כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק אנטומיה קלינית ובדיקה גופנית של כף היד - Clinical anatomy and physical examination of the hand
| אנטומיה קלינית ובדיקה גופנית של כף היד | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר מתן אלעמי סוזין | |
כפות הידיים מועדות למגוון של פציעות ספורט. קשה לעצב ציוד מגן לכפות הידיים, כיוון שרוב ענפי הספורט מחייבים דיוק וחופש תנועה בין פרקי כף היד. יתרה מכך, בחלק מענפי הספורט, כדוגמת Skateboard או Rollerblade, חל איסור להשתמש באופן שגרתי בציוד מגן.
על אף החשיבות הברורה של הבקרה העדינה והרגישות של כף היד בענפי ספורט רבים, פציעות בכפות הידיים לעתים קרובות מפוספסות, ולכן לא מטופלות כראוי. מחקרים הדגימו שכ- 30-20 אחוזים מפגיעות כף היד אינן מאובחנות כראוי. בפציעות כף יד מסוימות, כגון Mallet finger, עיוות Boutonniére חד ו-"Jersey finger", אבחנה ראשונית נכונה עשויה להיות ההבדל בין נזק קבוע בכף היד ובין חזרה לתפקוד מלא. ואכן יש נטייה להתייחס בחוסר רצינות מסוים לפגיעות בכף היד או באצבעות ולטפל בהן באמצעים פשוטים. ההשלכות של פגיעות מוזנחות מודגמות בפתולוגיות (Pathology) כמו "אצבע המאמן" ("Coach's finger"), או פגיעות לאצבעות, הנחשבות שוליות, ולבסוף מביאות לקשיון וכאב כרוניים, עיוות ופגיעה בתפקוד של כף היד.
אנטומיה (Anatomy)
אף על פי שכף היד היא החלק הפעיל ביותר שבגפה העליונה, היא גם החלק הכי פחות מוגן, ולכן סובלת משכיחות גבוהה של פציעות. יכולת התנועה של כף היד מושלמת בזכות תנועתיות שורש כף היד והמרפק. התפתחות כף היד אפשרה את הגמישות הרבה, התנועה המגוונת ואת עדינות האחיזה. תנועות מורכבות אלה דורשות תפקודים עצביים ושל כלי דם (Neurovascular) משולבים של קליפת המוח, המוחון וכלי הדם של הגפה העליונה. לעצמות ה-Carpal מפרקים עם עצמות ה-Metacarpal הנקראים Intermetacarpal joints. התנועות מוגבלות ב-Carpometacarpal joints וב- Intermetacarpal joints של האצבעות, וכך נוצרת גלגלת שעליה נעה כף היד. עצמות ה-Metacarpal השניה והשלישית הן היציבות ביותר, עם פחות תנועה, בעוד אלה של הקמיצה והזרת חופשיות יותר. הדבר מאפשר אחיזה (Grasping), קפיצת אגרוף (Clenching) ותנועות אחרות עדינות יותר של כף היד.
ה- Caropmetacarpal joint של האגודל הוא מפרק דמוי אוכף בין בסיס העצם ה-Metacarpal הראשונה וה- Trapezium. מפרק זה מאפשר Opposition ,Adduction ,Abduction ,Extension ,Flexion ו-Circumduction. Opposition של האגודל לאצבעות היא תנועה ייחודית המיוצרת על ידי שריר ה-Opponens pollicis בסיוע Abductor pollicis brevis ו-Flexor pollicis brevis. תנועת Opposition אמיתית אינה קיימת בשיתוק או פגיעה ב-Opponens pollicis. תנועות עדינות יותר של האגודל הן מרכיב חשוב באחיזה (Grip). לראשי העצמות ה-Metacarpal מפרקים עם בסיסי הגלילים הקריבניים, שנקראים Metacarpophalangeal joints (MCP). המפרקים בין הגלילים הקריבניים והאמצעיים נקראים Proximal Interphalangeal joints (PIP), ואלו שבין הגלילים האמצעיים לרחיקניים, נקראים distal Interphalangeal joints (DIP). Flexion ו-Extension הן תנועות פעילות המתרחשות ב-Interphalangeal joints (להלן, IP). שריר ה- flexor digitorum superficialis מכופף ראשית את מפרקי ה- PIP ולאחריהם את מפרקי ה- MCP של האצבעות. שריר ה-Flexor digitorum profundus מכופף את מפרקי ה-DIP לאחר ששריר ה-Flexor digitorum superficialis כופף את מפרקי ה-PIP. שריר ה-Extensor digitorum communis מבצע Extension למפרקי ה-MCP וה-IP של האצבעות בו זמנית. חשוב לזהות פציעות סגורות בגידי ה-Flexor וה-Extensor של האצבעות, כיוון שהן עלולות לגרום תחלואה משמעותית.
מנח התפקוד (Position of function, תמונה 1) הוא טווח של 30 מעלות Extension של שורש כף היד, המאפשר יכולת תפקודית מירבית, אחיזה וחוזק של כף היד. פעולות נפוצות כמו אכילה, כתיבה וסירוק שיער מתרחשות בטווח זה. אם שורש כף היד נמצא ב-Flexsion (אפילו של 15 מעלות בלבד), תנועות אלה הופכות קשות לביצוע. לכן, מנח התפקוד הוא המנח המועדף לקיבוע של כף היד.
העור וה-Fascia חיוניים לתפקוד כף היד. העור וה-Fascia רפויים בהיבט ה-Dorsal, מה שמאפשר את קלות התנועה, וזהו גם חלל פוטנציאלי להצטברות בצקת. פני השטח ה-Palmar עבים יותר ומכילים את ה-Palmar aponeurosis. הקפלים (Creases) בכף היד הם אתרי עיגון למבנים העמוקים יותר. העצבים ה-Median, ה-Ulnar וה-Radial מעצבבים את כף היד והעורקים ה-Ulnar וה-Radial מספקים את אספקת הדם לכף היד. אספקת הדם בנויה כרשת מעגלית. לכן, במקרה של פגיעה באספקת הדם לכף היד, מחזור הדם ה-Collateral עשוי להגביל את אובדן שלמות כלי הדם של כלל כף היד.
ה-Extensor digitorum communis, Flexor digitorum profundus, Flesor digitorum superficialis, Extensor pollicis longus, Extensor pollicis brevis ו-Flexor pollicis brevis הם השרירים העיקריים של כף היד. פעולות שרירים אלה מושלמות על ידי השרירים ה-Intrinsic של כף היד, ה-lumbricals וה-Interossei. השרירים ה-Intrinsic של כף היד מאפשרים תנועות עדינות ו"כיוונונים" שכף היד דורשת במהלך פעולותיה.
אנמנזה (Anamnesis) ובדיקה גופנית
זיהוי וטיפול מוקדם בפגיעות כף היד הנפוצות הם כורח לחזרה מיטבית לפעילות גופנית. פציעות כף יד נפוצות בספורט מתוארות בטבלה 1. מודעות לפציעות נפוצות אלה תכוון את הרופא לאנמנזה ובדיקה גופנית ממוקדות.
| שבר על שם Bennett | שבר של העצם ה-Metacarpal הראשונה |
|---|---|
| שבר Boxer | שבר של העצם ה-Metacarpal הרביעית או החמישית |
| פריקה של הגלילים (Phalanges) | |
| עיוות Boutonniére | קרע של הרצועה הגידית המרכזית של ה-Extensor hood |
| אגודל Skier או Gamekeeper | פגיעה ב-Ulnar collateral ligament |
| אצבע Mallet | קרע בגיד Extensor +/- תלישה (Avulsion) של עצם |
| אצבע Jersey | קרע בגיד Flexor digitorum profundus +/- תלישה |
| עיוות Swan-neck | Contrature של שריר Intrinsic |
| Trigger finger or thumb | התעבות של נדן הגיד (Tendon sheath) ה-Flexor הגורמת ללכידה (Entrapment) של גיד ב-Flexion |
| פגיעה חדה ב-Epiphysis בשלד לא בשל | שברים של גלילים (Phalnges) ושל עצמות Metacarpal |
| DeQuervain's tenosynovitis | נקע חד או פגיעת שימוש יתר כרונית של הגידים ה-Flexor או ה-Extensor של כף היד |
פגיעה נוירולוגית
|
|
פגיעת כלי דם
|
|
זיהומים
|
|
כיסתות (Cysts)
|
|
| חתכים, פתולוגיה לציפורן ופגיעות בזרת |
אנמנזה
כמו בכל פגיעה, האנמנזה היא החלק החשוב ביותר בהערכת כף היד, והיא מציעה את האבחנה הסבירה ביותר בכ-90 אחוזים מהמקרים. האנמנזה צריכה לכלול שאלות על אופי החבלה, תחילת הכאבים ומשכם, הגבלות בתפקוד, מנגנון הפציעה והפעילות הספורטיבית. מנגנון הפציעה עשוי לספק תובנות לגבי האבחנה והפרוגנוזה. בפגיעת כף יד, התלונה העיקרית היא בדרך כלל כאב. וידוא מיקום ואיכות הכאב, מה מחמיר ומה מקל את הכאב, האם קיימת הקרנה של הכאב ומה משך הזמן של התסמינים – כל אלה הן שאלות חשובות באנמנזה. סוג הפעילות הגופנית הספציפית שהמטופל מבצע עשוי לסייע בהחלטות הטיפוליות הספציפיות ובדרכי מניעה. לדוגמה, דלקת בגידי כף היד עלולה להתעורר עקב טכניקה לקויה של אחיזה במקלות הסקי, או Carpal tunnel syndrome עשויה לנבוע מחבלה נשנית לעצב ה-Median באתלטיקה קלה, עקב ציוד מגן לקוי. תלונות אחרות שעשויות למקד את הבדיקה הן נקישות (Snapping, Popping או Clicking), שעשויות להעיד על "Trigger finger", אובדן טווח תנועה, אי יציבות או חולשה. לכן, הבנת המנגנונים המעורבים בשימוש כף היד של הספורטאי היא היבט חשוב בהערכה של פגיעת כף יד.
בדיקה גופנית
סיכום הבדיקה הגופנית של כף היד מופיע בלוח 1.
הסתכלות
תמיד יש לבדוק את כל הגפה העליונה ולהשוות בין הצד הפגוע לצד הבריא על מנת לחפש אסימטריה (Assymetry). שים לב ל-Attitude של כף היד. במנוחה, גם מפרקי ה-MCP וגם מפרקי ה-IP נמצאים ב-Flexion קלה, כשהאצבעות מקבילות אחת לרעותה. כל סטייה מתנוחה אנטומית תקינה זו עשויה לרמז על פתולוגיה (למשל, אם אצבע אחת נשארת ב-Extension ביחס לאצבעות האחרות, ככל הנראה הגיד ה-Flexor שלה פגוע). יש להעריך את פני השטח ה-Palmar וה-Dorsal כשכף היד והאצבעות ב-Extension. פני השטח ה-Palmar של כף היד מכילים חריצים (Creases) רבים ו-Fascia מיוחדת בה שוכנים מבנים Neurovascular ושרירים Intrinsic של כף היד. בחן את קווי המיתאר של ה-Thenar & Hypothenar eminences. במקרי ניוון או חסר של השרירים ה-Intrinsic של כף היד, בליטות אלה יהפכו שטוחות ויאבדו מקמירותן. ה- Thenar eminence מתנוונת בלחץ על העצב ה-Median וה-Hypothenar eminence מתנוונת בלחץ על העצב ה-Ulnar. בהיבט ה-Dorsal, מפרקי ה-MCP ומבני הרקמה הרכה שביניהם אמורים להיראות סימטריים (Symmetrical) משני הצדדים. יש לבדוק את מפרקי ה-MCP באגרוף קפוץ ופתוח, ולהשוות לצד השני. עקב היציבות היחסית של העצמות ה-Metacarpal השניה והשלישית, והחופשיות של העצמות ה-Metacarpal הרביעית והחמישית, קו המיתאר התקין של האגרוף הקפוץ נוטה להיות יותר ב-Ulnar deviation בהשוואה לקו המיתאר של כף היד הפתוחה (תמונה 2). זה חשוב בהערכת פגיעות MCP, כיוון שאיבוד גמישות או גמישות יתרה עשויות לרמז על אתר פתולוגיה אפשרית.
הסתכלות
מישוש
טווח תנועה Active ו-Passive, וטווח תנועה כנגד התנגדות
בדיקה Neurovascular
מבחנים מיוחדים
|
בדוק את הציפורניים והעור של כף היד. Subungual hematomas עקב חבלה לאצבע, או Paronychia, עלולות לגרום כאב רב. בדוק את העור לנוכחות שפשופים, חתכים, שברים פתוחים ונפיחות של האצבעות או של כף היד. עיוותים זוויתיים (Angular) של האצבעות, המתבטאים באצבעות "רוכבות" (Overriding fingers) או בקיצור של Knuckle, עשויים להיות סימן לשבר חד או שבר שלא החלים כראוי בעצם Metacarpal.
מישוש
- מישוש העור
חום מקומי של העור עשוי לרמת על זיהום או דלקת, בעוד שעור יבש מדי (anhidrosis) עשוי ללמד על פגיעה עצבית.(6, 22) נפיחות מקומית, צלקת או רגישות גם כן עשויים להעיד על פתולוגיה.
- מישוש גרמי
זהה ומשש את ה- ulnar & radial styloid processes. ה- styloid process משמשות כנקודות הייחוס הבסיסיות לשורש כף היד, ומאפשרות מישוש שיטתי של שאר העצמות בכף היד.(6) משש כל עצם קרפאלית לנוכחות רגישות.(23, 24) (ראה פרק 17 לתיאור מפורט של הבדיקה הגופנית של שורש כף היד) יש למשש את העצמות המטאקרפאליות בהמשך לעצמומת שורש כף היד על מנת לוודא רציפות מבנית. כל קרפיטציה, נפיחות, אסימטריה או רגישות עשויה לרמז על פתולוגיה. שבר בעצם המטאקרפאלית מתרחש בדרך כלל בצוואר העצם, שם גוף העצם (shaft) פוגש את ראשה, כשהעצם המטאקרפאלית החמישית נשברת בשכיחות הגבוהה יותר (שבר המתאגרף).(1, 7, 11, 13) לאחר מכן, משש את מפרקי ה- MCP (knuckles). ניתן למשש חריץ קטן בהיבט הדורזאלי של מפרק ה- MCP בפלקסיה, שם עובר הגיד האקסטנסורי של האצבע.(6) יש למשש את מפרקי ה- IP לנפיחות ולרגישות.
- מישוש רקמות רכות
יש למשש באופן שיטתי את ה- thenar eminence, hypothenar eminence, ההיבטים הפאלמארי והדורזאלי של כף היד, וכל אצבע ואת האגודל. ה- thenar eminence יושבת בבסיס האגודל, היא מורכבת משלושה שרירים המפעילים את תנועת האגודל: abductor pollicis brevis (שכבה חיצונית), opponenes pollicis (שכבה אמצעית) ו- flexor pollicis brevis (שכבה עמוקה).(6, 10) ה- thenar eminence של היד הדומיננטית עשויה להיות גדולה יותר מזו של היד שאינה דומיננטית.(1, 6) יש לבדוק אותה לנוכחות היפרטרופיה, ניוון (אטרופיה) והבדלים בהשוואה לצד הקונטרלטראלי מבחינת גודל, צורה ומרקם. לכידה (entrapment) של העצב המדיאני בדרך כלל נמצאת באסוציאציה עם ניוון ואיבוד תחושה ב- thenar eminence.(1, 9-11) ה- hypothenar eminence מכילה את ה- abductor digiti minimi, opponens digit ו- flexor digiti minimi. יש להעריך את ה- hypothenar eminence לנוכחות היפרטרופיה, ניוון (אטרופיה) והבדלים בהשוואה לצד הקונטרלטראלי מבחינת גודל, צורה ומרקם. לכידה (entrapment) של העצב האולנארי, או בתעלה ע"ש Guyon או קריבנית יותר בגפה, תגרום לניוון של שרירי ה- hypothenar.(1, 6, 10, 13) בתסמונת לכידה זו תהיה גם פגיעה תחושתית.
את המבנים בבטן כף היד (palm) לא ניתן למשש בנפרד עקב ה- fascia העבה. ה- palmar aponeurosis מקנה הגנה לגידים הפלקסורים של כף היד, ובנויה מארבע רצועות מתפצלות המגיעות עד בסיסי האצבעות.(10, 11) נודולות של fascia זו גורמות לקונטרקטורות Dupuytren במפרק ה- MCP.(1) לגידים הפלקסורים של האצבעות יש נדן (sheath) משותף בעומק ה- palmar aponeurosis, וניתן למששם בפלקסיה ואקסטנציה של האצבעות. נקישה שניתן לשמוע ולמשש במהלך תזוזה של אחת האצבעות מעידה על trigger finger.(1) בדרך כלל הנקישה נגרמת על ידי נודולה בגיד הפלקסורי שנתפסת בנדן טבעתי (annular sheath או "גלגלת") מול ראש העצם המטאקרפאלית.(6) באופן דומה, תופעה דומה באגודל מצביעה על trigger thumb.(25)
הגידים האקסטנסוריים נמצאים בצד הדורזאלי של כף היד, ומאפשרים אקסטנציה של האצבעות. כשמופעלת התנגדות פתאומית על פני הצד הדורזאלי של האצבעות, גידים אלה בסכנת פגיעה.(1) זה המנגנון של נקע או קרע חד בגיד. כל רגישות המופקת במישוש עשויה להיות תוצאה של גיד נקוע או קרוע.
ציצות האצבעות (finger tufts, ה"כריות") מכילות את רוב קצות עצבי התחושה של כף היד, והן משמשות כמעט בכל תנועה של כף היד.(6) הקצוות הרחיקניים של האצבעות מועדים במיוחד לזיהום (felon). עקב ה- fascia ההדוקה והמחיצות (septae) שלה, זיהום כזה כואב מאוד ועלול לערב נדני גיד (tendon sheaths) שכנים. כשיש זיהום כזה רואים ארבעה מאפיינים עיקריים: 1. האצבעות מוחזקות בפלקסיה; 2. נפיחות אחידה של האצבע; 3. כאב עז באקסטנציה פסיבית של האצבע; 4. רגישות במישוש נדני הגידים (tendon sheaths).(6) רגישות לאורך גבול הציפורן וזיהוי מורסה קטנה באזור זה הם מאפייני paronychia.
טווח תנועה
בהערכת טווח התנועה של כף היד יש להשוות לצד הקונטרלטראלי על מנת לקבל מושג על מידת ההגבלה.(1, 5, 6) תנועות האצבעות במפרקי ה- MCP צריכות להגיע לפלקסיה של 90°, אקסטנציה של 30°-45°, אבדוקציה של 20°, וצריכות לגעת אחת בשניה באדוקציה.(1, 6) תנועות אלה נבדקות כשמבקשים מהמטופל לקפוץ אגרוף ולפתוח אותו.(1) במפרק ה- PIP, האצבעות אמורות לבצע פלקסיה של 100° ואקסטנציה של 0°.(1, 5, 6) במפרק ה- DIP, האצבעות מגיעות ל- 90° פלקסיה ול- 10° אקסטנציה.(1, 5, 6) בדיקת טווח התנועה של מפרקים אלה דורשת בידוד של כל מפרק, הצבת כל אצבע במנח נירטלי רחיקנית למפרק הנבדק (תמונות 3,4).(5, 6)
לאחר פלקסיה ואקסטנציה, הנבדק מתבקש להפריד את אצבעותיו (אבדוקציה) ואז להצמידן חזרה (אדוקציה). אבדוקציה ואדוקציה נמדדות ביחס לקו אקסיאלי מאמצע האבצע השלישית. אבדוקציה יכולה להתבצע רק כשהאצבעות באקסטנציה.(10) עקב האנטומיה והתפקוד הדרוש לאגודל, טווח תנועתה מורכב יותר בהשוואה לזה של האצבעות. פלקסיה של האגודל (תמונה 5) נבדקת כשמבקשים מהנבדק לגעת עם קצה אגודלו בבסיס הזרת.(5, 6) תנועה זו, transpalmar abduction, בודקת פלקסיה אקטיבית של מפרקי ה- MCP וה- IP של האגודל.(6)
אקסטנציה של האגודל נבדקת על ידי הנעתה הרחק משאר האצבעות. טווחי הפלקסיה והאקסטנציה התקינים של האגודל במפרק ה- MCP הם 50° ו- 0°, בהתאמה; ובמפרקי ה- IP הם 90° ו- 20°, בהתאמה.(6) אבדוקציה ואדוקציה של האגודל נבדקות כשמבקשים מהמטופל להזיז את אגודלו אנטריורית הרחק מבטן כף היד (palm) ואז לכיוון בטן כף היד. האבדוקציה התקינה של האגודל היא 70° והאדוקציה התקינה שלה היא 0° (תמונות 6 ו- 7).(6) opposition נבדקת על ידי כך שמבקשים מהמטופל לגעת בקצה אגודלו בכל אחת מקצות אצבעותיו (תמונה 8).
בדיקה נוירווסקולרית
העצבוב התחושתי לכף היד עשיר במיוחד, ותפקוד תקין של כף היד דורש תחושה תקינה. התפוצה התחושתית של העצב הרדיאלי היא ב- web space הדורזאלי שבין האגודל והאצבע השלישית; העצב המדיאני מעצבב את ההיבט הפאלמארי של כף היד בין האגודל והזרת והעצב האולנארי מעצבב את הזרת וההיבט האולנארי של הקמיצה.(1, 5, 22) עשויה להיות חפיפה בתפוצה העצבית. דפוס הדיסאסתזיה (דהיינו, נימול, עקצוץ וכו') גם כן מסייע במיקום רמת הפתולוגיה, כיוון שנגע צווארי, לכידה (entrapment) של עצב היקפי במרפק או בשורש כף היד ומחלות סיסטמיות (למשל, סוכרת), כולם עשויים להתייצג עם איבוד תחושה אופייני בכף היד.(1) כאב הוא תחושה סובייקטיבית, אך ניתן לכמת אותו בסולם הנע בין 0 (ללא כאב) ל- 10 (כאב עז).(1) זה חשוב מכיוון שכאב נחשב כיום לאחד מהמדדים החיוניים. אספקת הדם לכף היד היא בעיקרה מהעורקים הרדיאלי והאולנארי. הזרימה בעורקים מוערכת על ידי מבחן Allen (תמונה 9).(1, 5) בודקים את העורקים הרדיאלי והאולנארי בנפרד. מבקשים מהנבדק לקפוץ אגרוף תוך כדי שהבודק לוחץ על שני העורקים, וכך "נסחט" הדם החוצה מכף היד. לאחר מכן מבקשים מהנבדק לפתוח את אגרופו ומשחררים לחץ מאחד העורקים. כשל של כף היד להאדים מעיד על זרימה קולטרלית לקויה בעורק שממנו שוחרר הלחץ. חוזרים על הבדיקה בעורק השני.
בדיקת כוח גס
האקסטנסורים העיקריים של האצבעות הם ה- extensor digitorum communis, extensor indicis ו- extensor digiti minimi.(6, 10, 11) בבדיקת אקסטנציה של האצבעות יש לייצב את שורש כף היד בתנוחה ניטרלית. בקש מהנבדק לבצע אסטנציה של מפרקי ה- MCP בעוד הוא מכופף את מפרקי ה- PIP. על מנת לבדוק את החוזק, על הבודק לנסות ולהפעיל התנגדות. הפלקסורים העיקריים של האצבעות הם ה- flexor digitorum profundus במפרקי ה- DIP, ה- flexor digitorum superficialis במפרק ה- PIP, וה- lumbricals במפרקי ה- MCP.(6, 10, 11) על מנת לבדוק פלקסיה יש לבקש מהנבדק לקפוץ את אגרופו בצורה רפויה ואז לנעול את האצבעות לתוך אצבעותיו ולנסות ליישר אותן לאקסטנציה. ראו בהמשך בדיקות מיוחדות ל- flexor digitorum superficialis ול- flexor digitorum profundus. אבדוקציה של האצבעות מבוצעת על ידי ה- dorsal interossei וה- abductor digiti minimi.(5, 10) על מנת לבדוק אבדוקציה, יש לבקש מהמטופל להרחיק את אצבעותיו המיושרות אחת מהשניה ולנסות להצמידן יחד. באופן דומה, אדוקציה של האצבעות, המבוצעת על ידי palmar interossei, נבדקת על ידי נסיון להפריד בין זוגות צמודים של אצבעות.(1, 5, 6) ניתן לבדוק אדוקציה של האצבעות גם על ידי הצמדת פיסת נייר בין האצבעות ונסיון למשוך אותה (סימן ע"ש Fromat).(1, 5) יש להשוות את כל הבדיקות לצד הקונטרלטראלי. אקסטנציה של האגודל מבוקרת בעיקר על ידי ה- extensor pollicis brevis וה- extensor pollicis longus.(1, 5, 10) ראשית יש לבקש מהנבדק לבצע אקסטנציה של האגודל, ואז ללחוץ על קצה האגודל בנסיון לכופפה (תמונה 10). אם האקסטנסורים של האגודל חלשים, הנבדק עשוי להשתמש באבדוקטורים של הבוהן על מנת לבצע אקסטנציה במפרק ה- MCP.(6, 10)
פלקסיה של האגודל מבוצעת על ידי ה- flexor pollicis brevis וה- flexor pollicis longus.(6) על מנת לבדוק פלקסיה של האגודל, בקש מהמטופל לגעת עם אגודלו ב- hypothenar eminence. לאחר מכן נסה ליישר את האגודל (תמונה 11).
אבדוקציה של האגודל נבדקת על ידי נסיון להשיבה לאדוקציה ממצב של אבדוקציה מלאה, ובאופן דומה, אדוקציה נבדקת בכך שמבקשים מהנבדק להצמיד את אגודלו לאצבע השניה ומנסים להפריד ביניהן. אבדוציה מבוצעת בעזרת abductor pollicis longus ו- abdutor pollicis brevis, ואדוקציה מבוצעת בעזרת extensor pollicis longus ו- extensor pollicis brevis.(6) לבסוף, האגודל משמשת גם ל- opposition של האצבעות, במיוחד במנגנוני הצביטה (pinch) של האגודל והאצבע השניה ושל האגודל והאצבע הקטנה. על מנת לבדוק opposition, בקש מהמטופל לבצע "טבעת" על ידי מגע בין קצה האגודל לקצה האצבע השניה, ונסה "לשבור" טבעת זו (תמונה 12). בדרך כלל הבודק לא יצליח להפריד בין האצבעות.(1, 5, 6) בדיקה זו של ה- opposition של האגודל היא בדיקת מפתח, כיוון שבדיקה תקינה מפחיתה סיכוי לפתולוגיה באגודל (opposition משלבת את כל התנועות של האגודל).
ניתן להעריך כוח גס של היד על יד דינמומטר, שנותן מדד על חוזק האחיזה (grip) (תמונה 13), תוך השוואה לנורמות המקובלות.(1, 5, 6)
באופן דומה, ניתן לכמת את חוזק הצביטה (pinch) (תמונה 14).
בדיקות מיוחדות
בדיקת flexor digitorum profundus ו-flexor digitorum superficialis
תלישה (avulsion) של ה- flexor digitorum profundus או של ה- flexor digitorum superficialis מהגליל הרחיקני (distal phalanx), בדרך כלל נגרמת כשהאצבע של המטופל נתפסת בבגד של היריב (אקסטנציה חזקה של אצבע כפופה), מצב המכונה Jersey finger.(1, 11, 13, 26) על מנת לבדוק את גיד ה- flexor digitorum profundus, בודד את מפרק ה- DIP על ידי ייצוב מפרקי ה- PIP וה- MCP באקסטנציה. לאחר מכן בקש מהמטופל לכופף את מפרק ה- DIP (תמונה 15). אובדן הפלקסיה של מפרק ה- DIP מעיד על תלישה של הגיד. על מנת לבדוק את גיד ה- flexor digitorum superficialis, בודד את מפרק ה- PIP על ידי ייצוב מפרק ה- MCP באקסטנציה, ולאחר מכן בקש מהנבדק לכופף את אצבעו במפרק ה- PIP (תמונה 16). שוב, חוסר יכולת לבצע פלקסיה במפרק זה עשוי להעיד על פגיעה בגיד או בעצבוב לגיד.(1, 12, 13, 22)
בדיקה ל- Mallet finger
תלישה (avulsion) של הגיד האקסטנסורי מהאינסרציה שלו לגליל הרחיקני (distal phalanx) גורמת ל- mallet finger.(1, 11, 13, 27) מנגנון הפציעה הוא פלקסיה חזקה של מפרק ה- DIP כשהוא באקסטנציה.(1, 11) על מנת לבדוק את גיד ה- extensor digitorum communis בודד את מפרק ה- DIP של האצבע הפגועה. שים לב, שבפגיעה זו, מפרק ה- DIP במנוחה הוא בדרך כלל בפלקסיה.(13, 28) בעוד אתה מייצב את מפרקי ה- PIP וה- MCP, בקש מהמטופל לבצע אקסטנציה של מפרק ה- DIP (תמונה 17). אם הנבדק לא מסוגל לבצע אקסטנציה ייתכן שהגיד האקסטנסורי פגוע או תלוש.(5, 13, 28)
מבחן Elson
הרס של הרצועה המרכזית (central slip) של הגיד האקסטנסורי באינסרציה של בסיס הגליל קריבני (proximal phalanx) יכול להתרחש עקב מכה ישירה בצד הדורזאלי של הגליל האמצעי (middle phalanx) בעוד הספורטאי מנסה לבצע אקסטנציה של האצבע שלו.(1, 5, 11, 13) לבסוף ייגרם עיוות Boutonniére (PIP בפלקסיה ו- DIP בהיפראקסטנציה) כשעוגן הרצועה המרכזית אובד והרצועות הלטראליות נודדות לכיוון פני השטח הפאלמאריים.(13) ברם, בתחילה ייתכן כי לא יהיה ניתן לראות עיוות זה ויש לשמור על רמה גבוהה של חשד קליני. מבחן Elson בודק ספציפית את הבעיה הזאת. בקש מהמטופל להניח את אצבעו הפגועה על קצה השולחן. כשמפרק ה- PIP בפלקסיה של 90°, בקש מהנבדק לבצע אקסטנציה כנגד התנגדות. חולשה באקסטנציה של ה- PIP והיפרקאקסטנציה של ה- DIP מתרחשים כשיש פגיעה ברצועה המרכזית (central slip). הגלילים (phalanges) הם אתר האינסרציה לגידי הפלקסיה והאקסטנציה.(10) פציעות גיד סגורות ברמות שונות של הגלילים גורמות לעיוותים ולאבחנות אופייניים. שתי דוגמאות לפגיעות כאלה הן עיוות ה- swan-neck (PIP בהיפראקסטנציה ו- DIP בפלקסיה) ועיוות ה- boutonniére החד (תלישה של הרצועה המרכזית של גיד ה- extensor digitorum communis, הגורם לפלקסיה של ה- PIP ולאקסטנציה של ה- DIP).(1, 6, 11, 13)
פגיעה ב-volar plate (pseudo boutonniére deformity)
נקעים או פריקות של האצבעות הן פציעות שכיחות המאופיינות בקרע חלקי או מלא של ה- collateral ligaments או volar capsular ligaments (volar plate של מפרקי MCP, PIP או DIP).(13, 28) הפגיעה הנפוצה מבין אלה משנית להיפראקסטנציה של מפרק ה- PIP עם הרס של ה- volar plate וקרע של ה- accessory collateral ligaments.(13, 28) בפגיעות volar plate של מפרק ה- PIP, המטופל יתייצג עם כאב, נפיחות, ורגישות של מפרק ה- PIP ואובדן תנועה של ה- PIP. עיכוב באבחנה עלול להוביל לעיוות כרוני של pseudo boutonniérre, שבה יש קונטרקטורת פלקסיה קבועה במפרק ה- PIP וקונטרקטורת אקסטנציה קבועה במפרק ה- DIP.(13, 28) פגיעות היפראקסטנציה גם כן עלולות להיות מלוות בתלישה של ה- volar plate.
מבחן Finklestein
מבחן Finklestein משמש לבירור נוכחות של deQuervain's tenosynovitis, או דלקת בגיד ה- abductor pollicis longus וה- extensor pollicis brevis.(29) מבקשים מהנבדק לקפוץ אגרוף כשאגודלו תקועה בתוך אצבעותיו. הבודק מייצב את האמה של הנבדק ומבצע ulnar deviation של שורש כף היד (תמונה 18). כאב לאורך הגיד מצביע על tendonitis או tenosynovitis.(5)
אי יציבות של רצועות האגודל
במנגנון פציעה של אבדוקציה עזה, הרצועות הקולטרליות של האגודל במפרק ה- MCP עלולות להיפגע (בדרך כלל פגיעת סקי של ה- ulnar collateral ligament, ומכאן השם "skier's thumb").(30) על מנת לבדוק את הרצועות הקולטראליות של האגודל, הבודק מייצב את האגודל המיושרת של הנבדק, מפעיל כוח וארוס או ואלגוס, ומעריך כאב או גמישות מוגברת בהשוואה לאגודל הקונטרלטראלית (תמונה 19). עם האגודל הפגועה סוטה ב- 10°-20° בהשוואה לצד שאינו פגוע, מדובר בקרע חלקי. אם האגודל הפצועה סוטה ביותר מ 10°-20° בהשוואה לצד השני ואין נקודת סיום ברורה, סביר שיש קרע מלא של הרצועה.