אבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות לאבחון ולטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים החוג למחלות זיהומית בילדים האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	נובמבר 2015
יוצר הערך	ד״ר פיראס רינאוי פרופ' שי אשכנזי פרופ' מיכאל וילשנסקי פרופ' אלי סומך פרופ' רענן שמיר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות מעי דלקתיות

ההנחיות מבוססות בחלקן על ההנחיות העדכניות שפורסמו ב-2014 על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID)

תקציר

מרבית הילדים יחלו עד גיל 3 שנים לפחות באירוע אחד של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis).

אף כי חלק הארי של דלקות המעי החדות בילדים מתבטא בצורה קלה בלבד ולא נדרש טיפול במסגרת אשפוז, מחלות אילו מהוות עדין סיבה לא נדירה בישראל לאשפוזים, ובמקרים נדירים- אף לתמותה.

מטרת המסמך הנוכחי היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בשנת 2010 בנוגע לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל. עדכון זה מתבסס על ההנחיות המעודכנות שפורסמו בשנת 2014 על ידי על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID). הנחיות אילו הותאמו למציאות ולאפידמיולוגיה הישראלית, וזאת לאור מחקרים אשר התווספו בנושא בשנים האחרונות. העדויות אשר התקבלו מחיפוש ספרות שיטתי (systematic review) ורוכזו בטבלאות על פי חוזקן, היוו את הבסיס לעדכון הנחיות. ההנחיות אומצו ע"י החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים בישראל.

הממצאים בספרות מראים כי איבוד משקל, זמן החזר קפילרי מוארך, טורגור עור ירוד, מיעוט במתן שתן ונשימה בלתי תקינה הם הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (דהידרציה).

ברוב במכריע של המקרים אין צורך בביצוע בדיקות דם לאלקטרוליטים, תפקודי כליה, תרבית דם או תרבית צואה. טיפול הבחירה להחזרת נוזלים היא רהידרציה (Rehydration) פומית באמצעות מתן תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת (ORS, oral rehydration solution). אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת, ויש לרוב להמשיך בתזונה הרגילה תוך 4-6 שעות ממתן הרהידרציה. היות והמחלה חולפת מעצמה תוך ימים ספורים, לרוב אין צורך במתן טיפול תרופתי נגד השלשול או ההקאה. קיימים דיווחים על יעילות טיפול בזנים ספציפיים של פרוביוטיקה בהפחתת משך וחומרת התסמינים. קיימות עדויות כי בילדים מאושפזים כלכלה נטולת לקטוז יכולה לזרז את ההחלמה. במרבית אירועי הגסטרואינטריטיס החדה טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, אך יש לשקול את מתנו במקרים של חשד גבוה לשיגלוזיס, בזיהום בקמפילובקטר ב-3 הימים הראשונים מאז התחלת הסימפטומים ובעוד מספר מצבים נבחרים. על פי ההמלצות בישראל, כמו במדינות נוספות, יש לחסן את הפעוטות נגד נגיף הרוטה.

יישום העדויות המחקריות בעבודה הקלינית יסייע באבחון ובטיפול מיטביים בגסטרואינטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

הקדמה

גסטרואנטריטיס חדה (ג"ח) (Acute gastroenteritis) היא אחד מגורמי התחלואה הנפוצים ביותר בילדים וגורם התמותה השני בשכיחותו בעולם. בישראל בשנת 2008 כ-13% מסך כל האשפוזים בילדים מתחת לגיל 5 שנים היו משניים לג"ח, כאשר נגיף הרוטה היווה כ-40% מכלל האשפוזים המשניים לג"ח . בשנת 2010 פורסמו מטעם החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד לרפואת ילדים בישראל הנחיות לאבחון וטיפול בג"ח בילדים בישראל . מאז פרסום הנחיות אלו, פורסמו מספר עבודות, הן בישראל והן בעולם, אודות האפידמיולוגיה, האבחון והטיפול בג"ח. וועדת מומחים מטעם האיגודים האירופיים לגסטרואנטרולוגיה ותזונה (ESPGHAN) ולמחלות זיהומיות (ESPID) בילדים בחנה את הנתונים שהתווספו, וגיבשה עדכון להנחיות הקודמות שפורסמו בשנת 2008 . ההמלצות המעודכנות התקבלו על יד הגופים הרשמיים באירופה ופורסמו בשנת 2014 ‏. מטרת מסמך זה היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בישראל בשנת 2010, בהתבסס על העדכון האירופאי, תוך כדי התאמתו למציאות הישראלית, ולאור עבודות אשר פורסמו בחמש השנים האחרונות בישראל ובעולם. אחד החידושים במסמך זה, הוא הכללת פרק המתייחס לטיפול בילדים מאושפזים, תוך כדי שימת דגש על סוגיות חשובות כגון שיטות החזר הנוזלים (רהידרציה), תיקון ההפרעות באלקטרוליטים, הסיבוכים והניטור במהלך המחלה.

הערות שוליים

5. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305S-11S.

6. Grisaru-Soen G, Engelhard D, Pearl S, et al. Hospitalizations associated with rotavirus gastroenteritis in Israel--a retrospective study. Harefuah 2008;147:8-11, 96. 7. Peri S, Goldman M, Berkovitch M, et al. Characteristics of Rotavirus gastroenteritis in hospitalized children in Israel. IMAJ 2011; 13: 274-277. 8. M. Stein, H. Roisin,et al. The Burden and Cost of Ambulatory Cases of Rotavirus Gastroenteritis in Central Israel. IMAJ 2010; 12: 268-171. 9. Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Cohen R, et al. Rapid impact of rotavirus vaccine introduction to the national immunization plan in southern Israel: comparison between 2 distinct populations. Vaccine 2015; 33: 193440. 10. Braeckman T, Van Herck K, Meyer N, et al. Effectiveness of rotavirus vaccination in prevention of hospital admissions for rotavirus gastroenteritis among young children in Belgium: case-control study. BMJ 2012;345:e4752. 11. Leshem E et al. Acute Gastroenteritis Hospitalizations Among US Children Following Implementation of the Rotavirus Vaccine. JAMA. 2015;313:2282-2284. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep. 2011;60:1-18. 13. Patel MM, Widdowson MA, Glass RI, et al. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerging Infect Dis. 2008;14:1224-1231. 14. Muhsen K, Kassem E, Rubinstein U, et al. Incidence and characteristics of sporadic Norvovirus gastroenteritis associated with hospitalization of children less than 5 years of age in Israel. The Pediatric infectious disease journal 2013; 32: 688-90. 15. Jonas A, Yahav J, Katznelson D, et al. Etiology of acute gastroenteritis in children in Israel: role of human reoviruslike agent and bacterial pathogens. IMAJ 1979;15:754-60. 16. Weinberger M, Lerner L, Valinsky L, et al. Increased incidence of Campylobacter spp. Infection and high rates among children, Israel. Emerging Infectious Diseases 2013; 19: 1828-31. 17. Stein-Zamir C, Shoob H, Abramson N, et al. The changing panorama of bacterial enteric infections. Epidemiol Infect. 2009;137:1531-7. 18. Gal-Mor O, Valinsky L, Weinberger M, Guy S, et al. Multidrug-resistant Salmonella entericaserovarInfantis, Israel. Emerg Infect Dis. 2010;16:1754-7. 19. Wolk M, Ohad E, Shafran R, et al. Epidemiological aspects of enterotoxigenic Escherichia coli diarrhoea in infants in the Jerusalem area. Public health reviews 1995;23:25-33. 20. Porat N, Levy A, Fraser D, et al. Prevalence of intestinal infections caused by diarrheagenic Escherichia coli in Bedouin infants and young children in Southern Israel. The Pediatric infectious disease journal 1998;17:482-8. 21. Tulchinsky TH, Burla E, Clayman M, et al. Safety of community drinking-water and outbreaks of waterborne enteric disease: Israel, 1976-97. Bulletin of the World Health Organization 2000;78:1466-73. 22. Ben-Noun L, Shvartzman P. Shigellosis in a primary care practice. Harefuah 1994;127:381-3, 431. 23. Morales E, Garcia-Esteban R, Guxens M, et al. Effects of prolonged breastfeeding and y'olostrums fatty acids on allergic manifestations and infections in infancy. ClinExp Allergy 2012;42:918-28. 24. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6. 25. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? Jama 2004;291:2746-54. 26. D Freedman SB, Vandermeer B, Milne A, et al. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-analysis.JPediatr 2015; 166(4):908-916. 27. Falszewska A, Dziechciarz P, Szajewska H. The diagnostic accuracy of Clinical Dehydration Scale in identifying dehydration in children with acute gastroenteritis: a systematic review.ClinPediatr2014

53(12)

1181-8.

28. Schnadower D, Tarr PI, GorelickMH, et al. Validation of the modified Vesikari score in children with gastroenteritis in 5 US emergency departments.JPediatrGastroenterolNutr 2013 ;57(4):514-9 29. Reid SR, Losek JD. Hypoglycemia complicating dehydration in children with acute gastroenteritis. J Emerg Med 2005;29:141-5. 30. Bennish ML, Azad AK, Rahman O, et al. Hypoglycemia during diarrhea in childhood. Prevalence, pathophysiology, and outcome. N Engl J Med 1990;322:1357-63. 31. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhea in childhood. Prevalence, pathophisology, and oucome. NEJM 1990; 322: 1357-63. 32. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis; Smectite in the treatment of acute infectious diarrhea in children Aliment PharmacolTher 2006; 23: 217-27. 33. Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A, et al. systematic review: racacadotril in the treatment of acute diarrhoea in children. Aliment PharmacolTher 2007; 26: 807-813. 34. Vasilev V, Japheth R, Yishai R, et al. Extended spectrum beta-lactamse - producing Shigella strains in Israel, 2000-2004. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2007; 26:189-94. 35. Ashkenazi S, Levy I, Kazaronovski V, et al. Growing antimicrobial Resistance of Shigella isolates. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2003; 51:427-9. 36. Miron D, Torem M, Merom R, et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigelosis. Pediatric Infect Dis J 2004; 23: 367-8. 37. Eidlitz-Marcus T, Cohen YH, Nussinovitch M, et al. Comparative efficacy of two - and five - day courses of ceftriaxone for treatment of severe shigellosis in children. J Pediatr 1993; 123: 368-76. 38. Turner D, Dagan R. The sensitivity of common bacteria to antibiotics in children in southern Israel. Harefauh 2001; 140: 923-9. 39. Schwartz D, Goossens H, Levy J, et al. Plasmid profile and anti microbial susceptibility of Campylobacter jejuni isolated from Israeli children with diarrhea. Zemtralbl Bajteriol 1993; 279: 368-76. 40. Ben-Shimol S, Carmi A, Greenberg D. Demographic and clinical characteristics of Campylobacter bacteremia in children with and without predisposing factors. The pediatric infectious disease journal 2013; 32: 414-18.. 41. Turner D, Porat N, Cohen D, et al. Antibiotic resistance pattern of enterotoxigenic Escherichia coli isolated from infants and young adults in Israel. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 1998; 17: 666-9. 42. Smits LP, Bouter KE, de Vos WM, et al. Therapeutic potential of fecal microbiota transplantation. Gastroenterology 2013; 145: 946-53. 43. Maharshak N. Use of fecal microbial transplantation for disease states in Israel. Harefuah 2015; 154: 152154, 231. 44. Ben-Shimol S, Sagi O, Greenberg. Differences in prevalence of parasites in stool samples between three distinct ethnic pediatric populations in southern Israel 2007-2011. Parasitol int. 2014; 63: 456-462. 45. Coles CL, Levy A, Dagan R, et al. Risk factors for the initial symptomatic giardia infection in a cohort of young Arab-Bedouin children. Ann Trop Paediatr 2009; 29: 291-300. 46. Muhsen K, Cohen D, Levine MM. Can giardia lamblia infection lower the risk of acute diarrhea among preschool children. J Trop Pediatr 2014; 60: 99-103. 47. Shamir R, Zahavi I, Abramowich T, et al. Management of acute gastroenteritis in children in Israel. Pediatrics 1998; 101:892-4.

המידע שבדף זה נכתב על ידי
דר' פיראס רינאוי - המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והשירות לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה.
פרופ' שי אשכנזי - מחלקת ילדים א' והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
מיכאל ווילשנסקי - היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
פרופ' אלי סומך - היחידה למחלות זיהומיות בילדים וחטיבת הילדים, מרכז רפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
פרופ' רענן שמיר - המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.