כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מחלת אנדרסון-פברי - Anderson-Fabry disease
| מחלת אנדרסון-פברי | ||
|---|---|---|
| Anderson-Fabry disease | ||
| ||
Alpha galactosidase - the protein that is deficient in Fabry disease
| ||
| שמות נוספים | Alpha-galactosidase A deficiency, Angiokeratoma corporis diffusum, Ceramide trihexosidosis, Ruiter-Pompen-Wyers syndrome, Sweeley-Klionsky disease | |
| ICD-10 | Chapter E 75.2 | |
| ICD-9 | 272.7 | |
| MeSH | D000795 | |
| יוצר הערך | פרופסור אניק רז-רוטשילד | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות אגירה
מחלת אנדרסון-פברי (Anderson-Fabry) היא מחלת אגירה ליזוזומלית המורשת בתאחיזה לכרומוזום ה-X (X- linked). תפוצתה באוכלוסיה היא פן- אתנית ושכיחותה אינה ברורה.
מחלת פברי מאופיינת על ידי ירידה או חסר בפעילות של האנזים הליזוזומלי alpha-galactosidase-A המובילה לאגירה של סובסטרט ממשפחת הגליקוספינגוליפידים ולפגיעה רב מערכית. מחלת Fabry היא חלק מקבוצת הסיפינוליפידוזות .(sphingolipidosis) הפגיעות העיקריות הן במערכת העצבים, במערכת הקרדיווסקולרית ובכליות. הגברים הינם המיזיגוטים (hemizygotes) ומפתחים מחלה רב מערכתית ואילו הנשים הן הטרוזיגוטיות אך על פי רוב תפתחנה גם הן תסמינים אשר עלולים להיות חמורים כמו בגברים.
זוהי מחלה פרוגרסיבית וסימניה הראשונים יכולים להופיע כבר בגיל הילדות. חומרת המחלה וצורת הופעתה מגוונות בין המשפחות השונות וגם בתוך כל משפחה.
זה כבר יותר מ-14 שנה קיים טיפול באנזים חליפי ועל כן, אבחון מוקדם ומתן טיפול, בטרם נוצר נזק בלתי הפיך לרקמה ולאיברים, עשויים לשפר את איכות חיי החולים ואולי אף להאריכם [1].
שמות נוספים: Fabry disease ,Fabry’s disease ,Alpha-galactosidase A deficiency, Angiokeratoma corporis diffusum, Ceramide trihexosidosis, Ruiter-Pompen-Wyers syndrome, Sweeley-Klionsky disease.
פתופיזיולוגיה
על פי הידוע נכון להיום, בעקבות חסר או ירידה בפעילות האנזים alpha-galactosidase-A נמנע פירוק תקין של גליקוספינגוליפידים (Glycosphingolipids) ובעיקר Globotriaosylceramide (GL3,Gb3, ceramide trihexoside) בתאים שונים ובמיוחד בולט הדבר בתאי האנדותל הווסקולרי. הסובסטרט נאגר בליזוזומים וגורם לפגיעות משניות בתפקוד תאים כגון תאי עצב, תאי האפיתל הגלומרולרי (glomerular epithelia) והטובולרי (tubular epithelia) של הכליות, תאי מערכת ההולכה של קוצבי הלב וקרדיומיוציטים (cardiomyocytes)[1]. הפגיעה התאית גוררת פגיעה ברקמה עם הופעה של איסכמיה (ischemia) ופיברוזיס (fibrosis). עד היום לא ברור מתי הנזק לתאים הוא בלתי הפיך ומתי הטיפול אינו יכול להביא לשיפור במצבם של החולים. האגירה מתחילה כבר בשלב העוברי [2] ומצטברות עדויות כי מתן טיפול מוקדם הוא יעיל [1], [3], [4].
תורשה ושכיחות
הגן המקודד לאנזים alpha-galactosidase-A ממופה על גבי הזרוע הארוכה של כרומוזום X [Xq22] ומכיל 7 אקסונים [3]. לכל משפחה מוטציה משלה (private mutation). מחלת פברי מורשת בתאחיזה לכרומוזום ה-X. בניגוד למחלות תורשתיות אחרות המועברות בתאחיזה לכרומוזום ה-X, שבהן הנשים הנשאיות בדרך כלל אינן סימפטומטיות, נשים הנושאות מוטציות בגן ל-Alpha galactosidase-A יהיו עם הזמן סימפטומטיות בדרגות חומרה שונות [1]. כמו כן, בשל דפוס ההורשה האחוז ל-X, תהיינה בנותיו של גבר חולה פברי בהכרח נשאיות ואילו כל בניו יהיו בריאים. לגבי אישה נשאית, לכל בת יהיה סיכוי של 50% להיות נשאית עם אפשרות לפתח את המחלה, כאשר לכל בן של אישה נשאית, הסיכוי לבן חולה עומד על 50%.
מחלת Fabry אינה שכיחה יותר בעדות או בעמים מסוימים ופוגעת בכל האוכלוסיה בשכיחות דומה. בעבר תוארה המחלה כמחלה נדירה המופיעה בזכרים בשכיחות של 1:40,000-60,000 [1], אולם במחקרי סקר ילודים שנערכו במספר מדינות, נמצאה שכיחות גבוהה בהרבה 1:1237-1:13,341 [5]. בישראל מאובחנים כיום כ-30-25 חולים (גברים, נשים וילדים).
סימני המחלה
רוב התסמינים שמהם סובלים חולי פברי אינם ספציפיים למחלה ולכן אבחון חולה עם פברי ואבחון חולים עם מחלות נדירות בכלל מהווים אתגר משמעותי.
חולה פברי יופיע במרפאה עם אחד או יותר מהממצאים הבאים (תמונה מס' 1): נוכחות נגעים עוריים מסוג angiokeratoma, כאבים "שורפים" בגפיים (acroparesthesia), כאבי בטן, שלשולים במיוחד אחרי אכילה, חוסר הזעה, עייפות, אי סבילות לחום, אי סבילות למאמץ וכן סיפור משפחתי של תסמינים כמו אי ספיקת כליות, שבץ מוחי (stroke), או מחלה קרדיאלית [1].
אחד הכלים היעילים ביותר לאבחון המחלה הוא בירור האם קיימים קרובי משפחה עם תסמינים אשר יכולים להיות קשורים למחלת פברי. כלומר, בניית עץ משפחה המתאים לתורשה בתאחיזה ל-X שבו נמצא חולים עם התסמינים המוזכרים שהקשר ביניהם הוא הנשים במשפחה. לאחר אבחון של אדם במשפחה חדשה, יש צורך לבדוק את כל בני המשפחה המצויים בסיכון על בסיס נתוני המשפחה, תוך התייחסות לאופן ההורשה. לשם כך מומלץ להפנות את החולים גם לרופא גנטיקאי.
סימני המחלה מתחילים להופיע בגיל הילדות ומחמירים עם הזמן גם בגברים וגם בנשים [5]. סימנים ראשונים מופיעים בבנים כבר בגילאי 10-3 ובבנות בגילאי 19-13. האבחנה הסופית היא בממוצע גילאי 26 בגברים ו-32-30 בנשים [6]. בתקופה זו ולמעשה עוד בשלבים העובריים מצטבר GL3 ברקמות ונוצר נזק שעלול להיות בלתי הפיך בגיל מבוגר יותר. חולים עם פעילות אנזימתית ירודה או לא קיימת מציגים תמונה קלאסית של המחלה ואילו חולים עם פעילות אנזימתית שאריתית מציגים מחלה קלה יותר או Variant disease[7].
חולים עם הופעה קלאסית מציגים את הסימנים הבאים, המערבים מספר מערכות, ואילו חולים קלים יותר יציגו רק כמה מהסימנים:
ממצאים נוירולוגיים: כאבים כרוניים (Acroparesthesia) או התקפי כאבים ("משברי פברי") במיוחד בזמן מאמץ, בזמן מחלת חום או במזג אוויר חם, שינויים בחומר הלבן של המוח, אשר ניתנים לאבחון רק ב-MRI. חולים יכולים להופיע עם תמונה קלינית של שבץ מוח או TIA (Transient Ischemic attack) בגיל צעיר יחסית [8]. נמצא כי 5% מהגברים הסובלים מ-acute cryptogenic stroke הם חולי פברי שלא אובחנו[9].
ממצאים כלייתיים: סימנים ראשונים הם פרוטאינוריה (proteinuria) ואיזוטנוריה (isosthenuria). עם הזמן הפגיעה מתקדמת עם עלייה בקראטינין וירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (glomerular filtration rate - GFR). במחקרים אשר בהם נסרקו אוכלוסיות המטופלות בהמודיאליזה לנשאות מחלת פברי, נמצא כי 1%-0.25% מהגברים המטופלים בהמודיאליזה חולים בפברי [7]. לאחרונה פורסמו הנחיות מטעם ה- European renal best practice המנחות נפרולוגים לחשוד במחלת פברי בקרב חולים עם מחלת כליה לא מוסברת [4].
ממצאים גסטרואיטסטינאלים: כאבים אחרי האוכל, שלשולים, תחושה של שובע מהיר.
ממצאים עוריים: נגעים מסוג Angiokeratomas המופיעים במיוחד באזור החלציים ומתרבים עם הזמן, חוסר הזעה (Hypo-anhydrosis)[1].
ממצאים קרדיווסקולריים: הפגיעה הלבבית עלולה להתבטא בצורות רבות, ביניהן הפרעות קצב (קיצור PR ללא גל δ, QRS מאורך, AV block ועוד), כאשר 20%-10% מהחולים נזקקים להשתלת קוצב קבוע. פגיעה בכלי הדם הכליליים עלולה להוביל להופעה של אנגינה פקטוריס (angina pectoris) ולאוטם שריר הלב. חולים יכולים להופיע עם תמונה של אי ספיקת לב משנית כגורם הבירור, פגיעה במסתמים או קרדיומיופטיה (cardiomyopathy). סימנים אלה יופיעו על פי רוב בגיל צעיר מן הממוצע באוכלוסיה. נמצא כי 4%-3% מהגברים הסובלים מקרדיומיופטיה הם חולי פברי שלא אובחנו[9],] [10]. מחלת הלב בפברי מאופיינת בהיפרטרופיה של החדר השמאלי הדומה לזו המתקבלת בחולים עם הפרטרופיה סרקומרית או לחץ דם גבוה [10].
ממצאים המופיעים בעיניים: ב-90%-70% מהחולים (ללא הבדל מין) מופיעה cornea verticillata ב-corneal epithelium. אבחון ממצא זה מצריך שימוש במנורת סדק. זהו אינו ממצא סימפטומטי אך נוכחותו פטוגנומית למחלת פברי.
ממצאים נוספים: התקפי vertigo , ירידה בשמיעה, מחלת ריאות רסטרטיבית וחסימתית [1].
ממצאים התנהגותיים/ פסיכיאטריים: דיכאון שכיח מאוד בחולי פברי ומופיע בכ-46% מהחולים. כמו כן נראה ירידה בתפקוד במשימות ניהוליות, ביכולת הקשב ובמהירות עיבוד האינפורמציה תוך שמירה על הזיכרון והאינטלקט, התפישה ויכולת השיום [11].
נשאיות יכולות להיות סימפטומטיות
תוחלת החיים של נשים נשאיות למחלת פברי קצרה ב-15 שנים יחסית לממוצע באוכלוסיה ועל פי רוב הן מפתחות סימפטומים של המחלה עם הזמן [1], [8]. הופעת הסימפטומים בנשים מופיעה בין 5 ל-10 שנים מאוחר יותר לעומת גברים והדיאגנוזה מתאחרת בהתאם [8], [6]. נמצא כי ב-30%-20% מהנשים מופיעים סימפטומים קשים כגון: נוירופתיים, מחלת כליות, אירועים מוחיים ומחלת לב[1]. חשוב, אם כן, לזכור כי יש לעקוב גם אחרי נשים אסימפטומטיות שכן לא ניתן לחזות מתי יתפתחו הסימפטומים.
אישור האבחנה במעבדה ואבחון טרום לידתי
אישור האבחנה בגברים מבוסס על בדיקת פעילות האנזים alpha galactosidase בלויקוציטים, בסרום או בפלזמה או בבדיקה בטיפת דם מלא, המבוצעת על גבי נייר גוטרי ומאומתת על ידי בדיקה גנטית או בדיקה בדם מלא [9]. בנשים רמת הפעילות האנזימתית יכולה להיות נמוכה או תקינה בהתאם לכמות הלויקוציטים שבהם חלה אינאקטיבציה של כרומוזום ה- X הנושא את הגן התקין [1]. לפיכך, מבוצע אישור האבחנה הקלינית בנשים על ידי בדיקת רצף הגן המקודד ל-alpha-galactosidase-A, כמובן בשילוב התסמינים הקליניים.
במידה שאין ידע מוקדם על המוטציה הקיימת במשפחה, מבוצע ריצוף של כל הגן ובדיקת MLPA או Real Time PCR לשלילת חסר בגן אשר לא ניתן לאיתור בריצוף בשיטת Sanger. כאשר קיים מצב של ספק לגבי האבחנה, מומלץ לבצע בדיקת אגירה של lyso-GL-3 בדם החולה ו/או ברקמה הפגועה (ביופסית עור, כליה או רקמת הלב) [12].
במשפחות שבהן אובחן חולה, מומלץ ייעוץ גנטי כדי לאבחן את מי שנמצא בסיכון ולתת מידע לגבי תכנון ההריון. ניתן לבדוק את DNA העובר על ידי בדיקת סיסי השליה בשבוע ה-11 או בתאי מי שפיר בשבוע ה-17. אפשרות נוספת היא אבחון טרם השרשה (preimplantation genetic (diagnosis. סוגיות אלו דורשות, כאמור, ייעוץ גנטי.
הטיפול באנזים חליפי
בטרם פותח הטיפול באנזים חליפי - Enzyme replacement therapy, היה הטיפול בחולי פברי טיפול תומך וסימפטומטי בלבד [1]. בשנת 2001 הושקו שני תכשירים שפותחו בשיטות של הנדסה גנטית: Agalsidase alpha (Replagal) המיוצר בתאים פיברובלסטים ממקור אנושי ו-Agalsidase beta (Fabrazyme) המיוצר בתאי שחלה של אוגר סיני (CHO cells- Chinese Hamster Ovary cells). כאמור, בשנת 2001 אושרו שני התכשירים לשיווק באירופה ואילו ב-2003 אישרה רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) את Fabrazyme בלבד. בישראל מאושרות שתי התרופות ושתיהן כלולות בסל הבריאות לטיפול בחולי פברי. Replagal מאושר לשימוש במינון של 0.2mg/kg ואילו Fabrazyme מאושר לשימוש במינון של .1mg/kg שניהם ניתנים בעירויי לווריד בתדירות של פעם בשבועיים [1].
בבדיקות ביוכימיות שבוצעו נראה כי רצף חומצות האמינו זהה בשני התכשירים וכך גם הפעילות האנזימתית. קיים דיון בספרות לגבי היתרונות של תרופה אחת על פני האחרת [13], [14], [15] אך עדויות מהשנים האחרונות מצביעות על יתרונותיו של המינון הגבוה [16], [17]. לדוגמה, טונדל וחבריה הדגימו כי רק במינון גבוה של אנזים יש ניקוי מלא של תאי הפודוציטים בכליה ושיפור משמעותי ביחס אלבומין/קראטינין [16]. במחקר של שלושה מרכזים בגרמניה נראה כי חולים שהיו מיוצבים על המינון הגבוה של 1mg/kg/Every Other Week ועשו switch למינון נמוך יותר, חוו הידרדרות הן בתפקודי הכליה כפי שנמדדו על יד eGFR והן בהופעת כאבים נוירופתיים ואי נוחות אופיינית במערכת העיכול [17].
מאחר שמדובר בהזרקה של חלבון אשר בחולים מסוימים הוא זר לגוף, תיתכן יצירת נוגדנים כנגד האנזים המוזרק [18], [19], אולם, השפעתם על יעילות הטיפול עדיין אינה ברורה [13], [14]. בשלב ראשון יינתן הטיפול במסגרת בית חולים, למשל במסגרת טיפול יום, ואחר כך, במידה שהחולה יציב במהלך הטיפול, ניתן לעבור למסגרת של טיפולי בית. במידה שמופיעות תופעות לוואי לטיפול, יש להפסיק את מתן העירוי מיד ולהתייעץ ברופא המטפל. הטיפול מדווח כמשפר את איכות החיים ומייצב, משפר או מאט את התקדמות המחלה באופן התלוי בחומרת המצב שבו נמצא החולה ובגורמים נוספים אשר לא כולם ידועים לנו היום [1], [20].
במי לטפל ומתי להתחיל טיפול
ההמלצה לטיפול בזכרים היא להתחיל בטיפול מוקדם במחשבה כי טיפול מוקדם עשוי למנוע נזק בתאים וברקמות. מן הראיות שהצטברו עד כה נראה כי חשוב לעקוב אחרי התפתחות המחלה בנשים "נשאיות" ולשקול טיפול בשלבים מוקדמים יחסית עם הופעת הסימפטומים כדי למנוע נזק בלתי הפיך [1]. בילדים כמו בילדות נראה כי יש מקום להתחיל טיפול כאשר תסמיני המחלה מופיעים. יש הסבורים שמומלץ להתחיל טיפול גם כאשר אין תסמינים בבנים כדי למנוע נזק בלתי הפיך. בשלב הזה מדובר בוויכוח פתוח ואין הסכמה בנושא זה בין המדענים והרופאים. בדרך כלל החלטה טיפולית בילדים נדונה עם הורים ועל פי המלצת הרופא המטפל.
הטיפול חייב לכלול מעקב על ידי צוות רב תחומי הכולל: רופא המשפחה או רופא ילדים, נפרולוג, קרדיולוג, נוירולוג, מומחה לכאבים ומומחים נוספים בהתאם לצורך. יש לשים דגש מיוחד על מעקב התפקוד הכלייתי, התפקוד הלבבי ומערכת העצבים. מומלץ טיפול סימפטומטי תומך כמו טיפול במעכבי ACE (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors) ובחוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs - Angiotensin Receptor Blockers) בחולים עם פרוטאינוריה, יתר לחץ דם ו–dyslipidemia. ניתן לטפל ב-Aspirin למניעת קרישיות יתר.
בגלל אופייה הפרוגרסיבי של המחלה, חשוב לזכור כי המפתח לטיפול יעיל ולהטבת איכות חיי החולים נעוץ באבחון המוקדם של המחלה ובתחילת מתן האנזים החליפי בטרם נוצר נזק בלתי הפיך לרקמה.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ 3.0 3.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ 5.0 5.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ 6.0 6.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ 7.0 7.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ 8.0 8.1 8.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ 9.0 9.1 9.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ 10.0 10.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ 13.0 13.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ 14.0 14.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ 16.0 16.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ 17.0 17.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אניק רז-רוטשילד - מנהלת המכון למחלות נדירות, המחלקה לגנטיקה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר