כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אנגיופתיה של עמילואיד מוחי - Cerebral amyloid angiopathy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אנגיופתיה של עמילואיד מוחי | ||
|---|---|---|
| Cerebral amyloid angiopathy | ||
| ||
| שמות נוספים | אנגיופתיה של עמילואיד מוחי (אנגיופתיה של עמילואיד מוחי) - Cerebral Amyloid Angiopathy- CAA | |
| ICD-10 | Chapter I 68.0 | |
| MeSH | D016657 | |
| יוצר הערך | ד"ר איתן אוריאל | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עמילואידוזיס
אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מתאפיינת בשקיעה של החלבון הקונגופילי (Congophilic) עמילואיד בטא (Amyloid beta) בכלי דם בקליפת וקרומי המוח. המחלה זוהתה כבר בתחילת המאה הקודמת אולם רק בשנות השבעים של המאה הקודמת התגלה הקשר בינה לבין סיכון מוגבר לדמם תוך מוחי בעיקר באוכלוסייה ללא יתר לחץ דם[1],[2]. אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מוכר גם כגורם למנעד רחב של הפרעות נוירולוגיות מעבר לדימום תוך מוחי לרבות ירידה קוגניטיבית[3],[4] ואוטמים מוחיים[5],[6].
למרות שלרוב האבחנה של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי איננה נעשית במהלך החיים, מדובר במחלה שכיחה מאוד. שכיחותה באוכלוסייה המבוגרת הכללית כ-10-50% ואף עולה עם הגיל עד לשכיחות של כ-80% בחולים הסובלים מאבחנה של שיטיון על שם אלצהיימר[4].
פתוגנזה
ההופעה הספורדית של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מתאפיינת בשקיעה של עמילואיד בטא בדפנות כלי דם קפילריים (Capillary) ועורקיים בקליפת המוח, קרומי המוח ובמוחון. עמילואיד בטא באנגיופתיה של עמילואיד מוחי דומה במבנהו לחלבון המרכיב את הפלאקים במחלת אלצהיימר. אנגיופתיה של עמילואיד מוחי איננו נמצא באסוציאציה עם ביטויים קליניים סיסטמיים של שקיעת עמילואיד כגון עמילואידוזיס ראשוני או שניוני. שרשרת האירועים הגורמת לשקיעת עמילואיד בטא בכלי דם מוחיים עדיין איננה מובנית במלואה וככל הנראה הינה תוצאה של הפרה באיזון שבין יצור עמילואיד בטא לפינויו. כמו כן לא ברור האם המקור לשקיעת עמילואיד בטא באנגיופתיה של עמילואיד מוחי הינו ממערכת הדם הסיסטמית, דופן כלי הדם או תאים במערכת עצבים המרכזית. העדר אנגיופתיה של עמילואיד מוחי במודלים טרנסגנים (Transgene) המבטאים רמות גבוהות של עמילואיד בטא בדם וכן האפיניות של החלבון דווקא לכלי דם שטחיים במוח אינן תומכות בפלסמה כמקור לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי. מחקרים עדכניים הדגימו גם כי שבץ מוח איסכמי עשוי לעודד שקיעה של עמילואיד בטא ככל הנראה על רקע התערבות במנגנוני הפינוי[7].
עמילואיד בטא הוא חלבון בעל 40 או 42 חומצות אמיניות הנגזר מפרקורסור (Precursor) לעמילואיד - APP (Amyloid Precursor Protein) לאחר חיתוך באנזימים β סקרטז (Secretase) ו-γ סקרטז. החלבון בעל 40 חומצות אמיניות הוא מרכזי בפתוגנזה של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי בעוד שהחלבון המורכב מ-42 חומצות משחק תפקיד מרכזי במחלת אלצהיימר. עליה ביחס ביניהם עשויה לגרום למעבר של החלבון מפרנכימת המוח לכלי הדם. הפיזור של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי הינו סגמנטלי ומפושט. מחקרים פתולוגים הדגימו כי שקיעת עמילואיד בטא וכן הדמם תוך מוחי הנלווה שכיחים בעיקר באיזורים לוברים (Lobar) ואחוריים[8], בניגוד לאזורים העמוקים הכוללים את התלמוס (Thalamus) וגרעיני הבסיס (Basal ganglia) שאינם מעורבים במחלה. מבחינה היסטולוגית, עמילואיד בטא חודר לשכבות המדיה (Media) והאדווניטציה (Adventitia) בדופן כלי הדם המדגימים אובדן תאי שריר חלק והחלפתם בעמילואיד בטא וכן עיבוי של הדופן ומראה היסטולוגי אופייני של "דופן בתוך דופן". בנוסף, כלי הדם עשויים לעבור שינויים נמקיים (Necrotizing), שקיעת היאלין (Hyaline), יצירת מפרצות זעירות ושינויים חסימתיים וכן דלף של דם לרקמת המוח מכלי הדם הפגוע. בנוסף, הודגם כי עמילואיד בטא מוריד ביטוי חלבונים מסוג קלאודין (Claudin) 1 ו-5 המהווים חלק מה-Tight junction של תאי אנדותל ומעלה ביטוי של מתלופרוטאזות (Metalloproteases) 2 ו-9 הגורמות לנזק בדופן התא. האבחון הפתולוגי של המחלה נעשה על ידי צביעת קונגו אדום תחת מיקרוסקופ אור. מאחר והרגישות של הצביעה היא נמוכה יחסית, אימנוהיסטוכמיה (Immunohistochemistry) עם נוגדנים פלורסנטים לעמילואיד בטא היא בדיקת הבחירה ההיסטולוגית.
הדמיה
אבחנה ודאית של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי דורשת בדיקה היסטופתולוגית המדגימה משקעי עמילואיד בטא על פני דופן כלי הדם ולפיכך האבחנה נעשית בעיקר לאחר המוות. ניתן לבצע אבחנה פתולוגית גם בחיים על ידי ביופסיית מוח או ניקוז דמם תוך מוחי אולם מדובר במקרים נדירים ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון על סמך בדיקות הדמיה לא פולשניות. רצף גרדיאנט אקו (GRE, Gradient Echo Sequences) בבדיקת תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) מאפשר זיהוי של דימומים זעירים חדשים וישנים. לנוכחותם ישנה גם חשיבות בניבוי סיכון להדרדרות תפקודית בעתיד או להערכת סיכון לדמם תוך מוחי[9]. בדומה למשקעי עמילואיד בטא או דמם תוך מוחי משני לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי, גם דימומים זעירים נוטים להתקבץ באיזורים לוברים אחוריים.
קריטריון בוסטון לאבחון אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מתבסס על נטייתם של הדימומים הזעירים באנגיופתיה של עמילואיד מוחי להיות מרובים ולהתרכז באיזורים לוברים (טבלה 1).
טבלה 1 - קריטריון בוסטון לאבחון אנגיופתיה של עמילואיד מוחי
|
באמצעות שילוב של נתונים קליניים, הדמייתיים ופתולוגיים ניתן לסווג דמם תוך מוחי למשני לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי באופן אפשרי, בסבירות גבוהה או ודאית. לפי הקריטריון, ניתן לאבחן אנגיופתיה של עמילואיד מוחי בסבירות גבוהה במבוגרים עם לפחות שני דימומים, חדשים או ישנים, באזורים לוברים, לרבות דימומים זעירים, וללא סיבה אחרת לדמם. הכללת סידרוזיס שטחי (Superficial siderosis) כחלק מהביטויים הדימומיים מעלה את הרגישות של הקריטריון ללא פגיעה בסגוליות. שימוש ברצפים מתקדמים יותר כגון Susceptibility Weighted Imaging) SWI) המבוססים על רצף גרדיאנט-אקו מעלים את רגישות האבחנה. ממצאים היפואינטינסיים (Hypointense) ב-SWI נמצאו בקורלציה לדימומים זעירים בהיסטולוגיה ועשויים לשמש כביומרקר (Biomarker) הדמייתי לאבחון אנגיופתיה של עמילואיד מוחי. עם זאת, חשוב לזכור כי בדיקת תהודה מגנטית איננה יכולה לזהות את משקעי עמילואיד בטא עצמו אלא רק ביטויים דימומיים משנים לו. מיפוי מוח עם תרכובות הנקשרות לעמילואיד בטא כגון Amyloid binding compound Pittsburgh Compound B) PiB) מסוגל לאבחון משקעי עמילואיד בטא בחולים אלו.
קליניקה
דמם תוך מוחי
דמם לוברי ראשוני מהווה את הסימן החשוב ביותר של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי ואת הסיבה העיקרית לאבחון. שתי הסיבות המרכזיות לדמם תוך מוחי במבוגרים הן שינויים מבניים, משניים ליתר לחץ דם, ואנגיופתיה של עמילואיד מוחי. בניגוד לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי, דמם תוך מוחי על רקע יתר לחץ דם מערב מבנים עמוקים ברקמת המוח, בעיקר את התלמוס, גרעיני הבסיס וגזע המוח. חלק מהחולים סובלים מפתולוגיה משולבת, דהיינו משינויים מבניים על רקע יתר לחץ דם ושקיעת עמילואיד בטא. עובדה זו איננה מפתיעה שכן כ-30% מהחולים עם אנגיופתיה של עמילואיד מוחי סובלים גם מיתר לחץ דם לא מאוזן.
המנגנון הגורם לקרע כלי הדם בחולים עם אנגיופתיה של עמילואיד מוחי איננו ברור לגמרי אולם ככל הנראה כולל היענות נמוכה וחולשה של הדופן הגורמות לנזק אינטימלי. שינויים אלו עלולים לגרום, בסופו של דבר, לדלף של דם בצורה של דימומים זעירים לא תסמינים (Cerebral microbleeds) או, לחילופין, לדמם תוך מוחי תסמיני. הסיבה מדוע הפגיעה בחלק מכלי הדם מתבטאת בדימומים זעירים ובחלק מהם בדמם תוך מוחי אינה ברורה. יתכן כי עובי כלי הדם אחראי להבדל בין המצבים, כאשר פגיעה בכלי דם עבים יותר נוטה לגרום לדימומים זעירים בעוד כלי דם דקים יותר מועדים לדמם תוך מוחי[10].
ברוב המקרים דמם תוך מוחי על רקע אנגיופתיה של עמילואיד מוחי הוא עצמוני, לעיתים קרובות חוזר, וממוקם בעיקר בקליפת המוח, האיזור הקליפתי-תת קליפתי או בחומר הלבן התת קליפתי. המוחון עשוי גם הוא להיות מעורב.
הביטוי הקליני של דמם תוך מוחי משני לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי דומה לסוגים אחרים של דמם תוך מוחי ותלוי בעיקר בגודל הדמם ומיקומו. התסמינים השכיחים כוללים כאבי ראש, חסרים נוירולוגים מוקדיים, פרכוסים ושינויים בהכרה. דימומים זעירים עשויים להיות לא תסמינים או לגרום לתסמינים נוירולוגים חולפים העלולים להיות מאובחנים כפרכוסים חלקיים או אירועים איסכמיים חולפים.
דמם תת עכבישי (Subarachnoid hemorrhage) וכן סידרוזיס שטחי מהווים גם הם ביטויים דימומיים של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי. בניגוד לדעה הרווחת כי דמם תת עכבישי באנגיופתיה של עמילואיד מוחי מהווה למעשה התפשטות של הדמם הלוברי הראשוני, נראה כי הוא עשוי להימצא גם באתרים מרוחקים מהדמם הראשוני ולהיגרם באופן ראשוני כחלק מהמחלה.
מחקרים אפידימיולוגיים הדגימו כי הגן לאפוליפופרוטאין APO E מהווה גורם סיכון לדמם תוך מוחי בחולי אנגיופתיה של עמילואיד מוחי. בעוד שהאלל ל ε4 APOE מעלה שקיעה של עמילואיד בטא בכלי הדם המוחיים, האלל ל ε2 APOE מעלה סיכון לדמם תוך מוחי על ידי פגיעה במבנה דופן כלי הדם. גורמי סיכון לדמם תוך מוחי בנשאי 2ε APOE כוללים טיפול בנוגדי צימות טסיות ונוגדי קרישה, יתר לחץ דם וחבלות ראש קלות[11].
נשאות ε2 APOE בחולים עם דמם תוך מוחי לוברי המטופלים ב-Coumadin מהווה פוטנציאל עתידי לזיהוי חולים הנמצאים בסיכון מוגבר לדמם תוך מוחי על רקע טיפול בתכשירים נוגדי קרישה.
כיום אין טיפול מניעתי לדמם תוך מוחי בחולים עם אנגיופתיה של עמילואיד מוחי. במחקר ה-PROGRESS[12] איזון לחצי דם על ידי Perindopril עם ובלי משתנים נמצא כמוריד סיכון לדמם תוך מוחי בחולים הסובלים מאנגיופתיה של עמילואיד מוחי, כך שאיזון לחצי דם בחולים אלו מהווה גישה טיפולית הגיונית. מחקרים נוספים בודקים שימוש בנוגדנים חד שבטיים (Monoclonal) לפינוי העמילואיד מדפנות כלי דם המוחיים.
למרות שנראה כי קיים סיכון מוגבר לדמם תוך מוחי בחולים עם אנגיופתיה של עמילואיד מוחי העוברים טיפול טרומבוליטי (Thrombolytic) או מטופלים בנוגדי קרישה יש צורך במחקרים פרוספקטיבים נוספים על מנת להעריך סיכון מול תועלת בחולים אלו. המידע שבידנו כיום לא תומך בביצוע בדיקות תהודה מגנטית או בדיקות גנטיות לפני התחלת טיפול בנוגדי קרישה. בחולים עם עבר של דמם תוך מוחי לוברי משני לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי ואבחנה של פרפור עליות נראה כי הסיכון בנוגדי קרישה גבוה מהתועלת[13]. גם טיפול בנוגדי צימות טסיות נמצא כמעלה סיכון לדמם תוך מוחי בחולי אנגיופתיה של עמילואיד מוחי, במיוחד בחולים עם מספר גבוה של דימומים זעירים בהדמיה[14], אולם לא ברור האם הסיכון גבוה מהתועלת במניעה שניונית של ארועים כליליים או מוחיים.
ביטויים איסכמיים
למרות שאנגיופתיה של עמילואיד מוחי ידוע בעיקר כגורם לדמם תוך מוחי, המנעד הקליני של המחלה הינו רחב וכולל גם ביטויים איסכמיים. עמילואיד בטא עלול לגרום להצרות חלל כלי הדם, לפגיעה ברגולציה של זרימת הדם, פגיעה במבנה ובתפקוד תאי האנדותל וביכולת כלי הדם להתרחב בתגובה לגירויים פיזיולוגיים. שינויים אלו עומדים ככל הנראה בבסיס האסכמיה המוחית בחולי אנגיופתיה של עמילואיד מוחי הגורמת לתופעות קליניות והדמייתיות כגון אוטמים מוחיים ולויקואריוזיס (Leucoaraiosis)(אותות חריגים בחומר הלבן ברצף FLAIR שנמצאו כקשורים להידרדרות תפקודית באוכלוסייה המבוגרת).
אוטמים מוחיים זעירים (Cerebral micro-infarcts) הם אותות חריגים קטנים ולא תסמיניים הניתנים לזיהוי ברצף DWI (Diffusion Weighted Imaging) בבדיקת תהודה מגנטית (תמונה 1).
לאור גודלם המיקרוסקופי(בין 100-500 מיקרון) ניתן לזהות אותם רק בשלב החד. אוטמים אלו תוארו לאחרונה כשכיחים מאוד בחולים לאחר דמם תוך מוחי בעיקר על רקע אנגיופתיה של עמילואיד מוחי. אוטמים זעירים אלו נמצאו באסוציאציה עם דימומים זעירים כך שסביר להניח כי הם תוצאה של מחלת כלי דם קטנים משנית לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי. העובדה כי ניתן למצוא אוטמים זעירים גם מעבר לשלב החד של דמם תוך מוחי מעלה את האפשרות כי הם מהווים ביטוי לאסכמיה שקטה ומתמדת בחולים אלו[15]. איסכמיה זו עלולה להוות גורם, לא מוכר, להדרדרות קלינית בחולים לאחר דמם תוך מוחי.
ירידה קוגניטיבית
מחלת כלי דם מוחיים קטנים ואנגיופתיה של עמילואיד מוחי באופן פרטני מהווים סיבות מרכזיות לשיטיון על רקע וסקולרי. הדרדרות קוגנטיבית נצפתה בחולים עם אנגיופתיה של עמילואיד מוחי משפחתי או ספורדי גם בהעדר ארוע מוחי או שינויים פתולוגיים האופיינים למחלת אלצהיימר. בכ-40% מהחולים באנגיופתיה של עמילואיד מוחי קיימת ירידה קוגניטיבית כלשהי. למרות שהבסיס לירידה הקוגניטיבית איננו ברור, סביר להניח כי הוא קשור לשינויים מבניים שהודגמו בחולים, מעבר לדמם תוך מוחי, לרבות דימומים זעירים, לויקואריוזיס, אוטמים זעירים, דלקת ושינויים מפושטים במסלולים שהודגמו בטכנולוגיה של Diffusion tensor imaging.
מספר מחקרים קלינים-פתולוגים קהילתיים גדולים הדגימו את התפקיד המרכזי של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי בשיטיון. המחקרים בדקו תפקודים קוגנטיבים במהלך החיים עם שינויים פתולוגיים לאחר המוות. מחקר ה-MRC, למשל, הראה קשר הדוק בין אנגיופתיה של עמילואיד מוחי לשיטיון גם במודל רב משתני שכלל גיל, משקל מוח, נוכחות פלאקים, Tangles, גופיפי לואי ומחלה צרברו-וסקולרית[4].
אנגיופתיה של עמילואיד מוחי משפחתי
רוב מקרי האנגיופתיה של עמילואיד מוחי מופיעים באופן ספורדי באוכלוסייה המבוגרת בעוד שצורות משפחתיות הן נדירות. הופעה משפחתית מתאפיינת בגיל הופעה צעיר ובתמונה קלינית קשה יותר. מוטציות הגורמות למחלה המשפחתית תוארו בגן ל-APP וגם בגנים שאינם מקודדים לעמילואיד כגון 1BR, Cystatin C ו-Transthyretin. גם מוטציות באזורי החיתוך לגנים לסקרטאזות β ו-γ עלולות לגרום לאנגיופתיה של עמילואיד מוחי אולם לרוב יחד עם הופעה מוקדמת של מחלת אלצהיימר. באופן מעניין רוב המוטציות, להוציא את הוריאנט האיסלנדי של Cystatin C, אינן מתאפיינות בשכיחיות גבוהה של דמם תוך מוחי. מעניין גם לציין כי יתכן מופע קליני שונה לחלוטין בקרב נשאים של אותן מוטציות.
אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מלווה דלקת
אנגיופתיה של עמילואיד מוחי מלווה דלקת (Cerebral amyloid angiopathy related inflammation), הינה תת קבוצה ייחודית של אנגיופתיה של עמילואיד מוחי המתאפיינת בהידרדרות קוגניטיבית מהירה, פרכוסים, כאבי ראש, חסרים נוירולוגים מוקדיים ושינויים מפושטים בחומר הלבן. התמונה הפתולוגית כוללת משקעי עמילואיד בטא ודלקת בכלי הדם (Vasculitis). חשוב להגיע לאבחנה נכונה בחולים אלו שכן מדובר בתת קבוצה המגיבה לטיפול מדכא חיסון כגון סטרואידים או Cyclophosphoamide. התגובה לטיפול כוללת גם שיפור בתמונה הפתולוגית ואף ירידה בטיטר נוגדנים כנגד עמילואיד בטא בנוזל השדרה העשויים בעתיד לשמש כביומרקר לאבחון המחלה והערכת תגובה לטיפול. שינויים קליניים, הדמייתיים ופתולוגים דומים נמצאו גם בתת קבוצה של חולים שקיבלו חיסון שכלל נוגדנים כנגד עמילואיד בטא הכולל 42 חומצות אמינו (Bapineuzumab) כטיפול ניסיוני במחלת אלצהיימר. שינויים אלו הודגמו בעיקר בחולים שקבלו מינון גבוה יותר של התכשיר או בנשאים של ε4 APOE. שינויים אלו תומכים בתיאוריה כי מדובר בתגובה חיסונית כנגד עמילואיד בטא.
ביבליוגרפיה
- ↑ Vinters HV. Cerebral amyloid angiopathy. A critical review. Stroke. 1987;18:311-24.PubMedCrossRef
- ↑ Okazakl H, Reagan TJ, Campbell RJ. C I'm ico pat ho logic studies of primary cerebral amyloid angiopathy. Mayo Clin Proc. 1979;54{l):22-31.PubMed
- ↑ Pfeifer LA, White LR, Ross GW, et al. Cerebral amyloid angiopathy and cognitive function: the HAAS autopsy study. Neurology. 2002;58(ll):1629-34.PubMedCrossRef
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Neuropathology Group. Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study. Pathological correlates of late-onset dementia In a multicentre, community-based population In England and Wales. Neuropathol-ogy Group of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study {MRC CFAS). Lancet. 2001;357(9251):169-75
- ↑ Kimberly WT, Gilson A, Rost NS, et al. Silent ischemic Infarcts are associated with hemorrhage burden In cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2009,72(14):1230-
- ↑ Gregolre SM, Charidimou A, Gadapa N, et al. Acute Ischaemlc brain lesions In Intracerebral haemorrhage: multl- centre cross-sectional magnetic resonance Imaging study. Brain. 2011;134:2376-86.
- ↑ Garcla-ALloza M, Gregory J, Kuchibhotla KV, et al. Cerebrovascular lesions Induce transient -amyloid deposition. Brain. 2011;134:3697-707
- ↑ Masuda J, Tanaka K, Ueda K, Omae T. Autopsy study of incidence and distribution of cerebral amyloid angiopathy In Hlsayama, Japan. Stroke. 1988;19(2):205-10
- ↑ Greenberg SM, Eng JA, Ning M, et al. Hemorrhage burden predicts recurrent Intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage. Stroke. 2004;35:1415-20
- ↑ Greenberg SM, Nandlgam RN, Delgado R et al. Mlcrobleeds versus macrobleeds: evidence for distinct entitles. Stroke. 2009;40(7):2382-6
- ↑ McCarron MO, Nlcoll JA, Ironside JW, et al. Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhage. Interaction of APOE epsllon2 with putative clinical risk factors. Stroke. 1999;30:1643-6
- ↑ Arlma H, Tzourlo C, Anderson C, PROGRESS Collaborative Group, et al. Effects of perlndoprll-based lowering of blood pressure on Intracerebral hemorrhage related to amyloid angiopathy: the PROGRESS trial. Stroke. 2010;41:394-6
- ↑ Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, et al. Can patients be antlcoagulated after Intracerebral hemorrhage? A decision analysis. Stroke. 2003;34:1710-6
- ↑ Biffi A, Halpin A, Towflghi A, et al. Aspirin and recurrent Intracerebral hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2010;75:693-8.
- ↑ Aurlel E, Gurol ME, Ayres A, et al. Characteristic distributions of intracerebral hemorrhage-associated diffusion-weighted lesions. Neurology. 2012 11;79{24):2335-41
קישורים חיצוניים
- אנגיופתיה של עמילואיד מוחי(אנגיופתיה של עמילואיד מוחי) - Cerebral Amyloid Angiopathy- CAA, באתר האיגוד הנוירולוגי בישראל
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתן אוריאל, היחידה לשבץ מוח, מחלקה נוירולוגית, מרכז רפואי תל אביב