האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מניעת היריון לחולות מיגרנה - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעת היריון בחולות מיגרנה

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 19 ביולי 2009
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון , מיגרנה

דירוג ה- EBM במקום שהוא קיים ניתן בצבע ירוק

מיגרנה היא תופעה שכיחה ונחשבת כהפרעה שפירה. עם זאת, מידע מצטבר מהשנים האחרונות מצביע על קשר מבוסס בין מיגרנה עם אורה ושבץ מוח. מידע זה מביא לשינוי בגישה למיגרנה עם אורה ובהתאם, נדרשת היערכות כיצד להתייחס לחולים הסובלים ממיגרנה עם אורה וחשופים לגורמי סיכון וסקולריים אחרים.

ההמלצות להלן תעסוקנה בגישה לנשים הסובלות ממיגרנה ונוטלות טיפול הורמונלי למניעת היריון שמהווה כשלעצמו גורם סיכון לשבץ מוח.

רקע מדעי

מיגרנה היא תופעה שכיחה המופיעה ב-18-15 אחוזים מהנשים ו-12-6 אחוזים מהגברים[1]. מיגרנה היא צורה של כאב ראש חזק הגורם לסבל רב והשפעה ניכרת על איכות החיים, כש-30% מחולי מיגרנה אינם מסוגלים לתפקד בעת ההתקף. כ-20-30 אחוזים מכלל חולי המיגרנה סובלים ממיגרנה עם אורה[1] שהיא הפרעה נוירולוגית מוקדית המתרחשת על פי רוב כ-30-20 דקות לפני תחילת הכאב[2]. מבחינה פתו-פיזיולוגית נוצרת בעת התקף מיגרנה דלקת נוירוגנית סביב כלי הדם במוח עם הפרשת נוירופפטידים דלקתיים מסיומות העצב הטריגמינלי והתפתחות דלקת מוקדית סביב דופן כלי הדם במוח[3].

בשנים האחרונות מסתמן שמיגרנה, ובעיקר מיגרנה עם אורה, מהווה גורם סיכון אפשרי להופעת שבץ מוח[4],[5],[6][7][8][9],[10],[11],[12],[13],[14],[15]. במטה-אנליזה של 14 מחקרים על הקשר בין מיגרנה ושבץ מוח נמצא שלחולים הסובלים ממיגרנה קיים סיכון מוגבר לשבץ מוח (סיכון יחסי מאוגד 2.16; ‏1.89-2.48‏CI ‏95%). הסיכון היה מוגבר גם במי שסבלו ממיגרנה עם אורה (סיכון יחסי מאוגד 2.27; 95% CI 1.61-3.19) וגם במי שאובחנו עם מיגרנה ללא אורה (סיכון יחסי מאוגד 1.83; 95% CI 1.06-3.15) (4). בשני מחקרים פרוספקטיבים שפורסמו לאחר דווח זה נמצא שלנשים שסבלו ממיגרנה עם אורה היה סיכוי גבוה פי 1.7 ללקות בשבץ מוח לעומת נשים שלא סבלו ממיגרנה (סיכון יחסי; 95% CI 1.11-2.66) ‏[14], ובעבודה שנייה נמצא סיכון מוגבר לשבץ מוח בחולי מיגרנה עם אורה (סיכון יחסי 2.07; 95% CI 0.96-4.44) אם כי ממצא זה לא היה משמעותי (קרוב לוודאי בגלל דרך קביעת האבחנה)[15]. בשתי העבודות לא נמצאו חולים במיגרנה ללא אורה בסיכון מוגבר לשבץ מוח[14],[15]. במחקר אחר שבו נלמדו גורמי הסיכון לפתח שבץ מוח בנשים צעירות (49-15 שנים) נמצאו נשים עם מיגרנה אפשרית וסימפטומים ראיתיים בסיכון פי 1.5 לפתח שבץ מוח (OR; 95% CI 1.1-2.0) לעומת נשים ללא מיגרנה. הסיכון לפתח שבץ מוח בנשים אלו היה גבוה יותר כאשר לנשים לא היו גורמי סיכון וסקולרים נוספים וכאשר תדירות המיגרנה היתה מעל 12 פעמים בשנה (OR 1.7; 95% CI 1.1-2.8)‏[5].

הסיכון להתפתחות שבץ מוח נמצא גבוה במיוחד בנשים צעירות מגיל 45 שנים שדיווחו על מיגרנה עם אורה ונע בין 3.8 (OR; 95% CI 1.26-11.5)‏[10] ל-8.4 (OR; 95% CI 2.33-30.1)‏[12] ובמיוחד כאשר תדירות ההתקפים הייתה יותר מ-12 פעמים בשנה (OR 10.4; 95% CI 2.18-49.4)‏[12]. ייתכן שסיכון זה נמשך גם בגיל מאוחר יותר [14],[15]. כאשר נבדקה ההשפעה ההדדית של מיגרנה וגורמי סיכון אחרים לשבץ מוח נמצא שהסיכון להתפתחות שבץ מוח עלה פי 3 במעשנים[9] וכמעט פי 4 בנוכחות שימוש בגלולות למניעת היריון[9],[10]. שילוב של מיגרנה, עישון ושימוש בגלולות למניעת היריון העלה את הסיכון אף יותר[5], [10]. לגבי מיגרנה ללא אורה הממצאים אינם חד משמעיים והיא נמצאה כנושאת סיכון גבוה להתפתחות שבץ מוח בחלק ממחקרים רטרוספקטיביים אך סיכון כזה לא נמצא במחקרים פרוספקטיבים[14],[15].

תמיכה נוספת בקשר בין מיגרנה ושבץ מוח מגיעה מקיומם של נגעים מוחיים תת-קליניים, בעיקר בחומר הלבן במוח, המתגלים בשכיחות גבוהה בהדמיית המוח בחולי מיגרנה[16],[17],[18]. במטה-אנליזה של מחקרי הדמיה בתהודה מגנטית נמצא סיכוי גבוה למציאת נגעים מוחיים בחומר הלבן בחולי מיגרנה לעומת מי שאינו סובל ממיגרנה (OR 3.9; 95% CI 2.3-6.7), וסיכוי זה היה גבוה גם בצעירים שסבלו ממיגרנה והיו חופשיים מגורמי סיכון וסקלרים אחרים[19]. מסקנות דומות עלו ממחקר גדול בו נעשו בדיקות תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) של המוח לחולי מיגרנה וקבוצת ביקורת. בעבודה זו נמצא ריבוי משמעותי של אוטמים מוחיים תת-קליניים באזורי אספקת הדם האחורית של המוח בחולי מיגרנה לעומת קבוצת הביקורת ובמיוחד בקבוצת החולים שסבלו ממיגרנה עם אורה. השכיחות הגבוהה ביותר של נגעים אלו נמצאה בחולים עם מיגרנה עם אורה שקרתה בתדירות של פעם ויותר בחודש[20],[21].

בנוסף, פורסמו לאחרונה מממצאי מחקר פרוספקטיבי גדול ממנו עולה שייתכן והקשר בין מיגרנה ומחלות וסקולריות אחרות אף רחב יותר. לאחר 10 שנות מעקב על יותר מ-27,000 נשים, נמצאו מי שדיווחו על מיגרנה עם אורה בסיכון משמעותי, כמעט פי 2, לפתח מחלה קרדיו-וסקולרית (שבץ מוח איסכמי, אוטם לבבי, תעוקת חזה ומוות מאירוע קרדיו-וסקולרי) בהשוואה לנשים שלא דיווחו על מיגרנה ולאחר התאמה לגורמי סיכון וסקולריים[22]. במחקר זה לא נמצא שמיגרנה ללא אורה נושאת סיכון מוגבר למחלה קרדיו-וסקולרית.

ממצאים אלו מצביעים על החשיבות בחשיפתן של חולות מיגרנה לגורמי סיכון וסקולריים מוכרים, כמו גלולות למניעת היריון. המידע הנוכחי מראה שגם לאחר שכמות האסטרוגן בגלולות ירדה מתחת ל-50 מיקרוגרם, עדיין מצביעות מרבית העבודות על סיכון גבוה לשבץ מוח בנשים המשתמשות בגלולות למניעת היריון[23],[24]. סיכון כפול לפתח שבץ מוח נמצא בנשים שהשתמשו בגלולות לעומת מי שלא השתמשו (OR 2.1; 95% CI 1.5-3.1), כשמינון האסטרוגן לא שינה בצורה משמעותית את הסיכון ולא נמצא סיכון גבוה יותר בנשים שהשתמשו בגלולות פרוגסטיניות מדור-שלישי[25].

סיכום ממצאים אלו מצביע על הוכחות מבוססות שמיגרנה עם אורה קשורה עם סיכון גבוה לפתח שבץ מוח איסכמי וייתכן גם מחלת עורקים כליליים, בעוד שמיגרנה ללא אורה לא נמצאה באופן חד-משמעי כנושאת סיכון כזה. הממצאים מעלים את ההשערה שמיגרנה עם אורה קשורה עם הפרעה וסקולרית סיסטמית, אך המנגנון בו מיגרנה מעורבת בהתפתחות מאורע איסכמי אינו ידוע. אמנם הסיכון המוחלט לפתח מאורע איסכמי בחולים עם מיגרנה עם-אורה נמוך, אך חשיפתן של נשים הסובלות ממיגרנה עם אורה לגורם סיכון וסקולרי נוסף כמו הגלולות למניעת היריון מעלה אצלן משמעותית את הסיכון לשבץ מוח. בהתאם ניתנות ההמלצות להלן, לאור חשיבותן הרבה של הגלולות למניעת היריון לבריאות הציבור[26].

קווי הנחייה לנטילת גלולות למניעת היריון בחולות מיגרנה

כללי
  • נשים הסובלות ממיגרנה עם אורה, אך לא נשים הסובלות ממיגרנה ללא אורה, נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ איסכמי
  • המידע הנוכחי מצביע שנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה בתדירות גבוהה (מעל ל-12 פעמים בשנה) מהוות את קבוצת הסיכון הגבוהה לשבץ מוח איסכמי מבין הנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה
  • המידע הנוכחי מצביע שהמרכיב האסטרוגני הכלול בגלולה למניעת היריון הוא הנושא את הסיכון הגבוה לשבץ מוח ולא המרכיב הפרוגסטרוני
  • הדיווח להלן מתייחס לגלולות למניעת היריון, אך הוא מכוון לכלל אמצעי המניעה ההורמונאליים המשולבים (גלולות, מדבקות או טבעת ללדן). ההתייחסות שונה ביחס לאמצעי מניעה הורמונאליים המכילים פרוגסטרון בלבד (גלולות [‏Cerazette ‏(Desogestrel) או Microlut ‏(Levonorgestrel)], זריקה [‏Depo-provera‏ (Medroxyprogesterone acetate)] או התקן תוך רחמי [‏Mirena ‏(Levonorgestrel)]
  • אבחנה של מיגרנה מומלץ לבצע על פי המאפיינים שפורסמו על ידי ה-International Headache Society. לעזרה באבחנת מיגרנה וסוגיה ניתן לפנות לייעוץ נוירולוגי
  • ההמלצות להלן ניתנו על סמך המידע הקיים בעת כתיבת הדו"ח והן תתעדכנה בהתאם למידע שיתווסף

המלצות לטיפול בגלולות למניעת היריון בנשים הסובלות ממיגרנה

לפני רישום גלולות למניעת היריון לאישה יש לברר אם היא סובלת ממיגרנה לפי הקריטריונים המקובלים[2]:

  • בנשים הסובלות ממיגרנה יש לקבוע אם מדובר במיגרנה עם אורה ולציין את תדירות התקפי המיגרנה עם אורה
  • בנשים המטופלות בגלולות למניעת היריון חשוב להתעדכן ביחס לתסמינים שקשורים למיגרנה
  • לאישה שאובחנה עם מיגרנה עם אורה בתדירות גבוהה (מעל 12 פעמים בשנה), אין לרשום גלולות למניעת היריון הכוללות אסטרוגן. לנשים אלו ניתן לרשום גלולות למניעת היריון הכוללות פרוגסטרון בלבד
  • לאישה המאובחנת עם מיגרנה עם אורה בתדירות נמוכה (פחות מ-12 פעמים בשנה) או בנשים הסובלות ממיגרנה ללא אורה, ניתן לתת גלולות למניעת היריון הכוללות אסטרוגן
  • לנשים הסובלות ממיגרנה עם אורה בתדירות נמוכה (פחות מ-12 פעמים בשנה) ואצלן מצוי גורם סיכון וסקולרי נוסף כגון: עישון, יתר שומנים, מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם פריפרים, הפרעות קרישה או סוכרת, אין לרשום גלולות למניעת היריון הכוללות אסטרוגן. לאחר שיקול בהתאם לגורם הסיכון שזוהה, ניתן לרשום לנשים אלו גלולה למניעת היריון הכוללת פרוגסטרון בלבד
  • מומלץ להסביר לאישה שההגבלה על נטילת גלולות שמכילות אסטרוגן נובעת ממידע על גורמי הסיכון עבור נשים שסובלות ממיגרנה עם אורה

נספח 1

מיגרנה39.jpg

צוות הכנת נייר העמדה

  • דר' אמנון מוסק יו"ר החברה הישראלית לכאבי ראש ופנים
  • פרופ' דניאל זיידמן יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית
  • פרופ' נתן בורנשטין מטעם האגוד הנוירולוגי

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Rasmussen BK. Epidemiology of Migraine. In: The Headaches 3rd edit. Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA editors. Lippincott Williams and Wilkins publ. Philadelphia, USA. 2006, pp 235-242
  2. ↑ 2.0 2.1 Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia. 2004;24:1-160
  3. ↑ Waeber C, Moskowitz MA. Migraine as an inflammatory disorder. Neurology. 2005;64:S9-15
  4. ↑ Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005;330:63
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 MacClellan LR, Giles W, Cole J, Wozniak M, Stern B, Mitchell BD, Kittner SJ. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke. 2007;38:2438-45
  6. ↑ Henrich JB, Horwitz RI. A controlled study of ischemic stroke risk in migraine patients. J Clin Epidemiol. 1989;42:773-80
  7. ↑ Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alp?rovitch A, Tehindrazanarivelo A, Biousse V, Woimant F, Bousser MG. Migraine and risk of ischaemic stroke: a case-control study. BMJ. 1993;307:289-92
  8. ↑ Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. The Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Lancet. 1996;347:1503-6
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Igl?sias S, Alp?rovitch A, Chedru F, d'Anglejan-Chatillon J, Bousser MG. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ. 1995;310:830-3
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Chang CI, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ. 1999;318:13-18
  11. ↑ Marini C, Carolei A, Roberts RS, Prencipe M, Gandolfo C, Inzitari D, Landi G, De Zanche L, Scoditti U, Fieschi C. Focal cerebral ischemia in young adults: a collaborative case-control study. The National Research Council Study Group. Neuroepidemiology. 1993;12:70-81
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 Donaghy M, Chang CL, Poulter N; European Collaborators of The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:747-50
  13. ↑ Buring JE, Hebert P, Romero J, Kittross A, Cook N, Manson J, Peto R, Hennekens C. Migraine and subsequent risk of stroke in the physicians’ Health Study. Arch Neurol. 1995;52:129-134
  14. ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology. 2005;64:1020-1026
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 Stang PE, Carson AP, Rose KM et al. Headache, cerebrovascular symptoms and stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology. 2005;64:1573-1577
  16. ↑ Igarashi H, Sakai F, Kan S, Okada J, Tazaki Y. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia. 1991;11:69-74
  17. ↑ Pavese N, Canapicchi R, Nuti A, Bibbiani F, Lucetti C, Collavoli P, Bonuccelli U. White matter MRI hyperintensities in a hundred and twenty-nine consecutive migraine patients. Cephalalgia. 1994;14:342-5
  18. ↑ De Benedittis G, Lorenzetti A, Sina C, Bernasconi V. Magnetic resonance imaging in migraine and tension-type headache. Headache. 1995;35:264-8
  19. ↑ Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta- analysis. Arch Neurol. 2004;61:1366-8
  20. ↑ Kurit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, Launer LJ. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA. 2004;291:427-34
  21. ↑ Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The population-based MRI CAMERA study. Brain. 2005;128:2068-77
  22. ↑ Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, Logroscino G, Diener HC, Buring JE. Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA. 2006;296:283-91
  23. ↑ Bushnell CD. Oestrogen and stroke in women: assessment of risk. Lancet Neurol. 2005;4:743-51.
  24. ↑ Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Use of combined oral contraceptives among women with migraine and nonmigrainous headaches: a systematic review. Contraception. 2006;73:189-94.
  25. ↑ Kemmeren JM, Tanis BC, van den Bosch MA, Bollen EL, Helmerhorst FM, van der Graaf Y, Rosendaal FR, Algra A. Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives (RATIO) study: oral contraceptives and the risk of ischemic stroke. Stroke. 2002;33:1202-08
  26. ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: World Health Organization 2004.


המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה