רשומה רפואית - Medical record

ראו גם – ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רשומה רפואית

רשומה רפואית היא אוסף שיטתי של מסמכים המתעדים היסטוריה רפואית של מטופל והטיפול בו. מצוינות בתיעוד רפואי משקפת ויוצרת מצוינות בטיפול הרפואי. התיעוד הרפואי משמש הגנה טובה נגד טענות לרשלנות רפואית ע"י הצגת הציפיות של המטפל והמטופל. רשומה יעילה משקפת את הצעדים בתהליך קבלת ההחלטות של המטפל והמטופל.

רופאים בדר"כ מתייחסים לרשומה הרפואית כאל אמצעי לתקשר בצורה טובה עם עצמם. גישה זאת יוצרת בעיה במקרה של תביעה לרשלנות.

צורות רשומה רפואית

נרטיבה: המידע נכתב בפסקאות
SOAP: מסודר לפי Subjective, Objective, Assessment and Plan.
POMR: מסודר לפי בעיות המטופל. Problem Oriented Medical Record
Functinal Outcomes Reporting: מדגים את ההשפעה על יכולת תפקודית. (בעיקר לרפואה שיקומית).
תבניות וטפסים למילוי

ה-POMR וה-SOAP הן תבניות שפותחו בסוף שנות ה-60 של המאה הקודמת ע"י לורן וויל לצורך שיפור הרשומה הרפואית. בשיטת הנרטיבה החולה מתאר את המפגש עם המטופל. סוג תיעוד זה מספק את המידע בפורמט של פסקאות. יכול לכלול או שלא לכלול כותרות המזהות מידע חשוב.

תבניות וטפסים למילוי

על מנת לתעד ולחסוך בזמן רופאים החלו להשתמש במגוון של תבניות וטפסים למילוי. חוסכים זמן, לא דורשים כתיבה מרובה, משפרים דיוק ומעודדים את הרופא לספק יותר מידע. כוללים מידע שנדרש ע"י חברת הביטוח. מספקים גם אפשרות לטיפול מולטי-דיספלינרי- כך שלכל צוות יש מקום ייעודי בתבנית. חסרונות: ייתכן חוסר במידע רלוונטי לחולה ספציפי, צריך לדאוג שהתבניות בנויות ברמה גבוהה ושיש מקום לכל המידע הדרוש ומקום להוספת הערות. צריך לתעד את האספקטים הרלוונטיים לטיפול בחולה גם אם לא חלק מהתבנית. חסרון נוסף הוא שהתבניות מתאימות בדר"כ לאבחנות השכיחות ביותר באוכלוסיה, ולעיתים קשה להשתמש בהן באבחנות פחות שכיחות.

POMR

ה-POMR כולל 4 מרכיבים:

הערכה קלינית: כולל מידע שנלקח בראיון הרפואי- מין, תאריך לידה, סיבה שהמטופל פנה, תלונות מישניות, היסטוריה אישית, משפחתית וסוציאלית.
רשימת בעיות: כוללת אינדקס של הבעיות (פעילות או לא פעילות). הבעיות מתויגות, ממספרות, מתועדות לפי תאריכים, ומצורפות כקובץ עם גישה נוחה בתיק המטופל. לאחר שבעיה מטופלת היא מסומנת כלא פעילה.
תוכנית טיפולית: הצהרה של הגישות הטיפוליות האפשריות וההתערבויות שניתן לבצע על מנת להתמודד עם כל אחת מהבעיות. התוכנית הטיפולית מבוטאת בצורה של מטרות (objectives). המטרות מחולקות למטרות לטווח קצר ולכאלו לטווח ארוך ומתאימות לרשימת הבעיות.
הערות ההתקדמות: נכתבות בפורמט של SOAP.

מטרות ה-POMR

ה- POMR הוא כלי ללימוד רפואה ומיומנויות לפתירת בעיות קליניות. זה גם משמש תבנית לרשומה רפואית לכל מקרה שכולל יותר מבעיה עיקרית אחת.

ברשומה רפואית צריך לגשת לבעיות שמציג החולה בסדר לוגי.
הרשומה הרפואית צריכה לעמוד בפני עצמה, ולספק תיאור מקיף של המקרה.
תהליך המחשבה בכל שלב צריך להיות ברור לכל קורא.
השימוש ב POMR משפר את הקשר בין חברי הצוות הרפואי, ממקסם את איכות הטיפול וממזער פוטנציאל לטעויות.
משמש כתיעוד משפטי לאבחנות שנלקחו בחשבון (אבחנה מבדלת), הטיפול שניתן, קשרים עם המטופל, וההגיון מאחורי הצעדים שנלקחו (או לא נלקחו).
בזמן ההכשרה של לימודי רפואה ה-POMR משמש ככלי למדריכים לבחון את הידע וההתנהלות של המתלמד.

SOAP

Subjective

משקף את הבעיות מנקודת המבט של המטופל- איך הוא/היא מרגישים. מידע רלוונטי כולל גם: סיבת הביקור, ניתן לציין במילים של המטופל.
היסטוריה של המצב בצורה כרונולוגית.
נתונים לגבי הסימפטומים, כולל חומרה, מיקום, משך ותדירות.
היסטוריה רפואית קודמת.
מה שבני המשפחה או מטפלים של החולה, מספרים לגבי הבעיה.
תגובה לטיפולים קודמים.
היענות המטופל לטיפול.
תרופות שהמטופל נוטל, דיאטה ואלרגיות.

Objectives

הבעיות מנקודת מבטו של הרופא, מתקבל מהסתכלות על המטופל, בדיקה גופנית, בדיקות עזר וכולי.

Assesment/Analysis

פירוש.הסבר לסובג'קטיב ולאובג'קטיב. ההבנה של הרופא את הבעיה. כולל: תגובה לטיפול, שינוי בסטטוס של המטופל, הסבר לגבי הצידוק הרפואי לטיפול, סיכום של מגבלות גופניות ונכויות וההשפעה של הטיפול עליהן.

Plan

מתאר את תוכנית הטיפול/המפגשים הבאים.

השיטה אומצה בבתי חולים ברחבי ארה"ב בשנות ה-70, אך לא היתה ללא מתנגדים. SOAP היא שיטה מורכבת למטופל המציג בעיות פשוטות, ובמקרים מסוימים POMR עזר רק במעט לארגון הנרטיבה והרישום המבלבל של הצוות הרפואי, למרות מטרתו להשיג בדיוק מטרה זאת. לשיטה אין גמישות ולא מעודדת גישה יותר פרואקטיבית לטיפול.