בדיקת HPV DNA test - HPV DNA

הדפס

בדיקת HPV DNA
HPV DNA test
שמות נוספים	האם הסתיים עידן סקר הפאפ?
יוצר הערך	ד"ר אדוארדו שכטר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – משטח ציטולוגי מצוואר הרחם

הבדיקה המקובלת לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם ומצבים טרום-סרטניים היא הבדיקה הציטולוגית - בדיקת פאפ (Pap smear). שיטה זו הוכיחה את עצמה בהורדת התחלואה והתמותה של סרטן צוואר הרחם. בסדרות גדולות הוכח שאין הבדל ביעילות השיטה אם מבצעים בדיקת פאפ כל שנה, כל שנתיים או כל שלוש שנים ולכן נהוג לבצע אותה כל שלוש שנים. חסרונה העיקרי הוא באחוז גבוה יחסית של תוצאות שליליות כוזבות (False negative) עקב רגישות (Sensitivity) נמוכה (20-80%). עם זאת, לסקר ציטולוגי סגוליות (specificity) גבוהה (יותר מ-80%) של תוצאה חיובית עם אטיפיות בדרגה גבוהה (High grade atypia). חיסרון נוסף של הבדיקה הציטולוגית הוא אי יכולתה להוריד את תחלואת הסרטן הפולשני ממקור בלוטי.

בדיקת HPV DNA הוצעה לשימוש במסגרת הסקר הראשוני על מנת להגביר את הרגישות. הקשר בין נגיף ה-HPV‏ (Human Papilloma Virus) לנגעים טרום-סרטניים ולסרטן צוואר הרחם מבוסס היטב. לא כל הנגיפים במשפחה זו בעלי פעילות ביולוגית זהה. נגיפי HPV מסווגים לפי זנים בהתאם למבנה ה-DNA ולפוטנציאל האונקולוגי. מוכרים יותר מ-100 זנים של הנגיף. בקבוצת הנגיפים האונקוגניים (HR-HPV, High Risk HPV) נכללים הזנים 16 ו-18 אשר אחראים לכ-70% מכלל הממאירויות של צוואר הרחם. קבוצה של 13 זנים נוספים אחראית ל-30% הנותרים. בקבוצת של הנגיפים ללא פוטנציאל אונקוגני (LR-HPV, Low Risk HPV) בולטים הזנים 6 ו-11 אשר אחראים לכ-90% מנגעי הקונדילומה (Condyloma). לזיהוי נגעים אלה אין חשיבות קלינית מכיוון שנגעי הקונדילומה מהווים ממצא שפיר אשר אינו מסוגל לעבור השתנות ממאירה.

ללא חשיפה לנגיף אין אפשרות להתפתחות של ממאירות, אך רוב זיהומי ה-HPV חולפים בעצמם תוך שנתיים ולא מובילים לממאירות (זיהום חולף). נוכחות הנגיף היא גורם הכרחי אך לא בלעדי לצורך התפתחות מחלה ממאירה. רק מיעוט הזיהומים הופכים לקבועים ומסוגלים לגרום למחלה. עדיין לא ברור מה הם הגורמים אשר קובעים במקרים מסוימים שהזיהום יהפוך לקבוע ולממאיר. בין הגורמים המוכרים נמצא: חולשה של המערכת החיסונית, עישון, ולדנות ושימוש בגלולות למניעת היריון,. עיקר ההדבקה מתרחשת בתקופה הראשונה לאחר תחילת קיום יחסי מין. מחקר אמריקאי שבוצע בקרב סטודנטיות הראה שתוך 5 שנים מתחילת קיום יחסי מין כ-50% מהנשים נחשפות לנגיף. הנגיף שכיח מאוד באוכלוסייה הצעירה (כ-30% בגילאי 20) ושכיחותו יורדת עם הגיל ומתייצבת סביב ה-9-10% מעל גיל 30. בסדרות רבות נצפתה עלייה נוספת בשכיחות של הנגיף בגילאי 40-50, דבר אשר יכול לבטא חשיפה נוספת בעקבות עלייה באחוז הגירושים בעולם המערבי. הסרטן הפולשני הוא למעשה תופעה נדירה של מחלה שכיחה מאוד - זיהום ב-HPV. פרק הזמן שבין הזיהום הראשוני לבין הופעת הנגעים הטרום-סרטניים והתפתחות הסרטן ארוך מאוד (20-30 שנה), לכן יש חשיבות לזיהוי הנגיף בתחום הרפואה המונעת, במסגרת גילוי ובירור של שינויים טרום-ממאירים, וללא תרומה קלינית באוכלוסייה אשר כבר אובחנה עם נגעם טרום-ממאירים או עם ממאירות.

יעילות

בדיקת HPV DNA מגלה את כל הנשים הנשאיות של הנגיף, גם אם מדובר בזיהום חולף, ולכן היא רגישה יותר מבדיקת פאפ, אשר תגלה שינויים בתאים, לרוב בעקבות זיהום עיקש. הרגישות של בדיקת HPV DNA גבוהה יותר מזו של סקר ציטולוגיה (84% מול 57% בממוצע), אך אנו משלמים מחיר עבור הרגישות הגבוהה הזאת: ירידה בסגוליות, כלומר, תוצאה חיובית שבמקרים רבים אין לה משמעות, לכן הסגוליות של הסקר הציטולוגי גבוהה יותר בהשוואה לבדיקת HPV DNA‏ (95% מול 88%)‏(תרשים 1). אחת הדרכים להגדיל את הסגוליות של בדיקת HPV DNA ולמנוע תוצאות חיוביות כוזבות (False positive) היא לבצע סקר המבוסס על בדיקה זו זה רק מעל גיל 30 ובכך למנוע טיפול יתר בזיהומים חולפים אשר שכיחים מאוד מתחת לגיל זה‏.

תרשים 1: השוואת יעילות סקר המבוסס על HPV DNA לעומת סקר ציטולוגי

ביצוע סקר ציטולוגי חוזר משפר את אחוז הגילוי אך כאשר משווים את התוצאות לאורך זמן (3-5 שנים), ההבדלים ברגישות בולטים פחות. בדיקת HVP DNA תגלה את הנגעים הטרום-ממאירים בסבב הראשון, אך ביצוע בדיקת פאפ חוזרת כעבור 3 שנים תניב ברוב המקרים כמעט אותו אחוז גילוי.

האם לגילוי המוקדם של נגעים טרום-סרטניים על ידי סקר מבוסס HPV DNA יש השפעה על התפתחות סרטן פולשני? לפי מחקר שפורסם על ידי Ronco וחבריו בקבוצת נשים אשר השתתפו בסקר מבוסס על בדיקת HPV DNA, ההיארעות של סרטן פולשני כעבור 6.5 שנים הייתה נמוכה בהשוואה לקבוצה שהשתתפה בסקר מבוסס בדיקה ציטולוגית.

יתרון נוסף של בדיקת HPV DNA הוא ביכולת לגילוי מוקדם של נגעים בלוטיים ומניעה של סרטן פולשני ממקור בלוטי אשר לא מתאפשר בסקר פאפ.

שיטות ביצוע

ניתן לבדוק את נוכחות ה-DNA של הנגיף בשתי שיטות של ביולוגיה מולקולרית:

• HCT II) Hybrid capture): "צביעה" של DNA אשר מבוססת על הכלאה של החומר הנבדק עם DNA מסומן. שיטה זו קיבלה אישור של ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) ומשווקת מסחרית בכל העולם. יתרונה בכך שהיא כוללת זיהוי של 13 זני HPV בעלי פוטנציאל אונקוגני ולכן היא בעלת כושר ניבוי שלילי (Negative predictive value) של 99%. אם הבדיקה שלילית אפשר לשלול מחלה. יתרון נוסף של שיטה זו הוא שאפשר לקבע סף של עוצמת הקריאה, וכך לקבל מידע על ריכוז הנגיף. זיהומים בעלי ריכוז נמוך של הנגיף אינם משמעותיים מבחינה קלינית ולכן בדיקה זו מתאימה לסקר לשם מניעת תוצאות חיוביות בקרב המקרים שבהם ריכוז הנגיף נמוך ללא משמעות קלינית.
  • Cervista) Hybrid capture with signal amplification): מדובר על שיטת היברידיזציה (Hybridization) של DNA תוך הגברת התגובה, דבר שמשפר את רגישות הבדיקה ללא אמפליפיקציה (Amplification) של ה-DNA עצמו.

• Polymerase Chain Reaction) PCR): מבצעת אמפליפיקציה של ה-DNA ולכן בעלת רגישות גבוהה מאוד. חסרונה בכך שאינה מספקת מידע לגבי ריכוז הנגיף,.

למרות ההבדלים בין שיטות הסקירה השונות, כשאר משווים בין השיטות השונות עולה שאין הבדלים משמעותיים ברגישות ובסגוליות ואין עדיפות לשיטה מסויימת, כל עוד היא עברה אימות (Validation) מתאים.

פרקי הזמן המומלצים בין בדיקות

הסיכוי לפתח נגע טרום-סרטני או סרטן צוואר הרחם 5 שנים לאחר בדיקת HPV DNA שלילית דומה לסיכון לאחר שנה מקבלת תשובה שלילית לבדיקת פאפ (תרשים 3),‏, לכן מומלץ לבצע סקר מבוסס HPV DNA אחת ל-5 שנים.

תרשים 3: סיכון לפתח נגע טרום-סרטני או סרטן פולשני לאחר בדיקת סקר שלילית

בדיקת פאפ בנוסף לבדיקת HPV DNA

לבדיקת HPV DNA יש רגישות גבוהה, אך באחוזים בודדים ייתכנו מצבים של תוצאה שלילית כוזבת עקב לקיחת דגימה לקויה (ללא DNA מספק או מאזורים לא נכונים בצוואר הרחם) או בשל בעיות מעבדתיות. לכן שילוב של בדיקת HPV DNA וציטולוגיה מקנה את הרגישות המרבית לסקר ולכן ההנחיות הן לבצע מסקר משולב (Cotesting), אף שהתרומה של בדיקת פאפ שולית במקרים שבהם ה-HPV DNA שלילי.

תוצאות

כתוצאה משילוב בדיקת HPV DNA עם סקר ציטולוגי ייתכנו 4 מצבים:

• HPV DNA שלילי ופאפ תקין (כ-89% מהאוכלוסייה): נשים בריאות
• HPV DNA חיובי ופאפ לא תקין (כ-2% מהאוכלוסייה): נשים אלו צריכות בירור מיידי על יד קולפוסקופיה (Colposcopy)
• HPV DNA שלילי ופאפ לא תקין (כ-4% מהאוכלוסייה): מדובר במקרים של ציטולוגיה עם תוצאה חיובית כוזבת, בקבוצה זאת נחסכות קולופוסקופיות מיותרות
• HPV DNA חיובי ופאפ תקין (כ-10%-4% מהאוכלוסייה מעל גיל 30): מדובר באוכלוסייה אשר נושאת את הנגיף אך לרוב ללא מחלה. זיהוי אוכלוסייה זאת חשוב מכיוון שמדובר בנשים בסיכון לפתח אטיפיה (כ-21% יפתחו אטיפיה בדרגה גבוהה במעקב של שלוש שנים), במקרים אלו יש כמה בדיקות נוספות שניתנות לביצוע:
  • קולפוסקופיה: לא מקובל בהנחיות עקב עומס משמעותי שייווצר במרפאות הקולפוסקופיות, טיפול יתר של נגעים חולפים ועלות גבוהה
  • בדיקת Messenger RNA: אשר מבטאת אינטגרציה (Integration) של הנגיף לגנום האנושי ופעילות אונקוגנית. בדיקה זאת בעלת סגוליות גדולה יותר בהשוואה ל-HPV DNA ויכולה למיין קבוצה בסיכון גבוה אשר תופנה להמשך בירור קולפוסקופי. למרות נתונים ראשוניים טובים בדיקה זאת לא נוסתה באוכלוסיות גדולות,
  • Genotyping: בדיקה ספציפית של הזנים החיוביים, כאשר נשים חיוביות לזנים 16 ו-18 הן בסיכון יתר בהשוואה לנושאות זנים אחרים, ולכן רק נשים חיוביות ל-16 ו-18 יופנו לקולפוסקופיה, ומקרים חיוביים לזנים אחרים למעקב (בדיקת HPV DNA ובדיקת פאפ כעבור 12 חודשים). שיטה זאת אומצה על ידי החברה האמריקאית לקולפוסקופיה

קיימות בדיקות אימונהיסטוכימיות (Immunohistochemistry) נוספות כגון p16 אשר יכולות לתרום לספציפיות של הפאפ ובכך להגדיר אוכלוסיות בסיכון מיוחד באותה קבוצה של HPV DNA חיובי ופאפ תקין, אך בדיקה זו לא בשימוש קליני רחב.

חיסון מאסיבי נגד נגיף הפפילומה צפוי להוריד בצורה משמעותית את אחוז בדיקות הפאפ הלא תקינות באוכלוסייה. במצב זה, כאשר רוב בדיקות הפאפ יהיו תקינות, תהיה ירידה בערך הניבוי החיובי של סקר הציטולוגיה. כך, האפשרות היחידה לסקר מסיבי תהיה מבוססת על HPV DNA. חישובי עלות-תועלת אשר בוצעו בתת-ועדה של משרד הבריאות מראים שביצוע חיסון וסקר מבוסס HPV DNA ופאפ כל 5 שנים עונה לקריטריונים של כדאיות כלכלית במדינת ישראל.

תרשים 2: סיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם אצל נשים שעברו סקר מבוסס HPV DNA לעומת נשים שעברו סקר מבוסס ציטולוגיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אדוארדו שכטר, מנהל מרכז לבריאות האישה, בלפור תל אביב, מכבי שרותי בריאות