השתלת תאי בטא - Islet cell transplantation

הדפס

השתלת תאי בטא
'
יוצר הערך	פרופ' איתמר רז וד"ר חוליו וינשטיין

השתלת תאי בטא. מתן אינסולין (Insulin) ממקור חוץ-גופי הנו הטיפול הבלעדי בסוכרת מסוג 1 מאז גילוי האינסולין בשנת 1921. טיפול זה אינו מהווה תרופה של ממש למחלה, למרות שהוא מסייע למיליוני חולים לשרוד ולחיות חיים כמעט רגילים.

מיליוני אנשים בעולם סובלים מסוכרת מסוג 1. מחלה זו מלווה בסיבוכים רפואיים רבים, כולל אי-ספיקת כליות, רטינופתיה (Retinopathy) ונוירופתיה (Neuropathy), המביאות לירידה בתוחלת החיים. שמירה על רמות Glucose תקינות בדם בעזרת טיפול מוגבר באינסולין, מקטינה את הסיבוכים המשניים לסוכרת. יחד עם זאת, איזון קפדני גורם לעיתים לאירועים של היפוגליקמיה (Hypoglycemia).

בניגוד לתוצאות המתקבלות בעקבות טיפול מוגבר באינסולין, השתלת לבלב מוצלחת מחליפה בדרך כלל את התלות באינסולין ממקור חוץ-גופי, שומרת על רמות Glucose תקינות בדם (גם בצום וגם לאחר ארוחות), שומרת על רמות HbA1C (המוגלובין מסוכרר, Hemoglobin A1C) תקינות ומונעת אירועים של היפוגליקמיה. השתלת לבלב נחשבת כיום לאפשרות טיפולית מקובלת עבור מספר קטן של חולי סוכרת מסוג 1, ובעיקר לחולים עם מחלה מתקדמת (כגון מחלת כליה), או עם אי-יציבות מטבולית (Metabolic) (למשל חוסר מודעות להיפוגליקמיה). במהלך השתלת הלבלב, עדיין נרשמים שיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים, ולכן רוב חולי הסוכרת מסוג 1 אינם מועמדים מתאימים להשתלת לבלב. יש אם כן צורך בתחליף, הכרוך בפחות תחלואה ותמותה בחולים הזקוקים להשתלת לבלב. השתלת איי Langerhans מהווה פתרון חלקי לסוגיה זו.

פרוטוקול (Edmonton (Protocol הניב הצלחה ללא תקדים, כאשר כל החולים (100 אחוזים) שמרו על רמות Glucose תקינות בדם. אומנם, בפרוטוקול זה נכללו חולים נבחרים, בריאים באופן יחסי, אשר קיבלו איי Langerhans מקבוצה נבחרת של תורמים. היישום הנרחב של פרוטוקול Edmonton כבר מוביל לכיוון תקנון של טכניקות עיבוד איי Langerhans, ובהמשך תתבהר הרעילות (או חוסר הרעילות) של שיטת הטיפול במדכאי מערכת החיסון.

יחד עם זאת, נשאלת השאלה - אילו מחולי הסוכרת מסוג 1 הם המתאימים ביותר לקבלת טיפול מסובך ויקר זה. האם נכון לחשוף חולי סוכרת בריאים באופן יחסי לסיכונים של טיפול מדכא חיסון לטווח ארוך (Nephrotoxicity, זיהומים, ממאירויות, Teratogenicity), במאמץ למנוע פגיעה סוכרתית באיברי המטרה. או לחילופין, האם יש לשמור משאב מוגבל זה עבור חולים אורמיים (Uremic), בהם חשוב מאד לשמור על רמות Glucose תקינות בדם.

חולים המועמדים להשתלת לבלב או איי Langerhans, סובלים בדרך כלל מסיבוכי סוכרת מתקדמים בכלי דם היקפיים, עם Proteinuria, תפקוד כליה ירוד או חוסר מודעות להיפוגליקמיה. ניסוי Edmonton הצליח בחולים טרום-אורמיים, אך צריך עדיין לבדוק אם ניתן ליישם שינוי באסטרטגיה זו בקרב קבוצת המושתלים המצויה של ה-Islet Transplant Registry) ITR), כלומר באלה הזקוקים להשתלת כליה או באלה שכבר עברו השתלה. ברור כי נדרשת הבנה טובה יותר של שיעורי ההצלחה הפוטנציאליים בקרב קבוצות אלה, של התוצאות לטווח ארוך ושל היחס בין סיכון לתועלת שבטיפול זה. כמו כן יש לברר האם טיפול זה ישתווה ביעילותו ובתוצאותיו להשתלת לבלב או לטיפול מוגבר באינסולין, וזאת לפני שטיפול זה עובר את שלב הניסוי הקליני.

למרות המגבלות המוזכרות לעיל, אנו נמצאים על סף עידן חדש של השתלת איי Langerhans, אשר ניתן להשוותו לתחילת השתלות הכבד בשנות ה-80 המוקדמות. אם ניסוי Edmonton יועתק באופן רחב יותר, ואותה מידת הצלחה תתקבל גם בקרב חולים הזקוקים להשתלת כליה, אזי תגדל הדרישה להשתלות איי Langerhans באופן אקספוננציאלי. בהתחשב במחסור באיברים המיועדים להשתלה בהשוואה להיארעות הסוכרת, יידרש מקור לא מוגבל של איי לנגרהנס. ללא ספק, יידרשו איי לנגרהנס משורות תאי בטא אנושיים המתקבלים מתאי אב או לחילופין ממינים אחרים (השתלות xeno). השתלות ה-xeno ידרשו פרוטוקולים ייחודיים כדי להשיג סבילות לרקמות זרות, או עטיפת איי הלנגרהנס בתוך כמוסות, כדי לעמוד בפני התקפה חיסונית עצמית או זרה.

לחילופין, טכנולוגיות חדישות יאפשרו שיטות לא רעילות, כגון העברת גנים מעודדים הפרשת אינסולין, או פיתוח מחשבים זעירים עם חיישנים בתוך משאבות אינסולין, אשר יבדקו בזמן אמת, כל דקה, ויספקו הפרשת אינסולין כדי לשמור על רמות גלוקוז תקינות בדם.

כדי לאפשר השתלת איי לנגרהנס לרוב חולי הסוכרת, נדרשים מקורות גדולים של איי לנגרהנס וגם אסטרטגיות מדכאות חיסון פחות רעילות (אם אפשר - אף פחות רעילות מאשר אלו המתוארות בפרוטוקול אדמונטון). מחסום נוסף העומד בפני השתלת איי לנגרהנס הוא חשיפת הטיפול בפני הסוכנויות המספקות איברים להשתלה, תכניות השתלה והרשויות הממנות טיפולים רפואיים. יתר על כן, קיים מאגר מוגבל של תורמים מתים מהם ניתן לקצור לבלבים ולהפיק מהם איי לנגרהנס. אם ניתן היה לקצור לבלבים לשם הפקת איי לנגרהנס מתורמים שבהם הלבלב אינו מתאים להשתלה כאיבר שלם, מספר התורמים היה עולה ומשתווה למספר תורמי הכבד. לכן, Two-Layer Method) TLM) הוא חיוני בעיקר לשימור לבלבים שאינם מתאימים להשתלה כאיבר שלם, לשם שימור מקסימלי של איי Langerhans עד להפקתם. חשוב שתגובש הסכמה לאומית להקצאת לבלבים מזורזת למרכזי עיבוד איי הלנגרהנס, בנוסף לתמריץ כספי, כדי לקצור לבלבים מהם ניתן להפיק איים.

ניתן לומר כי השתלת איי לנגרהנס מאפשרת ריפוי מלא של מחלת הסוכרת, אך כיום היא אינה זמינה עבור רוב החולים. נראה כי בשלב הבא של השתלת איי לנגרהנס יהיה יישום של הקצבה סטנדרטית ומזורזת של הלבלבים, כולל העברתם ושימורם על-פי שיטת ה-TLM, ובו בזמן יימשכו המאמצים לשפר את טכניקת הפקת התאים. טכניקה זו מצריכה לא רק קרנות מחקר, אלא גם שכנוע תעשיות להשקיע במחקר ובפיתוח בנושא זה. בו בזמן יש להמשיך במחקרים באשר לגישות שונות של דיכוי חיסוני וסבילות, בקרב קבוצות חולים שונות, במטרה להגדיר את תחומי ההצלחה ולזהות את התועלת שבשיטת טיפול תאי ייחודי זה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז וד"ר חוליו וינשטיין