תסמונת כאב פטלופמורלי - Patellofemoral pain syndrome

הדפס

תסמונת כאב פלטופמורלי
Patellofemoral pain syndrome
שמות נוספים	כאב ברך אנטריורי
ICD-10	Chapter M 22.2
ICD-9	719.46
MeSH	D046788
יוצר הערך	ד"ר מיקי שטיין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב

תסמונת כאב פטלופמורלי (Patellofemoral) היא הפרעת הברך השכיחה ביותר שנתקלים בה רופאים ראשוניים. עדיין אין בידינו הבנה מלאה של האטיולוגיה (Etiology), הפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) והטיפול המיטבי בתסמונת זו; לכן, פעמים רבות התסמונת מהווה מקור לתסכול המטפל והמטופל כאחד.

כאב פטלופמורלי הוא מונח תיאורי שנועד לתאר כאב שמקורו במפרק הפטלופמורלי. המפרק הפטלופמורלי מורכב ממבנים תומכים, בנוסף לפיקה (Patella) ולעצם הירך (Femur). למעשה, מקור הכאב הוא בדרך כלל במבנים התומכים, ומסיבה זו המונח "כאב ברך אנטריורי (Anterior, קדמי)" משמש לחלופין עם המונח "כאב פטלופמורלי".

אפידמיולוגיה

תסמונת כאב פטלופמורלי היא אחת מההפרעות השכיחות בברך, ופוגעת בפעילים גופנית ובשאינם פעילים גופנית כאחד. היא אחראית ל-30 אחוזים מהפגיעות הנראות במרפאה לרפואת ספורט. 9 אחוזים מספורטאים צעירים ו-15 אחוזים מהטירונים מדווחים על כאב פטלופמורלי. השכיחות של תסמונת כאב פטלופמורלי גבוהה יותר בנשים (10 אחוזים בספורטאיות צעירות ו-7 אחוזים בספורטאים צעירים). תסמונת כאב פטלופמורלי מהווה 33 אחוזים מכלל פגיעות הברך בספורטאיות ו-18 אחוזים מכלל פגיעות הברך בספורטאים.

אטיולוגיה

אנטומיה (Anatomy) וביומכניקה (Biomechanics) של המפרק הפטלופמורלי

התפקיד החשוב ביותר של הפיקה הוא להקל על אקסטנציה (Extension) של הברך. הפיקה מגדילה את הכוח של האקסטנציה של הברך בעד 50 אחוזים. הפיקה גם ממרכזת את הכוחות של השריר הארבע-ראשי ומעבירה אותם לגיד הפיקה ומשם לעצם השוקה (Tibia). הפיקה גם מגינה על גיד הפיקה מפני חיכוך בכך שהיא מרחיקה אותו מה-Femur. הפיקה עוברת שינוי בהטיה (Tilt), בסיבוב (Rotation) ובמיקום לטראלי-מדיאלי (Lateral-medial), כשהברך מופעלת. האופן בו הפיקה מתרכבת ונעה דרך ה-Femoral groove, או ה-Trochlea, נקרא Patellar tracking. הפיקה עוברת מסלול בצורת S דרך ה-Trochlea במהלך פלקסיה (Flexion) של הברך. באקסטנציה מלאה, הפיקה יושבת סופרולטראלית (Superolateral) ל-Trochlea. בתחילת הפלקסיה, הפיקה חייבת לנוע מעט מדיאלית על מנת להתחבר עם ה-Trochlea. מגע ראשוני זה ביניהם מתרחש בין 10 ל-20 מעלות פלקסיה. במהלך 30-20 מעלות ראשונות של הפלקסיה, ה-Patellar tracking מבוקר בעיקר על ידי מבני רקמה רכה, כיוון שרק מקטע קטן מהמשטח הפרקי של הפיקה בא במגע עם ה- Trochlea. ב-45 מעלות פלקסיה, הפיקה מבוססת במלואה ב-Trochlea וה-Patellar tracking מבוקר בעיקר על ידי הארכיטקטורה הגרמית ועל ידי שלמות המשטחים הפרקיים של הפיקה ושל ה-Trochlea. במהלך פלקסיה פעילה של הברך, הולך וגובר המתח על השריר הארבע-ראשי. כשמתח זה מועבר מהשריר הארבע-ראשי דרך הפיקה לגיד הפיקה, נוצר כוח דחיסה שפועל על המשטחים הפרקיים הפטלופמורליים. כוח זה מכונה Patellofemoral Joint Reaction Force (להלן, PFJR). ה-PFJR הוא כוח שווה ומנוגד ל-Vector הנוצר מהמתח המופעל על השריר הארבע-ראשי והמתח על גיד הפיקה. ה-PFJR פועל אנכית למשטח הפרקי. ה-PFJR גובר בהדרגה ככל שהפלקסיה האקטיבית (Active) של הברך גוברת. ה- PFJR חושב להיות פי 0.5 ממשקל הגוף במהלך הליכה במישור, פי 4-3 ממשקל הגוף במהלך עליה וירידה במדרגות, פי 8-7 ממשקל הגוף במהלך Squatting ופי 20 ממשקל הגוף בעת קפיצה. במהלך אקסטנציה של הברך עם משקולת מחוברת לכף הרגל, ה-PFJR עולה בהדרגה עם האקסטנציה עד לשיא של פי 1.4 ממשקל הגוף בפלקסיה של 36 מעלות, ואז פוחת במהירות לפי 0.5 ממשקל הגוף באקסטנציה מאלה. מכיוון ששטח המגע הפטלופמורלי גם כן גובר עם פלקסיה של הברך, כח ה-PFJR המוגבר מתפזר על פני שטח מגע רב יותר, מה שמצמצם את המתח הכולל על המשטח הפרקי הפטלופמורלי. PFJR ושטח המגע הפטלופמורלי הם הקובעים העיקריים של המתח הכולל על המפרק הפטלופמורלי (מתח=כוח/שטח). חושבים כי מתח מוגבר על המפרק הפטלופמורלי הוא הגירוי המכני שגורם להדרדרות במשטח הפרקי וכתוצאה מכך לניוון של העצם הסב-כונדרלית (Subchondral).

Patellar tracking נקבעת על ידי כוחות דינאמיים (Dynamic) וסטטיים (Static) הפועלים על הפיקה, השלמות של המשטחים הפרקיים והמנח והביומכניקה של הגפה התחתונה. הכוחות הסטטיים המבקרים את ה-Patellar tracking הם ה-Medial & lateral retinaculum, והארכיטקטורה הגרמית של ה-Trochlea. ה-Lateral retinaculum חזק הרבה יותר מה-Medial retinaculum, מה שגורם לנטייה של הפיקה להימשך לטראלית. הכוח הדינאמי העיקרי שפועל על הפיקה הוא השריר הארבע-ראשי. במהלך 30 המעלות הסופיות של האקסטנציה של הברך, בהן מופק רוב הכאב הפטלופמורלי, ה-Vastus lateralis, והסיבים האלכסוניים של ה-Vastus medialis, הקרויים Vastus Medialis Oblique (להלן, VMO), הם הכוחות הדינאמיים החשובים ביותר שפועלים על הפיקה. ה-VMO מושך ומטה את הפיקה מדיאלית. ה- Tensor fascia latae וגם השרירים הגלוטאליים (Gluteal) תורמים לבקרה הדינאמית של Patellar tracking דרך האינסרציה (Insertion) שלהם ל-Iliotibial band, שיש לו חיבור חזק של Fascia ל-Lateral retinaculum. המשיכה הלטראלית של ה-Iliotibial band על הפיקה היא הרבה ביותר בפלקסיה של 20 מעלות. השלמות של המשטחים הפרקיים הפטלופמורליים נקבעת על ידי השינויים הפרטניים בגודל ובצורה של הפיקה ושל ה-Trochlea, כמו גם בשלמות של המשטח הפרקי ושל העצם שמתחת. המנח והביומכניקה של הגפה התחתונה גם כן משפיעים על Patellar tracking. לברך התקינה יש מנח Valgus קל, וכתוצאה מכך, השריר הארבע-ראשי נוטה למשוך ולהטות את הפיקה לטראלית במהלך 30 המעלות האחרונות של האקסטנציה. זה נקרא "חוק ה-Valgus" והוא מכומת על ידי מדידת זוית הארבע-ראשי (זוית ה-Q). זוית ה-Q נוצרת על ידי חיתוך המשורטט מה-Anterior superior iliac spine למרכז הפיקה, וקו המשורטט ממרכז הפיקה ל-Tibial tubercle. ככל שזוית ה-Q גדולה יותר, כך רבה יותר המשיכה הלטראלית על הפיקה. הכוחות המתנגדים למשיכה לטראלית זו הם ה-Medial retinaculum, ה-VMO והבליטה הגרמית של ה-Trochlea הלטראלית. זויות Q תקינות הן בין 12-8 מעלות לגברים ובין 18-15 מעלות לנשים. גורמים ביומכניים הקשורים בזווית Q גדולה יותר הם Genu valgum, Femoral anteversion, External tibial torsion ופרונציה (Pronation) של המפרק הסוב-טאלארי (Subtalar).

מקורות אנטומיים לכאב ברך אנטריורי

מחקרים היסטולוגיים (Histological) מראים כי סיבי העצב המסוגלים לשדר כאב מצויים ב-Retinaculum, גיד הפיקה וגיד השריר הארבע-ראשי, Synovium, כרית השומן והעצם הסב-כונדרלית. הסחוס ההיאליני (Hyaline) נטול סיבי עצב; לכן, פגמים שטחיים בסחוס לא גורמים ישירות לכאב. עובדה זו הודגמה בניסוי מענין שבו החוקר הראשי עבר ארתרוסקופיה (Arthroscopy) של הברך ללא אילחוש תוך-פרקי. גירוי ישיר של סחוס הפיקה שלו לא גרם להפקת כאב. אולם, קיימים מספר מנגנונים בהם סחוס פרקי פגוע עלול לייצר כאב בעקיפין. איבוד השלמות של הסחוס הפרקי עלול ליצור מתח רב יותר על העצם הסב-כונדרלית, שהיא עתירת עצבים משדרי כאב. עלייה בלחץ התוך-גרמי ועלייה בפעילות האוסטאובלסטית (Osteoblast) של העצם, שניהם הוכחו כגורמים לכאב בעצם הסב-כונדרלית. תוצרי הפירוק של הסחוס הפרקי המתנוון יכולים ליצור כאב בעקיפין על ידי גירוי סיבי עצב סינוביאליים או על ידי הצתת תהליך דלקתי. דלקת עלולה לגרום לתפליט, שעלול לגרום למתיחה כואבת של הקפסולה (Capsule). גירוי סינוביאלי מתמשך עלול לגרום ל-Plica תסמינית, שהיא קפל סינוביאלי מודלק ומעובה בתוך מפרק הברך. Plicae שכיחות יותר בצד המדיאלי של מפרק הברך, מעיןי 'צביטה' (Impingement) בין הפיקה ובין ה-Medial femoral condyle יוצרת תסמינים. Plica עלולה להיווצר עקב חבלה חדה או עקב חבלה עדינה נשנית. אף על פי שב-20 אחוזים מהארתרוסקופיות של הברך מזהים Plicae‏, Painful plica syndrome אינה נפוצה. כרית השומן התת-פיקתית (Infrapatellar fat pad) עלולה להיות מגורה עקב חבלה ישירה, 'צביטה' (Impingement) תחת Lateral retinaculum הדוק, או חשיפה לאירועים חוזרים של דלקת סינוביאלית. מחקרים היסטולוגיים הדגימו פיברונוירופתיה (Fiber neuropathy) ניוונית, הדומה לזו של Morton's Interdigital Neuroma, ב- Lateral retinaculum של מטופלים עם כאב פטלופמורלי, ומצאו שחומרת כאב הברך האנטריורי נמצאה במיתאם ישיר לחומרת הניוון העצבי.

מנגנון הפגיעה

שלושת המנגנונים העיקריים שאחראים לכאב פטלופמורלי הם חבלה, שימוש יתר ו-Patellar tracking לא תקין. כל אלה עלולים ליצור עומס יתר על הרקמות הרכות סביב הפיקה, מתח מוגבר על המפרק הפטלופמורלי, או שניהם גם יחד. במקרים רבים, מנגנון הפגיעה הוא רב-גורמי (Multifactorial).

גורמי סיכון

מספר גורמים עלולים להגביר את הסיכון לכאב פטלופמורלי על ידי הגברת המתח במפרק הפטלופמורלי, שינוי ה-Patellar tracking, או גם וגם.

חבלה

חבלה קהה לברך מכופפת, כמו בעת נפילה או בעת מגע של הברך בלוח המכוונים של הרכב בעת תאונה, עלולה לרסק את הסחוס הפרקי. החבלה העדינה הנשנית של אצנים גורמת לעליות חוזרות במתח הפטלופמורלי, ועלולה להוביל לכאב פטלופמורלי, ולבסוף אף לניוון הסחוס הפרקי.

שימוש יתר

מחקרים קליניים גילו התאמה בין פעילות גופנית מוגברת לבין כאב פטלופמורלי, מה שמציע שעומס יתר כרוני ושימוש יתר של המפרק הפטלופמורלי ושל הרקמות התומכות בו מעלים את הסיכון לכאב פטלופמורלי.

מנח לקוי (Malalignment) של הגפה התחתונה

מנח לקוי של הגפה התחתונה נחשב, בדרך כלל, לגורם סיכון משמעותי להתפתחות כאב פטלופמורלי, בעיקר מכיוון שחושבים כי מנח לקוי משפיע על ה-Patellar tracking. גורמים התורמים למנח לקוי כוללים Genu valgum, Genu varum, Genu recurvatum, הבדל באורכי הגפיים התחתונות, Femoral anteversion, External tibial rotation, מנח לטראלי של ה-Tibial tubercle, ופרונציית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי. באופן מסורתי, השתמשו בזוית Q על מנת לכמת מנח לקוי של הגפה התחתונה; ברם, המחקר העכשווי מראה כי זוית ה-Q, ככל הנראה, איננה מדד אמין למנח הגפה התחתונה, ומעלה ספק לגבי החשיבות של מנח לקוי כגורם סיכון לתסמונת כאב פטלופמורלי. למרות שמחקרים בגופות הדגימו עליה במתח על המפרק הפטלופמורלי ככל שזווית Q גדולה יותר, מחקרים קליניים כשלו מלהדגים מתאם עקבי בין זוויות Q גדולות לבין כאב פטלופמורלי. ככל הנראה, זה נובע מהעובדה שזווית Q מקנה הערכה סטטית בלבד של מנח הגפה התחתונה, וכאב פטלופמורלי נוצר עקב השפעה משולבת של כוחות סטטיים ודינאמיים, הפועלים על המפרק הפטלופמורלי בעת ביצוע תנועה עם הברך. Patellar tracking הוא תהליך דינאמי, ומדד סטטי של מנח הגפה התחתונה לא מביא בחשבון Vector דינאמי זה. מחקרים קליניים אף לא מצאו הבדלים משמעותיים מבחינת Femoral anteversion, ‏Genu valgum, External tibial torsion ופרונציית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי, בין מטופלים עם כאב פטלופמורלי ובין קבוצת בקורת בריאה.

מיקום לטראלי מדי של ה-Tibial tubercle עלול להשפיע על ה-Patellar tracking, ונמצא בהתאמה לשכיחות מוגברת של כאב פטלופמורלי בנשים. ה-Tibial tubercle צריכה לשבת ממש מתחת לנקודת האמצע של הפיקה. לטראליזציה של ה-Tibial tubercle מוגדרת כסטייה של ה-Tibial tubercle בלמעלה מ-10 מעלות ביחס לנקודת האמצע של הפיקה.

"תסמונת המנח הלקוי האומלל" ("Miserable malalignment syndrome") מתוארת בספרי לימוד רבים כשלישית ממצאים הכוללים: ברך במנח Valgus, פיקה היפר-מובילית (Hypermobile), ו-VMO היפופלסטי (Hypoplastic), ולעתים קרובות מצוטטת כגורם סיכון לתסמונת כאב פטלופמורלי. אולם, אין עדות קלינית המאששת טענה זאת.

חסר איזון שרירי או חולשת שרירים

ייתכן, כי חולשת השריר הארבע-ראשי היא גורם הסיכון היחיד החשוב ביותר לכאב פטלופמורלי. חלק מהחוקרים הציעו, כי חולשה יחסית של ה-VMO, או חוסר איזון בבקרה הנוירומוסקולרית (Neuromuscular) של ה-VMO ו-Vastus lateralis (להלן; VL), עשויים להיות הבעיה הספציפית יותר. ה-VMO הוא המקטע החלש ביותר של השריר הארבע-ראשי, הוא הראשון להתנוון כתוצאה מחוסר שימוש, והאחרון להשתקם. על כן, כל חבלה הגורמת תפליט או חוסר שימוש, עלולה, במהירות, לגרום לחולשה יחסית של ה- VMO. חולשת VMO גורמת לסטייה (Shift) והטיה לטראליות של הפיקה במהלך 30 המעלות הסופיות של האקסטנציה. בברכיים תקינות, גם קיימת מידה מסוימת של סטייה והטייה לטראלית של הפיקה במהלך 30 המעלות הסופיות של האקסטנציה.ברם, מטופלים עם כאב ברך אנטריורי מדגימים, באופן משמעותי, סטיה והטיה מרובות יותר של הפיקה בהשוואה לקבוצת ביקורת אסימפטומטית. הטיה וסטייה לטראליות משמעותיות של הפיקה עלולות לגרום להפחתה בשטח המגע הפטלופמורלי, וכתוצאה מכך לעליה בעומס הפועל על מפרק זה. מחקרים נוספים לא גילו קשר בין חוסר איזון VMO/VL מבחינת הכוח או הבקרה הנוירומוסקולרית, לבין כאב פטלופמורלי. למרות שתפקידו הספציפי של ה-VMO עדיין איננו ברור, קיימת עדות מוצקה לכך שחולשה כללית של השריר הארבע-ראשי מהווה גורם סיכון חשוב להתפתחות תסמונת פטלופמורלית. התפקידים העיקריים של השרירים הגלוטאליים הם אקסטנציה, אבדוקציה (Abduction) וסיבוב חיצוני (External rotation) של הירך. בשל האינסרציה שלהם ל-Iliotibial tract, השרירים הגלוטאליים גם מסייעים באקסטנציה של הברך, ולכן עשויים להשפיע על Patellar tracking. חולשת אבדוקציה וסיבוב חיצוני של הירך נמצאה באסוציאציה לכאב ברך אנטריורי.

הדיקות יתר (Tightness) של שרירים ושל רקמות רכות

Lateral retinaculum הדוק מדי יוצר עומס יתר בצד הלטראלי של המפרק הפטלופמורלי. זה עלול לגרום ל-Lateral patellar compression syndrome (תסמונת דחיסת הצד הלטראלי של פיקת הברך) המהווה סיבה חשובה לכאב פטלופמורלי. שריר ארבע-ראשי הדוק פחות מסוגל לספוג אנרגיה אקסצנטרית (Eccentric), מה שאומר, שעומס זה חייב להיספג על ידי מבנים שכנים, כלומר גיד הפיקה וגיד השריר הארבע-ראשי, ובכך הם נחשפים לעומס-יתר. בנוסף, כששריר הארבע-ראשי הדוק, ה-Hamstrings חייבים לעבוד קשה יותר על מנת להתגבר על התנגדותו בפלקסיה של הברך, כך גדל ה-PFJR. חסר גמישות של ה-Gastrocnemius גורמת לפרונצית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי, שחושבים כי היא משפיעה על Patellar tracking. גם הדיקות יתרה של השריר הארבע-ראשי וגם הדיקות יתרה של ה-Gastrocnemius נמצאו במיתאם עם שכיחות מוגברת של כאב ברך אנטריורי. הדיקות יתר של ה-Hamstring גורמת לקונטרקטורה (Contracture) יחסית של הפלקסיה של הברך, המובילה לעליה ב-PFJR במהלך אקסטנציה אקטיבית של הברך, כיוון שהשריר הארבע-ראשי חייב להפעיל כוח רב הרבה יותר על מנת להתגבר על התנגדות של Hamstring הדוק. באופן דומה, הדיקות-יתר של הפלקסורים של הירך עלולה לגרום לפלקסיה עודפת של הירך בעמידה, המובילה לעלייה מפצה בפלקסיה של הברך כדי לשמור את מרכז הכובד ישירות מעל כף הרגל. קונטרקטורת פלקסיה יחסית זו של הברך גורמת PFJR מוגבר. Iliotibial band הדוק גורם לעומס יתר על ה-Retinaculum הלטראלי, ועלול לגרום למתיחה כרונית של ה-Retinaculum הלטראלי, הסטה לטראלית של Patellar tracking, וכתוצאה מכך עלייה בעומס על המפרק הפטלופמוראלי הלטראלי. אין בנמצא מחקרים קליניים המדגימים קשר בין הדיקות יתר של ה-Iliotibial band, הפלקסורים של הירך וה-Hamstring ובין כאב ברך אנטריורי; אולם, הוכח כי שיפור בגמישות ה-Iliotibial band, הפלקסורים של הירך וה-Hamstring, יכול להפחית כאב פטלופמורלי. הדיקות יתר של רקמה רכה סביב הירך עלולה להגביל את טווח התנועה של הירך, והיא קשורה לעתים קרובות ב-Iliotibial band הדוק ובתפקוד לקוי של השרירים הגלוטאלים, שנמצאו קשורים לכאב פטלופמורלי.

כשלים פרופריוצפטיביים (Proprioceptive)

במטופלים עם כאב פטלופמורלי הודגמו חסכים בפרופריוספציה של מפרק הברך. Patellar tracking בלתי תקינה, עלולה לנבוע, או לגרום לנזק לסיבי עצב פרופריוצפטיביים ברקמות שסביב הפיקה.

אנומליות (Anomalies) מולדות של הפיקה או של ה-Trochlea

למרות שתוארו ואריאציות (Variations) שונות של צורות ומיקומים של הפיקה ושל ה-Trochlea, רק מעט מאלה נמצאו במיתאם עם תסמינים. היפופלזיה (Hypoplasia) של ה-Medial patellar facet נמצא בקשר עם כאב פטלופמורלי. השטחה כללית של ה-Trochlear groove והיפופלזיה של ה-Trochlea המדיאלית, שניהם נמצאו במיתאם לתת-פריקות ופריקות נישנות של הפיקה. פיקה חצויה (Bipartite patella) קיימת בפחות מ-2 אחוזים מהאוכלוסיה, ורק לעתים נדירות היא סיבה לכאב פטלופמורלי; ברם, הפיקה החצויה היא סינכונדרוזיס (Synchondrosis), וכמו סינכונדרוזות אחרות [כמו למשל, מפרק קוסטוכונדרלי (Costochondral)], היא יכולה ליהפך תסמינית באופן ספונטאני (בדומה לתסמונת על שם Tietze). פיקה גבוהה (Patella alta) נמצא באסוציאציה עם Patellar tracking לטראלית עודפת, תת פריקות ופריקות נישנות, PFJR מוגבר וכונדרומלציה (Chondromalacia). פיקה נמוכה (Patella baja או Patella infera) בדרך כלל אינה מופיעה ספונאטנית. היא בדרך כלל סיבוך בתר-ניתוחי לאחר שחזור רצועה צולבת קדמית (Anterior Cruciate Ligament) (להלן, ACL), כשהשליש המרכזי של גיד הפיקה נקצר לצורך שחזור הרצועה הצולבת. לא ברור האם פיקה נמוכה היא גורם סיכון לכאב פטלופמורלי. מחקרי גופות לא הדגימו עליה משמעותית בכוחות המגע הפטלופמורליים בהדמיות של פיקה נמוכה. מחקר קליני על שחזור ACL מצא, כי קצירה של השליש המרכזי של גיד הפיקה ותפירה של הגיד, קיצרה את אורך הגיד והראתה עדות רנטגנית לפיקה נמוכה בכ-76 אחוזים מהמנותחים. אולם, נוכחות ממצא רנטגני זה לא נמצא במיתאם לכאב פטלופמורלי. נמצא קשר בין פיקה נמוכה בתר-ניתוחית ו-Arthrofibrosis, קונטרקטורה מפושטת של הרקמות שסביב הפיקה עקב קיבוע ממושך ואי ביצוע אקסטנציה לאחר ניתוח ברך. למטופלים עם פיקה נמוכה ו-Arthrofibrosis יש שכיחות גבוהה יותר של כאב פטלופמורלי. ניתן לצמצם את הסיכון ל-Arthrofibrosis בתר-ניתוחי על ידי דחיית ניתוח שחזור ה-ACL עד השגת טווח תנועה מלא של הברך, ועידוד הפעלה מוקדמת של הברך לאחר הניתוח.

גמישות רצועות

גמישות כללית של הרצועות נמצאה במיתאם עם כאב פטלופמורלי; אולם, קיימת עדות המציעה כי תנועתיות יתר (היפר-מוביליות) של הפיקה עשויה להיות גורם סיכון. כאב ברך אנטריורי נצפה גם ב-27-20 אחוזים מהמטופלים עם חולשה כרונית של ה-ACL, וב-48 אחוזים מהמטופלים עם חולשה כרונית של הרצועה הצולבת האחורית (להלן, PCL) בברכיים עם כשל של ה-PCL הודגם מתח מוגבר על המפרק הפטלופמורלי.

שיירים בתר-ניתוחיים

כאב פטלופמורלי מדווח ב-32 אחוזים מהמנותחים לאחר שחזור ACL. גורמי סיכון לכך הם חולשה מתמשכת של השריר הארבע-ראשי וקונטרקטורת פלקסיה של הברך לאחר שיקום, ושימוש בשתל עצמי שמקורו בגיד הפיקה.

גיל

אף על פי שניתן לראות כאב פטלופמורלי בכל קבוצות הגילאים, ההיארעות גבוהה במיוחד בעשור השני והשלישי לחיים; הגיל הממוצע לאבחנה הוא 25.6 שנים. מתבגרים עלולים להיות מועדים להתפתחות כאב פטלופמורלי במהלך שלב הגדילה המואץ (Growth spurt), מכיוון שבשלב זה הצמיחה הגרמית מהירה יותר מהתפתחות השרירים והגידים, וכך נגרמת חולשה יחסית של ה-VMO ו-Iliotibial band וגיד פיקה הדוקים. במתבגרים, כאב ברך אנטריורי הוא בעיקר ממקור של רקמות רכות.

מין

כאב פטלופמורלי נפוץ יותר בנשים. באופן קלאסי, הסיבה יוחסה להבדלים בין המינים מבחינת המנח (Alignment) והביומכניקה של הגפה התחתונה. לנשים זויות Q גדולות יותר מאשר לגברים; ברם, כנסכר למעלה, ייתכן כי חשיבותה של זוית ה-Q לא רבה כל כך. יש הגורסים כי גורמים חברתיים משחקים תפקיד. למשל, נעילת נעלי עקב עלולה לגרום להידוק-יתר של ה-Gastrocnemius, דבר שנמצא במיתאם עם כאב פטלופמורלי. למרות שהוכח כי Estrogen משפיע על סינתזת Colagen, אף מחקר לא קישר זאת לכאב ברך אנטריורי. מחקרי גופות שהישוו ברכיים של זכרים ונקבות מצאו הבדלים באוריינטציה של ה-VMO ושל ה-VLO,[93,94] ושינוי גדול יותר בכוחות המגע הפטלופמורליים בתגובה לעומסים שונים על ה- vastus medialis.[50] היחס בין חוזק השריר הארבע-ראשי למשקל הגוף הכולל נמוך באופן משמעותי יותר בנקבות.[72] שרירי הירך והשריר הארב-ראשי בנקבות הם באופן יחסי חלשים יותר בהשוואה לגברים, וזו עלולה להיות הסיבה העיקרית לעובדה שכאב פטלופמורלי נפוץ יותר בנשים. ברם, מחקרים נוספים צריכים להתבצע על מנת לאשש השערה זו.

ענפי ספורט ספציפיים ושיטות אימון

תסמונת כאב פטלופמורלי היא הפגיעה השכיחה ביותר ברצים.[11,95-97] הסיכון גובר בריצה על דרך משופעת או על גבעות[30], כיוון שככל הנראה ריצה במשטחים משופעים גורמת לפרונצית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי בכף הרגל המוגבהת, וריצה על גבי גבעות מגדילה את מתח המגע הפטלופמורלי.

קליניקה

אנמנזה

מטרות האנמנזה הן להפיק את מנגנון הפציעה ואת המיקום המדויק של הכאב. חשוב גם להפריד בין המטופלים הלוקים רק בכאב, לבין כאלה הלוקים בכאב וגם באי יציבות, כיוון שאופן הטיפול בהם שונה. תת-פריקות או פריקות נישנות של הפיקה פחות נוטות להגיב לטיפול שמרני.

מבנים אנטומיים בהערכת כאב ברך אנטריורי

התסמינים הנפוצים ביותר הם כאב במהלך הפעילות הגופנית ולאחריה, כאב לאחר ישיבה ממושכת עם ברכיים כפופות ("movie theater sign"), קרפיטציות ונוקשות.[45,47,72,98] באופן טיפוסי הכאב עמום. כאב חד מציע אפשרות של "גופיף חופשי" בחלל המפרק (loose body) או פגיעה סחוסית לא יציבה. 50% מדווחים על תסמינים דו צדדיים.[9,98] פעילויות שבדרך כלל מפיקות כאב הן ריצה, קפיצה, squatting, ועלייה/ירידה במדרגות או בגבעות. בדרך כלל הירידה כואבת יותר מאשר עלייה. בירידה, עומס המשקל ההתחלתי קורה כשהברך קרובה לאקסטנציה, שטח המגע הפטלופמורלי קטן והמתח על פני המפרק הפטלופמורלי גבוה. מנגד, בעלייה, עמוס המשקל ההתחלתי מופיע כשהברך בדרגה גבוהה יותר של פלקסיה, שטח המגע רב יותר והמתח על המפרק קטן יותר. חיוני לקבוע את המיקום המדויק של כאבי המטופל, כיוון שכך ניתן לכוון את הבדיקה הגופנית ולזהות את המבנים מהם נובעים התסמינים (תמונה 1). כאב לטראלי מציע פגיעה ב- lateral retinacular nerve או Lateral patellar compression syndrome. כאב אינפריורי מציע גירוי של רקמת השומן התת-פיקתית או דלקת בגיד הפיקה (patellar tendonitis). כאב מדיאלי מציע מתיחה נשנית של ה- medial retinaculum או plica מדיאלית הגורמת לתסמינים. כאב מאחורי הפיקה (retropatellar pain) עשוי להעיד על נזק לסחוס הפרקי היוצר עומס על העצם הסב-כונדרלית. כאב סופריורי מציע דלקת בגיד השריר הארבע-ראשי (quadriceps tendonitis). עשויה להופיע נפיחות קלה בברך, אך בדרך כלל הלוקים בכאב פטלופמורלי לא מדווחים על נפיחות. המטופלים עשויים להתלונן על "כשל" (giving way) של הברך, המייצגת עיכוב-החזרי (reflex inhibition) של השריר הארבע-ראשי כתוצאה מכאב, תפליט או חסר כושר.[99-101] יש להבדיל כשל זה מה- giving way המדווח על ידי פצועים עם פגיעה ברצועה או בסהרון (מניסקוס). Giving way עקב תסמונת כאב פטלופמורלי בדרך כלל מתרחשת במהלך עליה או ירידה במדרגות או בשיפוע, בעוש ש- giving way עקב פגיעה ברצועה או בסהרון בדרך כלל מתרחשת בסיבובים או שינויי תנועה (כשהגפה התחתונה של הברך הפגועה משמשת כ"ציר").[12] רוב אירועי תת הפריקות או הפריקות של הפיקה מתרחשים כשכוח ואלגוס פתאומי או סיבוב חיצוני מופעל על הברך ב- 30 המעלות ההתחלתיות של הפלקסיה. תת-פריקה ופריקה של הפיקה עלולות לגרום נזקים לסחוס הפיקה המדיאלית ולסחוס ה- trochlea הלטראלית.

כשהתסמינים מופיעים בהדרגה יש לחפש אנמנזה של שימוש יתר, שיכולה להיות תחילתה של פעילות גופנית חדשה או עליה בעומס האימונים מבחינת משך, תדירות או עוצמה. חבלה ישירה לברך כפופה מציעה פגיעה סחוסית או פגיעת PCL. יש לשים לב גם לסימני ניתוחי קודם בברך או סימני פגיעה ברצועות.

אבחנה

אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית מכוונת יאששו את ההשערה של כאב פטלופמורלי, יזהו את המקור האנטומי לכאב ואת כל גורמי הסיכון התורמים. אבחנה מדויקת חיונית לתכנון תוכנית הטיפול המיטבית.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית של הברך

מטרות הביקה הגופנית הן לאשר אבחנה של כאב פטלופמורלי, לזהות את מקור הכאב, ולקבוע את מנגנון הפגיעה על ידי סקירת כשלי כוח וגמישות ומנח הגפה התחתונה. ה- International Patellofemoral Study Group ביצעה ניתוח ביקורתי של שיטות ההערכה הגופנית המסורתיות וניסחה הצהרה מסוכמת לבדיקת מטופל הלוקה בכאה ברך אנטריורי. (בדיקה זו מסוכמת בלוח 1).

יש להתחיל את הבדיקה כשהמטופל עומד יחף במכנסיים קצרים או בתחתוני "בוקסר" על מנת להעריך את מנח הגפיים התחתונות. יש לשים לב לניוון (אטרופיה) של השריר הארבע-ראשי או לאסימטריה עם כיווצו. סימן טרנדלנבורג חיובי מופיע כשהמטופל מתבקש לעמוד על רגל אחת והאגן צונח לצד הקונטרלטראלי. זה מעיד על חולשה של השרירים הגלוטאלים. מסיבות שתוארו לעיל, ניתן לבצע מדידה של זוית Q, אך ערכה מוטל בספק. יש לצפות במטופל כשהוא הולך ולהבחין האם קיימת פרונצית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי. Patellar tracking דינאמית מוערכת על ידי צפייה במטופל שהוא עולה ממצב squatting לעמידה, תמרון שעשוי גם להפיק את כאביו. סטייה מדיאלית פתאומית של הפיקה כשהיא נכנסת ל- trochlea בשלבים הראשונים של הפלקסיה מהווה סימן J חיובי, ומצביעה על patellar tracking בלתי תקינה. סימן J חיובי מציע חולשת VMO או lateral retinaculum הדוק מדי. כשהנבדק יושב עם ברכיו כפופות ב- 90 מעלות יש למדוד את זוית ה- tubercle-sulcus (תמונה 2) ולשים לב ללטראליזציה עודפת של ה- tibial tubercle (נמדדת כזוית tubercle-sulcus > 10 מעלות).

יש למשש את כל הרקמות הרכות סביב הפיקה ולבדוק האם קיימת רגישות. מישוש ה- patellar facets עשוי להפיק רגישות, אך בדרך כלל קשה לפרש רגישות זו, כיוון שה- lateral retinaculum והסינוביום שעתירים בסיבי עצב נמצאים קרוב מאוד ל- facets. כשהנבדק שוכב על גבו וברכו באקסטנציה מלאה, בודקים את מייצבי הפיקה הלטראליים על ידי הפעלת כוח מטה בצד המדיאלי של הפיקה (patellar tilt test). אם ההיבט הלטראלי של הפיקה לא מתרומם לפחות לרמה אופקית עם מיטת הבדיקה, ה- patellar tilt test חיובי, מה שמעיד על lateral retinaculum הדוק. גלישה מדיאלית ולטראלית של הפיקה נבדקות על ידי דחיקת הפיקה מדיאלית ולטראלית ובחינת מידת הסטייה של הפיקה יחסית לרוחב הפיקה. חוסר יכולת להזיז את הפיקה מדיאלית ביותר מרבע מרוחבה מעיד על lateral retinaculum הדוק מדי. הזזת הפיקה מדיאלית או לטראלית בשלושה רבעים או יותר מרוחבה, מעידה על תנועתיות יתר של הפיקה (hypermobile patella). תפליט במפרק הברך יעיד בדרך כלל על פתולוגיה תוך-פרקית חמורה (קרע רצועה או סהרון, תהליך דלקתי או ניווני, או גופיף חופשי). בנבדק עם כאב פטלופמורלי נדיר למצוא תפליט, אך כשקיים תפליט הוא מציע ניוון פרקי פטלופמורלי מתון עד קשה, דלקת קשה של plica, או גופיף חופשי (chondral loose body). יש לחשוד בניוון הסחוס הפרקי או בפגיעה סחוסית חדה כשקיים כאב בדחיקה ישירה של הפיקה לתוך ה- trochlea (patellar compression test). יש לבצע בדיקה זו בדרגות משתנות של פלקסיה של הברך. כאב ב- quadriceps setting test עשוי להיות הממצא הגופני הסגולי ביותר בנבדקים עם כאב ברך פטלופמורלי, בעל סגוליות של 96% ורגישות של 40%.[45] בדיקה זו מבוצעת על ידי כך שמבקשים מהנבדק לבצע כיווץ איזומטרי של השריר הארבע-ראשי שהברך באקסטנציה מלאה, והבודק מפעיל התנגדות בקוטב העליון של הפיקה. מבחן חרדה (apprehension) של הפיקה חיובי, אם הנבדק חש אי יציבות בהפעלת כוח לטראלי על הפיקה, והוא סמן אמין לתת-פריקה או פריקה נשנית של הפיקה.

הבודק מעריך קרפיטציות על ידי הנחת כף ידו על ברכו של הנבדק בעוד הנבדק מבצע פלקסיה ואקסטנציה של הברך לסירוגין. למרות שקרפיטציות נמצאו במיתאם לפתולוגיה תוך-פרקית, לאחוז גבוה מהברכיים התקינות יש קרפיטציות,[29,98,103] ולכן הערך של קרפיטציות באבחנה של תסמונת כאב פטלופמורלי מוטל בספק. מחקר אחד מצא קרפיטציות פטלופמורליות ב- 94% מנשים בריאות וב- 45% מגברים בריאים.[29] סביר יותר שלקרפיטציות תהיינה משמעות כשהן קיימות אך ורק בברך אחת או כשהן קשורות בכאב. על מנת לכמת קרפיטציות אפשר להשתמש ב- vibration arthrography, שהיא בדיקה לא פולשנית בה מצמידים חיישנים עוריים לבליטות גרמיות סביב הברך. על ידי זיהוי ומדידת הויברציות המופקות בהנעת הברך, ניתן להבדיל בין רעשים פיזיולוגיים לפתולוגיים, כמו גם להעריך את מידת הנזק.[103] למרות שכיום משתמשים בבדיקה זו בעיקר למטרות מחקר, ייתכן כי בעתיד vibration arthrography תוכיח עצמה ככלי אבחנתי יעיל.[104]

יש להעריך את גמישות השריר הארבע-ראשי, iliotibial band, hamstrings, gastrocnemius, פלקסורים של הירך ומסובבים חיצוניים של הירך. את גמישות ה- gastrocnemius וה- hamstrings ניתן להעריך כשהנבדק שוכב פרקדן. נוקשות של ה- gastrocnemius קיימת כשדורסיפלקציה של הקרסול קטנה מ- 10 מעלות כשהברך באקסטנציה מלאה. הזווית הפופליטאלית מכמתת את גמישות ה- hamstring והיא מחושבת על ידי אקסטנציה של הברך כשהירך בפלקסיה של 90 מעלות. אסימטריה בין הצדדים, או זווית פופליטאלית קטנה מ- 160 מעלות, מעידים על נוקשות של ה- hamstrings (תמונה 3). נוקשות של הפלקסורים של הירך נבדקת על ידי פלקסיה מירבית של הירך הקונטרלטראלית כשהנבדק שוכב פרקדן. אם הירך האיפסילטראלית מתרוממת ממיטת הבדיקה, אזי הפלקסורים של הירך נוקשים. המבחן ע"ש Ober הוכח כמבחן אמין לבדיקת נוקשות ה- iliotibial band. מבחן זה מבוצע כשהנבדק שוכב על צידו הבריא וירכו התחתונה בפלקסיה מירבית. הבודק עומד מאחורי הנבדק ומבצע אבדוקציה ואקסטנציה מירביות של הירך העליונה בידו האחת, בעוד ידו השניה מייצבת את האגן של הנבדק. לאחר מכן מאפשרים לרגל לצנוח על ידי אחיזתה בקרסול. הגמישות מוערכת על ידי בחינת מידת האדוקציה של הירך שמתרחשת. האדוקציה של הירך אמורה להיות לפחות מקבילה למיטת הבדיקה. יש למשש גם לרגישות בצד הרחיקני (דיסטאלי) של ה- iliotibial band כשהנבדק בתנוחה זו. גמישות השריר הארבע-ראשי מוערכת על ידי בדיקת אסימטריה בין המרחק עכוז-עקב כשהנבדק שוכב על בטנו וברכיו בפלקסיה מירבית. יש לבדוק גם את טווח התנועה של הירך כשהנבדק שוכב על בטנו. טווח התנועה של ירך תקינה הוא 30-40 מעלות סיבוב פנימי (internal rotation) ו 40-60 מעלות סיבוב חיצוני (external rotation). הגבלה בתנועה עשויה להצביע על קונטרקטורה של רקמה רכה סביב הירך.

מדידת הזווית הפופליטאלית

יש להעריך את חוזק השריר הארבע-ראשי, הפקלסורים של הירך והמסובבים חיצונית (external rotators) של הירך, ולהשוות לצד הבריא. מדידת היקף הירך בגובה של 10 ס"מ מעל הקוטב הסופריורי של הפיקה והשוואתו לקוטר בצד הקונטרלטראלי עשוי להקנות מדד על ניוון (אטרופיה) של השריר הארבע-ראשי. יש לבצע מבחן ע"ש Lachman להערכת גמישות ACL ומבחן מגירה אחורי להערכת גמישות PCL.

מכיוון שכאב ברך אנטריורי עלול להיות כאב המוקרן מהירך או מעמוד השדרה המותני, חשוב להעריך את טווח התנועה של הירך ושל עמוד השדרה המותני, ולבצע מבחן straight leg raise לסקירת פתולוגיות כגון מחלת Perthes ו- Slipped capital femoral epiphysis במתבגרים, רדיקולופתיה מותנית בכל הגילאים, ואוסטאוארטרוזיס של הירך באוכלוסיה המבוגרת.

דימות

צילומי רנטגן

צילומי רנטגן מוסיפים מעט, אם בכלל, להערכת מטופל הלוקה בכאב פטלופמורלי. אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית מכוונת מספיקות בהחלט על מנת לאבחן ולטפל ביעילות ברוב המכריע של הלוקים בתסמונת כאב פטלופמורלי. ברוב המקרים, אין צורך בצילומי רנטגן בהערכה הראשונית, אך הם עשויים לסייע באם אין שיפור לאחר שישה שבועות של טיפול שמרני. השימוש העיקרי של בדיקות הדימות הוא לשלול מקורות אחרים לכאב ברך, כגון גידול, אוסטאוארטרוזיס, שבר או גופיף חופשי. צילומי הרנטגן השגרתיים של הברך צריכים לכלול צילום AP בנשיאת משקל, צילום PA בנשיאת משקל כשהברך בזווית של 45 מעלות פלקסיה, צילום לטראלי כשהברך בפלקסיה של 30 מעלות וצילום אקסיאלי כשהברך בפלקסיה של 30 מעלות או 45 מעלות. צילומי רנטגן בנשיאת משקל מאפשרים הערכה טובה יותר של שינויים ניווניים במפרק הטיביופמורלי. המבט הלטראלי עשוי לזהות פיקה גבוהה (patella alta) או פיקה נמוכה (patella baja). צילומי רנטגן במבט אקסיאלי מספקים את המידע הרב ביותר על המפרק הפטלופמורלי והם יעילים בזיהוי דיספלזיה של הפיקה או של ה-trochlea. זווית ה-sulcus מודדת את עומק ה-trochlea (תמונה 4), והוכחה כסמן אמין לדיספלזיה של ה-torchlea.[105] זויית sulcus הגדולה מ- 142 מעלות מעידה על דיסטרופיה כוללת של ה- trochlea, הנמצאת במיתאם עם תסמינים פטלופמורליים.[12] צילומים במבט אקסיאלי אף יעילים בהדגמת שינויים הנראים ב-Lateral patellar compression syndrome, שהיא תסמונת קלינית-רנטגנית הנמצאת במיתאם עם כאב פטלופמורלי. תסמונת זו מתרחשת כש- lateral retinaculum הדוק מאוד מפעיל מתח על המפרק הפטלופמורלי הלטראלי. השינויים הרנטגניים הנצפים ב- Lateral patellar compression syndrome כוללים לטראליזציה של ה- [[patellar trabeculae, [[Subchondral sclerosis of lateral patellar facet, ואוסטאופיטים (spurs) כתוצאה ממשיכה לטראלית. הממצאים הקליניים בתסמונת זו כוללים הטיה (tilt) לטראלית של הפיקה ו- lateral retinaculum הדוק.

מדידת זווית ה-sulcus בצילום רנטגן אקסיאלי של הברך

צילום הרנטגן האקסיאלי משמש, לעתים תכופות, גם למדידת מיקום (position) והטייה (tilt) של הפיקה. שניים מהמדדים הנפוצים הם הזווית הלטראלית הפטלופמורלי (lateral patellofemoral angle), על מנת להעריך הטיה של הפיקה (patellar tilt), וזווית ההתאמה הלטראלית (lateral congruence angle), על מנת להעריך סטייה לטראלית של הפיקה. למרבה הצער, קיימת שונות גדולה במדדים אלה, וחשוב מכך, דרגת המיתאם שלהם עם כאב פטלופמורלי נמוכה ביותר. במחקר שבוצע לאחרונה נמצא כי ב- 18% מהברכיים האסימפטומטיות נתגלה מיקום לא תקין של הפיקה בצילומים אקסיאליים.[106] כשצילומים אקסיאליים של נבדקים עם כאב פטלופמורלי הושוו לביקורת אסימפטומטית, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהטיה של הפיקה או בסטייה הלטראלית של הפיקה.[107] MR arthrography הדגימה שעובי הסחוס הפרקי על גבי הפיקה וה- trochlea שונה משמעותית בחלקים שונים של המפרק הפטלופמורלי.[108] לכן, צילומי רנטגן אינם יכולים לדמות באופן מדויק את ההתאמה בין משטחי הסחוס הפרקי, והם בעצם מדמים את ההתאמה של העצם הסב-כונדרלית. לבסוף, והכי חשוב, צילומי רנטגן מקנים אך ורק מבט סטטי על המפרק הפטלופמורלי, ו- patellar tracking היא תהליך דינאמי. בשל הסיבות הללו, הערכת סטייה לטראלית והטייה של הפיקה בצילום רנטגן סטטי היא בעלת ערך מוגבל מאוד בהערכת מטופלים הלוקים בתסמונת כאב פטלופמורלי.

CT

צילומי רנטגן שגרתיים לא מסוגלים לדמות היטב את המפרק הפטלופמורלי בזוויות פלקסיה הקטנות מ- 30 מעלות. CT מספק חתכים אקסיאליים ברורים בשלבים מוקדמים אלה של הפלקסיה; ברם, המיגבלות של CT דומות למיגבלות של צילומי הרנטגן שתוארו לעיל.

MRI

כמו צילומי הרנטגן, MRI שימושי להערכת מצבים אחרים שעלולים לגרום לכאב ברך. במטופל עם כאב ברך פטלופמורלי, ניתן להשתמש ב-MRI על מנת לאשש חשד לפגיעות סחוס או שריר. רק לעתים נדירות יש צורך בבדיקת MRI לפני נסיון טיפול שמרני.

מיפוי עצמות

אף על פי שלמיפוי העצמות התלת-שלבי (triple phase bone scan) קיים שימוש בזיהוי תהליכי דלקת, שימושיו בפגיעות ספורט מוגבלים. מיפוי ה- SPECT (single positron emission compute tomography) מספק חתכים משוחזרים במישורים אנטומיים שונים, ולכן מספק תמונות מפורטות יותר ביחס למיפוי הצעמות השגרתי, באזורים שבהם האנטומיה סבוכה, כמו למשל במפרקים. מיפויי SPECT עשויים לסייע כאשר קיים כאב מתמשך לאחר נסיון טיפול שמרני והממצאים האובייקטיביים דלים. נמצא כי הוא 100% רגיש ו-64% סגולי לנוכחות אנומליות פטלופמורליות,[109] והוא גם עשוי לסייע באבחנת Reflex sympathetic dystrophy (או בשמה העדכני Complex regional pain syndrome).[110]

Dynamic MRI

נכון להיום, MRI קינמאטי ודינאמי הוא כלי ההערכה הטוב ביותר לניתוח patellar tracking, כיוון שהוא מביא בחשבון כיווץ שרירים, תנועה ועומס. Kinematic MRI הדגים, באופן משמעותי, יותר הטיה ולטראליזציה של הפיקה במהלך כיווץ השריר הארבע ראשי ב-0 מעלות, 10 מעלות ו- 30 מעלות פלקסיה, בנבדקים עם כאב ברך אנטריורי בהשוואה לנבדקי ביקורת אסימפטומטיים.[55,63] בעתיד, הדמיה קינמאטית במהלך תנועה דינאמית של המפרק הפטלופמורלי, באופן אידיאלי במהלך הליכה או ריצה, עשויה להפוך כלי יעיל בהערכת כאב פטלופמורלי. נכון להיום, kinematic MRI הוא עדיין כלי מחקרי.

אבחנה מבדלת

יש להבדיל בין תסמונת כאב פטלופמורלי / כאב ברך אנטריורי לבין chondromalacia patellae, שהיא המונח המתאר התרככות של סחוס הפיקה הנצפית במהלך ניתוח. כונדרומלציה היא ממצא ניתוחי ולא אבחנה. למטופלים רבים עם כאב ברך אנטריורי אין כונדרומלציה, ולאנשים רבים עם כונדרומלציה של הפיקה אין כאב ברך אנטריורי.[1-4] בנוסף לא נמצאה קורלאציה בין דרגת הכונדרומלציה לבין חומרת התסמינים באותם מטופלים הלוקים גם בכונדרומלציה וגם בכאב פטלופמורלי.[5-7]

טיפול

טיפול שמרני

טיפול שמרני עשוי לכלול אחת או יותר מההתערבויות הבאות: מנוחה, פיזיותרפיה עם patellar taping וביופידבק, NSAIDs, מדרסים, שרוולי ברך, חבק קשיח לברך, דיקור סיני, הזרקות תוך-פרקיות ותוך-שריריות של glycosaminglycan polysulfate. טיפול שמרני יעיל ב- 75% עד 84% מהמקרים,[72,111] והפרוגנוזה משתפרת כשהטיפול מותאם לממצאים הספציפיים בבדיקה הגופנית.

מנוחה

מנוחה מפעילויות מחמירות כאב, במיוחד ריצות וקפיצות, מפחיתה כאב פטלופמורלי. 30% מכאבי הברך האנטריוריים עקב שימוש יתר חולפים כעבור ארבעה שבועות של הפחתה בפעילות הגופנית.[10] שינוי הפעילות מריצה לרכיבה על אופניים מפחית את העומס על המפרק הפטלופמורלי פי 2 עד פי 3.

פיזיותרפיה

על ידי ביסוס חוזק סימטרי, גמישות ופרופריצפציה, מטרת תוכניות הפיזיותרפיה היא לאזן את הכוחות הפועלים על פיקת הברך, על מנת לשפר patellar tracking ובכך להקטין את המתח על ה- retinaculum ואת מתח המגע הפטלופמורלי, שני הגורמים המובילים שחושדים בהם כגורמים לתסמונת כאב פטלופמורלי. מרשמי הפיזיותרפיה בדרך כוללים שילוב של הבאים: חיזוק השריר הארבע-ראשי והשרירים הגלוטאליים, מתיחת ה- iliotibial band, הנעה מדיו-לטראלית של הפיקה על מנת להפחית עומס מה- retinaculum, ועיסוי עמוק לרקמות הרכות הלטראליות של הפיקה. מטרת כל אלה היא לשפר את ה- patellar tracking, להפחית מתח מה- retinaculum ולהפחית את מתח המגע הפטלופמורלי. לעתים קרובות כלולים בפיזיותרפיה תרגילים לשיפור פרופריוצפציה, מכיוון שבמטופלים עם כאב ברך אנטריורי הודגמה פרופריוצפציה לקויה, וקלט פרופריוצפטיבי תורם לבקרה הנוירומוסקולרית של ה- patellar tracking.

לא מזמן בוצעה סקירה של המחקרים המבוקרים האקראיים העוסקים בטיפול שמרני בתסמונת כאב פטלופמורלי.[112] בהתבסס על סקירה זו, הטיפולים הפיזיותרפיים השמרניים שהוכחו יעילים בהפחתת כאב ובשיפור תפקיד במטופלים עם תסמונת כאב פטלופמורלי היו חיזוק השריר הארבע-ראשי, מתיחה ידנית של מבני הפיקה הלטראליים, ושילוב של תרגילים עם patellar taping וביופידבק. המנגנון בו patellar taping מפחית כאב אינו ברור. למרות שיש מחקרים ששמו לב לשינוי בדפוס ההפעלה של VMO/VL או במיקום הפיקה לאחר patellar taping,[113,114] מחקרים אחרים לא הצליחו להראות זאת.[115-118] patellar taping עשוי להשפיע באמצעות שיפור פרופריוצפציה. הוכח כי patellar taping משפר פרופריוצפציה בנבדקים אסימפטומטיים בעלי יכולת פרופריוצפטיבית נמוכה.[119] דרושים מחקרים נוספים על מנת לחקור את ההשפעה של patellar taping במטופלים עם כאב ברך אנטריורי. פרוטוקולי פיזיותרפיה רבים מדגישים חיזוק VMO, בשל ההנחה שהוא מקנה ייצוב מדיאלי של הפיקה. יש חוקרים שהדגימו חיזוק סלקטיבי של ה- VMO על ידי שילוב סיבוב פנימי ואדוקציה של הירך ביחד עם תרגילים לחיזור השריר הארבע-ראשי;[72,120-125] אך לא כל המחקרים הדגימו כי ניתן לחזק את ה- VMO בלבד, או שחיזוק ה- VMO באופן סלקטיבי יעיל יותר בהקלת כאב ביחס ליזוק כולל של השריר הארבע-ראשי.[117,126,127]

תרגילי ארבע-ראשי בקשת קצרה (20-30 מעלות ראשונות של פלקסיה) ותרגילי ארבע-ראשי בנשיאת משקל או בשרשרת קינטית סגורה מומלצים, כיוון שמחקרים ביומכניים הדגימו שהעומס על המפרק הפטלופמורלי נמוך בתרגילים אלה;[16-18] ברם, סקירה של סוגי התרגילים השונים לא הדגימה כי סוג מסויים של תרגילי חיזוק ארבע-ראשי יעיל יותר מאחר.[112,128]

לאחרונה, המחקר המבוקר-אינבו, האקראי, כפול הסמיות הראשון שהעריך יעילות פיזיותרפיה בטיפול בתסמונת כאב פטלופמורלי, סיפק עדות איכותית לכך, שתוכנית בת ששה שבועות הכוללת חיזוק שריר ארבע-ראשי וגלוטאלים; מתיחת iliotibial band, hamstring ורקמות רכות בירך האנטריורית; הנעה מדיו-לטראלית של הפיקה; עיסוי בחיכוך עמוק לרקמות הלטראליות של הפיקה; ו- patellar taping, מפחיתה כאב ונכות במטופלים עם תסמונת כאב פטלופמורלי.[73]

אף על פי שאמצעים כגון קרח, על-קול, פונופורזיס, יונופורזיס ולייזר בדרגה נמוכה, נפוצים בשימוש בטיפול בכאב פטלופמורלי, לא קיימת עדות מספקת המוכיחה את יעילותם.[112]

מדרסים

אף על פי שמחקרים לא מצאו קשר בין פרונציית-יתר סובטאלארית ושכיחות תסמונת כאב פטלופמורלי,[9] הוכח כי מדרסים מפחיתים כאב במטופלים עם פרונציית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי.[111]

דיקור סיני

נראה כי דיקור סיני יעיל בטיפול בכאב פטלופמורלי.[112,129,130] אף על פי שהמנגנון המדויק לא נהיר, מניחים כי דיקור סיני מקל על הכאב על ידי גירוי סיבי עצב aפרנטים, המעכבים את הכאב באופן מרכזי.

שימוש בחבק ברך קשיח

ה-progressive resistance exercise knee brace (Protonics, Inverse Technology Corporation, Lincoln, Nebraska) מקנה התנגדות לתנועות פלקסיה ואקסטנציה של הברך בהליכה ומתוכנן להקל על patellar tracking. אף על פי שלא ברור האם חבק זה אכן משנה את מיקום הפיקה,[131] הוכח כי הוא מקל על כאב ומשפר תפקוד במטופלים עם תסמונת כאב פטלופמורלי.[109,132]

NSAID's

NSAID's נפוצים (ביחד עם פיזיותרפיה) בטיפול בתסמונת כאב פטלופמורלי, אך לא קיימת עדות מספקת ליעילותם.[112] NSAID's עשויים להועיל במטופלים עם תפליט בברך, דלקת גיד או סינוביטיס חדה, ודלקת חדה ב- medial synovial plica.

שרוול ברך אלסטי

שרוול ברך אלסטי עם ריפוד בצורת J או סופגניה משמש בנסיון להפעיל כוח מדיאלי מייצב על הפיקה. חושבים כי הוא מפחית כאב על ידי שיפור patellar tracking. אין עדות טובה ששרוולים אלה יעילים בטיפול בכאב פטלופמורלי.

הזרקות glycosaminoglucan polysulfate תוך-פרקית או תוך-שרירית

מחקרים שבדקו יעילות של טיפולים אלה הניבו תוצאות סותרות, ולכן התפקיד של טיפולים אלה בטיפול בתסמונת כאב פטלופמורלי נותר בלתי נהיר.[112]

טיפול ניתוחי

ארתרוסקופיה עשויה לסייע בהבנת האטיולוגיה והפתופיזיולוגיה של כאב ברך אנטריורי במטופלים אשר אינם מגיבים לטיפול שמרני.[136] טיפול ניתוחי יכול לכלול כריתה של Medial synovial plica כואבת או נוירומה מה- retinaculum.[43,137] synovectomy יכולה להועיל במטופל הלוקה בדלקת כרונית של הסינוביום. מטופלים עם עדות ל-Lateral patellar compression syndrome עשויים להרוויח משחרור של ה- lateral retinaculum. יש שעשויים להזדקק לחפיפה (imbrication) או לשחזור של ה- medial retinaculum. מטופלים עם פגמים מבודדים בסחוס עשויים להרוויח מהטרייה מקומית.[138] מטופלים עם פגיעה משמעותית בסחוס הפרקי עשויים להזדקק לתהליך של distal realignment, שבו ה- tibial tubercle מוזזת אנטרומדיאלית על מנת לשפר patellar tracking ולהפחית מהעומס על הסחוס הפרקי הפגום.[139] כריתת פיקה (patellectomy) והחלפה של המפרק הפטלופמורלי כמעט ואינם מבוצעים, אך עשויים להועיל כשקיים ניוון מפרקי קשה.[136]

פרוגנוזה

אף על פי שטיפול שמרני יעיל בלמעלה מ- 75% מהמטופלים,[11,51,72,133] 70% חווים הישנות של התסמינים בתוך שנה.[8,126,134] מחקרים לטווח ארוך הדגימו כאב עיקש ב- 50% עד 94% מהנבדקים 6-8 שנים לאחר ההתייצגות הראשונית.[10,98] מספר מחקרים ניסו לזהות גורמים המנבאים פרוגנוזה. המטופלים שדיווחו על השיפור הרב ביותר בטיפול פיזיותרפי נטו לסבול מכאב ונכות קשים יותר ברקע, כמו גם מכאב רב יותר ב- quadriceps setting test בהתייצגות.[72,73] לאחר טיפול, אלו שהדגימו עליה בגמישות ה- iliotibial band, ירידה בקרפיטציות, הפחתה בכאב ב- quadriceps setting test והבדל מצומצם יותר בחוזק שבין הברך הפגועה לבריאה, הפגינו תוצאות טובות יותר גם ביחס להקלה בכאב וגם ביחס לשיפור בתפקוד.[72,133] אף על פי שיש מחקרים אשר הדגימו פרוגנוזה טובה יותר במשתקמים צעירים,[51,73] במשתקמים ללא היפרמוביליות של הפיקה, [134] ובמשתקמים עם משך תסמינים קצר יותר,[135] יש מחקרים שלא מצאו התאמה בין תסמינים אלה לבין פרוגנוזה.[51,72,73,98,133-135] שינויים ניווניים של המפרק הפטלופמורלי בצילום רנטגן או ב- MRI לא עומדים במיתאם לתוצאת הטיפול.[51,133] זווית Q, femoral anteversion, גמישות מפרקים כללית ופרונציית-יתר של המפרק הסוב-טאלארי, גם כן לא הוכחו כמשפיעים על פרוגנוזה.[51,72,135]

סיכום

תסמונת כאב פטלופמורלי נפוצה בקרב אנשים הפעילים גופנית ושאינם פעילים גופנית. היא נוצרת מחוסר איזון בכוחות הפועלים על המפרק הפטלופמורלי, מה שמביא לעלייה בעומס על הרקמות הרכות סביב הפיקה, עלייה במתח על המפרק הפטלופמורלי, או שניהם גם יחד. גורמי הסיכון החשובים ביותר הם שימוש יתר, חולשת שריר ארבע-ראשי ונוקשות רקמות רכות. ברוב המקרים, האטיולוגיה רב-גורמית (מולטיפקטוריאלית). אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית מכוונת יאששו את האבחנה ויקבעו את הטיפול המתאים ביותר. תוכנית פיזיותרפיה המקנה חיזוק של השריר הארבע-ראשי, מתיחה ידנית של מבני הרקמה הרכה בצד הלטראלי של הפיקה, patellar taping וביופידבק, מועילה ברוב המקרים. ניתוח יישקל רק במקרים שאינם מגיבים לניסיון טיפול שמרני של חודשיים לפחות.