כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק בדיקת אזניים פנאומטית - Pneumatic otoscope examination
| בדיקת אזניים פנאומטית | ||
|---|---|---|
| Pneumatic otoscope examination | ||
| יוצר הערך | ד"ר יהודה הולדשטיין | |
בדיקת אוזניים פנאומטית היא הסתכלות על עור התוף תוך כדי שינוי לחץ האוויר על פניו.
מטרה
אוטוסקופיה (בדיקת עור התוף) במרפאה הראשונית מתבצעת בעזרת אוטוסקופ ומאפשרת ראייתו במצב סטטי. האוטוסקופיה הפנאומטית מוסיפה מימד דינמי לבדיקה האוטוסקופית על ידי בדיקת תנועתיות עור התוף בתגובה לשינויי לחץ. מטרתה לסייע באבחון מצבים, אשר מפחיתים תנועתיות זו. תדירות השימוש באמצעי חשוב זה היא נמוכה ונמצא כי רק כ-21% מן הרופאים ראשוניים השתמשו בה בעוד כ-42% מהם לא השתמשו בה כלל.
ציוד
- ספקולום על שם זיגל (Siegel's speculum) - מכשור הבדיקה הראשון הומצא והוכנס לשימוש נרחב לפני כ-150 שנה (דיווח רפואי ב1864) על ידי ד"ר אמיל זיגל, רופא גרמני מהעיר שטוטגארט. התוספת המקורית, על בסיס אוטוסקופ ישן יותר, כללה צינורית מתכת חלולה שחוברה לצידו של האוטוסקופ המתכתי. לצינורית המתכת הקבועה חוברה צינורית גומי, שקצה הוכנס לפי הבודק ובעזרתה אפשר ליצור לחץ חיובי או שלילי בחלל האוטוסקופ. תאורת הספקולום הייתה חיצונית (מראת מצח). לאוטוסקופ חובר באורח בלתי הפיך ספקולום מתכתי. המכלול שנוצר היווה חלל סגור, שאיפשר שינויי לחץ מול עור התוף.
- אוטוסקופ פנאומטי - עם התפתחות האוטוסקופ נוסף מקור אור פנימי על ידי נורה, ובהמשך נוספו גם סיבים אופטיים. הספקולום הקבוע הוחלף בתושבת שמאפשרת החלפת ספקולים לפי גודל האוזן הנבדקת. הצינורית אשר מאפשרת את שינויי הלחץ כבר אינה מופעלת על ידי הפה אלא על ידי בלון מתאים. חלון הזכוכית הוא עדשה שבחלק מהאוטוסקופים ניתן להזיזה לשם ביצוע פעולות תוך שמירת האטימה בעזרת אטם גומי בין העדשה לגוף האוטוסקופ. הספקולים המודרניים עשויים מחומרים פלסטיים וקיימים ספקולים עם תוספת גומי רך בקצה החיצוני כדי לשפר את האטימה מול תעלת השמע החיצונית (Softspec של Welch Allyn).
עקרונות השימוש
- לפני התחלת הבדיקה ובמהלכה יש להקפיד על הדברים הבאים
- הדרכת הנבדק ו\או הוריו, כשמדובר בילד, על תחושת הלחץ באוזן בזמן הבדיקה והחשיבות שבחוסר תזוזה.
- בבדיקת מבוגר תתבצע הבדיקה בישיבה כשהראש מוטה מעט הצידה לכיוון הנגדי מהבודק.
- בבדיקת ילד יש ליצור אווירה של שיתוף פעולה ולהפחית את החשש בהתאם לגיל הנבדק ויכולתו הקוגניטיבית.
- בדיקת תינוק תתבצע, כמקובל בבדיקה אוטוסקופית רגילה, תוך כדי החזקתו בישיבה על אחד ההורים או בשכיבה על מיטת בדיקה. יש להקפיד על מניעת תזוזה פתאומית של הראש בזמן הבדיקה.
- בדיקת אטימות האוטוסקופ על ידי הנחת הספקולום על קצה האצבע ויצירת לחץ חיובי ואחרי כן לחץ שלילי, כדי לוודא שאין דליפה מצינורית הגומי או מחלק אחר של האוטוסקופ.
- יש לוודא ראייה טובה ומקיפה של עור התוף מבלי שיוסתר על ידי שעוות אוזן (צרומן) או הפרשות. יש לנקות שעוות אוזן לפני ביצוע הבדיקה הפנאומטית.
- דיוק הבדיקה מותנה בחלל סגור בין האוטוסקופ לעור התוף ולשם כך יש לבחור ספקולום בגודל המתאים לתעלת השמע של הנבדק.
- לתינוקות יש להתאים בדרך כלל ספקולים במספר 3-4. הספקולום יוחדר לעומק של כ-1 ס"מ לקבלת אטימה טובה אך יש להימנע ממגע בחלק הגרמי הרגיש והפגיע של התעלה. בתעלות צרות במיוחד כמו בתסמונת דאון או בילודים יד להחדיר את הספקולום בתנועות סיבוביות עדינות. אם אין אטימה טובה עקב תעלה לא עגולה ניתן ללחוץ קלות על הטרגוס (Tragus) בעזרת האצבע המורה (Index).
אחיזת האוטוסקופ
- קיימות שתי גישות אפשריות
- החזקת האוטוסקופ והבלון ביד אחת - אחיזה זו מחייבת החזקת האוטוסקופ ב"אחיזת אקדח" ("Pistol grip") כאשר הבלון נלחץ על ידי האגודל, האוטוסקופ מוחזק ביד הדומיננטית והיד השנייה מושכת בעדינות את האפרכסת ליישור תעלת השמע החיצונית.
- החזקה בשתי ידיים - היד הדומיננטית אוחזת באוטוסקופ ב"אחיזת עיפרון" ("Pencil grip") או "אחיזת אקדח" והיד השנייה אוחזת בבלון ויכולה גם לסייע במשיכת האפרכסת.
השגת אטימה בין האוטוסקופ לחלל האוזן התיכונה היא החלק החשוב בבדיקה, מאחר ודליפת אוויר תגרום לתוצאה שלילית כוזבת (False negative). הבודק חייב לסגל לעצמו לחיצה עדינה והדרגתית על הבלון ולהימנע מיצירת לחץ חזק ופתאומי על ידי "סחיטת" הבלון בפתאומיות ובעוצמה. חשוב לחזור על הפעולה מספר פעמים כדי לוודא את הממצאים.
שינויי הלחץ כוללים לחץ חיובי ולחץ שלילי.
לחץ שלילי מושג על ידי הכנסת הספקולום לתעלה כאשר הבלון כבר לחוץ כך ששחרורו ימשוך את עור התוף כלפי חוץ.מומלץ להתחיל את הבדיקה בלחץ שלילי כדי להימנע מהצורך להוציא ולהכניס את הספקולום פעם נוספת.
יישום וממצאים קליניים
השימוש העיקרי לאוטוסקופיה פנאומטית הוא באבחנת תפליט באוזן התיכונה [ Otitis Media with Effusion =OME] .תחלואה אשר שכיחה כידוע בעיקר באוכלוסיית הילדים עד גיל 6 שנים.
יעילות הבדיקה הושוותה לדיקור התופית כתקן זהב ונמצאה סגוליות SPECIFICITY של 80% ורגישות SENSITIVITY 89%.השוואה לטימפנומטריה כתקן זהב העלתה ערכים דומים של סגוליות ורגישות [88% לשניהם].הבדיקה הטימפנומטריה הינה אובייקטיבית ומבוססת על הזזת התוף באמצעות שינוי לחצים בדומה לאוטוסקופיה הפנאומטית אך בעזרת משאבה מכויילת ומדידת התגובה בעזרת גלי קול במקום בעזרת אור.
תפליט שממלא את חלל התוף יגרום להפחתת התנועתיות שלו בשינויי הלחץ עד כדי ביטולה.
כאשר מתקבל ממצא כזה יש לוודא שאין דליפה בין הספקולום לתעלת האוזן וכן שעור התוף שלם ואין נקב קטן או צינורית ,אשר יוצרים דליפה לתוך האוזן התיכונה ומונעים תנועתיות.
רתיעה פנימה של עור התוף תגרום גם היא לחוסר תנועתיות בלחץ חיובי אך לחץ שלילי יביא ברוב המקרים להתרוממות ותנועת התופית כלפי חוץ.
מלאות בחלל התוף מסיבות אחרות ונדירות יותר ,כמו כולסטאטומה, תגרום גם היא לתנועתיות מופחתת. ממצא אפשרי נוסף הוא תנועה נראית לעיין של בועות אוויר מאחורי עור התוף.
לחיצה חזקה מדי על הבלון עלולה להזיז גם תופית עם תפליט ולגרום לתוצאה שלילית כזובה. יתר על כן-לחיצה כזו עלולה לעיתים נדירות לגרום לקרע בתוף אטרופי.
ביבליוגרפיה
- אתר של אוניברסיטת פיטסבורג, שמצריך הרשמה ללא תשלום.באתר זה קורסים מעולים בנושאי AOM כולל קורס בנושא אוטוסקופיה פנאומטית [2]
- Pichichero ME.Acute otitis media: Part I. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician. 2000 Apr 1;61(7):2051-6 [3]
- Preston K.Pneumatic otoscopy: a review of the literature. Issues Compr Pediatr Nurs. 1998 Apr-Jun;21(2):117-28 [4]
- Jones WS, Kaleida PH.How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):510-3 [5]
- Cavanaugh RM Jr.Pediatricians and the pneumatic otoscope: are we playing it by ear? Pediatrics. 1989 Aug;84(2):362-4
[6].
- De Melker RA.Evaluation of the diagnostic value of pneumatic otoscopy in primary care using the results of tympanometry as a reference standard. Br J Gen Pract. 1993 Jan;43(366):22-4
- Schwartz RH. The pneumatic otoscope, a new instrument for examination of the tympanic membrane – E. Siegle 1864. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1980;2:261-263