טיפול בנזעי חשמל - Electro convulsive therapy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפול בנזעי חשמל
Electro-convulsive therapy
שמות נוספים	ECT
יוצר הערך	פרופ' לאון גרינהאוס

הטיפול בנזעי חשמל נוסה לראשונה באיטליה בשנת 1938 ולכן ניתן לראות בו את הטיפול הוותיק ביותר בתחום הפסיכיאטריה. תוצאותיו עודן מרשימות לטובה, בפרט בטיפול בחולי דיכאון. במרכזים המטפלים בדיכאון עמיד בעזרת טיפול בנזעי חשמל קיימים מקרים רבים של חולים אשר סבלו מדיכאון תקופות ממושכות ביותר ואשר חזרו לתפקוד מלא לאחר סידרה של טיפולים.

התוויות לביצוע ההליך

הסיבה הרפואית השכיחה ביותר לטיפול בנזעי חשמל הנה מצב דיכאוני קשה, אשר לא השתפר במידה מספקת בתגובה לטיפול תרופתי. כיום כל חולה אשר עובר טיפול בנזעי חשמל, חייב לחתום מראש על הסכמה מדעת לטיפול. בתהליך ההסכמה חייב להימסר לו על ידי הרופא מידע לגבי הסיבות להמלצה על הטיפול, ולגבי הסיכונים האפשריים הכרוכים בטיפול זה.

טיפול בנזעי חשמל הוא הטיפול היעיל ביותר כנגד דיכאון, במיוחד כאשר מדובר בדיכאון עמיד לטיפול בעזרת נוגדי דיכאון. לאחרונה, פורסמו התוצאות של מחקר CORE אשר הראו יעילות של עד 75% בקבוצה המונה מעל 200 חולים אשר סבלו מדיכאון עמיד. כבר בשבוע הרביעי של הטיפול, מעל 60% מן החולים הגיעו לרמיסיה של המחלה. במטה-אנליזות שונות אשר בדקו מעל 1,000 חולים, ניתן להבחין כי טיפול בנזעי חשמל יעיל יותר באופן משמעותי מטיפול תרופתי. היעילות של טיפול בנזעי חשמל בולטת עוד יותר כאשר מדובר במקרים של דיכאון פסיכוטי.

מטרת ההליך

התוצאה הראשונית החשובה ביותר של העברת זרם חשמל במוח הינה גרימת התפרצות חשמלית ענפה בתאי המוח ובפרט בתאים באונות הקדמיות של המוח. ההתפרצות החשמלית זהה לזו שרואים אצל אנשים הסובלים מאפילפסיה. ההתפרצות החשמלית המבוקרת והחוזרת גורמת לשינויים רבים בתפקוד המוח, ובפרט היא מפעילה גנים המעורבים בייצור חומרים המופרשים במוח כגון: נוראפינפרין, סרוטונין, דופמין ועוד. בהשוואה לתרופות, הטיפול בנזעי חשמל הוא בעל השפעה חזקה ביותר בהפעלת גנים אלו, ולכן הוא עדיין נחשב כטיפול היעיל ביותר במצבי דיכאון קשה.

בחירת המטופלים

לפני מתן ההמלצה לטיפול נגד דיכאון בנזעי חשמל, כל חולה עובר הערכה פסיכיאטרית ופסיכולוגית מקיפה, כמו כן מתבצעת הערכה רפואית הכוללת בדיקות מעבדה. במצבים גופניים מורכבים כגון מחלות לב וכלי דם, מחלות מערכת הנשימה ומערכת העצבים המרכזית, החולה עובר בדיקות נוספות.

סוג ההליך ותיאורו

הטיפול בנזעי חשמל עבר שינויים רבים במהלך השנים וכיום הוא מתבצע ביחידות טיפול מיוחדות לשם כך, כאשר החולים נמצאים תחת הרדמה והרפיה, תוך פיקוח משותף של רופאים פסיכיאטרים ומרדימים. במהלך הטיפול בחשמל מתבצעת מדידה מדויקת של כמות החשמל שניתנת, ומעקב אחר תפקודים פיזיולוגיים כגון: נשימה, לחץ-דם ודופק.

החולה מגיע ליחידה לטיפול בנזעי חשמל כאשר הוא נמצא בצום מלא במשך 6 שעות או יותר. הוא מתקבל על ידי הצוות הסיעודי אשר שוקל אותו ובודק את מדדי הדופק ולחץ הדם שלו. צינורית לעירוי נוזלים לווריד מוכנסת לזרוע, דרכה החולה מקבל את חומרי ההרדמה וההרפיה. אורכו של כל טיפול הוא בסך הכל 15 דקות. לאחר שהחולה רדום ורפה, מצמיד הפסיכיאטר לראשו של החולה אלקטרודות של נזעי חשמל, כאשר מיקום האלקטרודה עשוי להיות חד-צדדי או דו-צדדי. מיקום חד צדדי מועדף, מאחר והוא גורם בדרך כלל לפחות תופעות לוואי הקשורות בירידה בזיכרון, אם כי הוא יכול להיות איטי יותר בהשגת ההשפעה האנטי-דיכאונית. ההתעוררות מהתהליך הינה הדרגתית, כאשר לרב תוך 30-60 דקות מתום הטיפול החולה "חזר לעצמו" לחלוטין.

בעת מתן ECT, האלקטרודות ניצבות בראש בצורה חד-צדדית, דו-צדדית או בי-פרונטלית. מומלץ היום לבצע טיטרציה של הכמות המינימלית של העוצמה החשמלית (אשר נמדדת ביחידות בשם מיליקולומבס), הנדרשת כדי לגרום פרכוס. כמות מינימלית זו נקראת "סף הפרכוס". לאחר שמתבצעת הטיטרציה והכמות המינימלית של חשמל הנדרשת לגרימת פרכוס ידועה, הטיפול ניתן במכפלות של הטיטרציה (3X-5X בטיפול חד-צדדי, ו-X1.5 בטיפול דו-צדדי). שימוש ב"סף הפרכוס" חיוני כדי להקטין תופעות לוואי ולשפר יעילות. הטיפול ב-ECT מתבצע תחת הרדמה כללית תוך הרפיית השרירים. רופא מרדים מלווה את תהליך הטיפול, כולל בדיקה של טרום מתן ההרדמה. החולים לא נזקקים לאינטובציה ומונשמים דרך אמבו. במהלך הטיפול נמדדים במקביל אורך הפרכוס המוטורי (בדרך כלל דרך מד-לחץ דם המוצמד לרגל או ליד) ואורך הפרכוס ב-EEG (על ידי 2 אלקטרודות המוצמדות לאזור הפרונטלי). הטיפולים מתבצעים כפעמיים או שלוש בשבוע והסדרה הטיפולית כוללת 12-6 טיפולים. הפסקה מוקדמת של הטיפול יכולה להוביל לחזרה של הדיכאון, ואילו טיפול ממושך ואינטנסיבי יכול לגרום לתופעות קוגניטיביות משמעותיות. לכן, חשוב מאוד לעקוב אחר ההתקדמות הקלינית והמצב הקוגניטיבי. עדיף להשתמש בסולמות הערכה סטנדרטיים. בסוף הסדרה הטיפולית חשוב מאוד שהחולה יתחיל בטיפול תרופתי מונע.

סדרת טיפולים נגד דיכאון בחשמל כוללת 6-12 טיפולים המתבצעים בתדירות של פעמיים-שלוש בשבוע, לרוב בשעות הבוקר. במהלך הסדרה החולה נבדק לעתים קרובות על מנת לעמוד על ההתקדמות במצבו. לעתים, בפרט במקרים של דיכאון קשה העמיד לטיפול תרופתי, יומלץ בפני החולה להמשיך בטיפולים החזקתים בנזעי חשמל. טיפולים אלו מתבצעים בתדירות נמוכה יותר, בין פעם בשבוע לפעם בחודש, לעתים עד למשך שנה מיום תחילת הטיפולים. המלצה זו ניתנת על מנת למנוע הישנות הדיכאון לאחר ההבראה הראשונית, והשילוב בין טיפול בנזעי חשמל לטיפול בתרופות הוא יעיל יותר לשם השגת מטרה זו.

הנחיות של ארגונים מקצועיים

מומלץ לכל מטפל המשתמש ב-ECT עבור מטופליו לקרוא את ההנחיות של ה-APA (American Psychiatric Association) וה-ECIN (Guideliness National Institute For Clinical Evidence) לטיפול ב-ECT. לסיכום, בישראל קיימות הנחיות כתובות ממשרד הבריאות בנוגע לטיפול ב-ECT. הנחיות אלה לא עודכנו כבר שנים רבות.

פרופ' לאון גרינהאוס, המוכר בעולם כחוקר בתחום ה-ECT ממליץ:

1. הטיפול בנזעי חשמל צריך להינתן לפי הקווים המנחים של ה-APA וה-NICE.
2. על הרופאים הבכירים, מומחים לטיפול ב-ECT, להיות אחראיים על טיפולי ECT.
3. עדיף להתחיל בטכניקה חד-צדדית בכדי להקטין פגיעה קוגנטיבית אפשרית.
4. חובה להשתמש בטכניקה של טיטרציה של סף הפרכוס.
5. חובה להשתמש במכשירים אשר מספקים חשמל בצורת גל Brief or Ultra Brief Pulse.
6. חובה לבצע הערכה קלינית וקוגניטיבית לעתים מזומנות בזמן הטיפול.

ניתן לבצע טיפול ב-ECT באופן אמבולטורי לכמעט 100% מן החולים. לצערנו, משרד הבריאות לא מתקצב ECT בצורה נכונה ולכן רוב בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל מגבילים את שימושו. שוב החולים הפסיכיאטריים מופלים לרעה.

סיבוכים

למרות היעילות המוכחת של ה-ECT, הישנות הדיכאון מופיעה באחוזים גבוהים (עד 50% מהמקרים בשנה שלאחר הטיפול). הטיפול התרופתי האינטנסיבי מקנה את הסיכוי הטוב ביותר למנוע הישנות זו. גם הפגיעה הקוגניטיבית, שעליה מתלוננים חולים רבים, דורשת התייחסות של הקלינאי. כאמור, טיפולים חד-צדדיים, שימוש במכשירים המעבירים חשמל בצורה של Brief or Ultra Brief Pulse, הגבלה של כמות הטיפולים ועוד, הן טכניקות המאפשרות מזעור של הנזק הקוגניטיבי.

הטיפול בנזעי חשמל, כאשר הוא מבוצע בתנאים שתוארו לעיל הנו טיפול בטוח. בעת הטיפול עצמו, לחץ הדם והדופק עלולים לעלות, דבר אשר מטופל על ידי צוות ההרדמה. בזמן ההתעוררות, עלולים החולים לסבול מכאבים בשרירים, כאבי ראש ובחילות. ניתן לטפל בתופעות אלו בקלות יחסית.

דאגה מרכזית ביותר הינה ההשפעה השלילית האפשרית של הטיפול בנזעי חשמל על הזיכרון. ניתן לחלק את בעיות הזיכרון בעקבות הטיפול ל-3 קבוצות: בעיות בזיכרון לגבי התקופה שקדמה לקבלת הטיפול, בעיות בזיכרון לגבי תקופת קבלת הטיפול ובעיות בזיכרון לגבי התקופה שלאחר קבלת הטיפול.

ההשפעות הפיזיולוגיות של ECT מסבירות גם את תופעות הלוואי המיידיות. בזמן הפרכוס מופיעים שינויים חדים בלחץ הדם, בקצב הלב וברמת החמצון. לכן, חולים בעלי תחלואה כפולה מהווים אתגר עבור המרדים. בעזרת תרופות נוספות ניתן להתגבר על תגובות היפרטנסיביות, על שינויים בקצב הלב ועוד. שיתוף הפעולה בין הפסיכיאטר והמרדים חיוני להצלחת הטיפול. שיטות ההרפיה המתקדמות מאפשרות לטפל גם באנשים מבוגרים מאוד, ללא חשש מהופעת שברים. השפעה שלילית על הזיכרון היא תופעה שחשוב להתייחס אליה כאשר מבקשים את ההסכמה לטיפול וגם במהלך הטיפול. ההתייחסות להפרעות קוגניטיביות אפשריות צריכה לכלול את התחומים הבאים: מייד לאחר הטיפול, זיכרון לטווח קצר וזיכרון של העבר. מייד עם תום הטיפול מופיעה תקופה קצרה (עד שעה) של בלבול. תקופה זו ממושכת יותר כאשר הטיפול הוא דו-צדדי ונמצאה קורלציה בין הבלבול ה-Post Ictal לבין הפרעות בזיכרון. לכן, רצוי לעקוב אחר ההתאוששות הפוסט-איקטלית. השפעה של ECT על הזיכרון לטווח קצר שכיחה מאוד, במיוחד בטיפולים דו-צדדים. באופן טיפוסי, האדם מתחיל לשכוח אירועים אשר מתרחשים סמוך לסדרה של טיפולי ECT. הפרעה זו חולפת מספר שבועות לאחר גמר הטיפול. פגיעה רטרוגרדית (Retrograde Amnesia) בזיכרון היא תופעת הלוואי המדאיגה בזמן מתן ECT. אפשר לחלק את ה-Retrograde Amnesia להפרעות שקשורות בזיכרון של אירועים כלליים ולתופעות הקשורות בזיכרונות אישיים. פגיעה בזיכרון האישי שכיחה פחות. הטכניקה של מתן הטיפול יכולה להקטין את שכיחות התופעה.

מה יכול להקטין את ההשפעה הקוגניטיבית?

1. טיפול חד-צדדי.
2. סידרה קצרה של טיפולים.
3. טיפולים פעמיים בשבוע.
4. שימוש בשיטה של Ultra Brief Pulse במכשיר ה-ECT.

במקרים מסוימים הפגיעה בזיכרון יכולה להיות משמעותית. לא מעט חולים אשר טופלו ב-ECT מתלוננים על הפרעות בזיכרון, במיוחד כאלה הקשורות לאירועים שהיו קרובים לזמן מתן ה-ECT. חלק מן ההפרעות יכולות להיות לצמיתות. תופעות לוואי אחרות, כגון: כאב ראש, בחילות, כאבים בשרירים ועוד, חולפות במהירות אחרי הטיפול.

ביבליוגרפיה

1. ECT efficacy and treatment course: A systematic review and meta-analysis of twice vs thrice weekly schedules. Charlson F, Siskind D, Doi SA, McCallum E, Broome A, Lie DC. J Affect Disord. 2011 Apr 17. [Epub ahead of print]
2. How does electroconvulsive therapy work? Theories on its mechanism. Bolwig TG. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):13-8. Review.
3. What we have learned about electroconvulsive therapy and its relevance for the practising psychiatrist. Sienaert P. Can J Psychiatry. 2011 Jan;56(1):5-12. Review.
4. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Read J, Bentall R. Epidemiol Psichiatr Soc. 2010 Oct-Dec;19(4):333-47. Review.
5. A Systematic Review of the Combined Use of Electroconvulsive Therapy and Psychotherapy for Depression. McClintock SM, Brandon AR, Husain MM, Jarrett RB. J ECT. 2011 Jan 4. [Epub ahead of print]
6. Physical treatments for bipolar disorder: A review of electroconvulsive therapy, stereotactic surgery and other brain stimulation techniques.

Loo C, Katalinic N, Mitchell PB, Greenberg B. J Affect Disord. 2011 Jul;132(1-2):1-13. Epub 2010 Sep 21.

1. A review of continuation electroconvulsive therapy: application, safety, and efficacy. Trevino K, McClintock SM, Husain MM. J ECT. 2010 Sep;26(3):186-95. Review.
2. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in the treatment of bipolar disorder: a systematic review. Versiani M, Cheniaux E, Landeira-Fernandez J. J ECT. 2011 Jun;27(2):153-64.
3. A review of factors that moderate autobiographical memory performance in patients with major depressive disorder. King MJ, MacDougall AG, Ferris SM, Levine B, MacQueen GM, McKinnon MC. J Clin Exp Neuropsychol. 2010 Dec;32(10):1122-44. Epub 2010 Jun 9. Review.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' לאון גרינהאוס, יועץ בכיר מיינד קליניק