טיפול בכאב סביב ניתוח - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול בכאב סביב ניתוח
תאריך פרסום	ינואר 2017
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

5 השלבים לטיפול בכאב סביב ניתוח

מטרות המסמך

מסמך זה הוא יוזמה משותפת של מפגשים רב תחומיים ב-5 השנים האחרונות בשיתוף בין רופאי כאב, אורתופדיים, כירורגים, מרדימים, רופאי משפחה, אחיות כאב וצוותים המטפלים בכאב.

מטרותיו של מסמך זה הן

• העלאת המודעות לחשיבות הטיפול בכאב סביב ניתוח בבתי חולים ושמירת רצף הטיפול בית חולים-קהילה
• סיוע בבחירת טיפול יעיל בכאב סביב הניתוח בהתאם לסוג הניתוח
• התאמת הטיפול האנלגטי לפי עוצמות הכאב
• יצירת ממשקים בין כל הגורמים המטפלים בכאב, לצורך קבלת מידע והעברתו ביניהם, באמצעות מערכת מובנית וקשורה בין קופות החולים ובתי החולים
• מתן כלים לבניית פרוטוקולים לטיפול בכאב בבתי החולים ובקופות החולים

רקע כללי

כאב סביב ניתוח הוא תופעה פיזיולוגית "נורמלית", המייצגת נזק לרקמות והתפתחות תהליך דלקתי בעקבותיו. עוצמת הכאב מצויה בדרך כלל ביחס ישר לגודל הנזק ולזמן שחלף מעת היווצרו, עוצמתו בשיאה סמוך למועד הפגיעה ובאופן רגיל הולכת ופוחתת עם תהליך ההחלמה.

מלבד העובדה שכאב חד סביב ניתוח מלווה בסבל, הוא גורם למספר תופעות כמו הפעלת מערכת העצבים האוטונומית הסימפטטית, המתבטאת בעלייה בלחץ-הדם, בדופק וקצב הנשימה, לכיווץ שרירים והפחתה בתנועתיות הגוף (שיעול, ניידות). תופעות אלו עלולות לפגוע בהחלמה, לכן טיפול יעיל בכאב עוזר לקצר את זמן ההחלמה ועשוי לקצר את השהייה בבית החולים.

המצב הנוכחי בטיפול בכאב לאחר הניתוח על פי הספרות בעולם

• יותר מ-80% מהמנותחים חווים כאב אקוטי שלאחר ניתוח
• כ-75% מתוכם חווים כאב בינוני עד חזק לאחר ניתוח
• כ-75% מהמנותחים סובלים מאירוע כאב קשה לפחות פעם אחת ב-24 השעות הראשונות לאחר ניתוח
• כ-90% מהמנותחים סובלים מאירוע כאב קשה במשך אשפוזם
• בין 0%ו-2 מהמטופלים שסובלים מכאב לאחר ניתוח מפתחים כאב כרוני מתמשך
• 79% מהמנותחים סובלים מכאב משמעותי כשבועיים לאחר השחרור

חשיבות יצירת פרוטוקולים לטיפול בכאב

1. שיפור איכות חיים למטופל
2. הגברת בטיחות ויעילות הטיפול
3. מתן טיפול מושכל ומבוסס ספרות
4. הצהרת כוונות טיפוליות להקלה על הכאב ורוטינת מעקב
5. התייחסות לסוגי ניתוחים
6. התייחסות לאוכלוסיות מגוונות (ילדים,קשישים)
7. מתן טיפול משולב על ידי כלל צוות המחלקה
8. שיפור התקשורת בין אנשי הצוות במחלקה ובין המחלקה לקהילה
9. חיסכון למערכת הבריאות: פחות סיבוכים = פחות ימי אישפוז

לצורך השגת שיכוך כאב יעיל, יש להבטיח רצף טיפולי ולכן קיימת חשיבות ליצירת ממשקים בין כל הגורמים המעורבים בו.

הגורמים המעורבים בטיפול בכאב

שלב 1: טיפול טרום ניתוחי בכאב - בקהילה / מרפאה טרום ניתוחית

טיפול טרום ניתוחי

הטיפול הטרום ניתוחי רצוי שיכלול את הגורמים הבאים:

תחילת הטיפול בקהילה / במרפאה טרום ניתוחית

• העברת מידע על הניתוח ועל תקופת ההחלמה שלאחר ניתוח למטופל, לבני משפחתו ולאנשי הצוות הרפואי בקהילה, הכולל תיאום פיזיותרפיה, שיקום, עובדת סוציאלית, דיאטנית
• מתן הסבר בעל פה ובכתב לגבי הצפוי לקרות לאחר ניתוח בנושאי: כאב, משך ההחלמה, פעילות שיקומית, עזרה נחוצה בבית
• כתיבת מכתב מרופא המשפחה לרופא המנתח, ומהרופא המנתח לרופא המשפחה (נספח 1)
• מרשמים לתרופות טרום ניתוחיות
• במידה וקיים ברקע כאב כרוני, יש צורך בתכנון הרדמה וטיפול אנלגטי פוסט ניתוחי המתחשב בסוג הכאב הכרוני ובסוג התרופות האנלגטיות אותן צורך המטופל

שלב 2: טיפול טרום ניתוחי בכאב - במחלקה / באשפוז יום

עקרונות הטיפול

• הערכת המטופל לפני ניתוח:

• הערכת כאב טרום ניתוחי (במידה וקיים) על פי סרגל הכאב ועוצמת הכאב
• דאגה למתן טיפול תרופתי לכאב קיים (הפסקה או שינוי תרופות קודמות וכו')
• תכנון אופן שיכוך הכאב לאחר הניתוח ותיעודו בתיק המטופל

• דוגמא לטופס טרום ניתוח (נספח 2)
• שיכוך כאב מניעתי - Preemptive Analgesia

ניסיון למנוע את הכאב ואת החמרתו לאחר הניתוח, על ידי שיכוך הכאב עוד לפני החתך הניתוחי, בכך למנוע את הגעת גירוי הכאב מהפריפריה למערכת העצבים המרכזית ויצירת עוררות יתר (Hypersensitization):

• מתן תרופות גבפנטינואידים (ליריקה או גבפנטין) לצורך הפחתת כאב לאחר ניתוח ו-!Opioid sparing, בניתוחים עם סיכוי לפגיעה עצבית, שיקולי נגד בחולים עם בעיית שיווי משקל, גיל ותפקוד כלייתי ירוד
• מתן נוגדי דלקת, יום אחד לפני הניתוח (במידה ואין התוויות נגד) Cox-2 inhibitors
• הפחתת הכאב בחולים הסובלים מכאב לפני הניתוח

סרגל כאב - VAS‏ (Visual Analog Scale)‏

שלב 3: טיפול בכאב - בזמן הניתוח וההתאוששות

Multimodal Analgesia

הטיפול בכאב בזמן הניתוח וההתאוששות עשוי לכלול את הטיפולים הבאים (נספח 3):

הרדמה

הטיפול בכאב לאחר ניתוח מתחיל כבר בחדר הניתוח. במקרים רלוונטיים מומלץ שימוש בטכניקות אפידוראליות וחסמים עצביים והרדמה מקומית, אשר מקטינים את שכיחות הכאב האקוטי לאחר ניתוח ועשויים להפחית גם את שכיחות הופעת הכאב הכרוני.

התאוששות

• מיד עם הגעת המטופל להתאוששות, יש להעריך את עוצמת הכאב ואופן המשך הטיפול התרופתי:

• במידה וקיימים חסמים עיצביים /אפידורל בזמן הניתוח יש להמשיך בטיפול זה
• במידה ולא קיימים חסמים עיצביים/אפידורל, הטיפול המומלץ הוא פומי או פאראנטרלי על ידי תרופות אופיואידיות בשילוב משככי כאבים פשוטים ו/או נוגדי דלקת

• יש להעביר בצורה מסודרת את כל נתוני המטופל והוראות להמשך טיפול ממחלקת ההתאוששות למחלקת האשפוז
• אומדן כאב רציף תוך כדי ולפני שחרור מהתאוששות, יש להדגיש שמטופל לא ישוחרר מהתאוששות למחלקת האשפוז במידה ועוצמת הכאב היא מעל קל-בינוני

שלב 4: טיפול בכאב לאחר הניתוח - באשפוז

חמישה צעדים לבניית פרוטוקול לטיפול בכאב באשפוז

1. מדוד את עוצמת כאב המטופל בהתאם לסרגל הכאב
2. התאם את קבוצת התרופות המתאימה לעוצמת הכאב
3. בחן איזו תרופה קיימת בבית המרקחת של ביה״ח
4. בחן את הפרוטוקול (ראו סעיף 4 בסכימת העץ בהמשך)
5. בנה פרוטוקול רלוונטי למחלקתך

נוצר פרוטוקול לטיפול בכאב במחלקת האשפוז

עקרונות הטיפול

• לשקול שילובי תרופות כדי להקטין צריכת אופיואידים
• בכאב עצבי יש לשלב תרופות אדג׳ובנטיות
• על מנת להשיג שיכוך כאב לאורך היממה יש לתת את הטיפול "סביב השעון“
• ניתן לשלב תרופות בעלות השפעה ארוכת טווח בזמנים קבועים עם תרופות בעלות השפעה קצרת טווח על פי הצורך .S.O.S
• יש לרשום תרופות המצויות בבית המרקחת של בית החולים
• יש לבצע הערכה של יעילות הטיפול והתאמות מינון לפחות פעמיים ביום
• יש לבחון התוויות נגד לכל אחד ממרכיבי הטיפול, ספציפית לגבי כל חולה
• גם בחולים המטופלים באמצעות משאבות תוך ורידיות PCA / IV או בתרופות אפידוראליות, או באמצעות חסם עצבי אזורי ניתן להוסיף תרופות לא אופיואידיות כגון נוגדי דלקת
• מומלץ למצות את השימוש בתרופות לכל רמה של עוצמת כאב; במקרים בהם לא מושג שיכוך כאב מספק ניתן להשתמש במינונים נמוכים של משככי כאב מן הרמה הבאה
• בכל רמת כאב יש מספר חלופות טיפוליות, כאשר ההחלטה על הטיפול הנבחר תותאם באופן אישי לכל מטופל
• אומדני כאב עוקבים המבוססים על דיווח המטופל הם תנאי בסיסי להצלחת הטיפול

הבסיס לטיפול התרופתי לפי עוצמת הכאב

• VAS 1-3 כאב קל

1. מבוסס על תרופות לא אופיואידיות סביב השעון (דוגמת אקמול או אופטלגין, לאדם מבוגר: כל מנה - 1 גרם).
2. במידה וקיימת דלקת, ניתן לשלב נוגדי דלקת, לא סטרואידאליים

• VAS 4-6 כאב בינוני

1. יש להסתמך על אופיואידים לכאב בינוני (או מינון נמוך של אופיואידים חזקים)
2. לכאב מתמשך - משככי כאב בשחרור מושהה, לכאב פורץ - משככי כאב בשחרור מיידי
3. מומלץ לשלב נוגדי דלקות או תרופות לא אופיואידיות סביב השעון
4. יש לשלב משככים אג׳ובנטיים בחשד לכאב עצבי

• VAS 7-10 כאב חזק

1. מומלצים משככי כאב אופיואידים לכאב
2. לכאב מתמשך - משככי כאב בשחרור מושהה, לכאב פורץ - משככי כאב בשחרור מיידי
3. מומלץ לשלב נוגדי דלקות או תרופות לא אופיואידיות סביב השעון
4. יש לשלב משככים אג׳ובנטיים בחשד לכאב עצבי

התאמת קבוצות משככי כאב לפי עוצמת הכאב

כאב קל (VAS 1-3)

החומר הפעיל	השם המסחרי
Dipyrone	OPTALGIN
Paracetamol	ACAMOL DEXAMOL

כאב בינוני (4-6 vas)

החומר הפעיל	השם המסחרי
Naproxen	NAXYN
Diclofenac	ABITREN VOLTAREN
Ibuprofen	IBUFEN
Etodolac	ETOPAN
Celecoxib	CELCOX
Etoricoxib	ARCOXIA
Piroxicam as R-Cyclodextrin	BREXIN
Lornoxicam	XEFO
Tramadol Hydrochloride	TRAMADEX OD TRAMADEX TRAMADEX DROPS TRAMADEX FLASHTAB TRAMAL RETARD TRAMAL
Tramadol/Paracetamol	ZALDIAR
Codeine	CODEINE
Codeine Phosphate / Paracetamol	COD ACAMOL COD ACAMOL FORTE CODABROL
Paracetamol / Codeine / Caffeine	ROKACET ROKACET PLUS
Buprenorphine (*)	BUTRANS

כאב חזק (7-10 vas)

החומר הפעיל	השם המסחרי
Oxycodone (*)	OXYCOD OXYCOD FORTE OXYCONTIN
Oxycodone / Naloxone (*)	TARGIN
Oxycodone / Paracetamol (*)	PERCOCET
Fentanyl (*)	FENTA
Fentanyl Citrate (*)	ABSTRAL ACTIQ BREAKYL FENTORA PECFENT
Methadone(*)	ADOLAN METHADONE
Morphine Sulphate (*)	MCR MIR ORAMORPH

(*) נדרש מרשם נרקוטי

• יש תרופות נוספות במאגר התרופות של משרד הבריאות שאינן מופיעות ברשימה זו

שלב 5 - טיפול בכאב - בשחרור מבית החולים

עקרונות הטיפול

• על בסיס שיכוך הכאב שניתן במחלקה ומידת יעילותו יש לקבוע תוכנית טיפול בכאב לאחר השחרור
• יש להימנע מרישום "נטילת משככי כאבים לפי הצורך"
• יש לרשום את שם התרופות, המינונים ואופן הנטילה
• ברישום אופיואידים יש להתייחס לנושא העצירות ולנפק מרשם בהתאם; בנוסף יש להיזהר מהתמכרויות: הגבלת מינונים והגבלת זמן שימוש
• רצוי לבחור תרופות הזמינות בכל הקופות
• שיפור התקשורת בין הרופא המנתח לרופא המשפחה:

• פירוט דף הסבר להמשך טיפול, איזון כאב והתייחסות לשיקום
• העברת המידע הרלוונטי לרופא המשפחה
• תדרוך משפחת המטופל
• איש קשר בבית החולים

חמישה צעדים לבניית פרוטוקול לטיפול בכאב בשחרור

1. העריכו את עוצמת הכאב בהתאם לסרגל הכאב בזמן השחרור
2. התאימו את קבוצת התרופות הרלוונטית לעוצמת הכאב
3. בחנו את הפרוטוקול (ראו סעיף 5 בסכימת העץ בעמ' 15)
4. בנו פרוטוקול רלוונטי לשחרור מבית החולים לקהילה
   נוצר פרוטוקול לטיפול בכאב בשחרור מבית החולים
5. מלאו טופס שחרור לרופא המשפחה (נספח 4)

סיכום - "סכימת העץ" - הטיפול בכאב סביב ניתוח על כל שלביו

חזון

• שיפור התקשורת בין כל הגורמים המעורבים בטיפול סביב המטופל העובר ניתוח
• טיפול המשכי המתחיל בטרום ניתוח ועד להחלמת המטופל בביתו
• פרוטוקולים מוסדרים לכל שלב מחמשת השלבים של נייר העמדה
• מערכת אשר מבצעת בקרה וניטור יישום אותם הפרוטוקולים
• מערכת ממוחשבת אחידה בעלת ממשק רחב של נתוני מטופל העוברת בין הקהילה לבית החולים וליהפך
• התאמה אישית של הטיפול לקבוצות מיוחדות (מחלות קשות, קשישים, נשים הרות, ילדים)

כתוצאה מכל אלה ירד סבלו של המטופל אשר יקבל את הטיפול הנכון, בזמן הנכון, המתאים לעוצמת כאבו בכל אחד מהשלבים

נספחים

נספח 1: דוגמת טופס דו צדדי המקשר בין רופא המשפחה לרופא המנתח בקהילה / מרפאה טרום ניתוחית

אל הרופא המנתח

שם המטופל ______________________________________________

סוג הפעולה ______________________________________________

התוויה ______________________________________________

דגלים אדומים	כן	לא
הערכת סיכון זיהומי (נשא זיהום, סטרואידים, מצב כללי ירוד, אלבומין ירוד, סיעודי, פצעים קשיי ריפוי, סוכרת קשה, מחלות רקע)
בעיות החלמה ושיקום (ניידות ונגישות, דמנציה, רקע סוציאלי, מצב נפשי)
סיכון מוגבר לדמם: נוגדי איגור ודילול דם והערכת סיכון איסכמי (תרופות נוגדות קרישה, הפרעות קרישה)
סיכון נתוחי, צורך בניטור מוגבר לאחר הפעולה (כשל מערכת בינוני ומעלה, סכון לדמם/קריש, מיקום ניתוח, סיכון ספציפי...פרט)
סיכון מוגבר לכאב כרוני (סוג הניתוח, כאב כרוני קודם, תלות באופיואידים)
טיפול אנלגטי עד כה (שם התרופה, מינון, מספר מתנים ביום)
הזמנת בדיקות טרום ניתוח:
מעבדה/ הדמיה/ אק״ג/ הזמנת בדיקות:
יעוץ מקצועי נוסף:

אל

רופא המשפחה:

שם המטופל: ______________________________________________

סוג הפעולה: ______________________________________________

התוויה: ______________________________________________

הזמנת שיקום/פיזיותרפיה לתאריך: ________________________________

אנלגזיה לסוג הכאב: ______________________________________________

מינון: ______________________________________________

מנות הצלה: ______________________________________________

צורך במכשור / ציוד מיוחד (CPM, סד, חבישה מיוחדת, חמצן וכו'): _______________________________

______________________________________________

טיפול בפצע: ______________________________________________

טיפול אנטיביוטי: ______________________________________________

חופש מחלה : ______________________________________________

מגבלות לאחר ניתוח :______________________________________________

הוראות ניטור ומעקב רופא משפחה : ______________________________________________

נספח 2: דוגמת טופס טרום ניתוח במחלקה/ באשפוז יום

שם המטופל: ______________________________________________

סיבת הפנייה לניתוח: ______________________________________________

סוג הניתוח : ______________________________________________

מחלות רקע : ______________________________________________

בדיקות רלוונטיות (א.ק.ג, יעוץ קרדיאלי ופנימי, בדיקת קרישה, ספירת דם): ______________________________________________

______________________________________________

בדיקות הדמייה (CT/MRI): ______________________________________________

טופס הסכמה לניתוח: ______________________________________________

שמות האנשים שרשאים לקבל מידע רפואי בזמן הניתוח ולאחריו: ______________________________________________

מינוי אופוטרופוס: ______________________________________________

הסכמה לקבל עירוי דם : ______________________________________________

טופס הסכמה להרדמה: ______________________________________________

הדרכת המטופל ומשפחתו: ______________________________________________

נטילת תרופות קבועות: ______________________________________________

רגישות לתרופות: ______________________________________________

אומדן כאב החולה: ______________________________________________

נספח 3: סוגי הטיפולים בהתאוששות

החלל האפידורלי הוא חלל המקיף את חוט השדרה ואת שורשי העצבים היוצאים ממנו. מתן של תרופות לחלל זה, מאפשר לחסום את הולכת הכאב מהריקמה המנותחת למח. מחדירים לחלל האפידורלי מחט ודרכה מועברת צינורית דקיקה (בעובי מילימטר אחד). המחט נמשכת החוצה והצינורית מודבקת לעור. דרך צינורית זו ניתנות התרופות. עקרונית ניתנים שני סוגי תרופות. תרופות הרדמה מקומיות כמו לידולאין ומרקאין (אותן תרופות המשמשות לאילחוש כאב בזמן טיפולי שיניים), אשר חוסמות את ההולכה בשורשי העצב המובילים את גירוי הכאב. בנ הס ף מוסיפים תרופות מסוג מורפין ודומיו, ש גם הן חו ס מו ת א ת הו לכת הכאב. התרופות מוזלפות באופן מתמשך דרך משאבה או ניתנות במנות מספר פעמים ביום. הטיפול בשיטה זו מ תאי ם ל חו לי ם ה סו ב לי ם מכאב קשה בגפיים תחתונות, אגן, בטן ובית ח הה . ה שי ט ה מקו בל ת האד ל הקלת כאב מצירי לידה, אך משמשת במקרים רבים להרדמה לצורך הניתוח ולשיכוך כאב לאחריהן. הסיכון מה ח דר ת ה צינו רי ת א ו הזל פ ת התרופה קטן למרות הדעה הרווחת ב צי בו ר. ה ש ‘ט ה אי נ ה מ תהי מה לחולים הנוטלים תרופות מדללות דם או ע ם ש ינו יי ם ק שי ם ב עמוד שי דרה.