פתולוגיה של סרטן השד - Breast cancer pathology

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

האגודה למלחמה בסרטן בישראל(ע״ר)

אבחון 0רטן השד

פתולוגיה של סרטן השד

63-64 - פתולוגיה של סרטן השד - Breast cancer pathology. קטגוריות - אונקולוגיה, כירורגיה, פתולוגיה. יש לקשר לדף הפירושים סרטן השד תחת אבחנה.

ד"ר יהודית זנדנבנק מנהלת המכון לפתולוגיה, המרכז רפואי א0ף הרופא, צריפין

במאמר שלהלן אסקור מספר סוגיות בנושא סרטן השד: עקרונות בסיסיים של אבחון סרטן השד, סוגי הרקמות המתקבלות לצורך אבחון, סוגי הגידולים ושילוב תוצאות האבחון הפתולוגי עם החלטות טיפוליות, כחלק ממערך מולטי-דיםציפלינרי(מערך רב מחלקתי).

העקרונות לפיה□ מאבחנים מרטן שד ידע ומידע • נדרש ידע מעמיק במבנה השד הבריא בכל שלבי ההתבגרות ובשלבי המחזור החודשי. בנוסף, נדרש מידע מדויק על הטיפולים ההורמונליים אותם מקבלת האישה הנבדקת. • נדרש ידע מעמיק במבנים השונים של גידולי השד השפירים והממאירים, והנגעים שביניהם(טרום ממאירים). • יש צורך להכיר את הממצאים היכולים לחקות תהליכים סרטניים, הן ברמה הקלינית, והן ברמה המיקרוםקופית. • הגדרות • יש צורך להשתמש בקריטריונים מוסכמים ואחידים ולתת תשובות היםטופתולוגיות אחידות ככל שניתן. • דיוק יש לדייק באבחון ובהערכת הגורמים הפרוגנוםטיים והפרדיקטיביים ולשלבם עם המידע הקליני: ■ גודל התהליך הסרטני. ■ מעורבות אנגיו-לימפטית. ■ מעורבות קשרי לימפה בבית השחי. ■ סטאטוס הרצפטורים בגידולי השד (רצפטורים לאםטרוגן(ER), לפרוגםטרון (HER2^1 (PR (בדיקות פרדיקטיביות). ■ קביעת רמת השגשוג התאי בגידולי השד. הבדיקות המשמשות לאבחון הימנוופתולוג■ 1. ביופסית מרוט מטיפוס Trucut - מתבצעת בדרך כלל בהנחיית אולטרםאונד ומכוונת להוצאת דגימה מגוש בשד. 2. ביופסיות מחט מטיפוס Mammotome - מתבצעות בדרך כלל בהנחיית ממוגרפיה ומכוונת להוצאת הםתיידויות בשד. 3. הוצאה כירורגית של נגע מן השד - מתבצעת בעזרת תיל סימון או ללא סימון עם או בלי קשרי לימפה: קשריות זקיף או דיםקציה אקםילרית בהתאם למקרה. 4. כריתה־ כריתת שד עם או בלי קשרי לימפה: קשריות זקיף או דיםקציה אקםילרית בהתאם למקרה. 5. קשרי לימפה - בהתאם למקרה, כאשר יש צורך בכריתת קשר הזקיף, ניתן לבצע בדיקת חתך קפוא לשם אבחון תוך ניתוחי של מעורבות גרורתית של קשר הזקיף על מנת לאפשר קבלת החלטה תוך ניתוחית אם להמשיך בכריתת קשרי לימפה נרחבת יותר. • המשמעות המעשית של שני סוגי הרקמות הראשונים(טרוקט וממוטום) המתקבלות לבדיקה פתולוגית, היא אבחון נגע שהתגלה בבדיקת הדמיה או באמצעות בדיקת שד ידנית המתבצעת על ידי כירורג שד(באמצעות מישוש). לעיתים היכולת להגיע לאבחנה פתולוגית מלאה מוגבלת, שכן כמות החומר המתקבלת מן הבדיקות לצורך אבחון בשיטות אלה קטנה מאוד. בשעת הצורך, אם כמות הרקמה הגידולית מספקת, ניתן לבצע על דגימות אלה את הבדיקות הפרדיקטיביות המצוינות לעיל .(ER, PR, HER2) • בהוצאה הכירורגית של הנגע ו/או כריתת השד, נדרש הפתולוג לתת את האבחנה המדויקת והמפורטת ביותר שניתן: לתת את האבחון המדויק של 0רטן השד, לבדוק ולהגדיר במדויק את מרחק הגידול מן השוליים הניתוחיים, ולהעריך את הבדיקות האימונוהיםטוכימיות והבדיקות המולקולאריות המבוצעות על גידולי השד. בדיקות אלה דורשות עיבוד פרה-אנליטי מוקפד: נדרש קיבוע מיידי של רקמת הגידול בתמיסת פורמלין לפרקי זמן המוגדרים לפי גודל הרקמה(בין 6 ל-72 שעות). לאחר מכן נדרשים פרוטוקולים מדויקים של עיבוד הרקמות ובחירת ריאגנטים איכותיים וכיולם. בסיום התהליך, על הפתולוג לדווח על הממצאים שהתקבלו בבדיקות, בדו׳׳ח מפורט וממצה.

0וג׳ גידול״ השד גידולים הממוקמים בצינורות השד Ductal Carcinoma In Situ) DOS) - גידול מ0וג DCIS-n הינו גידול סרטני של השד שמקורו באפיתל המצפה של תעלות השד, הממוקם בתוך תעלות השד ואיננו פולשני. על פי רוב n־DCIS אינו יוצר גוש ולעיתים מאובחן בשל הםתיידויות המצויות בו ונראות בבדיקת הממוגרפיה. גידול זה(DCIS) מתחלק לסוגים שונים של גידולים החל מטיפוס Low Grade (בעלי דרגת התמיינות טובה, כגון Micropapillary Cribriform) וכלה בגידולים מטיפוס High Grade, בעלי דרגת התמיינות נמוכה, כגון: Solid with Necrosis, Comedo, שלהם סיכון גבוה יותר להפוך לפולשניים. גידולים פולשניים נחלקים לשתי קבוצות: IDC -Infiltrating Duct Carcinoma .1 2. ILC - Infiltrating Lobular Carcinoma מקור הגידולים הפולשניים מטיפוס IDC כמו מקור DCIS-n׳ באפיתל הציפוי של תעלות

השד. מקור הגידולים הפולשניים מטיפוס ILC הינו באפיתל המצפה את בלוטות השד.

מאפייני הגידולים א. IDC - הגידול השכיח ביותר בשד המהווה 60%-50% מכלל סרטני השד. מבחינה מיקרוסקופית, ישנם מספר סוגים של גידולים פולשניים השונים זה מזה במבנים שהם יוצרים (,Tubular, Cribriform, Papillary Micropapillary, Solid Mucinous etc). למבנים אלה כשלעצמם אין משמעות, ונדרש יישום של מספר עקרונות שיקבעו טוב יותר את דרגת ההתמיינות שלהם(tumor grade). קביעת n־tumor grade נעשית על פי שילוב הגורמים הבאים: ו. התבנית הארכיטקטורלית של הגידול(על פי כמות התבניות הבלוטיות בגידול). 2. מידת השונות של גרעיני תאי הגידול מתאי רקמה תקינים. 3. כמות התאים המצויים בחלוקה (מספר המיטוזות) בגידול. בשנים האחרונות, בעקבות זיהוי פרופילים גנטיים של סרטני שד מרובים(Gene Expression Profiling) התאפשרה חלוקה שונה מעט של סרטן השד הפולשני הנותן מידע פרוגנוםטי עם הערכה לגבי סיכויי התגובה לטיפולים. שיטה זו חילקה את סרטני השד הפולשניים על פי נוכחות או היעדר ביטוי של הרצפטור לאםטרוגן עם תת חלוקה פנימית של שתי קבוצות גדולות אלה לקבוצות עם שונות פרוגנוםטית: Estrogen Receptor Positive - .1 Luminal A, Luminal B Estrogen Receptor Negative- .2 +Basal-Like ,HER2 ב. 1LC - גידול המהווה כ-10% מכלל סרטני השדהפולשניים. התהליך הממוקם של הבלוטות - LCIS (Lobular Carcinoma In Situ) אינו נחשב כיום לתהליך גידולי ממאיר כשלעצמו, ולכן לרוב אינו מכתיב החלטות טיפוליות, עם זאת, כאשר הוא נצפה ברקמה, על הפתולוג לחפש היטב ולבדוק אם לא מתקיים תהליך פולשני באזורים אחרים בין אם מדובר בטיפוס של גידול לובולרי ובין אם מדובר בגידול מטיפוס דוקטלי. התכונה המאפיינת ביותר את התא הגידול׳ מן המקור הלובולרי הנה העדר כוח תאחיזה בין התאים כתוצאה ממוטציה בגן n־E-cadherin. תופעה זו באה לידי ביטוי בצורת צמיחה מפוזרת מאוד שלעיתים קרובות גורמת לקשיי אבחון - הן בבדיקה הקלינית, הן בבדיקות הדימות והן בזיהוי המיקרוסקופי של התאים. מסיבה זו, ובשל הנטייה המוגברת בשיעור של כ-20% לצמיחה גידולית בשד השני (הבריא), חשוב לזהות תכונה זו כבר בביופסיה המוקדמת ולבצע את הבדיקות הנחוצות לפני ניתוח הוצאת הגידול(כגון MRI שדיים דו-צדדי). יש לתכנן את הכריתה באופן שיבטיח שוליים נקיים(חופשיים) מגידול. גידולים מ0וג n־lLC מתאפיינים על פי רוב בדרגת התמיינות גבוהה, דרגת פרוליפרציה נמוכה, ביטוי של הרצפטורים לאםטרוגן ולפרוגםטרון ובהיעדר ביטוי של חלבון n־HER2. יש לציין שלגידולים אלה נטיה מוגברת(בהשוואה IDC-V) לשלוח גרורות למערכת העיכול ולשחלות, ועל כן יש צורך במעקב קליני בהתאם.

סיכום ניתן ל0כם ולומר כי ישנה חשיבות רבה ביותר בשילוב תוצאות האבחון הפתולוגי, בין אם מדובר באבחון הראשוני(של ביופסיות טרוקט/ ממוטום) ובין אם מדובר באבחון שלאחר ניתוח עם החלטות טיפוליות, ניתוחיות ואונקולוגיות כחלק ממערך מולטי-דיםציפלינרי. ממגרת זו כוללת את כל המערך המאבחן והמטפל - רדיולוג, פתולוג, מנתח, אונקולוג, עובד מוציאלי ואחיות/מתאמות שד. דיון מעמיק בכל מקרה במסגרת כזו, מאפשר אבחון מדויק יותר. בנוסף, קבלת ההחלטות הטיפוליות על ידי המטפלים השונים, מבוססת על ידע עדכני ומפורט.

רשימת 0פרות

1. Kennecke HF, et al. Impact of routine pathology review on treatment for node-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2012 Jun 20;30(18):2227-31. 2. Bhargava R et al. Pathology of breast carcinoma: Diagnostic prognostic and therapeutic issues and challenges. Patholog Res Int. 201 1:201 1:731470. 3. D.C. Sgroi et al. Preinvasive breast cancer. Annual review of Pathology: Mechanisms of Diseases. Annual reviews. 2010; (5): 193-221. 4. Allegra CJ, et al. National Institute of Health State-of- the- Science Conference Statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3; 102(3): 161-9. 5. Kleer CG. Pathology re-review as an essential component of breast cancer management. Curr Oncol. 2010 Feb;17(1):2-3.

6. Paul Peter Rosen. Rosen's Breast Pathology. 2009, 3rd edition, Lippincot Wiliams and Wilkins. 7. CAP Cancer Protocol and eCC Summary of Changes for December 2013 Release. 8. Elston CW,, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer.l.; The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology. 1991 Nov;19(5):403-10. 9. Gruver AM et al. Molecular pathology of breast cancer: the journey from traditional practice toward embracing the complexity of a molecular classification. Arch Pathol Lab Med. 2011 May;135(5):544-57. 10. Hammond ME et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Jun 1 ;28(16):2784-95. 11. Wolff AC et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: ASCO/CAP clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Nov 1 ;31 (31 ):3997-4013. 12. Tildabarliya.'The molecular pathology of breast cancer progression". Pharmaceutical Intellignece. 2013. Jan 10, 2013. 13. Badve S et al.Basal-like and triple-negative breast cancers: a critical review with an emphasis on the implications for pathologists and oncologists. Mod Pathol. 2011 Feb;24(2):1 57-67. 14. Penault-Llorca F, Viale G. Pathological and molecular diagnosis of triple-negative breast cancer: a clinical perspective. Ann Oncol. 2012 Aug;23 Suppl 6:vi19-22.