תסמונת הגמילה מסמים בילוד - Neonatal withdrawal syndrome

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תסמונת הגמילה מסמים בילוד
Neonatal withdrawal syndrome
יוצר הערך	פרופ' יונה אמיתי

תסמונת גמילה מסמים ביילוד (Neonatal withdrawal syndrome או Neonatal abstinence syndrome) היא מצב הנוצר לאחר הלידה בעקבות שימוש בסמים במהלך ההיריון. הכרת תסמונת זו חשובה יותר בשנים האחרונות, היות ובעולם המערבי מסתמנת עלייה חדה של שימוש בסמים, כולל בקרב נשים בהיריון. ללא השגחה רפואית מצב זה עלול לסכן את חיי היילוד. טיפול ביילוד עם תסמונת גמילה מסמים הוא תרופתי ותומך.

אפידמיולוגיה

על פי פרסום של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בסקרים שונים, נמצא כי 94%-‏55 מהיילודים לאימהות המכורות לסמים מפתחים תסמונת גמילה מסמים . הכרת תסמונת זו חשובה יותר בשנים האחרונות, בעקבות העלייה בשיעור השימוש בסמים באוכלוסייה בארץ ובעולם, כולל בקרב נשים הרות. מחקר אוסטרלי מקיף מ- 2009 אשר בדק את שכיחות התסמונת בקרב 637,000 יילודים, מצא כי 906 מתוכם לקו בתסמונת גמילה בסמים. במחקר דווח על עלייה דרמטית בשיעור הנשים המשתמשות בסמים, עם עלייה בשיעור המקרים של תסמונת גמילה מסמים ביילודים, משיעור של ילוד אחד הלוקה בתסמונת ל- 10,000 לידות בשנת 1980 עד לשיעור של 42 מקרים ל- 10,000 בשנת 2002 ‏. בישראל יש פרסום אחד בלבד עד כה על תסמונת גמילה מסמים ביילודים מבית החולים סורוקה בבאר שבע, שבו דווח על 24 יילודים לאימהות שהיו מכורות לסמים במהלך ההיריון. ב- 23 מתוכם (96%) נמצאה תסמונת של גמילה מסמים .

הסמים השכיחים ביותר בתסמונת גמילה מסמים ביילוד הם אופיאטים (Opiates), כגון הרואין (Heroin או Diacetylmorphine) וכן Adolan ‏(Methadone) הניתן לנשים הנמצאות בתכניות גמילה מסמים. ניתן לראות תסמונת גמילה מסמים גם ביילודים לנשים שצרכו בעת ההיריון Phenobarbitone‏ (Phenobarbital), קוקאין (Cocaine), אלכוהול (Alcohol) וסמים אחרים. התסמונות הקשות יותר הן בשל שימוש בהרואין, Adolan ו- Phenobarbitone.

אטיולוגיה

תסמונת גמילה מסמים ביילוד היא מצב הנוצר בעקבות שימוש בסמים בהיריון, כולל בסוף ההיריון סמוך ללידה. מיד לאחר הלידה, כאשר התינוק שנחשף לסמים בהיותו ברחם כבר לא מקבל את "אספקת הסמים" באמצעות זרימת הדם דרך חבל הטבור, תבוא לידי ביטוי תסמונת של גמילה מסמים ביילוד.

קליניקה

התסמונת מתחילה בדרך כלל יומיים או שלושה לאחר הלידה. זאת מאחר וקצב פינוי הסמים מגוף היילוד אטי יותר מזה של פינוי הסמים מגוף האם, ולכן הביטוי של התופעה מושהה במעט. לעתים, העובר יכול לבטא סימנים של תסמונת גמילה מסמים כבר בסוף ההיריון. כאשר האם מפסיקה להשתמש בסמים כשבוע לפני הלידה, העובר יגלה סימנים של פעילות יתר בתוך הרחם עם תנועות מוגברות, כביטוי לאי שקט בתהליך הגמילה מסמים.

תסמונת גמילה מאופיאטים

הביטויים הקליניים בתסמונת גמילה זו הם רעידות, פעילות יתר וסימני עצבנות ביילוד. תיתכן גם נוקשות בגפיים.

התסמינים העיקריים הם אי שקט, פעלתנות יתר (Hyperactivity), ערות לזמן ארוך מהרגיל, קושי בשינה, נשימות מהירות, שלשולים, הקאות, בכי צורם וקושי באכילה ובעלייה במשקל. תופעות נוספות הן התעטשות, פיהוק, שיהוקים וגודש באף. לעתים יופיעו גם פרכוסים וריבוי דמעות. עור התינוק עשוי להיראות סמוק ומדי פעם להפוך להיות חיוור.

תסמינים אלו הם היפוכם של ההשפעות הידועות של שימוש באופיאטים, אשר בעת השימוש גורמים למצב של ירידה במתח, ישנוניות ורגיעה, ואילו בתהליך הגמילה נצפות תופעות הפוכות של אי שקט, פעילות יתר וקושי בשינה.

מקובל להשתמש בסולם הערכה על שם פינגן לחומרת תסמונת הגמילה מסמים בילוד (Finnegan scoring of neonatal abstinence syndrome). סולם זה כולל 21 מדדים המהווים את התסמינים העיקריים של התסמונת, עם דרגות חומרה בסולם מ- 1 עד 8. הציון גבוה יותר ככל שיש יותר תסמינים וככל שהתסמינים חמורים יותר .

תסמונת הגמילה מ- Adolan היא בדרך כלל מצב מבוקר יותר, במקרים שבהם הוא ניתן במרפאות לגמילה מסמים עם מעקב רפואי. במקרים אלה, התופעות דומות לאלו של גמילה מהרואין, אך זמן הופעתן מאוחר יותר בגלל קצב הפינוי הארוך יותר של Adolan. זמן ההופעה של התסמונת יהיה בדרך כלל כשבוע או שבועיים לאחר הלידה, בניגוד למספר ימים במקרה של גמילה מהרואין.

תסמונת גמילה מקוקאין

השימוש בקוקאין בהיריון נפוץ פחות מהשימוש באופיאטים, אך גם כרוך בסיכון גבוה ליילוד. קוקאין עלול לגרום לעלייה בלחץ הדם שתתבטא גם בפגיעה ביילוד, כולל משקל לידה נמוך וכן שטפי דם מוחיים, העלולים לגרום לבעיה התפתחותית.

יילוד לאם שצרכה קוקאין בהיריון (כולל בימים שלפני הלידה), עלול לפתח רעד, בכי צורם, אי שקט, ערות יתר, הפסקות נשימה ודופק מהיר בשלושת הימים הראשונים לאחר הלידה. תופעות אלה הן ביטוי להשפעת הקוקאין, ולא תופעות של גמילה, והן חולפות תוך ימים ספורים.

תסמונת גמילה מאלכוהול

צריכה מוגברת של אלכוהול בהיריון כרוכה בסיכון מוגבר של היילוד לפתח מספר נזקים, כולל משקל לידה נמוך, היקף ראש קטן (Microcephaly), שינויים אופייניים במבנה הפנים ולעתים גם מומי לב. מצב זה קרוי "תסמונת האלכוהול העוברית" (Fetal alcohol syndrome).

תופעות של גמילה מופיעות בדרך כלל תוך 12-‏3 שעות לאחר הלידה. במקרים של צריכת אלכוהול מוגזמת בסוף ההיריון, התינוק יהיה בעוררות יתר, עם בכי רב, אי שקט, קושי במציצה, רעד, פרכוסים, שיבושים בשינה והזעה מוגברת. התופעות עלולות להימשך מספר חודשים, ולעתים נותר נזק מוחי קבוע.

אין טיפול יעיל במצב זה, והדגש צריך להיות על טיפול מונע והקטנת צריכת אלכוהול בהיריון.

אחת הבעיות העיקריות של תסמונת הגמילה מסמים ביילוד היא שיבושים באכילה ותת-תזונה. התינוק עם תסמונת הגמילה מסמים מתקשה לינוק, למצוץ ולאכול, ובאותו זמן יש לו דרישה קלורית מוגברת בגלל תנועתיות יתר. כבר במהלך ההיריון, עצם החשיפה לסמים גורמת לסיכון גבוה יותר לתינוק להיוולד פג או במשקל לידה נמוך. במחקרים נמצא כי הסיכון לפגות גבוה פי שלושה בתינוקות עם תסמונת גמילה מסמים בהשוואה לתינוקות אחרים, וגם הסיכון ללדת תינוקות במשקל לידה נמוך גבוה יותר משמעותית. משך האשפוז לאחר הלידה ארוך יותר בתינוקות אלו (ממוצע של 7.6 ימים לעומת 2.5 ימים ). במחקרים נוספים נמצא כי תינוקות שיונקים מראים עם ביטויים קלים יותר של תסמונת הגמילה ביילוד בהשוואה לתינוקות שלא יונקים, אף כאשר האימהות הפסיקו להניק את היילוד. ההנחה היא כי כמות הסמים שמופרשת בחלב אם היא נמוכה, אך כנראה שלעצם ההנקה הייתה השפעה מרגיעה .

אבחנה

ראשית לקיחת אנמנזה (Anamnesis) , תשאול של האם המגיעה לחדר הלידה לגבי השימוש בסמים. האבחנה נעשית על סמך תצפית בתופעות הקליניות ואימות ע"י בדיקת סמים בשתן של התינוק כדי לוודא שאכן מדובר בסם ולקבוע את סוג הסם. הקושי הרב שיש באבחון תינוקות עם תסמונת גמילה מסמים נעוץ בכך שהמידע המתקבל מהאימהות על השימוש בסמים הוא לא תמיד שלם. אימהות רבות מתכחשות למצב, לכן יש חשיבות רבה לוודא בכל מקרה ובעקר אצל אימהות עם גורמי סיכון בריאותיים וחברתיים, לשאול ספציפית לגבי שימוש בסמים בהיריון. בישראל, כאשר בשנים האחרונות משך האשפוז של יילוד בריא לאחר הלידה הוא יומיים שלושה בממוצע, יש סיכון שאם היולדת לא מדווחת על שימוש בסמים בהיריון, התופעות של הגמילה מסמים ביילוד יתחילו רק כעבור שלושה ארבעה ימים מהלידה, לאחר השחרור מבית החולים וללא השגחה רפואית, מצב העלול לסכן את חיי היילוד.

טיפול

הטיפול ביילוד עם תסמונת גמילה מסמים הוא טיפול משולב: טיפול תרופתי וטיפול תומך. הטיפול התרופתי ליילוד עם תסמונת גמילה מסמים על רקע הרואין או Adolan הוא לתת תרופה מאותו סוג של הסם שהתינוק נחשף אליו בהיריון, אבל בצורה איטית ומבוקרת תוך הורדה הדרגתית במינון. התכשירים המקובלים הם Paregoric ‏ (Anhydrous morphine) או Tinctura opium ‏ (Morphine/codeine/thebarine/papaverine). תרופות אלה ניתנות בהתחלה במינון נמוך עם עלייה הדרגתית במינון עד לשלב שבו יש שליטה בתופעות ולאחר מכן מגיע שלב של הפחתה איטית והדרגתית במתן התרופה עד חלוף התסמינים. בסקר לאומי בבריטניה ב-235 מחלקות תינוקות דיווחו 96% כי קיימים אצלם נהלים מובנים (Protocols) לטיפול בתסמונת זו, ו-92% דיווחו כי הטיפול המועדף הוא Morphine ‏(6).

לאחרונה פורסמו שני מחקרים מארה"ב על היעילות של Clonidine בטיפול בתינוקות עם תסמונת הגמילה מסמים אופיאטים. במחקר רטרוספקטיבי על 14 תינוקות שטופלו ב-Clonidine ‏ 1-0.5 מ"ג לק"ג כל 6 שעות ללא מתן אופיואידים, הטיפול נמשך בממוצע 6.8 ימים, עם שיפור ניכר וללא סיבוכים (7). במחקר אחר ב-80 יילודים עם תסמונת הגמילה מסמים, ניתן Clonidine כל 4 שעות, 1 מ"ג לק"ג, נוסף על אופיואידים, למחציתם, בעוד המחצית השנייה של היילודים קיבלה אופיואידים בלבד. ביילודים שטופלו בקלונידין עם אופיואידים, משך האשפוז היה קצר יותר ומנת האופיואידים שנצרכה עד להשלמת הטיפול הייתה נמוכה יותר. המחברים מדווחים כי לאחר השחרור נפטרו 3 יילודים מקבוצת ה-Clonidine מסיבות שאינן קשורות לטיפול, והם מסכמים כי הוספת Clonidine לטיפול המקובל באופיאטים היא יעילה, אך נדרשים מחקרים נוספים עם מעקב לטווח ארוך (8).

נוסף על הטיפול התרופתי, נדרש טיפול התומך הכולל: סביבה שקטה, רגועה עם מעט מאוד גירויים לתינוק, לעטוף את התינוק היטב כדי להקטין את התנועתיות והאי שקט, האכלה כדי להשלים את החסר הקלורי בגלל הקושי בהאכלה עם תצרוכת קלורית מספקת, אך בזהירות.

יש חשיבות רבה לטיפול הסוציאלי באימהות שהגיעו למצב זה עם המשך התמיכה גם לאחר שחרורו של התינוק מבית החולים. יש לדווח לשירותים הסוציאליים (Social services) ולוודא שהטיפול יימשך גם לאחר השחרור של האם והיילוד לביתם.

חשיבות המעקב בקהילה

המצב של גמילה מסמים ביילוד מחייב איתור מוקדם של אימהות בסיכון. צוותי הבריאות המבצעים את מעקב ההיריון בטיפת חלב או במרפאת נשים, צריכים להיות ערים למצבים אלה ולהכין את הצוות הרפואי בחדר לידה ובמחלקת התינוקות לאפשרות של לידת תינוק לאם המכורה לסמים. לאחר הלידה, צוותי טיפת חלב והמרפאות הקהילתיות צריכים לסייע לאם וליילוד לקבל את הטיפול התומך והשיקום ממצב של שימוש בסמים במסגרת הקהילה, ובסיוע השירות הסוציאלי.

ביבליוגרפיה

1. Neonatal drug withdrawal. Committee on drugs. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1998;101:1079-1088
2. O'Donnell M, et al. Increasing prevalence of neonatal withdrawal syndrome: Population study of maternal factors and child protection involvement. Pediatrics 2009;123:614-621
3. Lifshitz M, et al. A four year survey of neonatal narcotic withdrawal: Evaluation and treatment. IMAJ 2001;3:17-20
4. Finnegan LP, et al. A scoring system for evaluation and treatment of the neonatal abstinence syndrome: A new clinical and research tool, in Morselli PI and Sereni F (eds): Basic and Therapeutic Aspects of Perinatal Pharmacology. New York, Raven Press 1975;139-153
5. Abdul-Latif ME, Pinner J, Clews S, et al. Effects of breast milk on the severity of drug dependent neonatal abstinence syndrome among infants of drug dependent mothers. Pediatrics 2006;117:1163-1169
6. O'Grady MJ, Hopewell J, White MJ. Management of neonatal abstinence syndrome survey of practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:249-252
7. Leikin JB, Mackendrick WP, Maloney GE, et al. Use of clonidine in the prevention and management of neonatal abstinence syndrome. Clin Toxicol 2009;47:551-555
8. Agthe AG, Kim GR, Mathias KB, et al. Clonidine as an adjunct therapy to opioids for neonatal abstinence syndrome; A randomized controlled study. Pediatrics 2009;123:849-856

קישורים חיצוניים

• תסמונת הגמילה מסמים ביילודים , מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יונה אמיתי, מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת, ירושלים; בית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2009, גיליון מס' 69, מדיקל מדיה