איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה - הנחיה קלינית - Screening, evaluation and treatment of kids with restricted growth and short stature

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
איתור, בירור וטיפול בילד עם הפרעה בגדילה וקומה נמוכה
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה(חיפ"א) החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית(חיפ"ק) החוג הישראלי לאנדוקרינולוגיה ילדים
עריכה	ד"ר שמואל גור פרופ' יוסף מאירוביץ ד"ר צחי גרוסמן פרופ' צבי צדיק
תאריך פרסום	ינואר 2017
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות גדילה

הקדמה

"רק ילדים גדלים" - לפיכך נושא הגדילה הוא ייחודי לעוסקים ברפואת ילדים. גדילת ילדים מושפעת מגורמים רבים ומגוונים וביניהם ההרכב הגנטי האישי, השפעת התזונה והסביבה ועוד. הגדילה הנורמלית של ילדים מהווה מדד לבריאותם. סטייה מעקומות הגדילה לאורך שנות הילדות מחייבת את הרופא לנסות לאבחן את הסיבה לכך. מגוון רחב של מחלות עלולות להתבטא לראשונה כהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה ללא כל סימנים ותסמינים נוספים.

הנחיות קליניות אלו נועדו לרופא הילדים הראשוני במרפאת הקהילה בהקשר לילדים הלוקים בהאטה בקצב הגדילה לגובה ו/או קומה נמוכה.

להנחיות אלו מספר מטרות:

• לספק כלי אבחון על מנת לאתר את הילדים הלוקים בהפרעה בגדילה.
• לספק מידע על הבירור הראשוני הנדרש ועל ההתוויות להפניית הילד להמשך בירור שניוני במסגרת המרפאה האנדוקרינית.
• לספק מידע על אופן, משך וצורות הטיפול, מינוני ההורמון, ותופעות הלוואי וכיצד ניתן לזהותן.
• לספק מידע על אופן המעקב אחר גדילת הילד במהלך הטיפול ועל המצבים בהם יש לדווח למרפאה האנדוקרינית.

תקציר

איתור הילד עם קומה נמוכה

הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקת של אורך/גובה, היקף ראש ומשקל הילד.

יש חשיבות לתדירות וטכניקת מדידת גובה הילד, תוך העלאת הנתונים והתייחסות לעקומות גדילה תואמות.

יש להתייחס לאחוזוני הילד לאורך תקופה משמעותית על מנת להעריך קצב גדילה ולראות באם ישנה חריגה ממתכונת הגדילה המצופה מילד בגילו ומינו.

כלי עזר נוסף המשמש להערכת פוטנציאל הגדילה, הינו שימוש בטכניקת צילום כף יד שמאל להערכת גובהו הצפוי של הילד.

הפרעות גדילה ראשוניות ומשניות

חשוב להבחין בין קומה נמוכה/גבוהה שנגרמת עקב הפרעה בגדילה ובין קומה נמוכה/גבוהה המלווה בקצב גדילה תקין.

קומה נמוכה ללא הפרעה בגדילה:

• ילדים עם קומה נמוכה משפחתית
• ילדים עם "פריחה מאוחרת"
• ילדים עם קומה נמוכה מסיבה לא ברורה (קומה נמוכה אידיופטית - ISS)

קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה

הביטוי הקליני הראשון למחלות מערכתיות הוא האטה בקצב הגדילה וקומה נמוכה. במספר מחלות ישנה הפרעה ראשונית במבנה העצמות או ביכולת התארכותן. במקרים אחרים ההפרעה בהתארכות העצמות היא ביטוי לחוסרים תזונתיים ולהפרעות הורמונליות או תוצאה של מחלה ממושכת.

בירור בילד עם הפרעת גדילה ו/או קומה נמוכה

על רופא הילדים להחליט מי מהילדים לוקה בהפרעת גדילה המחייבת בירור ובאיזה ילד ניתן להסתפק במעקב.

מצבים שבהם נדרש בירור

• ילד שקומתו היא פחות מאחוזון 3.
• ילד שהאט בגדילתו ושבר אחוזוני גדילה כלפי מטה.
• ילד שקומתו נמוכה מהפוטנציאל הגנטי המשפחתי (שיקבע עפ"י עקומות גדילה משפחתיות).

הכלים העומדים לרשות הרופא

עקומות הגדילה של הילד (לאורך תקופה משמעותית).

אנמנזה הכוללת סקירת מערכות כללית, חיפוש מחלות או מומים המהווים חלק מתסמונת או הפרעה בגדילה, שימוש בתרופות כרוניות, תקינות צירים אנדוקריניים, התפתחות פסיכומוטורית ואנמנזה משפחתית.

הבדיקה הגופנית מהווה חלק משמעותי מהבירור כאשר יש להתמקד בחיפוש סיבות למחלה כוללנית או מצבים אנדוקרינים הפוגעים בגדילה.

הבירור המעבדתי הראשוני במסגרת המרפאה ישקף את מצבו הכללי של הילד וישלול הפרעות בצירים האנדוקריניים, הפרעות מעי ומחלות סיסטמיות (כגון צליאק). כאשר עולה החשד להפרעה בציר הורמונלי יבוצע בירור מעבדתי שניוני במסגרת מרפאה אנדוקרינית.

הבירור כולל הערכת ציר הורמון גדילה, עמידות להורמון גדילה, תקינות צירים היפופיזרים נוספים ושיקול ביצוע דימות מוחי.

טיפול בהורמון גדילה

מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית (כגון השפעה על חנקן, חלבונים, גלוקוז, חומצות שומן, נתרן, אשלגן, זרחן ותאי השריר).

על כן יש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק בכדי להוסיף סנטימטרים לגובה על ידי התארכות העצמות הארוכות, אלא גם תיקון חוסרים הנלווים לכך.

בעת הטיפול בהורמון גדילה יש לוודא ולעקוב אחר הרכב תזונה מתאים תוך שמירה ותיקון החוסרים התואם את הדרישה אחרת קצב הגדילה יהיה נמוך מהמצופה.

ההתוויות למתן טיפול בהורמון גדילה על פי סל הבריאות

• חוסר בהורמון גדילה - חוסר בודד (GHD-Isolated Growth Hormone Deficiency)
• חוסר משולב של מספר הורמונים פיטואיטריים (Multiple Pituitary Hormone Deficiency)
• תסמונת טרנר (TS)
• אי ספיקת כלייתית כרונית (CRF)
• תסמונת פרדר-וילי (PWS)
• תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון (SGA) ללא תיקון גדילה (up-catch) לאחר גיל 4 שנים.
• קומה נמוכה אידיופטית (ISS) ללא חוסר בהורמון גדילה אינה התוויה רשומה בישראל, ניתן לתת טיפול לפי שיקול דעת קליני ע"י אנדוקרינולוג כאשר הגובה הנוכחי הוא לכל היותר אחוזון 3.

התגובה לטיפול

יש מספר גורמים המשפיעים על קצב הגדילה כתוצאה מהטיפול:

• ככל שקצב הגדילה ו/או רמת ההורמון לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר.
• אם התזונה תוך כדי הטיפול אינה מאוזנת ותואמת לצרכים, התגובה לטיפול נמוכה יותר.
• תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההיריון פחותה מזו של תינוקות בשלים.
• בינקות ובילדות המוקדמת, תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים מאוחרים יותר.

תופעות לוואי

ישנן תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל כגון: כאבי ראש, הקאות, כאב בפרק הירך/ברך וצליעה הן יותר משמעותיות וכאשר מופיעים אחד מהם, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה.

מעקב

המעקב צריך להתבצע בקהילה וכן במרפאה האנדוקרינית. יש לבצע ביקורת כל 4-3 חודשים. אם אין עליה תקינה, יש לברר אפשרות של תזונה לא תואמת, ליקוי בטכניקת ההזרקה, לוודא שהטיפול סדיר וכד' .

בחשד שהטיפול אינו סדיר, יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת בכדי לבדוק את מספר הבקבוקים ואת כמות הנוזל שנותרה בבקבוקים.

סיום הטיפול

• גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.
• בחסר מבודד של הורמון גדילה - כאשר קצב הגדילה נמוך מ-2 ס"מ לשנה.
• בהפרעה הורמונלית משולבת, עם הפסקת הצמיחה לגובה נמשיך בטיפול אם כי במינון נמוך
• במצבים של תסמונת טרנר, אי ספיקה כלייתית כרונית, ילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון ללא גדילה מתקנת עד גיל 4 שנים, קומה נמוכה אידיופטית ISS - Idiopathic Short Stature:
• במידה וקצב הגדילה אינו עולה ב-50% על זה שלפני הטיפול בבדיקה לאחר 6 חודשי טיפול ואחרי 12 חודשי טיפול, אין טעם בהמשך טיפול.
• במידה וקצב הגדילה נמוך מ-2 ס"מ לשנה, מומלץ להפסיקו.
• גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות.
• אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ורמת סוכר בצום מעל הנורמה.

כלי האבחון לאיתור ילדים עם הפרעה בגדילה

מדידת גובה הילד

הערכת גדילה מחייבת מדידות מדויקות של אורך, גובה, היקף הראש ומשקלו של הילד. ככלל, מומלץ בילדים לבצע מדידת משקל וגובה אחת לשנתיים לכל ילד כחלק ממעקב השגרה. בילדים בהם קיים חשד להפרעה בגדילה, מרווח הזמן המינימלי בין המדידות צריך להיות 4-3 חודשים. ישנה חשיבות מרובה לטכניקת המדידה. העקרונות למדידה נכונה של גובה הילד הם:

• בילדים צעירים מגיל שנתיים יש למדוד את אורך הגוף כשהילד יחף תוך שימוש בלוח עץ או ארגז המיועדים לכך.
• בילדים מעל גיל שנתיים ומתבגרים ניתן להשתמש ב-Stadiometer או בלוח הייעודי לכך.
• יש להקפיד על עמידה זקופה של הילד הנמדד ועל מיקום העקבים ליד קיר\לוח מד גובה.

עקומות גדילה

ילדים גדלים בתבנית צפויה. סטייה מתבנית זו עלולה להיות הסמן הראשון לגדילה לא תקינה. בילדים כבמבוגרים טווח הנורמה של הגובה והמשקל בגילאים השונים בבנים ובבנות הוא רחב. על מנת להעריך באם מדדי הילד הם בתחום התקין יש להשוות אותם למדדים המצויים בעקומות גדילה שבהם מוצג הפיזור של מדידות שונות בבנים ובבנות בגילאים השונים לאורך תקופת הגדילה .החל משנת 2011 נעשה שימוש שגרתי בעקומות ארגון הבריאות העולמי ה - WHO

עקומות גדילה מיוחדות

עקומות גדילה אילו נועדו לשימוש בילדים הלוקים בתסמונות גנטיות שונות כגון: דאון או טרנר, במחלות עצם כגון - אכונדרופלסיה או בילדים שנולדו קטנים לגיל היריון - SGA. עקומות אילו שונות מאילו של ילדים הגדלים באופן תקין ובהן מצויין טווח הנורמה ודגם הגדילה צפוי. חריגה מעקומות אלה מצביעה על בעיה נוספת לבעיה הראשונית.

אחוזונים/ סטיית תקן

בכל עקומות הגדילה נקבעו תחומים של הטווח התקין המבוטאים באחוזונים או בסטיית תקן מהממוצע לגיל . גבולות הנורמה נקבעו כשתי יחידות של סטיית התקן מעל ומתחת לממוצע. האחוזונים בעקומת הגדילה מציגים איזה אחוז מהילדים בני אותו הגיל נמצא בגובה או במשקל ממוצע. אחוזון 50 מבחינת גובה פירושו ש-50% מהילדים בגיל מסוים גבוהים מהגובה הנתון ו-50% נמוכים ממנו. קווי האחוזונים המופיעים בעקומות הגדילה הם: 3,10,25,50,75,90,97. ערך הגובה בין אחוזון 3 ל-97 נחשב בטווח התקין. מדידה נקודתית של גובה, משקל והיקף ראש נותנת הערכה לגבי מימדי הנבדק ביחס לילדים לגילו. סימון המדדים השונים - גובה, משקל, היקף ראש מדגים באם מדדי הגוף של הילד פרופורציונלים.

הערכת קצב הצמיחה לגובה

קצב הגדילה הוא מספר הסנטימטרים אשר נוספו לילד בתקופת זמן נתונה. קצב הגדילה השנתי הוא נתון די קבוע למין הילד בתקופות הגדילה השונות עד תחילת ההתבגרות. הערכת קצב הגדילה לגיל נעשית ע"י מדידת גובה הילד ומשקלו בתאריך מסוים ומדידה נוספת לאחר פרק זמן נוסף. לפי נתון זה ניתן להעריך באם גדילת הילד תקינה, איטית או מהירה מהנורמה לגיל. כדי לקבוע האם דגם הגדילה תואם או מקביל לקו גדילה תקין יש צורך במספר נקודות גובה ומשקל לאורך זמן .ירידה או עליה משמעותית מאחוזון הגדילה הראשוני עשויה לרמז על בעיה.

שינויים באחוזונים מקובלים בתקופת הינקות והם מבטאים את הניתוק מהשפעת הגורמים התוך רחמיים והתחלת השפעת גורמי הגדילה העצמאיים של התינוק. מעבר לתקופה זו ועד לתהליך ההתבגרות ילדים גדלים באופן עקבי לאורך אחוזון מסוים. ירידה או עליה חדה באחוזוני הגובה או המשקל מוגדרים כשבירת אחוזונים. שבירת שתי עקומות אחוזונים או עליה באחוזון מעל אחוזון 97 או מתחת לאחוזון 3 מחייבת בירור.

פרופורציות גוף

רוב הפרעות הגדילה מאופיינות במבנה גוף לא פרופורציוני שהוא הערך המתקבל על ידי חלוקת אורך פלג הגוף העליון באורך פלג הגוף התחתון(אורך הרגליים) והוא מבטא את היחס בין התארכות עמוד השדרה הגבי לבין התארכות הגפיים התחתונות. אורך פלג הגוף העליון מחושב ע"י מדידת הגובה בישיבה. אורך הרגליים הוא ההפרש המתקבל בין מידת הגובה בעמידה למידת הגובה בישיבה. היחס התקין הוא תלוי גיל ונע בין 1.7 ליילוד לפחות מ-1 במבוגר.

יחס פרופורציוני גבוה מהנורמה משמעותו גדילה מועטה של הרגליים והוא מרמז על בעיה בהתארכות העצמות הארוכות - כלומר על מחלת עצם. יחס פרופורציוני נמוך מהנורמה משמעותו פגיעה בעמוד החוליות. מדדים אילו יבואו לידי ביטוי בהערכה הקלינית במרפאה האנדוקרינית לשם החלטה על טיפול.

היקף הראש

על מנת להעריך באם מדובר במחלת עצמות יש להתייחס גם להיקף הראש . במרבית מחלות העצם היקף הראש נמצא באחוזון גבוה יותר מאחוזון הגובה.

גיל העצמות

פוטנציאל הגדילה טמון ביכולת ההתארכות של העצמות אשר נקבע ע"פ דרגת ההתגרמות (שינוי של רקמת הסחוס לרקמת עצם) של לוחיות הגדילה (אפיפיזות). בגוף קיימים שני סוגי עצמות: העצמות הקצרות להן מרכז התגרמות בודד ועצמות ארוכות להן שני מרכזי התגרמות. דרגת ההתגרמות של הלוחיות נקראת גיל העצמות. קביעת גיל העצמות מבוססת על השינויים במראה לוחיות הגדילה המתרחשים בשלבים השונים של התגרמות העצמות. סגירת לוחיות הגדילה היא סימן לסיום הגדילה- גיל עצמות 15 בבנות ו-17 בבנים.

גיל העצמות נקבע באמצעות צילום שורש כף היד המדגים את דרגת ההתגרמות של עצמות שורש כף היד המשקף את דרגת ההתגרמות של כלל עצמות הגוף. מקובל לבצע צילום של שורש כף יד שמאל משום שרוב האוכלוסייה דומיננטית ימנית והסיכוי לפגיעה ביד שמאל נמוך יותר. על כן אמינות הבדיקה גבוהה ובצורה זו ניתן גם להשוות את השינויים בהתגרמות העצמות באותה יד בצורה עקבית. לשם הערכת גיל העצמות משווים את צילום הרנטגן של כף היד השמאלית לאוסף צילומי כפות ידיים באטלס שנערך ע"י גרויליך ופייל.

הפרעות בגדילה ראשוניות ושניוניות

בהערכת הגדילה נתייחס לגובה הנוכחי ולקצב גדילת הילד.

הגובה האבסולוטי הוא גובהו של הילד בעת הבדיקה. ציון נקודת הגובה על עקומת הגדילה מאפשר השוואה לגובה האוכלוסיה מאותו מין וגיל - קרי באיזה אחוזון נמצאת נקודת הגובה שלו. קצב הגדילה משתנה בהתאם לגיל ובהתאם לדרגת ההתבגרות והוא אינו קבוע ומשתנה במהלך השנה - לכן יש להתייחס לקצב גדילה שנתי.

קומה נמוכה מוגדרת כגובה מתחת לאחוזון 10בעקומות הגדילה המתאימות לאוכלוסייה אליה הילד שייך. קומה נמוכה קיצונית מוגדרת כגובה שהוא מתחת לשתי סטיות תקן מהממוצע לגיל והמין (אחוזון 3).

הפרעה בקצב הגדילה מוגדרת כאשר קצב הגדילה השנתי של הנבדק הוא איטי או מהיר מהקצב הצפוי לגילו, למינו ולאחוזון הגובה שלו.

קומה נמוכה ללא הפרעה בדפוס הגדילה

רוב הילדים הנמוכים אינם סובלים מהפרעה בדפוס הגדילה (לפי עקומות גדילה תואמות). הם גדלים באופן עקבי לאורך אחוזוני הגובה שבין 3-10, או מתחת אך במקביל לאחוזון 3. קצב הגדילה שלהם הוא תקין, מבנה גופם פרופורציוני ובבירור ראשוני או נרחב יותר לא נמצאת בעיה רפואית שעלולה לגרום לקומה נמוכה.

קבוצה זו מחולקת ל-3 תת קבוצות

1. קומה נמוכה משפחתית / תורשתית. מצב בו אחד ההורים או שניהם נמוכים וקומת הילד היא באחוזון דומה לשלהם. קצב הגדילה של הילד, תקין, אין איחור משמעותי בגיל העצמות, מהלך ההתבגרות המינית תקין ואין עדות למחלה כל שהיא. במשפחה יש לרוב פרטים רבים שהיו נמוכים בילדותם וקומתם הסופית נמוכה.
2. קומה נמוכה קונסטיטוציונלית או ילדים עם "פריחה מאוחרת" Constitutional Delay Of Growth. מצב זה מתייחס לילדים שהיו נמוכים לאורך תקופת הילדות, אך קצב גדילתם תקין.
   בבירור הרפואי המימצא הבולט הוא פיגור בגיל העצמות ושאר הבירור תקין. לרוב הילדים גם התבגרות מינית מאוחרת ולכן גם ההאצה בגדילה המלווה את ההתבגרות מתרחשת באיחור . עם ההתבגרות והאצה בגדילה, הפער בין קומת הילד לקומתם של חבריו נסגר כך שקומתו הסופית נמוכה מעט מהצפי הגנטי או מתקרבת אליו. במקרים רבים תבנית זו של רבים "פריחה מאוחרת" היא משפחתית ולאחד מהוריו הייתה תבנית גדילה דומה .
3. קומה נמוכה אידיופטית, ISS .Idiopathic Short Stature - ISS מוגדרת כגובה מתחת לשתי סטיות תקן מממוצע הגובה באותו המין והגיל של האוכלוסייה הנמדדת אצל ילדים שאין להם הפרעה כרומוזומלית, אנדוקרינית או כל הפרעה ידועה אחרת הניתנת להגדרה בגדילתם בהיסטוריה הרפואית, בבדיקה הגופנית ובבדיקות מעבדה מכונות. התבגרותם המינית של הלוקים במצב זה מתרחשת במועד או מאוחר יותר.

קומה נמוכה המלווה בהפרעה בדפוס הגדילה

הפרעה בגדילה היא ביטוי למצבים שונים חלקם מולדים וחלקם נרכשים. ההפרעה בגדילה עשויה להתבטא ב: • גדילה בקצב קבוע אך איטי מהצפוי לגיל, או לאורך אחוזון גדילה הנמוך מהצפוי. • האטה בקצב הגדילה, ביחס לנתוני גדילה קודמים וירידה באחוזון הגדילה. • העדר האצה בקצב הגדילה הצפוי לפי הגיל ושלב ההתבגרות המינית.

ניתן לחלק את הפרעות הגדילה לשתי קבוצות עיקריות: 1) הפרעות גדילה ראשוניות: • מחלות עצם. הפרעות כרומוזומליות. • תסמונות גנטיות (לא כרומוזומליות). • תינוקות שנולדו קטנים לגיל ההיריון SGA. • הפרעות גדילה תוך רחמיות IUGR. 2) הפרעות גדילה משניות: • תת תזונה. • מחלות כרוניות. • הפרעות אנדוקריניות: • חוסר או עמידות להורמון גדילה • היפותירואידיזם • עודף ייצור קורטיזול • פסאודו־היפופאראתירואידזם • חוסר הורמוני מין • רככת

המידע שבדף זה נכתב על ידי
שמואל גור - יו"ר הועדה, מנהל מרכז בריאות הילד כפר סבא.
יוסף מאירוביץ - רכז רפואת הילדים, שירותי בריאות כללית.
צחי גרוסמן - מזכ"ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים.
צבי צדיק - היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים, מרכז רפואי "קפלן", רחובות.