כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק עצירות בקשישים - Constipation in the elderly
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עצירות בקשישים | ||
|---|---|---|
| Constipation in the elderly | ||
| שמות נוספים | אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים | |
| יוצר הערך | ד"ר אלה קגן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עצירות
עצירות היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולפעמים גורמות גם לנזק קוגניטיבי (התפתחות דליריאום) למטופל. עצירות מעלה פניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר מיון ומעלה אשפוזים, גורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשה על המטפל העיקרי בו.
הגדרה
לפי Rome III Criteria עצירות פונקציונאלית מוגדרת כשתיים מהתכונות הבאות: מאמץ; צואה קשה וגבשושית; תחושה של פינוי חלקי; שימוש בתמרונים דיגיטאליים כדי לנקות את הרקטום; תחושת חסימה וירידה בתדירות היציאות (פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע). הקריטריונים הללו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה עם תסמינים שהופיעו שישה חודשים לפני האבחנה, עם יציאות רכות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים.[1]
אפידמיולוגיה
מחקרים מדווחים כי השכיחות של עצירות אצל מבוגרים היא בין 24% ל-50%. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות,[2], [3] ועל פי מחקרים 10%-18% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי אבות משתמשים במשלשלים.[4], [5] גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ודיכאון.[6]
גורמים העלולים לגרום להערכה נמוכה מדי של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:
- אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי בגלל בעיית תקשורת או קשיים קוגניטיביים
- פעולת מעיים רגילה, למרות שיש חסימה רקטלית או חסימה של המעי הגס בצואה
- ליקוי בתחושה הרקטלית ועיכוב בדחף ללכת לשירותים וחוסר מודעות לחסימה רקטלית מצואה
- סימפטומים ספציפיים שאינם קשורים לעצירות (מצב בלבולי חריף, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה).
פתופיזיולוגיה
ישנם שינויים הקשורים לגיל בתפקוד האנורקטאלי. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך. לאנשים מבוגרים יש נטייה לבריחת צואה, במיוחד עם יציאות רכות. יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח השרירים באגן הקשורה לגיל מתקדם, שקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, והיא יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח זווית אנורקטאלית וירידה משמעותי של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר עלולים להוביל לעצירות.
במחקרים שעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, והם לא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. מאמץ ממושך יכול לדחוס את Pudendal Nerved ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות.
עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות. גורמי הסיכון לעצירות הם:
- גורמים תזונתיים - ירידה בצריכת הקלוריות, ירידה בשתיית נוזלים, מצב מערכת שיניים ירוד, דיאטת דלת סיבים, בעיות בליעה וכדומה
- בעיות פסיכולוגיות - דיכאון, מצב בלבולי, הלם אמוציונאלי
- מצב תפקודי ירוד
- מחלות מעי גס ורקטום - גידולים, איסכמיות, סדקים וכדומה
- מחלות נוירולוגיות - מחלת פרקינסון, אירוע מוחי, שיטיון, פגיעה בחוט השדרה
- בעיות אנדוקריניות - סוכרת, פעילות יתר של בלוטת התריס או חסר פעילות, עלייה ברמת הסידן וכדומה
- תרופות - סמים, חוסמי תעלות סידן, תכשירי ברזל, משתנים, תכשירים אנטי פסיכוטיים וכדומה.
ביטויים קליניים
עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת ובצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב אנשים זקנים עצירות עשויה להיות קשורה ל-Impaction של צואה ושל בריחת צואה. Impaction של צואה עלול לגרום לכיב, לדימום ולאנמיה.
הערכה
ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת היסטוריה ובדיקה גופנית מדוקדקות. בדיקות מעבדה, אנדוסקופיה ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק באנשים נבחרים.
אנמנזה
כאשר אוספים אנמנזה צריכים לשים לב לדברים הבאים:
- כמה זמן החולה סובל מעצירות. אם הסימנים חדשים, אז יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
- אם חל שינוי בהרגלים והסימנים מחמירים, צריך לחשוב על גורמים ועל מחלות שיכולים לגרום למצב כזה
- באילו תרופות החולה משתמש, אם הטיפול התרופתי שונה ואם החולה סובל מחלות כרוניות
- מה מצבו התזונתי של החולה, אם יש שינוי בדיאטה, מצב בליעה וכו'
- עריכת מבחן סקר קצר למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
- חשוב לברר צבע צואה, כמות, עקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
- בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר העצמאות.
בדיקה גופנית
בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית כדי למשש צואה קשה, להעריך גושים, סדקים אנאליים, טחורים, טונוס סגור, היפרטרופיה של הערמונית אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים. סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל סידן בסרום ובדיקות תפקוד בלוטת התריס), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים כגון Hematochezia, ירידה במשקל של יותר מ-10 ק"ג, סיפור משפחתי של סרטן מעי גס או מחלת מעי דלקתית, אנמיה, בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או התפרצות חריפה של עצירות.[7], [8]
התערבות
הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונאלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אבל יש מעט עדויות התומכות בהמלצות אלה.[9]
שימוש בתכשירים משלשלים
שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות אינדיבידואלי ולהתחשב באנמנזה של המטופל כמו מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.
- משלשלים מגבירים נפח צואה (Bulk Laxatives) (Psyllium (Benefiber) Dextran ,(Agiocur ,Konsyl. מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. אפשר להשתמש בהם במשולב עם סיבים תזונתיים
- חומרים משלשלים אוסמוטיים - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירים נפח צואה.[10] פוליאתילן גליקול (PEG) במינון נמוך של 17 גרם ליום (Pegalax ,Normalax ,Macrogol ,Moviprep) הוכח כיעיל ונסבל היטב בחולים מבוגרים.[11], [12] לקטולוז (Avilac, Laevolac ,Gerelax) מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת הסימפטומים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לפלצבו. במחקר אחד נמצא כי לקטולוז היה פחות יעיל מ-PEG במינון נמוך, וגם הייתה שכיחות גבוהה יותר של גזים.[11] משלשלים מלוחים כגון מגנזיום הידרוקסיד לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בגלל הסיכון ל-Hypermagnesemia
- משלשלים סטימולנטיים (Stimulant Laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליט דרך רירית המעיים ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות מעיים. במחקר על Senna שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר עקביות צואה ותדירות ומקל על מעבר צואה בהשוואה ללקטולוז, וגם נסבל טוב יותר.[13] במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלסבו, חולים קיבלו אקראית 10 Bisacodyl מ"ג או פלצבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ב-Bisacodyl המספר הממוצע של תנועות מעיים ספונטניות מלאות בשבוע, מספר תנועות המעיים הספונטניות, הסימפטומים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הפלצבו,[14] והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, כי בטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.
שימוש בחוקנים (Enemas)
בחוקנים עם מי ברז, פוספט נתרן או קצף סבון יש להשתמש רק לעצירות מבוגרת יותר, כלומר אחרי כמה ימים של עצירות, כדי למנוע Impaction מצואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן פוספט ונזק לרירית החלחולת מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני סודיום פוספט במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, ^Hyperphosphatemia, להיפוקלמיה או היפרקלמיה, לחמצת מטבולית, לאי ספיקת כליות ולשינויים באק"ג שהתבטאו במרווח QT ממושך.[15] בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני סודיום פוספט לטיפול בעצירות.
אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים ומ-Paralytic Ileus.
Fecal impaction
הסימנים קליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, עצירת שתן, אי שליטה על הפרשת שתן וצואה, כיב במעי גס, לפעמים חום עד 38 מעלות, סימנים של חסימת מעיים ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה שחוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שמחמיר את מצב החולה. בחולים אלו צריך לטפל במשלשלים ובחוקנים.
סיכום
עצירות מוגדרת כשתיים מהתכונות הבאות: מאמץ; צואה קשה וגבשושית; תחושה של פינוי חלקי; שימוש בתמרונים דיגיטליים; תחושה של חסימת Anorectal וירידה בתדירות היציאות (פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע). חשוב לאסוף אנמנזה טובה ולבצע בדיקה גופנית, ועל סמך התוצאות להחליט על המשך הבירור. שימוש בחומר משלשל בקרב קשישים צריך להיות אינדיבידואלי ולהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, על מחלות רקע, על תגובות בין תרופתיות ועל תופעות לוואי.
מומלץ להשתמש במשלשלים המגבירים נפח צואה כקו הראשון לטיפול בחולים מבוגרים עם עצירות כרונית, שאינם מגיבים לשינוי תזונתי ולשינוי באורח החיים. לחולים שלא מגיבים באופן משביע רצון לטיפול במשלשלים מגבירים נפח צואה, אפשר לתת חומרים משלשלים אוסמוטיים. היעילות הקלינית של חוקנים ונרות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק בתרחישים קליניים ספציפיים. אם יש צורך בטיפול בחוקנים בעצירות בחולים מעל גיל 70, אנו ממליצים על חוקן מים חמים ולא על חוקן סודיום פוספט.
יש לזכור ששלשול יכול להיות סימן ^Fecal Impaction, ובמצב כזה יש לטפל במשלשלים, ולא לתת טיפול נגד שלשול.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ 11.0 11.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלה קגן-גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית