כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל - ANCA
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| נוגדן אנטי-ציטופלזמי של נויטרופיל | |
|---|---|
| ANCA (שמות נוספים: c-ANCA, p-ANCA, PR3, MPO, serine proteinase 3) | |
| מעבדה | אימונולוגיה בדם |
 | |
| יחידות מדידה | כייל נוגדנים עצמיים הצובעים ציטופלזמה (cytoplasm) או את היקף הגרעין (perinuclear) של תאים נויטרופילים, וכן המגיבים כנגד האנזים פרוטאינאזה-3 (PR3) במקרה של נוגדנים מסוג c-ANCA, או כנגד האנזים מייאלופראוקסידאזה (MPO) במקרה נוגדנים מסוג p-ANCA |
| טווח ערכים תקין | נסיוב נחשב "שלילי" לבדיקת ANCA אם במיהול של 1:20, הצביעה הפלואורסצנטית של התאים נמוכה או שווה לצביעה המתקבלת מנסיוב ביקורת שלילי. נסיוב מוגדר "חיובי", אם במיהול של 1:20, התאים מראים צביעה מגורגרת של הציטופלזמה של תאים נויטרופילים מקובעים באתנול או בפורמלין, או צביעה פריפרית של גרעין תאים אלה המקובעים באתנול, שהיא חזקה יותר מזו המתקבל עם נסיוב תקין שלילי. במאובחנים עם וסקוליטיס ומחלות רלוונטיות אחרות, ניתן אף לקבל צביעה בטיטר של הנסיוכ המגיע ל-1:640 |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה
בדיקת ANCA מתבצעת להעריך האם תסמינים הנחשדים כווסקוליטיס סיסטמי-אוטואימוני תואמים את האבחון, וכן בדיקת ANCA אמורה להתבצע כדי לנטר את תגובת המטופל לטיפול, לעקוב אחרי מהלך המחלה, או לגלות החמרה במהלך זה. בדיקה זו בנוסף למדידת התגובנ לMPO ול-PR3, תידרש בעיקר במקרים של חשד ל-Wegener’s granulomatosis או Microscopic polyangiitis או מפגעי vasculitis לסוגיהם. בדיקת ANCA יכולה להידרש במגוון תרחישים המחשידים ל-vasculitis, בפרט בשלבים מוקדמים של המפגע בהם התסמינים יכולים להיות בלתי ספציפיים כגון חום, עייפות, איבוד משקל, כאבי שרירים או מפרקים, והזעות ליליות.
בסיס פיזיולוגי
נוגדנים עצמיים מסוג IgG כנגד מרכיבים ציטופלזמטיים של נויטרופילים (ANCA) תוארו אמנם לראשונה כבר בשנת 1964, אך הצעד הראשון שקשר אותם למצבים פתולוגיים נעשה על ידי Davis ב-1982 שדיווח על 8 מטופלים עם segmental necrotizing glomerulonephritis עם נוגדנים אלה. בשנת 1985 היה זה van der Woude שהראה קשר חזק בין ANCA ל-Wegener’s granulomatosis, ואף הודגם שטיטר הנוגדנים תאם את דרגת הפעילות של המפגע האחרון. ב-1988 Falk ו-Jennette הדגימו שלפחות 2 אנטיגנים היו ספציפיים לתגובת-ANCA, ותוך שנה הודגם שבגרנולומטוזה של Wegener יש נוגדנים עצמיים הנותנים צביעה ציטופלמטית מגורגרת ועדינה בנויטרופילים, כאשר c-ANCA מגיב עם אנזים ממשפחת הסרין פרוטאזות-proteinase 3; צביעה נוספת שהיא באופייה סב-גרעינית (perinuclear) הודגמה בנויטרופילים, בה p-ANCA מגיב כנגד האנזים myeloperoxidase, והיא נמצאה בעיקר במקרי וסקוליטיס סיסטמית, כמו גם בגלומרולונפריטיס מסוגי necrotizing ו- crescentic.
כבר בראשית שנות ה-90 התברר שצביעת PR3 נותרת בעינה כצביעה ציטופלסמטית מגורגרת גם אם הקיבוע (fixation) של התאים הנויטרופילים נעשה על ידי אתנול או פורמלין. לעומת זאת, הצביעה הסב-גרעינית של נויטרופילים מתבררת כארטיפקט הנובע משימוש באתנול כחומר קיבוע. מסתבר שהחלבון MPO ב-pH פיזיולוגי הוא מאוד קטיוני, ובתהליך הקיבוע באתנול, הוא נקשר בחוזקה לממברנת גרעין תא הטעונה שלילית בגלל תכולת ה-DNA, וכך מתקבלת הצביעה הסב-גרעינית עם p-ANCA. לעומת זאת, אם הקיבוע של התאים נעשה עם פורמלין, צביעת ה-MPO של p-ANCA מתקבלת כצביעה ציטופלזמית מגוגרת אף היא בדומה לצביעה של PR3 עם c-ANCA, המתקבלת כצביעה ציטופלזמית מגורגרת בשתי שיטות הקיבוע.
צביעה מגורגרת ציטופלזמטית במקרה של Wegener’s granulomatosis, בנויטרופילים מקובעים באתנול או בפורמלין
צביעת פרי-נוקלארית במקרה של Microscopic polyangiitis בקיבוע נויטרופילים באתנול
אמנם תוצאות של צביעה חיובית של ANCA ,PR3 ו/או MPO מסייעים לאבחנה מבדלת בין סוגי וסקוליטיס שונים, אך כדי לוודא אבחון יש צורך בביופסיה של האזור הנגוע. צביעה שלילית שוללת כמעט בוודאות אפשרות של וסקוליטיס אוטו-אימונית. המבדק המיקרוסקופי הפלואורסצנטי הבלתי-ישיר נעשה על ידי הדגרה של נויטרופילים מקובעים על פני משטח נושא עם מיהולי נסיוב של הנבדק, ולאחר הדגרה ושטיפה של משטח הבדיקה, מתבצעת הדגרה נוספת עם נוגדנים המסומנים פלואורסצנטית והמכוונים כנגד IgG אנושי. הממצאים נבחנים בעזרת מיקרוסקופ פלואורסצנטי, ודגימות חיוביות ל-c-ANCA יראו צביעה פלואורסצנטית מגורגרת בציטופלזמה של נויטרופילים שקובעו על ידי אתנול או פורמלין. בערך ב- 85% מהדגימות עם תמונת c-ANCA יש נוגדנים ל-PR3. בדגימות חיוביות ל-p-ANCA תופיע צביעה דיפוזית בהיקף גרעיני התאים שקובעו באתנול, וצביעה מגורגרת של הציטופלזמה בתאים שקובעו עם פורמלין. בערך ב-90% מהדגימות עם תמונה של p-ANCA יש נוגדנים ל-MPO. אם הדגימות שליליות ל-ANCA, לא תמצא כל צביעה ספציפית. מצב של atypical p-ANCA היא צביעה המתאפיינת בחוסר גרגור, ומופיעה ברוב המקרים של ulcerative colitis כמו גם בחלק מהמקרים של מאובחנים עם מחלת קרוהן דלקת מפרקים שגרונתית, הפטיטיס אוטואימונית, צמקת מרתית ראשונית ו-Primary sclerosing cholangitis.
בתרחישי vasculitis שונים אנו מוצאים סוגי צביעת Anti-ANCA שונים: וכך, ב-Wegener’s granulomatosis נמצא צביעה חיובית של c-ANCA ונוגדנים ל-PR3 ב-90% ממקרי מחלה פעילה, וב-70% מקרי מחלה לא פעילה. במפגע זה בפחות מ- 10% מהמקרים נמצא צביעה חיובית של p-ANCA ונוגדנים ל-MPO. ב-microscopic polyangiitis רק ב-30% מהמקרים נקבל צביעה חיובית עם c-ANCA לעומת 80% צביעה חיובית עם p-ANCA. בתסמונת Churg-Strauss לעתים נדירות מוצאים צביעה חיובית עם c-ANCA, לעומת 50-80% מהמקרים עם p-ANCA. בתרחיש של Polyarteritis nodosa רק לעתים נדירות נמצא צביעה חיובית עם c-ANCA או עם p-ANCA.
ישנם מפגעים שאינם מוגדרים כ-vasculitis, הנותנים תגובה חיובית במבחן ANCA, דוגמת דלקת מפרקים שגרונתית, מחלת מעי דלקתית (IBD), ודלקת קרומי הלב (אנדוקרדיטיס) או של מערכת הנשימה. תגובה חיובית יכולה להתקבל גם בלופוס סיסטמי וב-Ankylosing spondylitis. יחד עם זאת במפגעים שאינם קשורים לוסקוליטיס, נראה ש-ANCA הוא תופעה מקרית או מזדמנת, ואינה מהווה חלק מהמחלה עצמה.
אין עדיין הסבר מנגנוני מקובל באשר להתפתחות נוגדנים עצמיים אלה כנגד מרכיבים ציטופלסמטיים של נויטרופילים בהקשר הפתולוגי של וסקוליטיס או מצבים דלקתיים אחרים. שתי השערות על משמעות נוגדנים אלה הן כדלקמן:
- תאורית הדמיון המולקולארי-חיידקים ולמיקרואורגניזמים אחרים מכילים אנטיגנים משותפים המסוגלים לעורר תגובה חיסונית נמרצת על ידי שהם משפעלים תאי T בפונדקאי. לעתים יש באנטיגנים אלה אזורים הדומים מאוד לאנטינים עצמיים של הפונדקאי, באופן שתגובה חיסונית כנגד האנטיגנים הזרים הללו עלולה להגיב באופן חלקי כנד אנטיגנים עצמיים. לדוגמה, אנטיגנים של סטרפטוקוקים וסטאפילוקוקים אופיינו במחלות אוטו-אימוניות, ודוגמה טובה לכך היא מחלת לב ראומטית, בה קיים דמיון בין חלבוני M של Streptococcus pyogenes לבין חלבוני myosin ו-laminin של הלב. ידוע למשל שעד 70% מאלה עם Wegener’s granulomatosis נושאים באופן כרוני באפם חיידקי Staph. aureus, מה שמגביר אצלם מאוד את הסיכון להתקפי מחלה גרנולומאטית חוזרים.
- תאורית האפופטוזיס הפגום- תהליך מוות מתוכנת (אפופטוזיס) של נויטרופילים חיוני לפיקוח על משך התגובה הדלקתית המוקדמת, כדי להגביל את הנזק לרקמות שעלול להיגרם מתגובה נויטרופילית ארוכה מדי. ייתכן שבתהליך אפופטוזיס כזה, חלקי תא הרוסים של נויטרופילים מתים, הביאו לצירת תגובה חיסונית של המטופל ביצירת ANCA, לאותן מרכיבים תוך תאים של הנויטרופילים.
בתסמונת Churg-Strauss הנוגדנים העצמיים הם מטיפוס p-ANCA המכוונים כנגד MPO. ידוע אמנם שהאנטיגן המקובל של הנוגדנים האחרונים הוא myelpoperoxidase, שהוא אנזים שמפריש תא נויטרופיל ותפקידו ביצירת רדיקאלים של חמצן, אך p-ANCA יכול להגיב גם עם חלבונים ואנזימים אחרים בתא כמו lactoferrin, elastase ו-cathepsin D.
לא ברור מה תפקיד ANCA במחלות בהן היא משמשת מדד אבחוני, והאם נוגדנים עצמיים אלה הם אמנם חלק מהתהליך הפתולוגי. במחלת Wegener granulomatosis יש מתאם חיובי בין הטיטר של ANCA לבין דרגת הפעילות של המחלה, וניסויים in vitro הראו ש-ANCA גורמים לשפעול של נויטרופילים "מגורים", באופן שהאחרונים מגיבים עם תאי אנדותל המבטאים פעילות של PR3. פעילות ANCA יכולה להביא להפרשה של אנזימים ממיסים מתאי דם לבנים, מה שמגביר את תהליך הדלקת של דופן כלי הדם (vasculitis).
פענוח תוצאות הבדיקה
יש מעבדות המבצעות את כל 3 הבדיקות (מיקרוסקופית ל-ANCA ו-ELISA ל-PR3 ול-MPO) כפנל של בדיקות, כאשר מעבדות אחרות תבצענה את מדידת הטיטר לשני האנזימים רק כאשר נמצאת צביעה חיובית ראשונית במבחן ANCA. תוצאה חיובית של נוגדני PR3 ו-c-ANCA חיובי נמצא בלמעלה מ-80% מהמאובחנים עם Wegener’s granulomatosis, ואילו תוצאה חיובית ל-MPO ו-p-ANCA, מתיישבים עם אבחון של microscopic polyangiitis וכן של תסמונת glomerulonephritis ,Strauss Churg וכן תסמונת Goodpasture. תוצאה חיובית של p-ANCA ושל MPO, יכולים להופיע במפגעים אוטואימוניים אחרים, כמו ב-50% מהמקרים של SLE ,rheumatoid arthritis ,Sjogren ,IBD, Primary biliary cirrhosis, Primary sclerosing cholangitis ,autoimmune chronic hepatitis ו-crescentic glomerulonephritis. צביעת p-ANCA אמנם די ספציפית לקוליטיס מכייבת, אך רגישותה לבדיקה זו נמוכה.
שינוי בטיטר של c-ANCA לא יכול לשמש מדד אמין שעליו ניתן להסתמך באופן בלעדי להערכת דרגת הפעילות של מפגע כמו Wegener’s granulomatosis, או אפילו להעריך את תגובת המפגע לטיפול תרופתי. ירידה בטיטר של c-ANCA, יכולה לפגר אחרי הופעת שיפור או הפוגה במהלך המחלה, כאשר פער הזמנים עלול להגיע לשבועות אחדים. לעתים מושגת הפוגה מוחלטת בתסמיני המפגע האחרון, כאשר טיטר הנוגדנים עדיין מוגבר. והיפוכו של דבר, עליה קלה בטיטר של c-ANCA אינה יכולה להתפרש כהחמרת המצב הקליני בלי ראיות קליניות או מעבדתיות נוספות המעידות על החמרת המצב.
הוראות לביצוע הבדיקה
אין צורך בהכנות מיוחדות או בצום. הדם נלקח במבחנה כימית רגילה (פקק אדום או צהוב). לאחסן במקרר אם הבדיקה לא מתבצעת מייד עד שבוע, ולתקופה ממושכת יותר בהקפאה עמוקה. אם הדם המוליטי או ליפמי באופן משמעותי הדגימה חייבת להיפסל; לעומת זאת דגימה איקטרית (בילירובין מוגבר) יכולה לשמש לבדיקה, וכן יש לסרכז כדי להימנע מנסיוב מכיל חלקיקים שיגרמו לצביעת-יתר.