ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הגישה לממצא מקרי המתגלה בבדיקת הדמיה של כבד
'
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

חולים רבים פונים לרופא משפחה ומופנים למומחה למחלות כבד עקב ממצא אקראי – גוש בבדיקת הדמיה דוגמת אולטרה סאונד של הכבד. ברב המקרים מדובר בממצא שאינו ממאיר ולעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים.הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים [ הפטומה, כולנגיוקרצינומה] ולמשניים [העיקריים -מעי גס, שד, ערמונית וראות]. בסקירה הנוכחית נעבור על הגושים השפירים העיקריים העלולים להופיע בכבד, משמעותם ודרכי האבחון שלהם.

כאשר מתגלה גוש בכבד, השאלות הבאות נבחנות:

1. האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?
2. האם הממצא ציסטי או סולידי?
3. במידה ומדובר בממצא סולידי - האם ניתן לאפיינו בסונר רגיל?
4. במידה ולא ניתן לאבחנו בסונר רגיל מה תהיה בדיקת הבחירה?
5. האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?

שלילת פתולוגיה כבדית נלווית

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית: הכבד בגודל תקין [אין הפטומגליה או כבד מצומק] הפרנכימה הומוגנית, אין היפרטרופיה או אטרופיה של סגמנט כבדי, אין סימנים ליתר לחץ דם פורטלי כגון ספלנומגליה , מימת או שינוי בזרימה פורטלית [האחרון ייראה רק סונר-דופלר].

במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד(1).

האם הממצא ציסטי או סולידי?

בד"כ אין בעיה בסונר לעשות את האבחנה בין ציסטה פשוטה לממצא סולידי. במידה ומדובר בממצא ציסטי חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, נגעים בודדים או בנגעים מרובים [מחלה פוליציסטית], והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הינם ברורים, כלומר: אנאקוגני בסונר , נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

מאפייני הממצא הסולידי

לגושים השונים בכבד יש בד"כ מאפיינים ספציפיים[המנגיומה ,FNH, אדנומה וסטאטוזיס פוקלית](2,3)

ממצא לא אופייני בסונר

במידה ומאפייני הגוש לא ברורים בסונר יש לפנות לאמצעים אחרים נוספים: CT רגיל ,CT טריפאזי ,מיפוי כדוריות אדומות או MRI . במידה ואמצעים אלו גם לא נותנים לנו תשובה ברורה יש לשקול ביופסיה כבדית ובדיקות דם נוספות כמו סמנים (מרקרים) גידוליים, או נוגדנים לאכינוקוקוס. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ 2 ס"מ.

הגדולים השפירים השכיחים

ציסטה פשוטה

הממצא השכיח ביותר בכבד הינו ציסטה כבדית פשוטה . ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול ומוגבל עי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא בד"כ אינה דורשת גם מעקב. מדובר בד"כ בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה . היא אנאקוגנית ,נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר. במידה וקיימות ציסטות מרובות החשד הוא למחלה פוליציסטית. האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית ,ציסטאדנומה או מטסטזות ציסטיות . פסוידו גדול {FOCAL SPARING}- נראה בד"כ בכבד שומני ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה של ההפטוציטים בצורה לא הומוגנית עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד .ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן מתקבל מראה של כבד עם גושים , כאשר "הגוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן . המראה הסטנוגרפי אופייני בד"כ . במקרה של ספק , בדיקת הבחירה היא MRI (4).

המנגיומה-

מדובר בגדול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ7-20 % מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1\5) והשכיחות עולה עם הגיל . רב ההמנגיומות אתסמיניות ומתגלות באקראי. ב50% מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם ,סגורים במעטפה פיברובלסטית . ההמנגיומה מוזנת עי כלי דם עורקיים בכבד. בד"כ לא גדלה . כיוון שאתסמינית לא ניתן להסביר הפרעה באנזימי כבד או כאבי בטן בנוכחות המנגיומה אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק [מעל 6-5 ס"מ] או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן ,תחושת שובע מוקדמת או בחילה . סיבוכים נדירים-קרע ,טרומבוזה , הסתיידויות. הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים כולל קליניקה ,מחלות רקע וממצאים בהדמיה . להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או סיטי ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר-היפר אקוגני ,מוגבל היטב) –אין צורך בברור נוסף . אם המראה בסונר או סיטי אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות , בדיקת הדמיה נוספת מומלצת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות [טכנציום99] , סיטי טריפאזי או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ2 ס"מ . לנגעים הקטנים מ2 ס"מ או קטנים מ2.5 ס"מ אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד בדיקת הבחירה היא MRI (5)אך כאמור ניתן לבצע גם סיטי טריפאזי .יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד ( עקב החשש מדמם בעקבות טראומה ). במקרים בהם יש המנגיומות מעל 3 ס"מ יש לשקול הגבלה בשימוש בגלולות למניעת הריון ואף הריון למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב US. האבחנה המבדלת העיקרית היא ממטסטזות היפרווסקולריות [בעיקר מטסטזות אנדוקריניות]

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA‏ (FNH)–

הגדול השכיח ביותר אחרי המנגיומה . נמצא בכ1% מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 20-50. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד. הגוש מורכב מתאי כבד ,צינוריות מרה כלי דם ותאים ע"ש קופפר . ב70-80% ממקרים מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי בסיטי או סונר בטני עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית,מוגבל היטב מסביבתו ללא קפסולה , היפר או איזו אקוגנית , גודלו באזור עד ה3 ס"מ . הצלקת המרכזית מכילה עורק המזין את הגדול.מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר.הFNH אתסמיני במרבית המקרים אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן ימנית עליונה. המראה בהדמיה (נגע היפרווסקולרי הומוגני עם צלקת מרכזית) בשלוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי,חוסר שימוש בהורמונים ) מוביל לאבחנה . בד"כ נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. סנסיטיביות של MRI-75% עם ספציפיות של 98% עד 100%. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא מאדנומה או FIBROLAMELLAR CARCINOMA ( באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה הטרוגנית ,WASH OUT ,הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות למפה אזוריות) . להבדיל מהמנגיומה מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות למרות שלאחרונה התפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5). הגדול יכול לגדול ,לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיוון שאינו עובר התמרה ממאירה.

אדנומה-

גדול נדיר שפיר ראשוני של הכבד(שכיחות 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן פיברוטית. בד"כ מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות. פוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות והופעתן קשורה בד"כ לשימוש בגלולות למניעת הריון והריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים סכרתיים ובמחלות אגירת קולגן. למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות . בגברים הופעת אדנומה קשורה לשימוש בסטרואידים אנבוליים והופעת אדנומות מרובות. חשיבות האבחון נובעת מ2 סיבות –הראשונה סכנה לדמם ספונטני והשנייה אדנומה גדולה עלולה לעבור טרנספורמציה ממארת ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 ס"מ מקובל לכרות את הממצא(6-10). האדנומה בד"כ אסמפט ומטית אלא אם כן כאמור מדממת ואז יכול לגרום לכאבי בטן .המראה בסונר אינו אופייני ,דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחונית בינה לבין FNH אטיפי, הפטומה וגדול פיברולמלרי. בסונר וסיטי המראה יכול להיות היפר או היפואקואי. בMRI אין מראה אופייני. הפרוגנוזה לא ברורה –חלק מאדנומות נשארות באותו גודל אחרות גדלות .קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה . ההחלטה על טפול שנוי במחלוקת –מקובל שאדנומות גדולות מ5 ס"מ עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות –יש הממליצים גם על כריתה ,אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-AFP.

לסכום-

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה ,בעיקר סונר מתגלות באקראי ממצאים כבדיים כאשר מטרתנו היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב . ההתוויה העיקרית לטפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה פשוטה או המנגיומה . נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH ואדנומה { האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות]. אם הנגע נמצא בזמן ברור לממאירות ידועה יש לשקול ביופסיה.

אלגוריתם מומלץ - מצב מסמך

משפטי מפתח-השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון ,אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית –במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בד"כ אינה דורשת גם מעקב אין צורך בברור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או סיטי ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר-היפר אקוגני ,מוגבל היטב) מילות מפתח-ממצא אקראי בכבד,ציסטה פשוטה בכבד, המנגיומה , אדנומה כבדית , FNH

ביבליוגרפיה

1. Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
2. Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
3. Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
4. Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
5. Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
6. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
7. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
8. de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
9. Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
10. Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים