי שלה Acute motor axonal neuropathy (AMAN), תומכות בהשערה זו. ישנן שתי נקודות דמיון בין MMN ל- AMAN: הראשונה היא נוכחות נוגדנים כנגד הגליקוליפיד GM1 (בקרב מספר משמעותי של חולים ניתן למצוא בסרום ביטוי שלו במערכת העצבים ההיקפית), והשנייה היא הימצאות חסמי הולכה ופגיעה אקסונלית המשותפת לשתיהן.
הנוגדנים כנגד GM1 קיימים בכמחצית מחולי MMN. GM1 הוא גליקוליפיד ממשפחת הגנגליוזידים ונמצא בייחוד באזורים פארא-נודליים במערכת העצבים ההיקפית. ניתן למצוא נוגדנים כנגד גנגליוזידים במגוון נוירופתיות דלקתיות נוספות, כולל תסמונת גיליאן ברה. לא ידוע מה הגורם להיווצרות נוגדנים כנגד GM1 ב-MMN, בניגוד ל-AMAN, בה זיהום מקדים גורם להיווצרות נוגדנים פתוגנים במנגנון של דמיון מולקולרי, [2].
קליניקה
גבר בן 38 סבל מהופעת חולשה ביישור כף רגל ימין ובכפות הידיים, שהתפתחה בהדרגה במשך 6 השנים האחרונות. בבדיקתו נצפו דלדול בולט של שרירי כפות הידיים והרגליים, פסציקולציות בזרוע ובאמה מימין, חולשה קשה בכיפוף מרפק ימין, חולשה דיסטלית קשה בכפות הידיים, חולשת יישור כף רגל שמאל וחוסר מוחלט ביכולת ליישר את כף רגל ימין. לא הופקו החזרים, אך בדיקת התחושה נמצאה תקינה על כל מרכיביה. תמונה קלינית זו מכוונת למחלה מוטורית אסימטרית מסוג LMN ללא מעורבות תחושתית. בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית נצפו חסמי הולכה מוטורית חלקית (תמונה 1), ברובם הגדול של העצבים המוטורים בגפיים, בעוד שההולכות התחושתיות היו תקינות.
מבחינה קלינית המחלה מתאפיינת בהתפתחות הדרגתית איטית (או התפתחות בשלבים) של חולשה דיסטלית אסימטרית בפיזור של עצבים היקפיים, אולם בשלבים מאוחרים יותר, בהם ישנה חולשה מפושטת, קשה להבדיל בין דפוס החולשה המתואר לבין חולשה בפיזור של סגמנטים ספינליים, כבמחלות נוירון מוטורי. מנגד, נדיר למצוא דמיון לפולינוירופתיה סימטרית, כבמקרים של מונונויריטיס מולטיפלקס מפושטת[3].
לרוב, המחלה מערבת את הגפיים העליונות, הן בשלב מוקדם יותר והן בצורה קשה יותר. תיתכן חולשה בפיזור פרוקסימלי, אך בשכיחות נמוכה יחסית (כ-10%-5% מהמקרים בלבד)[1].
הביטויים השכיחים ביותר של MMN הם צניחת כף יד וחולשה ביכולת הלפיתה. דיווחים מסוימים מצביעים על כך שחולשה ביישור אצבעות היד עם מעורבות דיפרנציאלית של אגדים שונים בתוך העצב, מהווה ביטוי שכיח המחשיד למחלה זו[3].
דלדול שרירים מהווה רמז אבחנתי חשוב למחלה זו. במידה וישנו דלדול שרירים, בשלבים ההתחלתיים של המחלה (בהם הפגיעה האקסונלית מזערית) לרוב מדובר בדלדול שרירים קל. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, בהם ישנו נזק אקסונלי משני משמעותי לסיבים המוטוריים, ניתן למצוא דלדול שרירים בולט יותר - בשלב זה, התגובה לטיפול אימונומודולוטורי פחות טובה. בכמחצית מהחולים קיימים סימפטומים נוספים: פסציקולציות והתכווצויות שרירים (muscle cramps), כאשר לעיתים ניתן לראות מיוקימיה.
מעצם הגדרתה של המחלה ניתן להסיק כי אין בה סימפטומים תחושתיים, אך מיעוט מהחולים מדווח על הפרעות בתחושה - אובדן תחושת רטט תועד בעד 20% מחולי MMN. במקרים כאלה ישנה חשיבות רבה להדגמת הולכות תחושתיות תקינות בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית.
לרוב ההחזרים הגידיים מופחתים, אך הם יכולים להיות תקינים ואפילו ערים במקרים מסוימים, מה שמקשה על היכולת להבדיל מחלה זו ממחלת הנוירון המוטורי. מעורבות עצבי הגולגולת אינה שכיחה - במידה והיא קיימת, לרוב היא מערבת בעיקר את עצב הלשון (hypoglossus) וגורמת לדלדול במחצית הלשון[1].
אבחנה
קריטריונים אבחנתיים שנקבעו על ידי אגודות אמריקאיות ואירופאיות למחלה זו, מאפשרים להבדיל בין MMN למחלת הנוירון המוטורי ונוירופתיות נוספות, כ-CIDP (Chronic inflammatory demyelinating neuropathy) ו- MADSAM (Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy) ( Lewis-Sumner syndrome).
|
טבלה 1. קריטריונים אבחנתיים ל-MMN[4] קריטריונים הכרחיים:
קריטריונים תומכים:
קריטריונים שאינם תומכים באבחנה:
|
בדיקות עזר אבחנתיות
בדיקות אלקטרופיזיולוגיות
הולכות עצביות: הממצא האופייני ביותר ל-MMN הוא נוכחות חסמי הולכה מוטוריים (תמונה 1) באזורים שאינם אופייניים ללכידת עצבים (כתעלה האולנרית או הקרפלית), בשני עצבים או יותר, בנוכחות הולכות תחושתיות תקינות (תרשים). אבחנת MMN ללא נוכחות חסמי הולכה מאתגרת הרבה יותר, ודורשת ידע מעמיק של המיוטומים והעצבים ההיקפיים השונים, כך שניתן יהיה לאתר את הבסיס האנטומי לחסרים המוטוריים[3].
באופן כללי, חסמי הולכה מוטוריים מוגדרים כירידה באמפליטודה או בשטח מתחת לעקומה של ה-CMAP compound muscle action) potential), בגירוי פרוקסימלי ביחס לגירוי דיסטלי. אין קונצנזוס ביחס לערך הירידה באמפליטודה או בשטח מתחת לעקומת ה-CMAP, ולרוב מקובל לדבר על ירידה של למעלה מ-50%.
המחלוקת בנוגע לערך הירידה באמפליטודה או בשטח שמתחת לעקומת ה-CMAP נובע, בראש וראשונה, מכך שגורמים נוספים עשויים לחקות חסמי הולכה. בפולינוירופתיות דמילינטיביות ישנה מהירות הולכה שונה בין סיבי העצב השונים - תופעה הקרויה פיזור טמפורלי. במצב זה, פאזה חיובית של פוטנציאל פעולה השייך ליחידה מוטורית אחת, עשוי לחפוף עם פאזה שלילית של פוטנציאל פעולה של יחידה מוטורית איטית יותר, ולגרום ל-phase cancellation ולירידה באמפליטודה. דיפיציה טמפורלית נמצאת במחלות דמילינטיביות נרכשות של מערכת העצבים ההיקפית, דוגמת CIDP. בנוסף, עצבוב קולטרלי (Collateral sprouting) המתרחש במחלות דוגמת מחלת הנוירון המוטורי, יכול לגרום ליחידות מוטוריות פוליפזיות, ובכך לאמפליטודה נמוכה יותר. לבסוף, מגבלות טכניות, דוגמת גירוי חשמלי שאינו סופרמקסימלי באזורים פרוקסימליים (נגישים פחות לגירוי חשמלי), יכולות אף הן לדמות חסם הולכה[1].
אלקטרומיוגרפיה: MMN היא הפרעה דמילינטיבית בעיקרה, אך תמיד ישנו אובדן של אקסונים מוטוריים המתבטא בנוכחות פעילות ספונטנית, דוגמת פיברילציות וגלים חיוביים חדים, וכן ביחידות מוטוריות גדולות ופוליפזיות בזמן הפעלה רצונית של השריר. אובדן אקסונים מוטוריים מתרחש במידה משמעותית בחולים שאינם מטופלים, אך נראה כי גם בחולים מטופלים היטב ישנו אובדן אקסונים מוטוריים עם הזמן.
בשלבים ראשוניים של המחלה, בשרירים חלשים שטרם עברו אטרופיה ניתן למצוא רק מיעוט פעילות ספונטנית, אך גם גיוס ירוד. בשרירים שבהם התרחשה אטרופיה ניתן למצוא סימני דנרבציה חדה - פעמים רבות ניתן למצוא גם גם פסציקולציות, ובמקרים מסוימים, מיוקימיה. בניגוד למחלת הנוירון המוטורי, בה ניתן למצוא סימני דנרבציה מפושטת אף בשרירים ללא חולשה קלינית, ב-MMN סימני הדנרבציה החדה מוגבלים, לרוב, לשרירים החלשים בלבד[3].
ממצאים מעבדתיים
הממצא המעבדתי השכיח ביותר הנו נוכחות נוגדנים בסרום מסוג 1gM כנגד הגנגליוזיד GM1, הנמצא בטיטרים גבוהים ב-80%-30% מהחולים. הסיבה לערכים שונים בדיווחים שונים נובעת קרוב לוודאי משיטות ELISA שונות במחקרים השונים, וכן להטרוגניות של אוכלוסיות הבקרה .
נוגדנים כנגד GM1 אינם ספציפיים ל-MMN וניתן למוצאם ב-10%-5% מחולי מחלת הנוירון המוטורי, וכן בנוירופתיות דמילינטיביות נוספות כתסמונת גיליאן ברה ו-CIDP, ואף באנשים בריאים.
בשני שלישים מהחולים ניתן למצוא ערכי CK גבוהים במקצת, ממצא שאינו ספציפי ואינו עוזר להבדיל בין MMN למחלת נוירון מוטורי או נוירופתיות אחרות. בבדיקת נוזל השדרה ניתן למצוא רמת חלבון מעט גבוהה (עד 80 מ"ג/ד"ל), עם ספירת תאים תקינה[1].
ביופסיית עצב
ביופסיית עצב תחושתי, כעצב סורלי, באופן טבעי אינה תורמת כמובן לאבחנת MMN, וצריכה להתבצע רק אם נמצא וישנם חסרים תחושתיים משמעותיים, או חשד למחלה אחרת כ-CIDP או וסקוליטיס[1].
MRI
בקרוב למחצית מהחולים ניתן למצוא אות גבוה במקלעת הברכיאלית ברצף T2, או ברצף T1 לאחר מתן גדוליניום. על אף שממצא זה אינו ספציפי ואינו חושף את הפתופיזיולוגיה בבסיס הנזק, למעט הדגמת בצקת ופגיעה במחסום הדם עצב. בדיקת MRI יכולה להפוך בעתיד לכלי אלגנטי ולא פולשני להערכת השלמות של סגמנטים עצביים פרוקסימליים[1].
טיפול
הטיפול המוצלח ב-IVIG הווה את אבן הפינה בטיפול במחלה זו ומהווה עד היום את ה-gold standard לטיפול בה[1].
אפשרויות הטיפול :-MMN מוגבלות[4]. בניגוד ל-CIDP, MMN אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים או פלסמפרזיס, אשר אף עלולים להחמיר את הסימפטומים בכ-20% מהמקרים. טיפול ב-IVIG הנו הקו הטיפולי הראשון במחלה זו ויעילותו הוכחה במספר מחקרי RCT, כאשר יעילות הטיפול מוערכת ב-86%-70% מהחולים. התועלת הקלינית בטיפול זה לרוב מרשימה, ושיפור הדרגתי בכוח השרירים מתרחש כבר בשבוע הראשון לטיפול. אם לא חל שיפור יש לשקול קיום אבחנה אחרת, אם כי חולשת שרירים המלווה בדלדול שלהם לרוב אינה משתפרת לאחר מתן IVIG.
המינון המקובל בתחילת הטיפול במחלה זו הנו 2 ג'/ק"ג המחולקים ל-5-2 ימים רצופים. בשל נטייה לירידה מהירה ביעילות הטיפול לאחר מספר שבועות, יש להתאים את מינון הטיפול בהמשך באופן פרטני במטרה למקסם את היחס בין העלות לתועלת.
מגוון טיפולים אימונומודולטוריים ואימונוסופרסיביים אחרים, כגון אזטיופרין, מטוטרקסט, ציקלופוספמיד ואחרים, לא הראו ממצאים חד משמעיים[1].
פרוגנוזה
טיפול ב-IVIG יכול לשפר את כוח השריר ולעכב את התפתחות המחלה, אולם טיפולים יעילים לטווח הארוך, או טיפולים שיביאו להחלמה מהמחלה עדיין חסרים.
דגלים אדומים
בביליוגרפיה
קישורים חיצוניים
במסגרת הכינוס השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואה אלקטרודיאגנוסטית ב-1985 הציגו Parry ו- clark 3 חולים שסבלו מנוירופתיה מוטורית טהורה (ללא מעורבות סיבים תחושתיים), שפגעה בגפיים העליונות. חולים אלה אובחנו כסובלים ממחלת הנוירון המוטורי, אולם אף אחד מהם לא סבל ממעורבות שרירים בולבריים או שרירי נשימה. בבדיקה האלקטרופיזיולוגית נצפו חסמי הולכה קשים בסיבים מוטוריים בלבד, בעוד שמבחני ההולכה התחושתית היו תקינים לחלוטין[3].
ב-1988 היו Pestronk וחבריו הראשונים שטבעו את המונח Multifocal Motor Neuropathy לאבחנה חשובה זו[4].
סיבה אפשרית לכך שרק בשלב מאוחר יחסית התגבשה אבחנת MMN כהפרעה נפרדת מ-ALS, יכולה להיות כשלון בזיהוי תבנית חולשת השרירים, שהנה בפיזור של עצבים היקפיים נפרדים, בניגוד לחולשה בפיזור של סגמנטים ספינליים 2-ALS. בנוסף, ייתכן כי חסמי ההולכה שנצפו בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולי MMN יוחסו לגורמים טכניים כגירוי תת אופטימלי של העצבים בנקודות גירוי פרוקסימליות, ונוכחות וריאנטים של עצבוב אנטומי[3].
הערכה קלינית ואלקטרופיזיולוגית שיטתית של קבוצות חולים גדולות אפשרה הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה ומציאת דרכי טיפול יעילות בה.
למרות ההתקדמות שחלה באפיון המחלה ובאופן הטיפול בה, נותרו מספר שאלות פתוחות, כגון מהי האטיולוגיה למחלה, הבסיס הביולוגי לחסמי ההולכה, ואופן הטיפול האופטימאלי לטווח ארוך[1].
סיכום
מספר רב של מחקרים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים בשנים האחרונות הביא להבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של MMN ולהתקדמות משמעותית באבחנה ובטיפול במחלה זו.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Meuth SG, Kleinschnitz C, Europ Neurology, 2010:63,193
- ↑ Vlam L, van den Berg LH, Cats EA et al., J. Clin. Immunol, 2013 Jan:33 Suppl 1:38
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Muley SA, Parry GJ, J. Clin. Neurosci, 2012: 19,1201
- ↑ 4.0 4.1 4.2 European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. JPNS. 2010, 15,:295
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון אברהם, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א