גנחת הסימפונות - שימוש במשאף סימביקורט להקלה ולשליטה במחלה - Asthma - using symbicort inhaler for maintenance and relief

ד"ר לאונרדו פוקס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסטמה

אסתמה או קצרת או גנחת הסמפונות היא מחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה, המאופיינת בחסימת דרכי האוויר, לרוב הפיכה. אסתמה יכולה להתחיל בכל גיל ואכן חלק גדול מהמטופלים מאובחנים בילדות אך המחלה יכולה להתגלות גם בגיל ההתבגרות ומאוחר יותר. במבוגרים, המחלה משפיעה באופן כמעט שווה על גברים ונשים.

קצרת הסמפונות היא מחלה שכיחה מאוד ולפי מחקרים, ייתכן שעד 10% מהמבוגרים סובלים ממנה. בעבר הייתה זו מחלה קטלנית עם תמותה גבוהה ואחוזי נכות ניכרים. בשנים האחרונות, הבנת מנגנוני התפתחות ופעולת המחלה התרחבה ויחד איתה היכולת לפתח טיפולים יעילים יותר ועם פחות תופעות לוואי.

חלק מהחולים יהיו אסימפטומטיים לתקופות ארוכות. לעומת זאת, אחרים יסבלו מהחמרות לעתים תכופות.

הגישה לטיפול באסתמה

לפי ההנחיות המקובלות בימינו, הטיפול באסתמה מכוון לשליטה מלאה במחלה עם איכות ואורך חיים טובים למטופלים וללא מגבלות בפעילותם היומית. במידה שהחולים אינם מאוזנים, יש להוסיף טיפולים לטיפול הקיים. לעתים מדובר בעליית מינון של תרופה שכבר נמצאת בשימוש ולעתים בהוספת תרופות ממשפחות אחרות לטיפול הקבוע. מאידך, במידה שהחולה מאוזן, ניתן לנסות להוריד את מינון או את כמות התרופות.

במילים אחרות: Step up and step down treatment.

ניתן לחלק את התרופות לאסתמה לשתי קבוצות: תרופות להקלה ותרופות להשגת שליטה במחלה. עד לפני מספר שנים, התרופות להקלה הסתכמו במשאפים ובתכשירים שהכילו לרוב בטא אגוניסטים לטווח קצר בשל פעילותם המהירה והעוצמתית. הטיפולים הללו ניתנו ועדיין ניתנים כתוספת טיפולית לפי הצורך אצל חולים שמקבלים טיפול קבוע בתרופות להשגת שליטה.

על קבוצת התרופות השנייה (לשליטה) נמנים המשאפים השונים המכילים סטרואידים או בטא אגוניסטים לטווח ארוך, בנוסף לתרופות אחרות שפועלות למגר את השפעת הלאוקוטריאנים (Leukotriene), סטרואידים סיסטמיים ולמקרים קשים יותר, גם תרופות שמעכבות את החיבור של ה- IgE. לאחרונה התווספו מספר תרופות למלאי הזה, ביניהן ניתן למנות טיפולים באנטיכולינרגים (Anticholinergics) לטווח ארוך.

בין המשאפים המוכרים שמשלבים סטרואידים ו-Long acting beta agonists בולט סוג אחד שמאפשר שימוש גם לשליטה וגם להקלה. מדובר ב- Symbicort המכיל Formoterol ו-Budesonide. למרות היות ה-Formoterol מקבוצת ה-Long acting beta agonistsנ(LABA), פעילותו העוצמתית מתאפיינת בהתחלה מהירה (בתוך שתי דקות), מה שגורם להקלה מיידית של הסימפטומים. לכן, שימושו כ" תרופה להקלה" יעיל והגיוני, כמובן בשילוב עם סטרואיד היות שאסור באסתמה להשתמש ב-LABA ללא סטרואידים לאור המחקרים הרבים שהדגימו סיכון גבוה לסיבוכים ואפילו עלייה בתמותה אצל חולים שלא נוהגים כך.

Smart or not

השיטה הדוגלת בשימוש ב- Symbicort גם לשליטה וגם להקלה מוכרת בשם SMART - Symbicort Maintenance And Reliever Therapyו(Symbicort SMART). אולם, האם יש יתרון בשימוש במשאף בודד הן לשליטה והן להקלה? האם בטווח הארוך הדבר עלול לגרום לצריכה מוגברת של סטרואידים? האם לא עדיף להשתמש במשאף ייחודי להקלה בזמן ההחמרות?

ומבחינת הבטיחות, האם הגישה הזאת לא מעלה סיכונים לעומת הטיפולים האחרים?

כדי לענות על שאלות אלה, בוצעו בעשור האחרון עשרות מחקרים גדולים במרכזים שונים בעולם שכללו עשרות אלפי משתתפים. חלק מהעבודות היו Double blind randomized controlled trials והתפרסמו בכתבי עת רפואיים חשובים מאוד.

מטרת העבודות הללו הייתה לבחון את היעילות והבטיחות של שיטת ה-SMART.

עבודות גדולות הדגימו שחולים המטופלים ב-SMART משתמשים פחות במשאף להקלה לעומת חולים אחרים שמשתמשים במרחיבי סמפונות לטווח הקצר (SABA)ו(1,2,3) (גרף מס' 1).

גרף 1: Rabe KF et al. chest 2006; 129; 246-256

החולים שנוטלים SABA להקלה השתמשו במכשיר ימים רבים ומספר רב של פעמים. לעומתם, המטופלים שלקחו את ה-Symbicort גם להקלה, השתמשו במכשיר ימים מועטים ובתדירות נמוכה. תוצאות אלו רמזו על שליטה טובה יותר באסתמה אצל האחרונים וגרמו לדיון רחב בקהילה הרפואית.

עבודות רבות הצביעו על בעיות חוזרות ונשנות אצל חולי אסתמה בכל הקשור להתמדה בטיפול הקבוע, שימוש נכון במשאפים, מודעות עצמית להחמרות ותלותיות יתר בתכשירים להקלה (4). עבודה אחרת מראה שהשילוב של Budesonide\formoterol הוכח כיעיל ומהיר לצורך הקלה אך עם פחות תופעות לוואי לעומת ה-Salbutamol במיוחד בנוגע לדופק המהיר לאחר השימוש (5). זאת בניגוד לתרופות אחרות, מוכרות ויעילות מאוד לטיפול ולשליטה באסתמה, אך שאינן יכולות לשמש מענה להקלה מיידית בשל האיטיות היחסית של ה-LABA שהן מכילות או בשל העדר מחקרים או אישורים לשמש בהן להקלה.

כאשר השוו SMART כנגד שימוש בתכשירים שונים המכילים שילובי LABA וסטרואידים + SOS Salbutamol לרבות ה- Symbicort עצמו, היה יתרון ל-SMART הן מבחינת הפחתת ההחמרות והן מבחינת הפחתת האשפוזים בעקבות המחלה.

נקודות נוספות חשובות ראויות לציון הן כאשר שוקלים טיפול בשיטת ה-SMART הן השימוש הכולל בפחות סטרואידים לטווח הארוך והפחתת ההחמרות אצל המטופלים שהתמידו בהנחיות. כלומר, למרות שלכאורה המטופלים בשיטת ה-SMART אמורים היו לצרוך יותר סטרואידים בשימוש SOS במכשיר לעומת החולים שמטופלים בטיפול סטנדרטי, בפועל ולאורך הזמן הם צורכים פחות. ניתן להסביר זאת בשל החמרות קצרות יותר וצריכה של פחות סטרואידים סיסטמיים (6).

כמו לגבי כל תרופה ובכל שיטת טיפול, אינני חושב שה-SMART מתאים באופן גורף לכל חולה אסתמטי. יש חולים שאינם מסוגלים להשתמש במכשיר המשולב מסיבות טכניות. אחרים לא יצליחו להבין מתי להשתמש במכשיר להקלה ויכולים ליטול מינונים לא נכונים מהשילוב ובשעות לא נכונות. יחד עם זאת, לדעתי מדובר במיעוט החולים. רוב המטופלים, במידה שיקבלו הסבר נכון והדרכה נכונה, יוכלו להבין ולהפנים את עקרונות ה-SMART.

היות ולשיטה יתרונות כה רבים, שנבדקו ואומתו בצורה יסודית על פני שנים רבות, על הציבור הרחב של הרופאים להכיר אותה ולשקול להפעילה אצל המטופלים המתאימים.

ביבליוגרפיה

1. Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256.

1. O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136

1. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736

1. FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259.

1. Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139–147.

1. Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.

השימוש במשאף המשלב Formoterol ו-Budesonide כטיפול יעיל גם בזמן החמרות בחולי אסתמה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר לאונרדו פוקס - מומחה במחלות ריאה ורפואה פנימית ורופא בכיר במכון הריאות ובמעבדת השינה, בית החולים בילינסון, פתח תקוה; מכון הריאות, בית החולים משגב לדך, ירושלים