כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק עצירות בקשישים - Constipation in the elderly
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עצירות בקשישים | ||
|---|---|---|
| Constipation in the elderly | ||
| שמות נוספים | אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים | |
| יוצר הערך | ד"ר אלה קגן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עצירות
עצירות היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולעתים אף גורמות לנזק קוגניטיבי למטופל, כמו במקרים של התפתחות דליריום. עצירות תורמת לכמות הפניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר המיון, מעלה את מספר האשפוזים וגורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשות על מטפלו העיקרי.
הגדרה
לפי הקריטריונים של Rome III עצירות פונקציונלית מוגדרת כנוכחות של שניים מהתסמינים הבאים:
- מאמץ
- צואה קשה וגבשושית
- תחושה של פינוי חלקי
- שימוש בתמרונים דיגיטליים לניקוי הרקטום
- תחושת חסימה בפי הטבעת וברקטום
- ירידה בתדירות היציאות מתחת לשלוש פעולות מעיים בשבוע
בנוסף, יציאות רכות מופיעות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים. תסמינים אלו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה כאשר הופעת התסמינים צריכה להופיע שישה חודשים טרם האבחנה[1].
אפידמיולוגיה
מחקרים מדווחים כי שכיחותה של עצירות בקרב מבוגרים היא בין 24% ל-50%. במחקרים שנעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, ולא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות[2][3] ועל פי מחקרים 18%-10% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי האבות משתמשים במשלשלים[4][5]. גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ודיכאון[6].
גורמים העלולים להוביל לתת-הערכה של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:
- אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי עקב בעיות תקשורת או קשיים קוגניטיביים
- פעולת מעיים רגילה בנוכחות חסימה רקטלית קיימת או חסימה של המעי הגס בצואה
- ליקוי בתחושה הרקטלית, עיכוב בדחף להתפנות וחוסר מודעות לחסימה רקטלית מצואה
- תסמינים שאינם קשורים לעצירות (דליריום, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה)
אטיולוגיה
עם הגיל, מתרחשים שינויים בתפקוד של פי הטבעת והרקטום. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך. למבוגרים יש נטייה לבריחת צואה, בפרט עם יציאות רכות. יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח שרירי האגן, הקשורה לגיל מתקדם וקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, וזו יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח את הזוית האנורקטאלית וחולשה משמעותית של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר עלולים להוביל לעצירות. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות. בנוסף, מאמץ ממושך יכול לדחוס את העצב הפודנדלי ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן.
עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות משנית. גורמי הסיכון לעצירות הם:
- גורמים תזונתיים - ירידה בצריכת הקלוריות, ירידה בשתיית נוזלים, בריאות שיניים ירודה, דיאטה דלת סיבים, הפרעות בליעה
- בעיות פסיכולוגיות - דיכאון, מצב בלבולי, הלם רגשי
- מצב תפקודי ירוד
- מחלות המעי הגס והרקטום - גידולים, איסכמיה, סדקים
- מחלות של מערכת העצבים - מחלת פרקינסון, אירוע מוחי, שיטיון, פגיעה בחוט השדרה
- בעיות אנדוקריניות - סוכרת, פעילות יתר של בלוטת התריס או חסר פעילות, היפרקלצמיה
- תרופות - סמים, חוסמי תעלות סידן, תכשירי ברזל, משתנים, תכשירים אנטי-פסיכוטיים
קליניקה
עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת, בצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב קשישים עצירות עשויה להיות קשורה לדחיסת צואה (Impaction) ולבריחת צואה. דחיסת צואה עלולה לגרום להתכייבות, לדימום ולאנמיה.
אבחנה
ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית מדוקדקת. בדיקות מעבדה, אנדוסקופיה ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק במטופלים נבחרים.
אנמנזה
במהלך לקיחת האנמנזה יש לשים לב לדברים הבאים:
- כמה זמן החולה סובל מעצירות; אם התסמינים חדשים, יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
- האם חל שינוי בהרגלים והחמרה בתסמינים; אזי צריך לחשוב על גורמים שעלולים לגרום למצב כזה
- באילו תרופות החולה משתמש, האם חל שינוי בטיפול התרופתי והאם החולה סובל ממחלות כרוניות
- מהו מצבו התזונתי של החולה, האם יש שינוי בדיאטה, יכולת הבליעה ועוד
- עריכת מבחן סקר קצר למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
- חשוב לברר את צבע הצואה, הכמות, העקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
- בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר עצמאות
בדיקה גופנית
בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית על מנת למשש צואה קשה, להעריך גושים, שסעים בפי הטבעת, טחורים, טונוס סגור, שגשוג שפיר של הערמונית אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים. סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל סידן בסרום ובדיקות תפקוד בלוטת התריס), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים כגון דמם חריף מדרכי העיכול התחתונות, ירידה במשקל של יותר מעשרה קילוגרם, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס או מחלת מעי דלקתית, אנמיה, בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או התפרצות חריפה של עצירות[7][8].
טיפול
הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אך קיימות עדויות מעטות התומכות בהמלצות אלה[9].
שימוש בתכשירים משלשלים
שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב ברקע הרפואי של המטופל כולל מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.
- משלשלים מגבירי נפח צואה (Bulk laxatives) - Psyllium (Konsyl), Dextran, Agiocur. מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. ניתן לשלב אותם עם הוספת סיבים תזונתיים.
- חומרים משלשלים אוסמוטיים - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירי נפח צואה[10]. פוליאתילן גליקול (PEG ,Polyethylene Glycol) במינון נמוך של 17 גרם ליום (Pegalax ,Normalax ,Macrogol ,Moviprep) הוכח כיעיל ונסבל היטב בחולים מבוגרים.[11], [12] לקטולוז (Avilac, Laevolac ,Gerelax) מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת הסימפטומים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לפלצבו. במחקר אחד נמצא כי לקטולוז היה פחות יעיל מ-PEG במינון נמוך, וגם הייתה שכיחות גבוהה יותר של גזים.[11] משלשלים מלוחים כגון מגנזיום הידרוקסיד לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בגלל הסיכון ל-Hypermagnesemia
- משלשלים סטימולנטיים (Stimulant Laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליט דרך רירית המעיים ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות מעיים. במחקר על Senna שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר עקביות צואה ותדירות ומקל על מעבר צואה בהשוואה ללקטולוז, וגם נסבל טוב יותר.[13] במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלסבו, חולים קיבלו אקראית 10 Bisacodyl מ"ג או פלצבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ב-Bisacodyl המספר הממוצע של תנועות מעיים ספונטניות מלאות בשבוע, מספר תנועות המעיים הספונטניות, הסימפטומים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הפלצבו,[14] והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, כי בטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.
שימוש בחוקנים (Enemas)
לחוקנים עם מי ברז, פוספט נתרן או קצף סבון יעילות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק לעצירות מבוגרת יותר, כלומר אחרי כמה ימים של עצירות, כדי למנוע Impaction מצואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן פוספט ונזק לרירית החלחולת מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני סודיום פוספט במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, ל-Hyperphosphatemia, להיפוקלמיה או היפרקלמיה, לחמצת מטבולית, לאי ספיקת כליות ולשינויים באק"ג שהתבטאו במרווח QT ממושך.[15] בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני סודיום פוספט לטיפול בעצירות, אלא על חוקני מים חמים.
אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים ומ-Paralytic Ileus.
דגלים אדומים
Fecal impaction
הסימנים קליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, עצירת שתן, אי שליטה על הפרשת שתן וצואה, כיב במעי גס, לפעמים חום עד 38 מעלות, סימנים של חסימת מעיים ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה שחוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שמחמיר את מצב החולה. בחולים אלו צריך לטפל במשלשלים ובחוקנים.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ 11.0 11.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלה קגן-גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית