כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק בדיקת HPV DNA test - HPV DNA
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| האם הסתיים עידן סקר הפאפ? | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר אדוארדו שכטר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף הפפילומה
הבדיקה המקובלת כיום לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם ומצבים טרום-סרטניים היא הבדיקה הציטולוגית. שיטה זו הוכיחה את עצמה בהורדת התחלואה והתמותה של סרטן צוואר הרחם ומבצעים אותה כל 3 שנים. בסדרות גדולות הוכח שאין הבדל ביעילות השיטה אם מבצעים פאפ כל שנה, כל שנתיים או כל שלוש שנים.[1] חסרונה באחוז גבוה יחסית של תוצאות שליליות כוזבות עקב רגישות נמוכה (80%-20%). עם זאת, יש לציין שלסקר ציטולוגי סגוליות גבוהה (יותר מ-80%) של תוצאה חיובית עם אטיפיות בדרגה גבוהה.[2] חיסרון נוסף של הסקר הציטולוגי הוא אי יכולתו להוריד את תחלואת הסרטן הפולשני ממקור בלוטי.[3]
לשם שיפור הרגישות, הוצע להשתמש ב-HPV DNA TEST במסגרת סקר ראשוני: הקשר בין נגיף HPV לנגעים טרום-סרטניים ולסרטן צוואר הרחם מבוסס היטב, אך לא כל הנגיפים במשפחה זו בעלי פעילות ביולוגית זהה, נגיפי HPV מסווגים לפי זנים בהתאם למבנה ה-DNA ולפוטנציאל האונקולוגי. כיום מוכרים יותר מ-100 זנים של הנגיף. בקבוצת הנגיפים האונקוגניים (HIGH RISK HP ,HR-HPV) נכללים ה-16 וה-18 אשר אחראים לכ-70% מכלל הממאירויות של הצוואר. קבוצה של 13 זנים נוספים אחראית ל-30% הנותרים. בקבוצת של הנגיפים ללא פוטנציאל אונקוגני (LOW RISK HPV ,LR-HPV) בולטים ה-6 וה-11 אשר אחראים לכ-90% מנגעי הקונדילומה. חשוב להדגיש שלזיהוי נגעים אלה אין חשיבות קלינית מכיוון שנגעי הקונדילומה מהווים ממצא שפיר אשר אינו מסוגל לעבור השתנות ממאירה.[4]
ללא חשיפה לנגיף אין אפשרות להתפתחות של ממאירות, אך יש לציין שרוב זיהומי ה-HPV חולפים בעצמם תוך שנתיים ולא מובילים לממאירות (זיהום חולף). נוכחות הנגיף היא גורם הכרחי אך לא בלעדי לצורך התפתחות נאופלסיה. רק מיעוט הזיהומים הופכים לקבועים ומסוגלים לגרום למחלה. עדיין לא ברור מה הם הגורמים אשר קובעים במקרים מסוימים שהזיהום יהפוך לקבוע ולממאיר. בין הגורמים המוכרים נמצא: חולשה של המערכת החיסונית, עישון, ולדנות ושימוש בגלולות.[5], [6] עיקר ההדבקה מתרחשת בתקופה הראשונה לאחר תחילת יחסי מין. מחקר אמריקאי שבוצע בקרב סטודנטיות הראה שתוך 5 שנים מתחילת קיום יחסי מין כ-50% מהנשים נחשפות לנגיף.[7] הנגיף שכיח מאוד באוכלוסייה הצעירה (בגילאי 20 כ-30%) ושכיחותו יורדת עם הגיל ומתייצבת סביב ה-10%-9% מעל גיל 30. באחרונה נצפתה בסדרות רבות עלייה נוספת בשכיחות של הנגיף בגילאי 50-40, דבר אשר יכול לבטא חשיפה נוספת בעקבות עלייה באחוז הגירושים בעולם המערבי. הסרטן הפולשני הוא למעשה תופעה נדירה של מחלה שכיחה מאוד: זיהום HPV [8] פרק הזמן שבין הזיהום הראשוני לבין הופעת הנגעים הטרום-סרטניים והתפתחות הסרטן ארוך מאוד (30-20 שנה), לכן יש חשיבות לזיהוי הנגיף בתחום הרפואה המונעת, במסגרת גילוי ובירור של שינויים טרום-ממאירים, וללא תרומה קלינית באוכלוסייה אשר כבר אובחנה עם נגעם טרום-ממאירים או עם ממאירות. [9]
השוואת יעילות סקר מבוסס HPV DNA בהשוואה לסקר ציטולוגי
HPV DNA TEST מגלה את כל הנשים הנשאיות של הנגיף, גם אם מדובר בזיהום חולף, לכן הוא רגיש יותר מבדיקת פאפ אשר תגלה שינויים בתאים, לרוב בעקבות זיהום עיקש. הרגישות של סקר הפאפ גבוהה יותר מזו של סקר ציטולוגיה (84% מול 57% בממוצע), אך אנו משלמים מחיר עבור הרגישות הגבוהה הזאת: ירידה בסגוליות, כלומר, תוצאה חיובית שבמקרים רבים אין לה משמעות, לכן הסגוליות של הסקר הציטולוגי גבוהה יותר בהשוואה לסקר מבוסס 95%) HPV DNA מול 88%).[10] (תרשים 1) אחת הדרכים להגדיל את הסגוליות של סקר מבוסס HPV DNA ולמנוע תוצאות חיוביות כוזבות היא לבצע סקר זה רק מעל גיל 30, כדי למנוע טיפול יתר בזיהומים חולפים אשר שכיחים מאוד מתחת לגיל 30.[11]
ביצוע סקר ציטולוגי חוזר משפר את אחוז הגילוי, כאשר משווים את התוצאות לאורך זמן (5-3 שנים), ההבדלים ברגישות בולטים פחות. סקר מבוסס HVP DNA יגלה מוקדם יותר את הנגעים הטרום-ממאירים בסבב הראשון, אך ביצוע פאפ חוזר כעבור 3 שנים יניב ברוב המקרים כמעט אותו אחוז גילוי.
האם לגילוי המוקדם של נגעים טרום-סרטניים על ידי סקר מבוסס HPV DNA יש השפעה על התפתחות סרטן פולשני? לפי מחקר שפורסם באחרונה על ידי Ronco ואח' בקבוצת נשים אשר השתתפו בסקר מבוסס HPV DNA היארעות של סרטן פולשני כעבור 6.5 שנים הייתה נמוכה בהשוואה לקבוצה שהשתתפה בסקר מבוסס ציטולוגיה.[12]
יתרון נוסף של סקר מבוסס HPV DNA הוא ביכולת לגילוי מוקדם של נגעים בלוטיים ומניעה של סרטן פולשני ממקור בלוטי אשר לא מתאפשר בסקר פאפ.[3]
סקר מבוסס HPV DNA רגיש יותר מסקר ציטולוגי אך מוביל לתוצאות חיוביות כוזבות באחוז גבוה יותר, לכן יש להגביל סקר זה רק מעל גיל 30.
השיטה העדיפה לבדיקת HPV DNA במסגרת סקר
כיום אפשר לבדוק את נוכחות ה-DNA של הנגיף בשיטות של ביולוגיה מולקולרית: hybrid capture ו-PCR:
HCT II) Hybrid capture): מדובר ב״צביעה" של DNA אשר מבוססת על הכלאה של החומר הנבדק עם DNA מסומן. שיטה זו קיבלה אישור של ה-FDA ומשווקת מסחרית בכל העולם. יתרונה בכך שהיא כוללת זיהוי של 13 זני HPV בעלי פוטנציאל אונקוגני ולכן היא בעלת כושר ניבוי שלילי של 99%. אם הבדיקה שלילית אפשר לשלול מחלה.
יתרון נוסף של הבדיקה הוא שאפשר לקבע סף של עוצמת הקריאה, וכך לקבל מידע על ריכוז הנגיף.
זיהומים בעלי ריכוז נמוך של הנגיף אינם משמעותיים מבחינה קלינית ולכן בדיקה זו מתאימה לסקר לשם מניעת תוצאות חיוביות בקרב המקרים שבהם ריכוז הנגיף נמוך ללא משמעות קלינית.
Cervista) Hybrid capture with signal amplification): מדובר על שיטת היברידיזציה של DNA תוך הגברת התגובה, דבר שמשפר את רגישות הבדיקה ללא אמפליפיקציה של ה-DNA עצמו.[13]
Polymerase Chain Reaction) PCR): מבצעת אמפליפיקציה של ה-DNA ולכן בעלת רגישות גבוהה מאוד. חסרונה בכך שאינה מספקת מידע לגבי ריכוז הנגיף.[14], [15]
למרות ההבדלים בין שיטות הסקירה השונות שמשווים בין הטסטים השונים אין הבדלים משמעותיים ברגישות ובסגוליות ואין עדיפות לבדיקה מסוימת כל עוד היא עברה ולידציה מתאימה.[16]
פרק הזמן המומלץ בין בדיקה לבדיקה במסגרת סקר מבוסס HPV DNA
הסיכוי לפתח נגע טרום-סרטני או סרטן צוואר הרחם לאחר בדיקת HPV DNA שלילית לאחר 5 שנים דומה לסיכון לאחר שנה מקבלת תשובה שלילית לבדיקת פאפ. (תרשים 3),[17] לכן מומלץ לבצע סקר מבוסס HPV DNA אחת ל-5 שנים.[18]
הצורך לבצע גם בדיקת פאפ נוסף ל-HPV DNA
ל-HPV DNA יש רגישות גבוהה אך ייתכנו מצבים של תוצאה שלילית כוזבת עקב לקיחת דגימה לקויה (ללא DNA מספק או מאזורים לא נכונים בצוואר הרחם) או בשל בעיות מעבדתיות באחוזים בודדים.[19] לכן שילוב של HPV DNA וציטולוגיה מקנה את הרגישות המקסימלית לסקר וכיום ההנחיות הן לבצע מסקר משולב (cotesting), אף שהתרומה של הפאפ שולית במקרים שבהם ה-HPV DNA שלילי.
מה נעשה כאשר נקבל תוצאה חיובית של HPV DNA במסגרת סקר
כתוצאה משילוב HPV DNA TEST עם סקר ציטולוגי ייתכנו 4 מצבים:
- HPV DNA שלילי ופאפ תקין (כ-89% מהאוכלוסייה): נשים בריאות
- HPV DNA חיובי ופאפ לא תקין (כ-2% מהאוכלוסייה): נשים אלו צריכות בירור מיידי על יד קולפוסקופיה.
- HPV DNA שלילי ופאפ לא תקין (כ-4% מהאוכלוסייה): מדובר במקרים של ציטולוגיה עם תוצאה חיובית כוזבת, בקבוצה זאת נחסכות קולופוסקופיות מיותרות.
- HPV DNA TEST חיובי ופאפ תקין (כ-10%-4% מהאוכלוסייה מעל גיל 30): מדובר באוכלוסייה אשר נושאת את הנגיף אך לרוב ללא מחלה. זיהוי אוכלוסייה זאת חשוב מכיוון שמדובר בנשים בסיכון לפתח אטיפיה (כ-21% יפתחו אטיפיה בדרגה גבוהה במעקב של שלוש שנים).[20] , [21]
יש כמה אפשרויות לניהול מקרים אלו:[22]
- ביצוע קולפוסקופיה: לא מקובל בהנחיות כיום עקב עומס משמעותי שייווצר במרפאות הקולפוסקופיות, טיפול יתר של נגעים חולפים ועלות גבוהה.
- ביצוע בדיקת mRNA אשר מבטאת אינטגרציה של הנגיף לגנום האנושי ופעילות אונקוגנית. בדיקה זאת בעלת סגוליות גדולה יותר בהשוואה ל-HPV DNA ויכולה למיין קבוצה בסיכון גבוה אשר תופנה להמשך בירור קולפוסקופי. למרות נתונים ראשוניים טובים בדיקה זאת עדיין לא נוסתה באוכלוסיות גדולות.[23], [24]
- ביצוע genotyping - בדיקה ספציפית של הזנים החיוביים. נשים חיוביות לזנים 16 ו-18 הן בסיכון יתר בהשוואה לנושאות זנים אחרים,[25] ולכן רק נשים חיוביות ל-16 ו-18 יופנו לקולפוסקופיה, ומקרים חיוביים לזנים אחרים למעקב (בדיקת HPV DNA ופאפ כעבור 12 חודשים). שיטה זאת אומצה על ידי החברה האמריקאית לקולפוסקופיה.[26]
קיימות בדיקות אימונהיסטוכימיות נוספות כגון p16 אשר יכולות לתרום לספציפיות של הפאפ ובכך להגדיר אוכלוסיית בסיכון מיוחד באותה קבוצה של HPV DNA חיובי, פאפ תקין, אך עדיין לא בשימוש קליני רחב.[27]
בנשים עם תוצאות חיוביות של HPV DNA ופאפ תקין מומלץ לבצע בדיקת זני נגיף, או בדיקת mRNA. רק מקרים חיוביים ל-16 או 18 או RNA יופנו לקולפוסוקפיה.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ 3.0 3.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אדוארדו שכטר, מנהל מרכז לבריאות האישה, בלפור תל אביב, מכבי שרותי בריאות